Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med akutt bronkitt bør som regel ikke tilbys antibiotika.
3. Infeksjoner i nedre luftveier
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
- Beta2-agonister har symptomatisk effekt ved bronkial obstruksjon.
- Ved langvarig hoste vurder utredning med spirometri da det kan dreie seg om bronkial obstruksjon (astma).
- Unngå aktiv og passiv røyking som kan forverre sykdommen.
Definisjoner
- Akutt bronkitt er en forbigående infeksjon i slimhinnene i øvre luftveier; luftrøret og bronkiene
- ICPC-2: R78
Symptomer og funn
- Hoste
- både natt og dag
- forverres ved anstrengelse
- kan vedvare i flere uker – median varighet er 21 dager
- barn kan hoste slik at de brekker seg
- Purulent ekspektorat ses ofte etter rundt en ukes sykehistorie.
- Eventuelt dyspné og sårhet i brystet som forverres av hosten.
- Oftest foreligger pipe- eller knatrelyder.
Supplerende undersøkelser
- CRP-test
- kan være nyttig for å skille mellom akutt bronkitt og pneumoni
- CRP under 20 mg/l taler mot pneumoni
- verdier mellom 20 og 50 i den første sykdomsuken, og opp mot 100 mg/L ved influensa, med normalisering i løpet av den neste uke, er typisk for en viral infeksjon
- Spirometri med reversibilitetstest kan være nyttig for å finne de pasienter som har astma
- Nasofarynksprøve
- aktuelt for differensialdiagnostikk med tanke på
- atypisk pneumoni (egen anbefaling)
- kikhoste (egen anbefaling)
- SARS-CoV-2 (koronavirus)
- RS-virus hos små barn
- influensavirus
- røntgen thorax tas ved
- langvarig sykehistorie
- usikkerhet om diagnosen.
- aktuelt for differensialdiagnostikk med tanke på
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Oppfølging med spirometri og reversibilitetstest kan være aktuelt med henblikk på bakenforliggende astma eller kols (se Nasjonal faglig retningslinje om kols).
- Ved langvarig forløp kan sekundær bakteriell infeksjon ligge til grunn.
Differensialdiagnoser
- Bronkiolitt – hos små barn
- Koronavirusinfeksjon
- Laryngitt
- Øvre luftveisinfeksjoner
- Pneumoni (se egen anbefaling om pneumoni)
- Atypisk pneumoni (se egen anbefaling om atypisk pneumoni)
- Astma
- Eksaserbasjon av kols (se egen anbefaling om forverring ved kols)
- Koronar hjertesykdom og hjertesvikt
- Kikhoste (se egen anbefaling om kikhoste)
Etiologi
En stor studie i allmennpraksis-setting identifiserte sannsynlig etiologisk agens i 69 % av tilfellene, hvorav hovedparten var virus (Ieven et al., 2018). Av disse har rhinovirus og influensavirus størst betydning. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae og Bordetella Pertussis kan også være etiologiske agens (Smith et al., 2017).
Pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis kan være etiologisk agens ved sekundær bakteriell infeksjon, noe som sjelden forkommer.
Aktiv og passiv røyking kan disponere for, og forverre, sykdommen.
Nytte av antibiotikabehandling
Basert på placebokontrollerte studier av antibiotika ved akutt bronkitt med til sammen 3841 pasienter, er det ikke dokumentert klinisk relevant effekt av antibiotika ved akutt bronkitt, uavhengig av etiologisk agens (Smith et al., 2017). Antibiotikabehandling blir derfor ikke anbefalt ved akutt bronkitt, i likhet med bl.a. britiske retningslinjer (NICE, 2019).
Ieven, M., Coenen, S., Loens, K., Lammens, C., Coenjaerts, F., Vanderstraeten, A., Henriques-Normark, B., Crook, D., ... Goossens, H. (2018). Aetiology of lower respiratory tract infection in adults in primary care: a prospective study in 11 European countries. Clin Microbiol Infect, 24(11), 1158-1163.
NICE (2019). Cough (acute): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG120]. [nettdokument]. Hentet 12. mai 2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng120/chapter/Summary-of-the-evidence#no-antibiotic
Smith, S. M., Fahey, T., Smucny, J., & Becker, L. A. (2017). Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6), CD000245..
