Kapittel 5.6 Hva faller naturlig innenfor nødvendige tannhelsetjenester?

Forebygging og folkehelsearbeid, herunder regelmessige statusundersøkelser

Det følger direkte av tannhelsetjenesteloven at den offentlige tannhelsetjenesten skal sørge for nødvendig forebygging, jf. tannhl. § 1-2. Nødvendig forebygging innebærer både individrettet forebygging, men også forebyggende tiltak for hele befolkningen, jf. tannhl. § 1-3.

Den offentlige tannhelsetjenestens ansvar for å organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen innebærer et ansvar for å jobbe helsefremmende og forebyggende på tannhelsefeltet. Dette gjenfinnes i formålsparagrafen i tannhelsetjenesteloven, som understreker at fylkeskommunen skal fremme tannhelsen i befolkningen og spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme tannhelsen. Eksempelvis arbeider folkehelsekoordinatorer for tannhelse ved å innlemme munnhelse i det generelle folkehelsearbeidet, med søkelys på forebygging og sosial utjevning. De koordinerer tiltak mot sukkervaner, tobakk og omsorgssvikt, samt fremmer kunnskap om sammenhengen mellom munnhelse og somatiske sykdommer.

WHOs oral helse strategi understreker at de fleste orale sykdommer og tilstander kan forebygges og håndteres effektivt gjennom befolkningsrettede folkehelsetiltak:

• Oppstrømstiltak, som retter seg mot sosiale og kommersielle forhold på befolkningsnivå som påvirker helse, gjennom eksempelvis lovgivning. Disse tiltakene er kostnadseffektive, har stor rekkevidde og effekt.
• Midtstrøms initiativer omfatter tiltak i helsetjenesten, eller rettet mot befolkningsgrupper, og omfatter kampanjer og tilgang til forebyggende helsetjenester.
• Nedstrøms intervensjoner omfatter evidensbasert sykdomsforebyggende og rehabiliterende behandling på individnivå.

Ved en slik bred tilnærming til forebygging, ivaretas både en befolknings- og en høyrisiko tilnærming til helsefremmende og forebyggende tannhelsehjelp. Orale sykdommer er skjevt fordelt i befolkningen, med høyere forekomst ved forhold som lavere sosioøkonomisk status, redusert helsetilstand eller ruslidelser. Helsefremmende og forebyggende tiltak bør nå alle i befolkningen, men virke særlig for de som trenger det mest, også kalt «proposjonal universialisme».[1] Som eksempel er opplæring i egenomsorg særlig viktig ved lav helsekompetanse.

Orale sykdommer og andre ikke-smittsomme sykdommer (non-communicable diseases- NCDs) har felles risikofaktorer, slik som sukkerholdig kost, ugunstig livsstil og tobakksbruk. WHO anbefaler at oral helse innlemmes i nasjonale strategier for ikke-smittsomme sykdommer, for å oppnå en mer helhetlig tilnærming til helse, samt spare ressurser. Tannhelsepersonell ser jevnlig en stor andel av befolkningen og det kan være et ubenyttet potensial i tannhelsetjenesten for helsefremmende virksomhet rettet mot befolkningen på individnivå.

Det anses samfunnsøkonomisk effektivt å innrette tjenesten slik at forebygging har høy prioritet, slik at man forhindrer utviklingen av orale helseproblemer som kan medføre større kostnader og mer ressursbruk senere. Som følge av dette er forebygging og folkehelse sentrale elementer i tannhelsetjenestetilbudet til barn og ungdom. Jevnlig innsats og forebyggende tiltak i barne- og ungdomsårene, legger ifølge forarbeidene til tannhelsetjenesteloven et grunnlag for god tannhelse livet ut.[2] En annen side ved dette er at gratis tannhelsehjelp til barn og ungdom legger til rette for etablering av gode tannhelsevaner uavhengig av foreldres eller foresattes økonomi og livssituasjon. På denne måten kan tannhelsetjenestetilbudet til barn og ungdom dermed bidra til å redusere sosiale ulikheter i helse.

Både fylkeskommunene, tannlegeforeningen og de andre aktørene som representerer det odontologiske fagmiljøet i innspillsmøtet, er tydelige på at forebygging er en viktig og sentral del av hva som anses som nødvendige tannhelsetjenester. Forebyggingsperspektivet er innbakt i hvordan tjenesten er organisert i dag, med en stor andel regelmessige statusundersøkelser, og gjennom søkelys på forebyggende tiltak i den konkrete behandlingssituasjonen. Dette beskrives nærmere under og i kapittel 7.3.

