1.3. Generell thoraxkirurgi
Anbefalingen gjelder alle pasienter som gjennomgår lungekirurgiske inngrep.
Hos pasienter med kjent MRSA bærerskap, som ikke kan saneres før kirurgi, tilpasses profylaksen. Ta i tillegg kontakt med infeksjons- eller smittevernlege for øvrige tiltak.
Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn. Standard dose cefazolin kan om nødvendig gis som støtdose, se «Praktisk informasjon».
Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap: Se «Praktisk informasjon».
Standardbehandling
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 1 - som engangsdose 2 timer før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 1 - som engangsdose 2 timer før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
Praktisk informasjon
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket.
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Standard dose cefazolin (2 gram) kan om nødvendig gis som støtdose, mens doser på 3 gram bør gis som korttidsinfusjon.
Redosering ved langvarige inngrep:
Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2 for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Cefazolin:
- Dosen gjentas hver 4. time til avsluttet operasjon.
- Vekt over 120 kg: Første dose 3 g, redosering 2 g.
- Klindamycin:
- Dosen gjentas hver 6. time til avsluttet operasjon.
- Vekt over 100 kg: Første dose 900 mg, redosering 600 mg.
Redosering ved stort blodtap:
- Ved blodtap > 1500ml anbefales én ekstra dose (gjelder cefazolin og klindamycin)
Valg av antibiotika
Postoperative infeksjoner etter lungekirurgi forårsakes oftest av gram positive bakterier, vanligste agens er S.aureus. Ved postoperativ pneumoni forekommer også streptokokker og gram negative bakterier, blant annet Haemophilus influenzae (Bratzler et al. 2013). Studier har vist at antibiotikaprofylakse reduserer forekomsten av infeksjoner betydelig (Aznar et al. 1991, Frimodt-Moller and Krasnik 1992, Kreter and Woods 1992). Både første- og andregenerasjons cefalosporiner og ampicillin med betalaktamasehemmer anbefales i internasjonale retningslinjer (Bratzler et al. 2013; SWAB 2019; SAAGAR 2021). I Norge er bruk av cefazolin etablert praksis, vi har valgt å anbefale dette videre.
Det finnes ingen klar konsensus i forhold til varighet av antibiotikaprofylakse ved thoraxkirurgiske prosedyrer. Vi har valgt å anbefale en engangsdose antibiotika preoperativt som standard ved lungekirurgi, i tråd med amerikanske og nederlandske retningslinjer (Bratzler et al. 2013, SWAB 2019).
Valg av kirurgisk profylakse til pasienter som er kolonisert med resistente bakterier må individualiseres. Valg av profylakseregime avhenger av flere faktorer; hvilken prosedyre som skal utføres, nærheten mellom det sannsynlige reservoaret av bakterien og det aktuelle operasjonsområdet, og bakteriens følsomhetsprofil. For inngrep gjennom hud vil det i mange tilfeller være aktuelt å gi profylakse med et middel som er aktivt mot MRSA (Bratzler, et al. 2013).
Penicillinallergi
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene. Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020). Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Dosering ved høy vekt og overvekt
Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).
Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert. I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og derfor er grensen for doseøkning av cefazolin høy. Ved høy vekt som ikke er forårsaket av fedme kan det være behov for økt dose cefazolin også ved vekt <120kg. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev, derfor anbefaler vi lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Ved kjent bærerskap av MRSA
Ved prosedyrer der bakterier som inngår i pasientens hudflora er hovedårsak til postoperative infeksjoner, vil pasienter kolonisert med MRSA ha risiko for postoperativ MRSA-infeksjon. Standardprofylakse med cefazolin dekker ikke MRSA. Vankomycin er oftest brukt internasjonalt for MRSA-dekke. Noen studier har vist lavere forekomst av postoperative MRSA infeksjoner, men høyere forekomst av postoperative infeksjoner totalt ved bruk av vankomycin-profylakse alene. Europeiske retningslinjer anbefaler derfor vankomycin i tillegg til standardprofylakse med cefazolin ved ortopediske-, torakskirugiske- og nevrokirurgiske inngrep (Righi et al., 2024) ved kjent MRSA-bærerskap. Kunnskapsgrunnlag ved andre typer inngrep mangler. Det bør vurderes om pasienten kan saneres før kirurgi. Infeksjons- eller smittevernlege bør kontaktes.
