Kapittel 18Importerte infeksjonssykdommer
Anbefalingen gjelder for pasienter med malaria uten organaffeksjon og med lav parasittemi. Forekommer både ved P. falciparum og P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi (non-falciparum).
Malaria skal alltid behandles. Er man usikker på art og alvorlighetsgrad, start behandling som ved alvorlig malaria – se anbefaling for alvorlig malaria.
Malaria må alltid utelukkes ved feber og reiseanamnese til endemiske områder.
Diagnose stilles ved hjelp av tykk- og tynndråpe og hurtigtest.
Behandlingsalternativer
Gravid
ArtemeterBegrenset erfaring i svangerskap. Studier har vist at det sannsynligvis er trygt i 2. og 3. trimester, men anbefales foreløpig ikke i 1. trimester dersom tilgang på annen effektiv behandling.
Lumefantrin
Begrenset erfaring i svangerskap. Studier har vist at det sannsynligvis er trygt i 2. og 3. trimester, men anbefales foreløpig ikke i 1. trimester dersom tilgang på annen effektiv behandling.
Amming
ArtemeterErfaring med bruk hos ammende mangler. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Lumefantrin
Erfaring med bruk hos ammende mangler. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Gravid
ArtenimolBegrenset erfaring i svangerskap. Studier har vist at det sannsynligvis er trygt i 2. og 3. trimester, men anbefales foreløpig ikke i 1. trimester dersom tilgang på annen effektiv behandling.
Piperakintetrafosfat
Begrenset erfaring i svangerskap. Studier har vist at det sannsynligvis er trygt i 2. og 3. trimester, men anbefales foreløpig ikke i 1. trimester dersom tilgang på annen effektiv behandling.
Amming
ArtenimolAnbefales ikke ved amming på grunn av manglende erfaring.
Piperakintetrafosfat
Anbefales ikke ved amming på grunn av manglende erfaring.
Gravid
ArtenimolBegrenset erfaring i svangerskap. Studier har vist at det sannsynligvis er trygt i 2. og 3. trimester, men anbefales foreløpig ikke i 1. trimester dersom tilgang på annen effektiv behandling.
Piperakintetrafosfat
Begrenset erfaring i svangerskap. Studier har vist at det sannsynligvis er trygt i 2. og 3. trimester, men anbefales foreløpig ikke i 1. trimester dersom tilgang på annen effektiv behandling.
Amming
ArtenimolAnbefales ikke ved amming på grunn av manglende erfaring.
Piperakintetrafosfat
Anbefales ikke ved amming på grunn av manglende erfaring.
Gravid
AtovakvonBør ikke brukes på grunn av manglende kunnskap om potensiell fosterskadelig effekt.
Proguanil
Ingen holdepunkter for skadelige effekter ved bruk under graviditeten.
Amming
ProguanilOpplysninger om overgang til morsmelk mangler. Risiko for farmakologiske effekter på barnet anses som liten ved profylaktiske doser.
Meflokin oral 500 mg x 1 - 3 tabletter (à 250 mg) etterfulgt av 2 tabletter etter 6-12 timer.
Gravid
MeflokinKan brukes i alle trimestre.
Amming
MeflokinOvergang til morsmelk er moderat.
Meflokin oral 500 mg x 1 - 3 tabletter (à 250 mg) etterfulgt av 2 tabletter etter 6-12 timer. Deretter 1 tablett 6-8 timer etter dose 2.
Gravid
MeflokinKan brukes i alle trimestre.
Amming
MeflokinOvergang til morsmelk er moderat.
Hydroksyklorokin oral 300 mg x 1 - første dose tilsvarer 4 tabletter á 155 mg base x 1. Andre dose på 2 tabletter á 155 mg base x 1 gis etter 6 timer og deretter en gang i døgnet i 2 døgn
Gravid
HydroksyklorokinKan brukes i alle trimestre.
Amming
HydroksyklorokinKan brukes. Overgang til morsmelk er moderat.
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Gravid
PrimakinKan ikke gis til gravide.
Amming
PrimakinKontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.
- Oral behandling gjennomføres alltid som full kur, uavhengig av eventuell intravenøs behandlingsvarighet.
- Artemisinin-kombinasjonspreparater er ikke rutinemessig tilgjengelig ved norske sykehus, men kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Statens legemiddelverk.
- Ved non-falciparum malaria fra områder uten klorokinresistens, er hydroksyklorokin første behandlingsvalg.