Siste faglige endring:
16. november 2021
| Se tidligere versjoner
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Kols-forverring uten purulens og uten CRP-stigning til > 40 mg/L bør følges opp uten antibiotika.
Pasienter med kols-forverring med purulens og/eller CRP-stigning bør tilbys antibiotika.
Førstehåndspreparat er amoksicillin, men ved hyppige behandlingstrengende kols-forverringer bør det alterneres mellom amoksicillin, doksysyklin og klaritromycin.
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn
Standardbehandling
Amoksicillin oral 750 mg x 3
Straksreaksjon på penicillin
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
doksysyklin oral 200 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Klaritromycin oral 250 mg x 2
- eller depottablett 500 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
KlaritromycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlaritromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
KlaritromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Sulfametoksazol/trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Amoksicillin/klavulansyre oral 500/125 mg x 4
Straksreaksjon på penicillin
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Tilbys alle, uavhengig av om det gis antibiotika:
- Bronkodilatasjon:
- kortidsvirkende beta2-agonist og/eller ipratropiumbromid i repeterte doser, spray på inhalasjonskammer foretrekkes.
- Steroidbehandling:
- perorale kortikosteroider (30 mg prednisolon/døgn i 5 dager) ved betydelig obstruktivitet og utilstrekkelig effekt av inhalasjonsbehandling (link kolsretningslinjen).
- Motivere til røykeslutt, og administrasjon av influensa- og pneumokokkvaksine, se Influensavaksine - håndbok for helsepersonell (fhi.no), Personer i risikogruppene og helsepersonell anbefales den årlige influensavaksinen (fhi.no), Pneumokokkvaksine til risikogrupper (fhi.no).
- Bronkodilatasjon:
- Virus er hyppige årsaker til kols-forverring, vurder antiviral behandling ved påvist influensa- eller koronavirusinfeksjon.
Definisjoner
- Kols defineres ved en postbronkodilatatorisk ratio FEV1/FVC under nedre normalgrense (LLN - lower limit of normal) målt ved spirometri ved minst to målinger i stabil fase.
- Kols-forverringer er hendelser med økte luftveisplager utover vanlige daglige variasjoner i symptomer.
- ICPC-2: R95
Symptomer og funn
- Økt mengde ekspektorat, ofte mukopurulent og av og til blodtilblandet
- purulent ekspektorat ses oftest ved bakterielle infeksjoner
- Økt dyspne
- Økt hoste
- Feber og nedsatt allmenntilstand
- Funn ved auskultasjon:
- pipelyder og ofte knatring basalt
- svekkede respirasjonslyder
- Eventuelt cyanose.
Supplerende undersøkelser
- CRP-prøve:
- Flertallet av pasienter har CRP < 20 mg/L.
- Moderat forhøyet CRP-verdi (> 40 mg/L) er vanlig når det kan påvises bakterier i ekspektoratet.
- Høy CRP (> 100 mg/L), eventuelt i kombinasjon med høyt antall leukocytter, taler for pneumoniutvikling.
- Nasofarynksprøve til PCR kan gi støtte ved mistanke om viral infeksjon eller infeksjon med mykoplasma eller klamydia.
- Ekspektoratprøve til dyrkning og resistensbestemmelse:
- Vurder ved hyppige eksaserbasjoner/residiv.
- Bakteriefunn kan både representere kolonisering og etiologisk agens. Ved klinisk terapisvikt og dominerende funn av mikrobe som er resistent mot middelet som er gitt, kan funnet være relevant og gi nyttig veiledning for valg av antibiotika.
- Pulsoksymetri:
- Pulsoksymetri kan vise mer nedsatt oksygenmetning enn til vanlig.
- Røntgenundersøkelse av thorax er aktuelt ved tvil om diagnosen.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Kols-eksaserbasjon kan utvikle seg til pneumoni
- Pasienter innlegges i sykehus ved
- uttalte symptomer som:
- dårlig allmenntilstand, tungpust i hvile, cyanose, perifere ødemer eller forvirring
- betydelig fall i oksygenmetning målt med pulsoksymetri (SpO2 < 92 %)
- tidligere alvorlige forverringer med behov for ventilasjonsstøtte
- manglende respons på behandling eller behov for intravenøs antibiotika
- alvorlig komorbiditet, f.eks. hjertesvikt
- vanskelig hjemmesituasjon og/eller lang avstand til sykehus.