Hensynet til god oversikt i det forebyggende arbeidet må likevel veies mot kostnaden og ressursbruken, og i hvilken grad forebyggende statusundersøkelser skal gå på bekostning av mer behandlingskrevende tannhelsetjenester. Prioriteringskriteriene tilsier at en skal vurdere alvorlighet og nytte av tiltaket opp mot ressursbruk. Dette er også vurdert ved utarbeidelse av nasjonale normerende produkter, jf. kapittel 4.

Regelmessige statusundersøkelser med forebyggingsformål

Det er gode grunner til særlig å oppfordre til tannhelsekontroll av tannsett under utvikling, og at aldersgruppen 0–18 år blir rutinemessig innkalt. I Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge 0-20 år, har Helsedirektoratet anbefalt statusundersøkelser av tenner og munn ved 3, 5, 12, 15 og 18 år og ellers etter individuell vurdering. Det følger av rådene at intervallet mellom statusundersøkelser fastsettes etter en individuell risikovurdering, og at intervallet ikke bør være kortere enn 12 måneder eller lenger enn 24 måneder. Personer med høy oral sykdomsrisiko kan ha behov for ekstra oppfølging utenom statusundersøkelsene. Det er god støtte i fagmiljøet om at det er viktig å prioritere slike forebyggende statusundersøkelser til barn og unge.

Dette er også i samsvar med retningslinjene i Sverige (socialstyrelsen.se) som anbefaler statusundersøkelse en gang per 18-24 mnd. for barn med lav risiko for oral uhelse og høyst 12-15 mnd. for barn med risiko for oral uhelse eller avvikende bittutvikling, i tillegg til forebyggende og årsaks rettede tiltak med tettere intervall.

Helsedirektoratet har i Nasjonale faglige råd for helsefremmende og forebyggende tannhelsetiltak for voksne over 20 år, anbefalt at det gjennomføres statusundersøkelser også av voksne pasienter. Det følger av rådene at tannlege eller tannpleier bør fastsette tiden mellom statusundersøkelser etter en individuell risikovurdering. Intervallet mellom to undersøkelser bør ikke være kortere enn 12 måneder og ikke lenger enn 24 måneder. Personer med høy oral sykdomsrisiko kan ha behov for ekstra oppfølging utenom statusundersøkelsene.

Rådene for voksne er tilnærmet i samsvar med retningslinjene i Sverige (socialstyrelsen.se) som anbefaler statusundersøkelse én gang per 24- 36 mnd. for voksne med lav risiko for oral uhelse mot 12- 24 mnd. i Norge, og høyst 12-18 mnd. for voksne med høy risiko for oral uhelse i tillegg til forebyggende og årsaks rettede tiltak med tettere intervall.

Ettersom hoveddelen av den voksne befolkningen i dag ikke har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den offentlige tannhelsetjenesten, vil slike statusundersøkelser i hovedsak gjøres i den private tannhelsetjenesten, mot full betaling fra pasienten. Dersom en større andel av den friske, voksne befolkningen vurdert med lav risiko for oral uhelse, skal få rettigheter til tannhelsehjelp i den offentlige tannhelsetjenesten, kan det være aktuelt å vurdere om dagens råd om intervallet på statusundersøkelser til voksne som vurderes til å ha lav risiko for oral sykdom, bør endres sett i lys av prioriteringskriteriene.

På den annen side vurderer Helsedirektoratet at anbefalingen for voksne står seg siden det ikke er nytt faglig grunnlag eller nasjonale tannhelsedata, som tilsier at de nasjonale faglige rådene for voksne skal revideres. Retningslinjene for anbefalte intervall for statusundersøkelser til barn og voksne i Sverige, er basert på konsensus.

Alle aktørene i innspillsmøtet påpeker viktigheten av forebygging og helsefremming med årsaksrettet behandling av karies og periodontitt, infeksjonssanering og opplæring i egenomsorg gjennom for eksempel kostholdstiltak og adekvat tann- og munnhygiene med fluorid som særlig viktig ved lav helsekompetanse. Det påpekes også at frekvensen av statusundersøkelser eller kontroller skal være risikostyrt og indikasjonsbasert, eksempelvis kan det være behov for hyppigere kontroller ved oppfølging av tanntraumer, periodontitt og høy kariesrisiko.