- Dosering hydroksyklorokin oppgitt i base: 1 tabl = 200 mg hydroksyklorokinsulfat som tilsvarer 155 mg hydroksyklorikin base.
- Hos reisende fra området rundt Mekong deltaet, kan resistens for ACT forekomme. Kontakt spesialist med erfaring.
- Behandling med doksysyklin er kun et alternativ etter forutgående behandling med artesunat intravenøst.
- Blandingsinfeksjon er ikke uvanlig. Påvisning av eventuelle blandingsinfeksjoner gjøres ved mikroskopi eller ved å sende EDTA-blod til Oslo universitetssykehus for PCR for mer sensitiv arts-diagnostikk.
- Måling av glukose-6-P-dehydrogenase aktivitet (G6PD) er indisert før oppstart primakin hos pasienter av ikke-nordisk opphav.
- Ved påvist redusert G6PD-aktivitet, kontakt spesialist med erfaring.
- Primakin er ikke rutinemessig tilgjengelig ved norske sykehus, men kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Statens legemiddelverk.
- Dosering oppgitt i base: 1 tablett = 26,3 mg primakin-fosfat som tilsvarer 15 mg primakin base.
- Primakin er kontraindisert under graviditet. Kontakt spesialist med erfaring for alternativ kontroll av bærerskap.
Lenker til nyttige ressurser:
Håndbok Infeksjonsmedisin (OUS) (medisinous.no)
Inneholder omtale av spesielle hensyn ved uregistrerte perorale legemidler ved parasittsykdommer.
Metodebok i indremedisin (OUS-Ullevål) (medisinous.no)
Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer - 2 (HelseBergen.no)
Artemisinin kombinasjonsterapi (ACT) er første behandlingsvalg for mild P. falciparum malaria og for non-falciparum malaria med mulig resistens, mens hydroksyklorokin er første behandlingsvalg for non-falciparum malaria fra områder uten kjent klorokinresistens (Ballard, Salinger, Arguin, Desai, & Tan, 2018; WHO, 2015; Lalloo et al., 2016; Visser et al., 2022).
Hvis ACT ikke er tilgjengelig er atovakvon-proguanil et naturlig 2. valg, da meflokin kan ha nevropsykiatriske bivirkninger. Meflokin er førstevalg ved graviditet i alle trimestre.
Studier av ACT gitt i graviditet har ikke vist fosterskade, men anbefales foreløpig ikke av internasjonale retningslinjer i første trimester på grunn av begrenset erfaring (Augusto et al., 2020; Ballard et al., 2018; D'Alessandro et al., 2018; Dellicour et al., 2017; Guideline for the treatment of malaria, 2015; Moore et al., 2016; Saito et al., 2020).
Nyere studier og retningslinjer anbefaler økt dosering av primakin for å forhindre tilbakefall (Chamma-Siqueira et al., 2022; Lalloo et al., 2016).
Augusto, O., Stergachis, A., Dellicour, S., Tinto, H., Valá, A., Ruperez, M., ... Sevene, E. (2020). First trimester use of artemisinin-based combination therapy and the risk of low birth weight and small for gestational age. Malaria Journal, 19(1), 144.
Ballard, S. B., Salinger, A., Arguin, P. M., Desai, M., & Tan, K. R. (2018). Updated CDC Recommendations for Using Artemether-Lumefantrine for the Treatment of Uncomplicated Malaria in Pregnant Women in the United States. MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, 67(14), 424-431.
Chamma-Siqueira, N. N., Negreiros, S. C., Ballard, S. B., Farias, S., Silva, S. P., Chenet, S. M., ... Macedo de Oliveira, A. (2022). Higher-Dose Primaquine to Prevent Relapse of Plasmodium vivax Malaria. New England Journal of Medicine, 386(13), 1244-1253.
D'Alessandro, U., Hill, J., Tarning, J., Pell, C., Webster, J., Gutman, J., & Sevene, E. (2018). Treatment of uncomplicated and severe malaria during pregnancy. Lancet Infectious Diseases, 18(4), e133-e146.
Dellicour, S., Sevene, E., McGready, R., Tinto, H., Mosha, D., Manyando, C., ... Stergachis, A. (2017). First-trimester artemisinin derivatives and quinine treatments and the risk of adverse pregnancy outcomes in Africa and Asia: A meta-analysis of observational studies. PLoS Medicine, 14(5), e1002290.