- uttalte symptomer som:
- Dersom pasienten ikke legges inn
- oppfordre til re-kontakt dersom ikke bedring innen to døgn, eller tidligere ved ytterligere forverring
- avtal kontroll i løpet av 1-2 uker for å vurdere behandlingseffekt.
Differensialdiagnoser
- Astma
- Pneumoni
- Bronkiektasier
- Tuberkulose
- Lungeemboli
- Hjertesvikt
Etiologi
KOLS forverringer kan utløses av miljøfaktorer som sigarettrøyking, luftforurensing, luftveisirriterende gasser og røyk, pollen og andre allergener (BMJ Best Practice, 2021). Mikroorganismer spiller også en sentral rolle ved eksaserbasjoner dominert av virale infeksjoner. Virale og bakterielle infeksjoner i kombinasjon forekommer ikke sjelden ved alvorlig kols (FEV1 < 50 % av forventet verdi). Rene bakterielle infeksjoner, oftest med Haemophilus influenzae, pneumokokker, eller Moraxella catarrhalis, forekommer hos de med alvorlig kols, og de som også har kronisk bronkitt eller bronkiektasier. Bakteriene koloniserer ofte nedre luftveier kronisk. Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae kan trolig også være etiologisk agens.
Nytte av antibiotika
Ubehandlet kan kols-forverring forårsaket av bakterieinfeksjoner progrediere til alvorligere infeksjon og gi helseskade eller død. Studier har vist at purulent ekspektorat er assosiert med bakterielle agens (Francis et al., 2020; Miravitlles et al., 2013), og at CRP kan være nyttig hjelpemiddel for å identifisere pasienter med nytte av antibiotika (Butler et al., 2019; Miravitlles et al., 2013).
En systematisk oversiktsartikkel fant at antibiotikabehandling av pasienter med kols-forverring i primærhelsetjeneste ga signifikant lavere risiko for behandlingssvikt sammenlignet med placebo (Vollenweider et al., 2018). Forskjellen var tydeligere ved alvorligere grad av kols-forverring. Antibiotikabehandling blir derfor anbefalt til pasienter som har tegn til kols-forverring med purulent ekspektorat eller CRP-stigning, i tråd med internasjonale (GOLD, 2021) og britiske retningslinjer (NICE, 2018) og føringer i Sverige (Läkemedelsverket, 2015).
Valg av antibiotika
Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika er mangelfullt. Ved moderat kols-forverring vil de viktigste bakterielle agens være Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og Moraxella catharralis. Amoksicillin er førstevalg da dette har effekt mot betalaktamfølsomme Haemophilus influenza i tillegg til pneumokokker. Behandlingsvarighet på fem dager er tilstrekkelig ved mild/moderat kols-forverring. Dette er i tråd med anbefalingene i BMJ best practice (2021), britiske retningslinjer (NICE, 2018) og svenske føringer (Läkemedelsverket, 2015). Ved hyppige residiv kan alternering mellom ulike antibiotika redusere risikoen for resistensutvikling. Forekomsten av resistens for trimetoprim/sulfametoksazol hos Haemophilus influenzae i luftveisisolater var på 27% i 2022 (NORM, 2022). Trimetoprim/sulfametoksazol er derfor fjernet som empirisk alternativ.
BMJ Best Practice (2021). Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. [nettdokument]. Hentet 25. mai 2021 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/8
Butler, C. C., Gillespie, D., White, P., Bates, J., Lowe, R., Thomas-Jones, E., Wootton, M., Hood, K., ... Francis, N. A. (2019). C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. New England Journal of Medicine, 381(2), 111-120.
Francis, N. A., Gillespie, D., Wootton, M., White, P., Bates, J., Richards, J., Melbye, H., Hood, K., & Butler, C. C. (2020). Clinical Features and C-Reactive Protein as Predictors of Bacterial Exacerbations of COPD. International journal of chronic obstructive pulmonary disease, 15, 3147-3158.