Gjennom forebyggende tiltak som å fremme tannhelse og å spre opplysninger, samt individrettete tiltak som for eksempel opplæring i egenomsorg bidrar den offentlige tannhelsetjenesten til at den enkelte selv kan ta ansvar for sin egenomsorg, herunder daglig tann- og munnhygiene. Vi viser videre til kapittel 5.7 nedenfor, hvor det gjøres nærmere rede for hvorfor den offentlige tannhelsetjenestens ansvar kan avgrenses mot slik daglig tann- og munnhygiene.

Akutt tannhelsehjelp

Det er etter Helsedirektoratets oppfatning klart at akutt tannhelsehjelp må anses som en del av det offentliges ansvar for å sørge for nødvendige tannhelsetjenester i dag. Dette er også lagt til grunn i Prop. 71 L (2016-2017), i God klinisk praksis og i WHOs definisjon av «essential oral care».

I tilknytning til de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten vil øyeblikkelig hjelp-situasjoner som et alminnelig utgangspunkt være situasjoner der det oppstår akutt behov for undersøkelse og behandling blant annet for å gjenopprette eller vedlikeholde vitale funksjoner, for å forhindre eller begrense alvorlig funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom, eller for å gi adekvat smertebehandling ved smerter av kortvarig art.[3] Denne definisjonen vil også, på overordnet nivå, passe for å beskrive øyeblikkelig eller akutt tannhelsehjelp.

Med akutt tannbehandling forstås tannbehandling som ikke kan utsettes. Dette kan eksempelvis være på grunn av sterke smerter, åpenbart alvorlige tilstander som tann- og kjeveskader og akutte infeksjoner som tilsier at pasienten får tilbud om rask konsultasjon og behandling. Slike tilstander krever adekvat medisinsk/odontologisk hjelp uten unødig tap av tid. Akuttbehandlingen må ha som overordnet mål at pasientens generelle tilstand ikke blir ytterligere forverret med risiko for sykehusinnleggelse eller andre medisinske problemer, og minimere behovet for snarlig oppfølging. I veilederen God klinisk praksis i tannhelsetjenesten finnes mer informasjon. Se også omtale i kapittel 7.2.

At akutt tannhelsehjelp omfattes av det offentliges ansvar for å sørge for nødvendige tannhelsetjenester, henger sammen med kravet i tannhelsetjenesteloven om at tannhelsetjenester i rimelig grad skal være tilgjengelige, jf. tannhl. § 1-1. Kravet om tilgjengelighet gjelder i dag for hele befolkningen. Det innebærer at fylkeskommunen må forsikre seg om at det finnes et tilbud om akutt tannhelsehjelp i fylket, enten privat eller i regi av fylkeskommunen, også for personer som ikke omfattes av de prioriterte gruppene i tannhl. § 1-3.

Det er ulikt hvordan fylkeskommunene sikrer tilgang til akutt tannhelsehjelp for befolkningen. Helsedirektoratet utførte i 2023 en enkel kartlegging av tannlegevakttilbudet, basert på informasjon på nettsidene til alle fylkeskommunene. Tilbudet av akutt tannhelsehjelp baserer seg i varierende grad både på offentlig og privat tannlegevakt, og på kommunal eller interkommunal legevakt. Tre fylkeskommuner har ikke tannlegevakt i egen regi og henviser til å kontakte legevakt eller privat tannlege. Det er kun i Oslo og Bergen at det er etablert egne tannlegevakttilbud som har åpent utover ordinær åpningstid. I helger og på helligdager er det som hovedregel tannlegevakt noen timer og utenom dette rådes det til å kontakte tannlege (offentlig eller privat) på privat telefon eller legevakt.

Undersøkelse, diagnostisering og behandling

Det er videre en etablert forståelse at den offentlige tannhelsetjenestens ansvar også innebærer å tilby undersøkelse, diagnostikk og behandling av tann- og munnsykdommer og tilstander. Dette inkluderer blant annet sykdomsbehandling, funksjonsgjenoppretning, særskilte behandlingsmetoder og tiltak for pasienter med spesielle behov.