Guideline for the treatment of malaria (2015). Geneva: WHO. Hentet fra https://apps.who.int/iris/handle/10665/162441
Lalloo, D. G., Shingadia, D., Bell, D. J., Beeching, N. J., Whitty, C. J. M., & Chiodini, P. L. (2016). UK malaria treatment guidelines 2016. Journal of Infection, 72(6), 635-649.
Moore, K. A., Simpson, J. A., Paw, M. K., Pimanpanarak, M., Wiladphaingern, J., Rijken, M. J., ... McGready, R. (2016). Safety of artemisinins in first trimester of prospectively followed pregnancies: an observational study. Lancet Infectious Diseases, 16(5), 576-583.
Saito, M., Mansoor, R., Kennon, K., Anvikar, A. R., Ashley, E. A., Chandramohan, D., ... Guérin, P. J. (2020). Efficacy and tolerability of artemisinin-based and quinine-based treatments for uncomplicated falciparum malaria in pregnancy: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet Infectious Diseases, 20(8), 943-952.
Visser, M. T., Zonneveld, R., Peto, T. J., van Vugt, M., Dondorp, A. M., & van der Pluijm, R. W. (2022). Are national treatment guidelines for falciparum malaria in line with WHO recommendations and is antimalarial resistance taken into consideration? - A review of guidelines in non-endemic countries. Tropical Medicine and International Health, 27(2), 129-136.
Anbefalingen gjelder for pasienter med alvorlig malaria med tegn til organaffeksjon og/eller parasittemi > 2-4%. Vanligst ved Plasmodium falciparum, men kan også forekomme ved andre species, hyppigst P. vivax.
Malaria mistenkes ved feber og reiseanamnese til endemiske områder.
Alvorlig malaria skal behandles med intravenøst middel initialt. Er man usikker på art og alvorlighetsgrad, startes behandling som ved alvorlig malaria.
Diagnose stilles ved hjelp av tykk- og tynndråpe og hurtigtest.
Intravenøs behandling etterfølges av full kur med oralt malariamedikament, se anbefaling for mild malaria.
Behandlingsvarighet, se "Praktisk".
Standardbehandling
Gravid
ArtesunatKan gis til gravide i alle trimestre.
Behandlingsalternativer
Kinin iv 10 mg/kg x 3 - ladningsdosen gis over 4 timer, deretter 3 x daglig
Gravid
KininKan gis til gravide i alle trimestre.
- Alvorlig malaria har potensielt høy dødelighet og alle norske sykehus bør ha intravenøs artesunat tilgjengelig.
- Alvorlig malaria behandles initialt med artesunat intravenøst, uavhengig av malaria-art.
- Ha lav terskel for å kontakte spesialist i infeksjonssykdommer i behandlingsforløpet.
- Ved klinisk bedring og synkende parasittemi, som vurderes daglig, går man over til oral behandling med et av behandlingsalternativene beskrevet under mild malaria.
- Ved overgang til oral behandling gjennomføres full kur, uavhengig av intravenøs behandlingslengde.
- Gravide er spesielt utsatt for alvorlig forløp, ha derfor lav terskel for intravenøs behandling.
- Medikamenter til behandling av alvorlig malaria er uregistrerte preparater, som kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Statens legemiddelverk.
Lenker til nyttige ressurser:
Håndbok Infeksjonsmedisin (OUS) (medisinous.no)
Inneholder omtale av spesielle hensyn ved uregistrerte orale legemidler ved parasittsykdommer.
Metodebok i indremedisin (OUS-Ullevål) (medisinous.no)
Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer - 2 (HelseBergen.no)
I henhold til internasjonale retningslinjer, er artesunat anbefalt behandling ved alvorlig malaria (Guideline for the treatment of malaria, 2015; Lalloo et al., 2016). Dette baserer seg på to store RCTer som viste bedre overlevelse med artesunat sammenliknet med kinin (Dondorp et al., 2005; Dondorp et al., 2010).
Gravide er spesielt utsatt for alvorlig forløp og internasjonale retningslinjer er samstemte i at artesunat er førstevalg ved alvorlig malaria i alle trimestre (Ballard et al., 2018; Guideline for the treatment of malaria, 2015; Lalloo et al., 2016; Saito et al., 2020).
Ballard, S. B., Salinger, A., Arguin, P. M., Desai, M., & Tan, K. R. (2018). Updated CDC Recommendations for Using Artemether-Lumefantrine for the Treatment of Uncomplicated Malaria in Pregnant Women in the United States. MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, 67(14), 424-431.
