Pneumoni hos sykehjemspasienter
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ved pneumoni hos pasienter i sykehjem bør antibiotikabehandling vurderes.
Igangsetting av antibiotikabehandling hos særlig svekkede pasienter innebærer etiske vurderinger. Se «Praktisk» for veiledning.
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved bruk av azitromycin: 3 døgn.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Nedsatt nyrefunksjon
KlaritromycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlaritromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
KlaritromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
+ Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Symptomatisk behandling med oksygen, opioider og benzodiazepiner vurderes hos alle pasienter med pneumoni.
Definisjoner
- Bakteriell infeksjon i lungeparenkymet, enten ved spredning fra bronkitt eller ved inhalasjon av mikroorganismer ned i alveolene.
- ICPC-2: R81
Symptomer og funn
- Klinisk diagnose er vanskelig. Se også anbefalingen om Pneumoni.
- Beregning av klinisk alvorlighetsgrad kan for eksempel gjøres med CRB-65, og er nyttig med tanke på behandling og prognose.
- CRB-65 score 3 eller 4 antyder økt mortalitet.
- 1 poeng for hver av:
- forvirring (Confusion)
- respirasjonsrate > 30/min
- blodtrykk: systolisk < 90 mmHg eller diastolisk < 60mmHg
- alder 65+.
Supplerende undersøkelser
Etikk
- Behandling av pneumoni hos pasienter med langtkommet demens eller somatisk sykdom i terminalfase kan medføre vanskelige etiske dilemmaer. Hvis mulig, avklar pasientens eget ønske.
- Målet for all behandling er at den iverksettes til pasientens beste og at fordelene oppveier ulemper og risiko.
- For å ivareta interessene til pasienter med demens er det viktig at personalet gjør en behandlingsavklaring før infeksjoner oppstår.
- Når man har valgt å iverksette behandling med antibiotika, vurder om pasienten kan behandles i sykehjem eller om sykehusinnleggelse er hensiktsmessig.
- Det er viktig at beslutninger om valg av behandling blir tatt av lege og annet helsepersonell som kjenner pasienten. Dersom pasienten har alvorlig demenssykdom formidles beslutningen til de pårørende.
- Til hjelp i slike vurderinger anbefales:
- Veileder: Forhåndssamtaler, utarbeidet av Senter for medisinsk etikk ved UiO.
- Nasjonal faglig råd: Lindrende behandling i livets sluttfase.
- Nasjonal veileder: Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling - Helsedirektoratet.
Etiologi
I studier fra andre land angis pneumokokker og Haemophilus influenzae som viktigste agens (Mylotte, 2009). Ved pneumoni som oppstår kort etter sykehusopphold vil gram negative tarmbakterier kunne forekomme, særlig etter langvarige sykehusopphold og antibiotikabehandling. Infeksjoner forårsaket av intracellulære mikrober som Mycoplasma, Chlamydophila og Legionella er sjeldne hos sykehjemspasienter (Henig et al., 2017).
Nytte av antibiotika
Effekten av antimikrobiell behandling ved pneumoni hos sykehjemspasienter er ikke undersøkt i kontrollerte studier. Feilernæring og demens er prediktorer for økt risiko for død (Mylotte, 2020).
Observasjonsstudier tyder på at behandling med antibiotika har effekt på dyspné og ubehag, men bedrer ikke overlevelse. En norsk studie foreslår noen kriterier for når sykehjemspasienter med pneumoni kan ha nytte av sykehusinnleggelse (Ranhoff et al., 2005).
Antibiotikabehandling
I Norge er det lang tradisjon for å behandle pneumoni oppstått i sykehjem som samfunnservervet pneumoni, og det er ikke norske studier som tilsier at bredere antibiotikabehandling er nødvendig eller hensiktsmessig. I NORM-Rapport 2018 var mindre enn 1 % av pneumokokkene resistente mot penicillin, både i blodkulturisolater og isolater fra luftveier, og ca. 10 % hadde nedsatt følsomhet (NORM/NORM-VET, 2018). For H. influenzae vil ca. 85 % være følsomme for amoksicillin, mens fenoksymetylpenicillin ikke er effektivt mot H. influenzae (ibid). Ved pneumoni kort tid etter sykehusopphold forekommer gram negative bakterier, herav anbefaling om mer bredspektrede antibiotika i disse situasjonene.
Henig, O., & Kaye, K. S. (2017). Bacterial Pneumonia in Older Adults. Infect Dis Clin North Am, 31(4), 689-713.
Mylotte, J. M. (2009). Treatment of nursing home-acquired pneumonia: dogma vs. data. Am Fam Physician, 79(11), 945-8.
Mylotte, J. M. (2020). Nursing Home-Associated Pneumonia, Part II: Etiology and Treatment. J Am Med Dir Assoc, 21(3), 315-321.
NORM/NORM-VET (2018). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202018.pdf
Ranhoff, A. H., & Linnsund, J. M. (2005). [When should nursing home residents be transferred to hospital?]. Tidsskr Nor Laegeforen, 125(13), 1844-7.
Sist faglig oppdatert: 16. november 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2012). Pneumoni hos sykehjemspasienter [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 16. november 2021, lest 05. desember 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/infeksjoner-i-nedre-luftveier/pneumoni-hos-sykehjemspasienter