I rapporten Tannhelsetjenester i Norge, understrekes det at det stadig er personer som av ulike årsaker har mindre god tannhelse og behov for mer omfattende tannbehandling i alle skandinaviske land. Blant betalende pasienter i den offentlige tannhelsetjenesten i 2022 (n= 232 660) hadde cirka 22 prosent en kostnad over 3300 kr, som tilsier behov for behandling utover statusundersøkelse. Gjennomsnittlig kostnad per pasient, om lag 3000 kr, var høyest i Nordland, Troms og Finnmark, som også har høyere andel betalende pasienter enn de andre fylkene.

Befolkningsundersøkelsen HUNT4 viste at rundt 12 prosent av inkluderte voksne personer ikke hadde oppsøkt tannhelsetjenesten de siste 24 måneder. Over 50 prosent av de undersøkte personene hadde ubehandlet karies i minst en tann. Merk at dette er et selektert utvalg på rundt 5000 individer som er friskere og høyere utdannet enn befolkningen ellers og derfor antas det at forekomsten av karies er underestimert og at det er en høyere andel av voksenbefolkningen som ikke har oppsøkt tannhelsetjenesten siste to år.[4]

Tilsvarende ble rapportert i artikkelen Forbruket av tannhelsetjenester i voksenbefolkningen 20-70 år (n=3 045) (tannlegetidende.no, PDF), hvor 86 prosent av den voksne befolkning har vært hos tannlegen i løpet av de to siste årene og at gjennomsnittsutgiftene var cirka 3500 kr per år. Dette viser at en stor andel går til tannlegen minst hvert andre år selv om de må betale selv, men funn er noe usikre knyttet til representativitet.

Hvilken behandling som skal tilbys, må vurderes individuelt og i samarbeid med den enkelte pasient. Dette avhenger av pasientens helsetilstand og opplevde behov for behandling, samt en vurdering av pasientens evne til å ta vare på sin orale helse. Dette følger også av forsvarlighetskravet, ved at det kan anses uforsvarlig å gi omfattende og krevende behandling til pasienter som ikke vil være i stand til å følge behandlingsregimet eller gjøre nødvendige tiltak for å opprettholde tann- og munnhelsen etter behandlingen.

Dersom pasientens evne til egenomsorg er svekket, eksempelvis på grunn av psykiske lidelser eller ruslidelser, vil omfanget av behandlingen tilpasses det pasienten er i stand til å ivareta og opprettholde i etterkant. Ved vurderingen av hvilken behandling som skal tilbys, er det derfor relevant å se hen til særlige hensyn som gjør seg gjeldende for den enkelte pasienten.

Tilbud om nødvendig undersøkelse, diagnose og behandling inkluderer videre tilbud fra spesialisttannleger. Det følger direkte av tannhelsetjenesteloven at fylkeskommunens ansvar også inkluderer å sørge for at spesialisttannhelsetjenester i rimelig grad er tilgjengelige for befolkningen, jf. tannhl. § 1-1. Spesialisttannleger arbeider i dag både i den offentlige tannhelsetjenesten og i private virksomheter, med en fordeling på henholdsvis 84 og 475 spesialister i pasientrettet arbeid, jf. vedlegg 2.

Tannhelseutvalget foreslo i sin rapport å innlemme orale helsetjenester i spesialisthelsetjenesten, der det er en nødvendig og integrert del av behandlingen. Dette inkluderer tannbehandling som må gjøres i narkose, behandling av særlig alvorlige og komplekse patologiske tilstander i tenner, kjeve og munnhule og orale tjenester som er en integrert del av den medisinske behandlingen i spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet vil påpeke at nødvendig tannhelsehjelp som vurderes at må utføres av tannlege med spesialistutdanning, som oftest kan utføres utenfor sykehus.

En viktig del av å tilby behandling, er videre å tilby nødvendig tilrettelegging for at pasienten skal kunne motta behandling. Det kan innebære å tilrettelegge behandlingssituasjonen i form av å tilpasse lokaler, sette av ekstra god tid og gi pasienten god informasjon om hva som skal skje. Videre kan tilrettelegging innebære å gjøre tiltak for å motvirke smerter og forebygge tannbehandlingsangst, og i særskilte tilfeller tilby tilvenning ved bruk av ulike teknikker, gi sedasjon med legemidler eller lystgass, eller tannbehandling i narkose, jf. kapittel 4.2.3 og 7.4. Dette ble også påpekt av aktørene i innspillsmøtet som en viktig del av tannhelsepersonells arbeid. Tilrettelegging av behandlingen henger også sammen med pasientens rett til medvirkning, jf. pbrl. § 3-1.

