En virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal straks varsle Statens helsetilsyn om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at en pasient eller bruker skader en annen. Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.
En gjennomgang av ulike faktorer rundt den som har overdosert og vedkommendes kontakt med helse- og omsorgstjenesten, kan gi kunnskap om hvor tjenesten har glippsoner og forbedringsområder, og vil bidra til å styrke forståelsen av risikofaktorer generelt.
Tiltak:
- Etablere en rutine for at relevante fagpersoner i etterkant av overdoser og overdosedødsfall går gjennom hendelsesforløpet for å lære hva som eventuelt kunne vært gjort for å forebygge (jf. delmål 4.2)
- Etablere et nasjonalt overdoseregister hvor relevante data fra alle overdoser inngår
- Opplæring av ansatte i helse- og omsorgstjenester om konsekvenser av sorg, traumer og rusmiddelrelaterte dødsfall
- Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, gjennomfører risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) for å finne frem til relevante tiltak [16]
- Helse- og omsorgstjenesten bør øke bevisstheten om sammenhengen mellom selvmordstanker og risiko for overdoser, og forsøke å få oversikt over personer som har høy risiko for overdose og selvmord