GOLD (2021). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2021 report) Hentet fra https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Läkemedelsverket (2015). Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – behandlingsrekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48d8f2/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-kroniskt-obstruktiv-lungsjukdom-kol.pdf
Miravitlles, M., Moragas, A., Hernández, S., Bayona, C., & Llor, C. (2013). Is It Possible to Identify Exacerbations of Mild to Moderate COPD That Do Not Require Antibiotic Treatment?. CHEST, 144(5), 1571-1577.
NICE (2018). Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG114]. [nettdokument]. Hentet 25. mai 2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng114/chapter/Recommendations
NORM/NORM-VET (2022). NORM/NORM-VET 2022 - Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo 2023: Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/aa83c3de73ba4b8aae4ad1331a64f7df/norm-norm-vet-2022.pdf
Vollenweider, D. J., Frei, A., Steurer-Stey, C. A., Garcia-Aymerich, J., & Puhan, M. A. (2018). Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev, 10(10), CD010257.
Siste faglige endring:
14. februar 2025
| Se tidligere versjoner
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med klinisk mistanke om pneumoni bør behandles med antibiotika dersom det ikke er holdepunkter for viral etiologi.
Diagnosen stilles på grunnlag av sykehistorie, klinisk undersøkelse, CRP-test og eventuelt røntgen thorax.
Innleggelse bør vurderes ved alvorlig sykdom. Barn bør innlegges på sykehus ved alder < 6 måneder, eller ved dårlig allmenntilstand.
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn
Standardbehandling
Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
Straksreaksjon på penicillin
FenoksymetylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Fenoksymetylpenicillin oral 15 mg/kg x 4
Straksreaksjon på penicillin
FenoksymetylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
doksysyklin oral 200 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Erytromycin oral 250 mg x 2
- tabletter (erytromycinstearat)
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Erytromycin oral 20 mg/kg x 2
- mikstur (etylsuksinat)
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Erytromycin oral 500 mg x 2
- tabletter (erytromycinstearat)
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Amoksicillin oral 750 mg x 3
Straksreaksjon på penicillin
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Hostedempende medisin øker risiko for sekretstagnasjon, men kan forsøkes ved plagsom nattlig tørrhoste.
- Pasienten bør drikke rikelig.
- Ved holdepunkter for viral etiologi som influensa og koronavirus, vurder antiviral terapi hos pasienter med risiko for alvorlig forløp.
Definisjoner
- Infeksjon i lungeparenkymet, enten ved spredning fra bronkitt eller ved inhalasjon av mikroorganismer ned i alveolene.
- ICPC-2: R81
Symptomer og funn
Debut kan være gradvis eller akutt, og symptombildet kan variere betydelig
- Symptomer:
- hoste
- ekspektorat, ofte purulent og eventuelt blodtilblandet ved bakteriell pneumoni
- feber, ofte vedvarende etter en ukes sykdom
- hos barn: nedsatt matlyst og blekhet, eventuelt magesmerter
- påvirket allmenntilstand
- forvirring, særlig hos eldre
- ved alvorlige tilfeller:
- svært redusert allmenntilstand
- tungpust, takypné
- høy feber
- eventuelt pleuritiske smerter
- eventuelt diaré
- Funn
- knatrelyder ved auskultasjon av lunger
- tilstede hos om lag halvparten av pasientene
- lite spesifikt funn
- reduserte respirasjonslyder og dempning tyder på lobær pneumoni eller pleuraeffusjon og kan være alvorlige tegn
- takypné (> 25/min hos voksne) og oksygensaturasjon under 94 % (hos ellers lungefriske) er alvorlige tegn
- hos barn: grynting, nesevingespill og intercostale inndragninger
- knatrelyder ved auskultasjon av lunger
Supplerende undersøkelser
- CRP
- nesten alltid forhøyet ved bakteriell pneumoni (> 100 mg/L)
- ved alvorlig bakteriell pneumoni ofte over 200 mg/l
- CRP-verdier mellom 50 og 150 mg/l ses ofte ved viral eller atypisk pneumoni, men også ved influensa og akutt bronkitt som har vart i 2 til 5 dager
- uspesifikt; differensialdiagnoser som lungeemboli eller hjerteinfarkt gir også høy CRP
- Leukocytter med differensialtelling
- kan være til hjelp i diagnostikk og differensialdiagnostikk
- ved bakterielle pneumonier foreligger vanligvis leukocytose
- Røntgen thorax
- tas ved tvil om diagnosen
- ved manglende bedring etter en uke eller
- som ledd i utredning ved residiverende tilfeller
- Nasofarynksprøve til PCR eller hurtigtest
- aktuelt for etiologisk diagnostikk: influensavirus, covid-19, kikhoste (egen anbefaling), RSV, metapneumovirus + eventuelt andre luftveisvirus, atypisk pneumoni (egen anbefaling)
- Bakteriologisk undersøkelse av ekspektorat
- Kan ha diagnostisk og terapeutisk nytte hvis pasientene klarer å hoste opp purulent materiale fra nedre luftveier
- Påvisning av antigen i urin er aktuelt ved mistanke om Legionella pneumophila
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Tilstrebe oppstart av behandling så snart som mulig etter diagnosen er stilt.
