Brystveggkirurgi med implantat

Anbefalingen gjelder alle pasienter som gjennomgår brystveggkirurgi med innsetting av implantat.

Ved kjent MRSA-bærerskap vil det være aktuelt å vurdere endret profylakse, ta kontakt med infeksjons- eller smittevernlege.

Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn. Standard dose cefazolin kan om nødvendig gis som støtdose, se «Praktisk informasjon».

Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap: Se «Praktisk informasjon».

Varighet: Profylaksen gis over ett døgn

Standardbehandling

Cefazolin iv 2 g x 3 - Første dose gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Dosen gjentas etter 8 og 16 timer.

Behandlingsalternativer

Valg av antibiotika

Postoperative infeksjoner forårsakes oftest av gram positive bakterier, vanligste agens er S.aureus (Bratzler, Dellinger et al. 2013). Studier har vist at antibiotikaprofylakse reduserer forekomsten av infeksjoner betydelig (Kreter and Woods 1992). I Norge er bruk av cefazolin etablert praksis, vi har valgt å anbefale dette videre. Det finnes ingen klar konsensus i forhold til varighet av antibiotikaprofylakse ved thoraxkirurgiske prosedyrer. Vi har ved implantatkirurgi valgt å anbefale forlenget profylakse inntil 24 timer, i tråd med etablert norsk praksis.

Valg av kirurgisk profylakse til pasienter som er kolonisert med resistente bakterier må individualiseres. Valg av profylakseregime avhenger av flere faktorer; hvilken prosedyre som skal utføres, nærheten mellom det sannsynlige reservoaret av bakterien og det aktuelle operasjonsområdet, og bakteriens følsomhetsprofil. For inngrep gjennom hud vil det i mange tilfeller være aktuelt å gi profylakse med et middel som er aktivt mot MRSA (Bratzler et al. 2013).

Penicillinallergi

Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).

Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene. Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020). Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.

Dosering ved høy vekt og overvekt
Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).

Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert. I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og derfor er grensen for doseøkning av cefazolin høy. Ved høy vekt som ikke er forårsaket av fedme kan det være behov for økt dose cefazolin også ved vekt <120kg. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev, derfor anbefaler vi lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.

Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.

Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.

Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70

Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.

Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.

Kreter, B., & Woods, M. (1992). Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 104(3), 590-9.

Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.

Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.

Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.

SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192

Brystveggkirurgi med implantat

Behandling

Standardbehandling

Spesielle hensyn

Straksreaksjon på penicillin

Nedsatt nyrefunksjon

Gravid

Amming

Behandlingsalternativer

Ved vekt >120 kg

Spesielle hensyn

Straksreaksjon på penicillin

Nedsatt nyrefunksjon

Gravid

Amming

Ved anafylaksi eller alvorlig senreaksjon på penicillin

Spesielle hensyn

Nedsatt nyrefunksjon

Gravid

Amming

Ved anafylaksi eller alvorlig senreaksjon på penicillin og vekt> 100 kg

Spesielle hensyn

Nedsatt nyrefunksjon

Gravid

Amming

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Referanser