Kapittel 5.7 Hva faller naturlig utenfor nødvendig tannhelsehjelp og det offentliges ansvar?

Daglig munnhygiene

Den offentlige tannhelsetjenesten skal ifølge tannhl. § 1-2 fremme tannhelsen i befolkningen, i tillegg til å spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv kan gjøre for å fremme tannhelsen.

Videre er forebyggende hensyn som nevnt ovenfor, sentralt i tannhelsetjenesten. Dette kommer for eksempel frem av anbefalingene i nasjonale faglige råd for tannhelse – helsefremmende og forebyggende tiltak for voksne, hvor det blant annet anbefales at voksne bør pusse tenner med fluortannkrem to ganger daglig. Tilsvarende anbefalinger er gitt for barn og unge i nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge.

Tilgjengeliggjøring av slik og annen relevant informasjon om hva den enkelte selv kan gjøre for sin tannhelse og ved behov gi instruksjon og opplæring, legger etter vår vurdering til rette for at den enkelte selv kan ivareta daglig munn- og tannhygiene. Helsedirektoratet mener derfor at det offentliges ansvar for å tilby nødvendig tannhelsehjelp må kunne avgrenses mot forhold som den enkelte selv er nærmest til å ivareta, som for eksempel daglig tann- og munnhygiene.

Det er liknende avgrensninger når det gjelder det offentliges ansvar i den øvrige helse- og omsorgstjenesten. Som nevnt i kapittel 3.8 avgrenses for eksempel kommunens ansvarsområde ut ifra ressurshensyn mot forhold som anses for å være en del av den enkeltes ansvar for egen helse og velferd.

En slik forventning av hva den enkelte selv ivaretar når det gjelder egen tannhelse, bygger imidlertid på at myndigheter, den offentlige tannhelsetjenesten og tannhelsepersonellet som nevnt i kapittel 5.6 ovenfor, synliggjør relevante tiltak, opplysninger og anbefalinger gjennom sitt arbeid. Etter vår vurdering underbygges dette av formålene med tannhelsetjenesteloven og verdiene i tannhelsetjenesten, særlig hensynet til forebygging og folkehelse. Videre er en slik avgrensning av det offentliges ansvar og hva man kan forvente av den enkelte, likevel kun et utgangspunkt. Hva som er nødvendig tannhelsehjelp, beror som nevnt ovenfor på en konkret vurdering av den enkeltes behov.

Behandling uten medisinsk og odontologisk indikasjon

Hva som er nødvendig tannhelsehjelp beror som nevnt ovenfor, på en konkret odontologisk vurdering av behov. En forutsetning for at den offentlige tannhelsetjenesten skal være ansvarlig for å tilby nødvendig hjelp av en forsvarlig standard, er etter vår vurdering derfor at det foreligger et behov for slik hjelp.

Det er mange momenter som kan og bør være relevante i en tannhelsefaglig vurdering av behov. Som nevnt ovenfor beror vurderingen av hva som er nødvendig tannhelsehjelp på ulike avveininger, herunder den enkeltes ønsker og behov i forhold til fellesskapets behov og ressurser, samt hensynet til en rettferdig fordeling av ressurser.

Når det gjelder tannhelsetjenester er det i forbindelse med den enkeltes ønsker og behov også nærliggende å se til hen psykososiale behov og til sosiale aspekter. Akseptabel oral helse innebærer ifølge veilederen God klinisk praksis, blant annet at den enkelte skal kunne kommunisere og ha sosial omgang uten problemer som skyldes tennene. Videre viser WHO i sin definisjon av oral helse til psykososiale dimensjoner som selvfølelse og velvære, samt evnen til å omgås andre og arbeide uten smerte, ubehag eller forlegenhet.

I forbindelse med innspillsmøtet som er nevnt ovenfor, fremheves det at den odontologiske vurderingen av behov kan innebære gråsoner som blant annet krever vurderinger ut ifra faglig skjønn. Det kan for eksempel være nødvendig å gjøre konkrete vurderinger av den enkeltes psykososiale behov og om behandling vil bidra til vedkommende sin mestring. Slike gråsoner kan for eksempel oppstå ved vurdering av:

• estetikk i forhold til nødvendig behandling: Ved utviklingsforstyrrelse i emaljen på fortennene, herunder med hvite eller brune flekker og ved dannelse av groper (MIH, hypoplasi, dekalsinasjoner), kan tannfarget fylling være nødvendig av funksjonelle eller psykososiale grunner. Behandling med porselensfasader er til sammenligning mer irreversibelt og dermed vanskeligere å begrunne.
• tannbleking eller resin-infiltrasjon: Dette er minimalt invasive alternativer som kan være riktige og inngå i nødvendig tannhelsehjelp, gitt utvalgte indikasjoner. Her finner du mer om minimalt invasiv estetisk behandling av misfargede tenner (tannlegetidende.no, PDF)
• å bevare eller trekke tann: Om en tann skal bevares eller trekkes beror blant annet på en vurdering av prognose og evne til egenomsorg for vedlikehold. 

Etter vår vurdering er det imidlertid naturlig å avgrense den offentlige tannhelsetjenestens ansvar mot tannbehandling som ikke bygger på tannhelsefaglige vurderinger av behov og som dermed er verken medisinsk eller odontologisk begrunnet. Dette kan for eksempel omfatte enkelte typer kosmetisk eller estetisk tannbehandling, slik som tannbleking.