Det er videre viktig at det offentliges ansvar for å tilby nødvendige tannhelsetjenester sees i sammenheng med de øvrige helse- og omsorgstjenestene. Den orale helsen er en viktig del av pasientens generelle helse. Problemer med munn- og tannhelse kan påvirke sentrale funksjoner som tyggeevne og mulighet til kommunikasjon, det kan gi store smerter og påvirke pasientens livskvalitet negativt. Det er økende evidens for at oral sykdom påvirker generell helse negativt og motsatt.

Fra innspillsmøtet er det enighet om at det er svært viktig at den offentlige tannhelsetjenesten samarbeider godt med de øvrige helse- og omsorgstjenestene. Dette gjelder særlig for enkelte pasientgrupper som mottar tjenester fra kommunen og spesialisthelsetjenesten og som ofte også har behov for tannhelsehjelp, eksempelvis personer med psykiske lidelser, ruslidelser eller andre alvorlig syke pasienter som ikke kan motta adekvate tjenester i ordinær tannlegepraksis.

Aktørene i innspillsmøtet pekte også på eksempler hvor oral helse og generell helse henger tett sammen, men hvor rettigheter, ansvar og finansiering når det gjelder nødvendig tannhelsehjelp er uavklart. Helsedirektoratet har også påpekt dette i arbeidet med ordningen med orale helsetjenester i sykehus – sykehusodontologi. Dette gjelder for eksempel når pasienten er ferdig behandlet i spesialisthelsetjenesten:

• sjeldne diagnoser, kreftoverlevere, FACT/ACT-pasienter, pasienter i psykisk helsevern PHV for voksne og tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser TSB, og alvorlig syke som ikke kan motta adekvate tjenester i ordinær praksis
• bariatrisk kirurgi/medikamentell behandling med orale konsekvenser
• pasienter som skal bruke bisfosfonater hvor det er behov for forebyggende tannekstraksjoner/endodonti (rotfyllinger) for å hindre osteonekrose.
• obstruktiv søvnapné med kjeveavvik og trang luftvei hvor det kan være behov for ortognatisk kirurgi/ kjeveortopedi når effekt sannsynliggjøres. 

For pasientgruppene nevnt over står viktigheten av at tann- og munnhelse undersøkes, behandles og følges opp, omtalt i respektive nasjonale forløp, handlingsplaner og retningslinjer for deres somatiske og psykiske sykdom. På den annen side er dette ikke støttet av regulering av rettigheter, ansvar og finansiering av nødvendig tannhelsehjelp, så pasientene må ofte søke hjelp i privat tannhelsetjeneste.

Helsedirektoratet mener det er viktig å påpeke at det alltid vil være personer som av ulike årsaker har mindre god tann- og munnhelse, med høy forekomst av oral sykdom og et stort behandlingsbehov. I slike tilfeller vil behandlingen være medisinsk og odontologisk indisert, og det er omfanget i seg selv som gjør at behandlingen blir ressurskrevende og ikke at den er unødvendig avansert ol. Slik behandling vil også omfattes av nødvendig tannhelsehjelp.

Hvor den øvre grensen går for hva som kan anses å ligge innenfor det offentliges ansvar for tannhelsetjenester vil alltid være vanskelig og vil i stor grad måtte baseres på individuelle vurderinger. For tannbehandling, som for annen helsehjelp, vil det i noen tilfeller oppstå spørsmål om valg mellom behandlingsmetoder med ulike kostnadsnivå, for eksempel valg mellom ulike odontologiske materialer eller ulike teknikker. Hvilken behandling som skal tilbys i det enkelte tilfellet vil først og fremst være basert på en individuell vurdering av pasienten, herunder prognostiske vurderinger, samt pasientens behov og forutsetninger, sammenholdt med prioriteringskriteriene.

Som for øvrige helse- og omsorgstjenester, vil en rett til nødvendig tannhelsehjelp i utgangspunktet ikke innebære et rettskrav på behandling med en bestemt metode. Enhver anerkjent odontologisk behandlingsmetode som anses som et forsvarlig tilbud til pasienten, vil kunne ivareta pasientens rett til nødvendig tannhelsehjelp. Vi viser til videre drøfting av dette i kapittel 5.7 under.