Pneumoni
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med klinisk mistanke om pneumoni bør behandles med antibiotika.
Diagnosen stilles på grunnlag av sykehistorie, klinisk undersøkelse, CRP-test og eventuelt røntgen thorax.
Innleggelse bør vurderes ved alvorlig sykdom. Barn bør innlegges på sykehus ved alder < 6 måneder, eller ved dårlig allmenntilstand og mistenkt bakteriell eller virusutløst infeksjon.
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Doksysyklin oral 100 mg x 1 - fra dag 2
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Hostedempende øker risiko for sekretstagnasjon, men kan forsøkes ved plagsom nattlig tørrhoste.
- Pasienten bør drikke rikelig.
Definisjoner
- Infeksjon i lungeparenkymet, enten ved spredning fra bronkitt eller ved inhalasjon av mikroorganismer ned i alveolene.
- ICPC-2: R81
Symptomer og funn
Debut kan være gradvis eller akutt, og symptombildet kan variere betydelig
- Symptomer:
- hoste
- ekspektorat, ofte purulent og eventuelt blodtilblandet
- feber, ofte vedvarende etter en ukes sykdom
- hos barn: nedsatt matlyst og blekhet, eventuelt magesmerter
- påvirket allmenntilstand
- forvirring, særlig hos eldre
- ved alvorlige tilfeller:
- svært redusert allmenntilstand
- tungpust, takypné
- høy feber
- eventuelt pleuritiske smerter
- eventuelt diaré
- Funn
- knatrelyder ved auskultasjon av lunger
- tilstede hos om lag halvparten av pasientene
- lite spesifikt funn
- reduserte respirasjonslyder og dempning tyder på lobær pneumoni eller pleuraeffusjon og kan være alvorlige tegn
- takypné og oksygensaturasjon under 92 % er alvorlige tegn
- hos barn: grynting, nesevingespill og intercostale inndragninger
- knatrelyder ved auskultasjon av lunger
- Ved viruspneumoni forårsaket av sars-CoV-2-virus:
- rask respirasjon og lav SpO2
Supplerende undersøkelser
- CRP
- nesten alltid forhøyet ved bakteriell pneumoni (> 100 mg/L)
- ved alvorlig pneumoni ofte over 200 mg/l
- CRP-verdier mellom 50 og 150 mg/l ses ofte ved viral eller atypisk pneumoni, men også ved influensa og akutt bronkitt som har vart i 2 til 5 dager
- uspesifikt; differensialdiagnoser som lungeemboli eller hjerteinfarkt gir også høy CRP
- Leukocytter med differensialtelling
- kan være til hjelp i diagnostikk og differensialdiagnostikk
- ved bakterielle pneumonier foreligger vanligvis leukocytose
- Røntgen thorax
- tas ved tvil om diagnosen
- ved manglende bedring etter en uke eller
- som ledd i utredning ved residiverende tilfeller
- Nasofarynksprøve til PCR
- aktuelt for etiologisk diagnostikk: influensavirus, covid-19, kikhoste (egen anbefaling), RSV, metapneumovirus + eventuelt andre luftveisvirus, atypisk pneumoni (egen anbefaling)
- funn av luftveispatogene bakterier som pneumokokker og H. influenzae i nasofarynksprøve hos voksne kan tillegges vekt, da asymptomatisk bærerskap er mindre vanlig hos voksne enn hos barn
- Bakteriologisk undersøkelse av ekspektorat
- har sjelden verdi da prøven sjelden er representativt for nedre luftveier, og er kontaminert med svelgflora.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Tilstrebe oppstart av behandling så snart som mulig etter diagnosen er stilt.
- Oppfordre til re-kontakt ved forverring eller manglende bedring innen 2 - 3 dager.
- Innleggelse ved:
- takypné
- cyanose
- SaO2 < 92
- hviledyspné
- nyoppstått konfusjon
- hypotensjon
- utilstrekkelig tilsyn i hjemmet
- Vurder oksygentilførsel under transport.
- Pasienter med komorbid kols, hjertesvikt, diabetes mellitus eller pasienter som mangler milt
- har høyere risiko for komplikasjoner og alvorlig forløp
- innlegges eller følges tett i akuttforløpet
- Pasienter over 40 år som røyker, og andre med mistanke om lungekreft
- henvises røntgen thorax etter 6 uker, eventuelt tidligere ved langsom tilfriskning eller hemoptyse, vurder CT thorax ved vedvarende symptomer.