- Oppfordre til re-kontakt ved forverring eller manglende bedring innen 2 - 3 dager.
- Innleggelse ved:
- takypné
- cyanose
- SaO2 < 94 hos ellers lungefriske
- hviledyspné
- nyoppstått konfusjon
- hypotensjon
- utilstrekkelig tilsyn i hjemmet
- Vurder oksygentilførsel under transport.
- Pasienter med komorbid kols, hjertesvikt, diabetes mellitus eller pasienter som mangler milt
- har høyere risiko for komplikasjoner og alvorlig forløp
- innlegges eller følges tett i akuttforløpet
- Pasienter over 40 år som røyker, og andre med mistanke om lungekreft
- henvises røntgen thorax etter 6 uker, eventuelt tidligere ved langsom tilfriskning eller hemoptyse, vurder CT thorax ved vedvarende symptomer.
- Tilby pneumokkvaksine hvert 6. år jf. Pneumokokkvaksine til risikogrupper (fhi.no).
- Ved hyppige purulente infeksjoner, vurder CT thorax med tanke på bronkiektasier.
- Barn med kroniske sykdommer som prematuritet, bronkopulmonal dysplasi, immunsvikt, nevrologiske tilstander eller lignende, innlegges på liberal indikasjon.
Differensialdiagnoser
- Atypisk pneumoni (egen anbefaling)
- Akutt bronkitt (egen anbefaling)
- Akutt bronkiolitt hos små barn
- Eksaserbasjon av kols/kronisk bronkitt/bronkiektasier
- Tuberkulose
- Hjertesvikt
- Lungekreft
- Lungeemboli
Etiologi
Pneumokokker er den hyppigste bakterielle årsaken til samfunnservervet pneumoni i Norge, og kan gi alvorlig sykdom (Holter et al., 2015). Haemophilus influenzae påvises i økende grad ved samfunnservervet pneumoni (Waagsbø et al, 2022), særlig hos pasienter med kols. Virus kan også forårsake pneumoni (influensa, covid, RS-virus), og er den vanligste årsaken til pneumoni hos barn etter innføring av pneumokokkvaksine (Berg et al., 2016). Blandingsinfeksjoner med virus og bakterier forekommer (Holter et al., 2015; Berg et al., 2016). Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydofila pneumoniae kan gi pneumoni med et noe annet klinisk bilde, se egen anbefaling om atypisk pneumoni.
Nytte av antibiotika
Pneumoni er den vanligste årsaken til død som følge av infeksjoner både globalt og i høyinntektsland (WHO, 2020). Uten antibiotikabehandling er bakteriell pneumoni forbundet med risiko for forverring, sepsisutvikling og død. Da det ofte er vanskelig å skille virale fra bakterielle pneumonier i primærhelsetjenesten, anbefaler denne retningslinjen antibiotikabehandling som hovedregel, men man kan avstå fra antibiotika dersom det er holdepunkter for viral pneumoni, for eksempel milde symptomer og CRP < 50 mg/L.
