Kapittel 3.1 Helhetlige og sammenhengende forløp med avklarte ansvarsforhold

Utfordringsbilde

Pasienter og brukere opplever manglende forutsigbarhet og kontinuitet i forløp. Mange får ikke oppfylt individuelle rettigheter til koordinering og planlegging (individuell plan og koordinator) og opplever å måtte koordinere selv. Informasjonen om rehabiliteringstilbud er lite tilgjengelig, og behov avklares for sent. Noen målgrupper opplever stor andel avslag på søknader til rehabilitering. Det er økende behov for samtidige tjenester fra fagområder på tvers av somatikk, rus og psykisk helse. Helsefellesskapene er pekt på som sentrale arenaer for felles planlegging og avklaring av ansvar og oppgaver på rehabiliteringsområdet, men få helsefellesskap har til nå faglige samarbeidsutvalg som inkluderer dette tjenesteområdet. Manglende styringsdata som kan understøtte tjenesteutvikling i helhetlige forløp.

Målbeskrivelse

Samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer – både offentlige og private aktører - er avgjørende i arbeidet med helhetlige forløp - både på individnivå og ved utvikling av standardiserte eller generiske forløp. Flere bør få koordinator og individuell plan; i enklere saker kan rehabiliteringsplan være tilstrekkelig. Bedre systematikk i å avklare behov for rehabilitering tidlig er avgjørende. Rehabilitering inkludert frisklivs-, lærings- og mestringstilbud, bør tydeligere inn i alle forløp, og tidlig innsats er viktig. Informasjon om slike tilbud er vanskelig tilgjengelig. Fastleger, helsepersonell, pasienter og pårørende trenger enkel tilgang til oversikt og informasjon om tilbud.

Frem mot 2035 skal vi oppnå

Mål 1 Pasienter og brukere får koordinerte og individuelt tilpassede tjenester av god kvalitet i sine rehabiliteringsforløp.

Mål 2 Helsefellesskapene har arenaer for ansvarsavklaring, samarbeid og felles planlegging, og tjenestene deltar i det faglige samarbeidet om utvikling av helhetlige forløp.

Mål 3 Rehabiliteringstilbud til hele bredden av målgrupper er tilgjengelig uavhengig av livsfase, funksjonsnivå og bosted. Det inkluderer også støtte til endring av levevaner og mestring av helseutfordringer, arbeidsrettede innsatser og tiltak knyttet til syn, hørsel og kommunikasjon.

Mål 4 Pasienter og brukeres kartlagte behov og potensial for rehabilitering er grunnlaget for valg og prioritering av tjenester.

Mål 5Kommunal rehabilitering med arbeid som mål videreutvikles og støttes gjennom nasjonale virkemidler.

Nasjonale tiltak for å realisere målene

Tiltakene under er en uprioritert liste over pågående og planlagte nasjonale tiltak. Helsedirektoratet vil i 2026 gjennomføre en systematisk analyse og prioritering av tiltakene i tråd med handlingsplanens mål, tilgjengelige ressurser og behov i tjenestene.

Helsedirektoratet

• utreder hvordan nasjonale myndigheter kan understøtte og styrke helsefellesskapenes rolle i planlegging, samarbeid og avklaring av ansvar og oppgaver innen rehabilitering
• støtter implementering av god praksis gjennom relevante normerende produkter og læringsressurser til bruk for tjenestene
• støtter implementering av tiltak som bidrar til bedre tilgang til informasjon om rehabilitering, frisklivs-, lærings- og mestringstilbud i kommunene og i spesialisthelsetjenesten.
• piloterer lokale tjenestesamhandlingsmodeller mellom kommunehelsetjenesten og NAV knyttet til rehabilitering med arbeid som mål.