Dondorp, A., Nosten, F., Stepniewska, K., Day, N., & White, N. (2005). Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial. Lancet, 366(9487), 717-25.
Dondorp, A. M., Fanello, C. I., Hendriksen, I. C., Gomes, E., Seni, A., Chhaganlal, K. D., ... White, N. J. (2010). Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial. Lancet, 376(9753), 1647-57.
Guideline for the treatment of malaria (2015). Geneva: WHO. Hentet fra https://apps.who.int/iris/handle/10665/162441
Lalloo, D. G., Shingadia, D., Bell, D. J., Beeching, N. J., Whitty, C. J. M., & Chiodini, P. L. (2016). UK malaria treatment guidelines 2016. Journal of Infection, 72(6), 635-649.
Saito, M., Mansoor, R., Kennon, K., Anvikar, A. R., Ashley, E. A., Chandramohan, D., ... Guérin, P. J. (2020). Efficacy and tolerability of artemisinin-based and quinine-based treatments for uncomplicated falciparum malaria in pregnancy: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet Infectious Diseases, 20(8), 943-952.
Denne anbefalingen gjelder for pasienter med enterisk feber forårsaket av Salmonella typhi eller S. paratyphi.
Tilstanden mistenkes ved feber og systemiske symptomer hos reisende opptil 28 dager etter retur fra endemiske områder. De fleste importtilfellene til Norge smittes på det indiske subkontinent.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Azitromycin iv 500 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Azitromycin oral 500 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Behandlingen må tilpasses den enkelte mikrobe og påviste resistens.
- XDR betyr her også resistens mot 3. generasjons kefalosporiner slik at standardbehandling ikke har effekt. Per juni 2022 er dette aktuelt for reisende fra Pakistan.
- Ved bekreftet følsomhet anbefales overgang til ciprofloksacin for å forebygge tilbakefall.
- Forlenget behandling i 10-14 dager aktuelt ved alvorlig sykdom.
- Kronisk bærerskap kan forekomme; kontakt spesialist med erfaring for vurdering av behandling.
Lenker til nyttige ressurser:
Håndbok Infeksjonsmedisin (OUS) (medisinous.no)
Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer - 2 (HelseBergen.no)
Tredje generasjons kefalosporiner er første behandlingsvalg ved enterisk feber (Gibani, Britto, & Pollard, 2018).
Det er økende resistens blant importerte tilfeller men fortsatt er 95% av isolater i Norge sensitive for 3. generasjons kefalosporiner (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Dette støttes av en oversikt fra GeoSentinel hvor kun 1,5% av alle S. Typhi isolater var resistente mot 3. generasjonskefalosporinger; alle S. paratyphi var sensitive (Hagmann et al., 2020).
XDR betyr her også resistens mot 3. generasjons kefalosporiner slik at standardbehandling ikke har effekt. Per juni 2022 er dette aktuelt for reisende fra Pakistan. Meropenem bør i slike tilfeller gis som empirisk behandling inntil dyrkning med resistensbestemmelser foreligger (Appiah, Hughes, & Chatham-Stephens, 2021).
Fluorkvinoloner er kun aktuelt ved verifisert følsomhet og inngår ikke lenger i empirisk regime, men er foretrukket ved bekreftet sensitivitet og har gunstig effekt på forebygging av tilbakefall (Mutai, Muigai, Waiyaki, & Kariuki, 2018; Nabarro et al., 2022).
Gibani, M. M., Britto, C., & Pollard, A. J. (2018). Typhoid and paratyphoid fever: a call to action. Current Opinion in Infectious Diseases, 31(5), 440-448.
Hagmann, S. H. F., Angelo, K. M., Huits, R., Plewes, K., Eperon, G., Grobusch, M. P., ... Hamer, D. H. (2020). Epidemiological and Clinical Characteristics of International Travelers with Enteric Fever and Antibiotic Resistance Profiles of Their Isolates: a GeoSentinel Analysis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 64(11)
Mutai, W. C., Muigai, A. W. T., Waiyaki, P., & Kariuki, S. (2018). Multi-drug resistant Salmonella enterica serovar Typhi isolates with reduced susceptibility to ciprofloxacin in Kenya. BMC Microbiology, 18(1), 187.
Nabarro, L. E., McCann, N., Herdman, M. T., Dugan, C., Ladhani, S., Patel, D., ... Godbole, G. (2022). British infection association guidelines for the diagnosis and management of enteric fever in England. Journal of Infection, 84(4), 469-489.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Sist faglig oppdatert: 16. juni 2022