Valg av antibiotika
Empirisk behandling må dekke Streptococcus pneumoniae som er vanligste årsak til samfunnservervet pneumoni i Norge (Holter et al., 2015). 93 % av S. pneumoniae i Norge er fullt følsomme for penicillin (MIC < 0,06 mg/L), og høygradig penicillinresistente (MIC > 2 mg/L) er under 1 % (NORM/NORM-VET, 2018). Denne retningslinjen anbefaler derfor behandling med fenoksymetylpenicillin i monoterapi, i tråd med faglige anbefalinger i Sverige og Danmark (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). Ved pneumoni hos pasienter med kols er amoksicillin førstevalg da dette har effekt mot betalaktamfølsomme Haemophilus influenza i tillegg til pneumokokker (se egen anbefaling om forverring ved kols).
Ved penicillinallergi anbefales her doksysyklin, i tråd med norsk terapitradisjon og svenske faglige anbefalinger (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). I nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus, anbefales iv. makrolid ved penicillinallergi og mild/moderat samfunnservervet pneumoni, og ved overgang til peroral behandling anbefales makrolid peroralt. Anbefalingen i denne retningslinjen omhandler imidlertid infeksjoner som primært behandles peroralt, og er således en annen situasjon enn tilfeller hvor primær intravenøs behandling er nødvendig.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukompliserte forløp er fem døgn. Dette er i tråd med britiske retningslinjer (NICE, 2019).
Berg, A. S., Inchley, C. S., Aase, A., Fjaerli, H. O., Bull, R., Aaberge, I., Leegaard, T. M., & Nakstad, B. (2016). Etiology of Pneumonia in a Pediatric Population with High Pneumococcal Vaccine Coverage: A Prospective Study. Pediatr Infect Dis J, 35(3), e69-75.
Holter, J. C., Müller, F., Bjørang, O., Samdal, H. H., Marthinsen, J. B., Jenum, P. A., Ueland, T., Frøland, S. S., ... Heggelund, L. (2015). Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway. BMC Infect Dis, 15, 64.
Knudsen, J. D., Boel, J., R., O. B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog København: Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
NICE (2019). Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG138] [Nettdokument]. (2. juni 2024). Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
NORM/NORM-VET (2018). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202018.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2017/05/vardprogram_pneumoni_2016.pdf
Waagsbø, B., Buset, E. M., Longva, J., Bjerke, M., Bakkene, B., Ertesvåg, A. S., Holmen, H., Nikodojevic, M., ... Heggelund, L. (2022). Diagnostic stewardship aiming at expectorated or induced sputum promotes microbial diagnosis in community-acquired pneumonia. BMC Infect Dis, 22(1), 203.
WHO (2020). The top 10 causes of death. [nettdokument]. Hentet 25. mai 2021 fra https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
Siste faglige endring:
14. februar 2025
| Se tidligere versjoner
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med påvist Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydia pneumoniae i nasofarynksprøve, men uten mistenkt pneumoni, bør ikke tilbys antibiotikabehandling.
Pasienter med pneumoni forårsaket av Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydia pneumoniae bør behandles med antibiotika. Ved klinisk sikker pneumoni og sterk mistanke om atypisk agens, startes behandling før prøvesvar foreligger.
For legionellapneumoni, se Nasjonal faglig retningslinje for bruk antibiotika i sykehus.
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn
Standardbehandling
doksysyklin oral 200 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Erytromycin oral 250 mg x 2
- tabletter (erytromycinstearat)
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Erytromycin oral 20 mg/kg x 2
- mikstur (etylsuksinat)
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Erytromycin oral 500 mg x 2
- tabletter (erytromycinstearat)
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Definisjoner
- Lungeinfeksjon forårsaket av Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydophila pneumoniae, ofte kalt atypiske bakterier. Lungeinfeksjon forårsaket av Legionella pneumophila er ikke omfattet av denne anbefalingen.
- ICPC-kode: R81
Symptomer og funn
- Rammer oftest barn og unge voksne
- Tørrhoste, ofte langvarig – flere uker
- Feber
- Skilles fra andre bakterielle pneumonier ved at pasientene ofte har
- mindre ekspektorat
- mindre affisert allmenntilstand
- Opphopninger av tilfeller i nærmiljøet er vanlig, og infeksjonen forekommer ofte i epidemier med noen års intervall.