Aznar, R., Mateu, M., Miro, J. M., Gatell, J. M., Gimferrer, J. M., Aznar, E., Mallolas, J., Soriano, E., & Sanchez-Lloret, J. (1991). Antibiotic prophylaxis in non-cardiac thoracic surgery: cefazolin versus placebo. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 5(10), 515-8.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Frimodt-Moller, N., & Krasnik, M. (1992). [Antibiotic prophylaxis in lung surgery. A review]. Ugeskrift for Laeger, 154(28), 1959-62.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Righi, E., Mutters, N. T., Guirao, X., Dolores Del Toro, M., Eckmann, C., Friedrich, A. W., Giannella, M., Presterl, E., ... Kluytmans, J. (2024). European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection, 30(12), 1537-1550.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Cefazolin iv 2 g x 2 - Første dose gis 30 (+/- 15) min før knivstart. Redosering med redusert dose etter 8 og 16 timer timer.
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Klindamycin iv 600 mg x 3 - Første dose gis 30 (+/- 15) min før knivstart. Redosering med redusert dose etter 6,12 og 18 timer.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 1 - som engangsdose 2 timer før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket.
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Standard dose cefazolin (2 gram) kan om nødvendig gis som støtdose, mens doser på 3 gram bør gis som korttidsinfusjon.
- Forlenget profylakse utover 48 timer har ingen effekt
Redosering ved langvarige inngrep:
Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2 for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Cefazolin:
- Dosen gjentas hver 4. time til avsluttet operasjon.
- Vekt over 120 kg: Første dose 3 g, redosering 2 g.
- Klindamycin:
- Dosen gjentas hver 6. time til avsluttet operasjon.
- Vekt over 100 kg: Første dose 900 mg, redosering 600 mg.
Redosering ved stort blodtap:
- Ved blodtap > 1500ml anbefales én ekstra dose (gjelder cefazolin og klindamycin)
Valg av antibiotika
Postoperative infeksjoner forårsakes oftest av gram positive bakterier, vanligste agens er S.aureus (Bratzler, Dellinger et al. 2013). Studier har vist at antibiotikaprofylakse reduserer forekomsten av infeksjoner betydelig (Kreter and Woods 1992). I Norge er bruk av cefazolin etablert praksis, vi har valgt å anbefale dette videre. Det finnes ingen klar konsensus i forhold til varighet av antibiotikaprofylakse ved thoraxkirurgiske prosedyrer. Vi har ved implantatkirurgi valgt å anbefale forlenget profylakse inntil 24 timer, i tråd med etablert norsk praksis.
Valg av kirurgisk profylakse til pasienter som er kolonisert med resistente bakterier må individualiseres. Valg av profylakseregime avhenger av flere faktorer; hvilken prosedyre som skal utføres, nærheten mellom det sannsynlige reservoaret av bakterien og det aktuelle operasjonsområdet, og bakteriens følsomhetsprofil. For inngrep gjennom hud vil det i mange tilfeller være aktuelt å gi profylakse med et middel som er aktivt mot MRSA (Bratzler et al. 2013).
Penicillinallergi
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene. Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020). Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Dosering ved høy vekt og overvekt
Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).
Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert. I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og derfor er grensen for doseøkning av cefazolin høy. Ved høy vekt som ikke er forårsaket av fedme kan det være behov for økt dose cefazolin også ved vekt <120kg. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev, derfor anbefaler vi lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Ved kjent MRSA-bærerskap
Ved prosedyrer der bakterier som inngår i pasientens hudflora er hovedårsak til postoperative infeksjoner, vil pasienter kolonisert med MRSA ha risiko for postoperativ MRSA-infeksjon. Standardprofylakse med cefazolin dekker ikke MRSA. Vankomycin er oftest brukt internasjonalt for MRSA-dekke. Noen studier har vist lavere forekomst av postoperative MRSA infeksjoner, men høyere forekomst av postoperative infeksjoner totalt ved bruk av vankomycin-profylakse alene. Europeiske retningslinjer anbefaler derfor vankomycin i tillegg til standardprofylakse med cefazolin ved ortopediske-, torakskirugiske- og nevrokirurgiske inngrep ved kjent MRSA-bærerskap (Righi et al., 2024) . Kunnskapsgrunnlag ved andre typer inngrep mangler. Det bør vurderes om pasienten kan saneres før kirurgi. Infeksjons- eller smittevernlege bør kontaktes.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Kreter, B., & Woods, M. (1992). Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 104(3), 590-9.
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Righi, E., Mutters, N. T., Guirao, X., Dolores Del Toro, M., Eckmann, C., Friedrich, A. W., Giannella, M., Presterl, E., ... Kluytmans, J. (2024). European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection, 30(12), 1537-1550.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Siste faglige endring: 26. juni 2026