- Tilby pneumokkvaksine hvert tiende år jf. Pneumokokkvaksine til risikogrupper (fhi.no).
- Ved hyppige purulente infeksjoner, vurder CT thorax med tanke på bronkiektasier.
- Barn med kroniske sykdommer som prematuritet, bronkopulmonal dysplasi, immunsvikt, nevrologiske tilstander eller lignende, innlegges på liberal indikasjon.
Differensialdiagnoser
- Atypisk pneumoni (egen anbefaling)
- Akutt bronkitt (egen anbefaling)
- Akutt bronkiolitt hos små barn
- Eksaserbasjon av kols/kronisk bronkitt/bronkiektasier
- Tuberkulose
- Hjertesvikt
- Lungekreft
- Lungeemboli
Etiologi
Pneumokokker er den hyppigste bakterielle årsaken til samfunnservervet pneumoni i Norge, og kan gi alvorlig sykdom (Holter et al., 2015). Haemophilus influenzae ses ofte hos pasienter med kols. Virus kan også gi pneumoni, og er den vanligste årsaken til pneumoni hos barn etter innføring av pneumokokkvaksine (Berg et al., 2016). Blandingsinfeksjoner med virus og bakterier forekommer (Holter et al., 2015; Berg et al., 2016). Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydofila pneumoniae kan gi pneumoni med et noe annet klinisk bilde, se egen anbefaling om atypisk pneumoni.
Nytte av antibiotika
Pneumoni er den vanligste årsaken til død som følge av infeksjoner både globalt og i høyinntektsland (WHO, 2020). Uten antibiotikabehandling er bakteriell pneumoni forbundet med risiko for forverring, sepsisutvikling og død. Da det ikke lar seg gjøre å skille virale fra bakterielle pneumonier ved hjelp av teknikker tilgjengelig i primærhelsetjenesten, anbefaler denne retningslinjen antibiotikabehandling til alle med klinisk sikker diagnose.
Valg av antibiotika
Empirisk behandling må dekke Streptococcus pneumoniae som er vanligste årsak til samfunnservervet pneumoni i Norge (Holter et al., 2015). 93 % av S. pneumoniae i Norge er fullt følsomme for penicillin (MIC < 0,06 mg/L), og høygradig penicillinresistente (MIC > 2 mg/L) er under 1 % (NORM/NORM-VET, 2018). Denne retningslinjen anbefaler derfor behandling med fenoksymetylpenicillin i monoterapi, i tråd med faglige anbefalinger i Sverige og Danmark (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). Ved pneumoni hos pasienter med kols er amoksicillin førstevalg da dette har effekt mot betalaktamfølsomme Haemophilus influenza i tillegg til pneumokokker (se egen anbefaling om forverring ved kols).
Ved penicillinallergi anbefales her doksysyklin, i tråd med norsk terapitradisjon og svenske faglige anbefalinger (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). I nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus, anbefales iv. makrolid ved penicillinallergi og mild/moderat samfunnservervet pneumoni, og ved overgang til peroral behandling anbefales makrolid peroralt. Anbefalingen i denne retningslinjen omhandler imidlertid infeksjoner som primært behandles peroralt, og er således en annen situasjon enn tilfeller hvor primær intravenøs behandling er nødvendig.
Berg, A. S., Inchley, C. S., Aase, A., Fjaerli, H. O., Bull, R., Aaberge, I., ... Nakstad, B. (2016). Etiology of Pneumonia in a Pediatric Population with High Pneumococcal Vaccine Coverage: A Prospective Study. Pediatr Infect Dis J, 35(3), e69-75.
Holter, J. C., Müller, F., Bjørang, O., Samdal, H. H., Marthinsen, J. B., Jenum, P. A., ... Heggelund, L. (2015). Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway. BMC Infect Dis, 15, 64.
Knudsen, J. D., Boel, J., R., O. B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog København: Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
NORM/NORM-VET (2018). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202018.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2017/05/vardprogram_pneumoni_2016.pdf
WHO (2020). The top 10 causes of death. [nettdokument]. Hentet 25. mai 2021 fra https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
Sist faglig oppdatert: 07. september 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2012). Pneumoni [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 07. september 2022, lest 30. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/infeksjoner-i-nedre-luftveier/pneumoni