Supplerende undersøkelser
- Nasofarynksprøve for direkte påvisning (PCR) av Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydophila pneumoniae bekrefter diagnosen, og tas før oppstart av antibiotika.
- PCR av Bordetella Pertussis eller luftveisvirus er aktuelt med tanke på differensialdiagnoser
- CRP:
- ofte kun lett til moderat forhøyet, 20 - 100 mg/L
- Leukocytter
- ofte normalt antall leukocytter
Differensialdiagnoser
Etiologi
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
Nytte av antibiotika
Det finnes lite god forskning på nytte av behandling av atypisk pneumoni spesifikt. Asymptomatisk bærerskap er ikke uvanlig (Vallejo, 2020) og det anbefales ikke testing uten klinisk mistanke om pneumoni. Det anbefales heller ikke antibiotikabehandling ved tilfeldig påviste atypiske agens uten samtidig klinisk pneumoni. Ubehandlet er atypisk pneumoni forårsaket av Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydia pneumoniae oftest selvbegrensende, men den er relativt smittsom, symptomene kan vare lenge og infeksjonen kan av og til bli alvorlig eller gi alvorlige komplikasjoner (BMJ Best Practice; Vallejo, 2020). Det synes derfor hensiktsmessig å behandle verifisert atypisk pneumoni for å senke smittespredningen og motvirke komplikasjoner. Dette er i tråd med internasjonale anbefalinger (NICE, 2019; Vallejo 2020; BMJ Best Practice).
Valg av antibiotika
Doksycyklin vil ha god effekt mot atypiske bakterier og er førstevalg ved mistenkt atypisk pneumoni, i tråd med blant annet britiske retningslinjer og svenske fagnettverk (NICE, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). Makrolider er i noe større grad assosiert med resistens (Vallejo, 2020) og anbefales derfor kun hvor doksysyklin ikke kan brukes, som hos mindre barn.
BMJ Best Practice (2020). Atypical pneumonia (non-COVID-19). [nettdokument]. Hentet 10. juni fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/18/treatment-algorithm#patientGroup-0-0
NICE (2019). Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG138]. [nettdokument]. Hentet 10. juni 2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng138/chapter/Recommendations
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2017/05/vardprogram_pneumoni_2016.pdf
Vallejo, J. G. (2020). Mycoplasma pneumoniae infection in children. [database]. UpToDate. Hentet 10. juni fra https://www.uptodate.com/contents/mycoplasma-pneumoniae-infection-in-children?search=mycoplasma%20pneumonia&source=search_result&selectedTitle=2~64&usage_type=default&display_rank=2#H7342929
Siste faglige endring:
27. juni 2024
| Se tidligere versjoner
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ved pneumoni hos pasienter i sykehjem bør antibiotikabehandling vurderes.
Igangsetting av antibiotikabehandling hos særlig svekkede pasienter innebærer etiske vurderinger. Se «Praktisk» for veiledning.
Anbefalingen gjelder situasjoner der peroral behandling er mulig. Ved behov for parenteral behandling, se doseringsforslag fra Antibiotikasenteret for primærmedisin (antibiotikaiallmennpraksis.no).
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved bruk av azitromycin: 3 døgn.
Standardbehandling
Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
Straksreaksjon på penicillin
FenoksymetylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Amoksicillin oral 500 mg x 4
Straksreaksjon på penicillin
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
doksysyklin oral 200 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Klaritromycin oral 250 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
KlaritromycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlaritromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
KlaritromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Azitromycin oral 500 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Sulfametoksazol/trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
+ Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
+ Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Straksreaksjon på penicillin
FenoksymetylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Symptomatisk behandling med oksygen, opioider og benzodiazepiner vurderes hos alle pasienter med pneumoni.
Definisjoner
- Bakteriell infeksjon i lungeparenkymet, enten ved spredning fra bronkitt eller ved inhalasjon av mikroorganismer ned i alveolene.
- ICPC-2: R81
Symptomer og funn
- Klinisk diagnose er vanskelig. Se også anbefalingen om Pneumoni.
- Beregning av klinisk alvorlighetsgrad kan for eksempel gjøres med CRB-65, og er nyttig med tanke på behandling og prognose.
- CRB-65 score 3 eller 4 antyder økt mortalitet.
- 1 poeng for hver av:
- forvirring (Confusion)
- respirasjonsrate > 30/min
- blodtrykk: systolisk < 90 mmHg eller diastolisk < 60mmHg
- alder 65+.
Supplerende undersøkelser
Etikk
- Behandling av pneumoni hos pasienter med langtkommet demens eller somatisk sykdom i terminalfase kan medføre vanskelige etiske dilemmaer. Hvis mulig, avklar pasientens eget ønske.
- Målet for all behandling er at den iverksettes til pasientens beste og at fordelene oppveier ulemper og risiko.
- For å ivareta interessene til pasienter med demens er det viktig at personalet gjør en behandlingsavklaring før infeksjoner oppstår.
- Når man har valgt å iverksette behandling med antibiotika, vurder om pasienten kan behandles i sykehjem eller om sykehusinnleggelse er hensiktsmessig.
- Det er viktig at beslutninger om valg av behandling blir tatt av lege og annet helsepersonell som kjenner pasienten. Dersom pasienten har alvorlig demenssykdom formidles beslutningen til de pårørende.
- Til hjelp i slike vurderinger anbefales:
- Veileder: Forhåndssamtaler i sykehjem (uio.no, PDF).
- Nasjonale faglig råd: Lindrende behandling i livets sluttfase
- Nasjonal veileder: Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling
Etiologi
I studier fra andre land angis pneumokokker og Haemophilus influenzae som viktigste agens (Mylotte, 2009). Ved pneumoni som oppstår kort etter sykehusopphold vil gram negative tarmbakterier kunne forekomme, særlig etter langvarige sykehusopphold og antibiotikabehandling. Infeksjoner forårsaket av intracellulære mikrober som Mycoplasma, Chlamydophila og Legionella er sjeldne hos sykehjemspasienter (Henig et al., 2017).
Nytte av antibiotika
Effekten av antimikrobiell behandling ved pneumoni hos sykehjemspasienter er ikke undersøkt i kontrollerte studier. Feilernæring og demens er prediktorer for økt risiko for død (Mylotte, 2020).
Observasjonsstudier tyder på at behandling med antibiotika har effekt på dyspné og ubehag, men bedrer ikke overlevelse. En norsk studie foreslår noen kriterier for når sykehjemspasienter med pneumoni kan ha nytte av sykehusinnleggelse (Ranhoff et al., 2005).
Antibiotikabehandling
I Norge er det lang tradisjon for å behandle pneumoni oppstått i sykehjem som samfunnservervet pneumoni, og det er ikke norske studier som tilsier at bredere antibiotikabehandling er nødvendig eller hensiktsmessig. I NORM-Rapport 2018 var mindre enn 1 % av pneumokokkene resistente mot penicillin, både i blodkulturisolater og isolater fra luftveier, og ca. 10 % hadde nedsatt følsomhet (NORM/NORM-VET, 2018). For H. influenzae vil ca. 85 % være følsomme for amoksicillin, mens fenoksymetylpenicillin ikke er effektivt mot H. influenzae (ibid). Ved pneumoni kort tid etter sykehusopphold forekommer gram negative bakterier, herav anbefaling om mer bredspektrede antibiotika i disse situasjonene.
Henig, O., & Kaye, K. S. (2017). Bacterial Pneumonia in Older Adults. Infect Dis Clin North Am, 31(4), 689-713.
Mylotte, J. M. (2009). Treatment of nursing home-acquired pneumonia: dogma vs. data. Am Fam Physician, 79(11), 945-8.
Mylotte, J. M. (2020). Nursing Home-Associated Pneumonia, Part II: Etiology and Treatment. J Am Med Dir Assoc, 21(3), 315-321.
NORM/NORM-VET (2018). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202018.pdf
Ranhoff, A. H., & Linnsund, J. M. (2005). [When should nursing home residents be transferred to hospital?]. Tidsskr Nor Laegeforen, 125(13), 1844-7.
Siste faglige endring:
28. september 2023
| Se tidligere versjoner
Siste faglige endring: 14. februar 2025