Hensynet til rettferdig fordeling av fellesskapets ressurser er videre et relevant moment i vurderingen av hva som i det enkelte tilfellet regnes som nødvendig tannhelsehjelp. Det innebærer prioriteringer ut ifra kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet. Kosmetisk tannbehandling og annen tannbehandling uten noen odontologisk indikasjon vil generelt sett ikke innebære en alvorlig tilstand, samtidig som behandlingen vil ha liten forventet nytte. Slik behandling krever likevel ressurser.

En side ved forsvarlighetskravet er videre at unødig ressursbruk skal unngås. Helsehjelp skal ifølge hpl. § 6 verken påføre pasienten, helseinstitusjonen, trygden eller andre unødvendig tids- eller utgiftstap. Dette taler for at kosmetisk tannbehandling og annen tannbehandling uten medisinsk eller odontologisk begrunnelse ikke regnes som nødvendig tannbehandling og dermed at det faller utenfor den offentlige tannhelsetjenestens ansvar.

Videre er tannbehandling med et rent estetisk formål i forarbeidene til tannhelsetjenesteloven beskrevet som et eksempel på behandling som ikke regnes som nødvendig tannhelsehjelp.[1] Selv om denne forarbeidsuttalelsen er tilknyttet pasienters rett til refusjon for tannbehandling i et EU- eller EØS-land, er det etter vår vurdering likevel et relevant moment når grensene for den offentlige tannhelsetjenestens ansvar skal trekkes opp.

Det er Helsedirektoratets oppfatning at det i fylkeskommunene og de odontologiske fagmiljøene er bred enighet om at rent kosmetisk tannbehandling faller utenfor hva den offentlige tannhelsetjenesten er og bør være ansvarlig for. Det samme gjelder annen behandling uten dokumentert nytte og som i hovedsak er begrunnet i den enkeltes preferanser.

Overbehandling og uforholdsmessig kostbar behandling

Et annet eksempel på tannbehandling som kan anses for å ligge utenfor nødvendig tannhelsehjelp og det offentliges ansvar er for grundig eller unødvendig tannbehandling uten en medisinsk eller odontologisk begrunnelse, herunder overbehandling. Dette kan blant annet være tiltak uten faglig indikasjon, samt tiltak hvis nytte ikke er vurdert.

Overbehandling kan samtidig være kostnadskrevende. I tillegg kan svært grundig tannbehandling anses for å være uforholdsmessig ressurskrevende, sammenlignet med alternative former for tannbehandling.

Retten til nødvendig tannhelsehjelp er som nevnt i kapittel 3.4, ikke en ubegrenset rettighet. Om en type tannbehandling er for omfattende eller på annen måte å regne som å gå utover hva som må anses for å være nødvendig tannhelsehjelp, beror på en konkret vurdering. Dette innebærer å veie ulike hensyn opp imot hverandre, som for eksempel den enkeltes behov, aktuelle formål og verdier, herunder hensynet til forebygging, samt det offentliges ressurser og prioriteringer. I dette ligger også tannhelsefaglige vurderinger og faglig skjønn.

I noen tilfeller vil dette innebære at omfattende og kostbar behandling er nødvendig tannhelsehjelp for den enkelte. Som nevnt i kapittel 5.6. ovenfor, har dette sammenheng med at det alltid vil være noen som har mindre god tannhelse og høy forekomst av oral sykdom, sammenlignet med andre. I det følgende omtaler vi imidlertid situasjoner hvor det basert på en konkret tannhelsefaglig vurdering ikke er behov for omfattende og kostbar tannbehandling.

Retten til nødvendig tannhelsehjelp er, som nevnt ovenfor, i utgangspunktet oppfylt når tannhelsehjelpen som tilbys er innenfor hva som regnes som forsvarlig. Dette kommer også frem av figuren i kapittel 5.5. ovenfor, som illustrerer rammene for innholdet i det offentliges ansvar når det gjelder nødvendig tannhelsehjelp. Svært grundig og omfattende tannbehandling, herunder overbehandling, vil som utgangspunkt kunne plasseres i øvre sjikt av denne figuren. Det er derfor nærliggende å vurdere om svært grundig og omfattende tannbehandling innebærer en hensiktsmessig og rettferdig fordeling av det offentliges ressurser, når slik behandling verken er medisinsk eller odontologisk begrunnet. Som nevnt ovenfor, skal ressursbruken i forbindelse med helsehjelp være hensiktsmessig, jf. hpl. § 6.

Når det gjelder prioriteringer, må nytten av slik tannbehandling vurderes opp imot ressursene den gjør krav på. Det er naturlig å legge til grunn at det er liten forventet nytte av grundig og omfattende tannbehandling, når slik behandling er ubegrunnet. Det følger videre av denne tannbehandlingens art at det i slike tilfeller ikke kan prioriteres ut ifra alvorlighetsgrad. Grundig eller svært omfattende tannbehandling legger imidlertid beslag på ressurser. En samlet vurdering av prioriteringskriteriene kan derfor tale for at svært grundig tannbehandling som ikke er odontologisk indisert, bør ligge utenfor hva som regnes som nødvendig tannhelsehjelp og dermed hva som inngår i den offentlige tannhelsetjenestens ansvar.

Helsedirektoratet går i kapittel 7.5. nedenfor, nærmere inn på vurderingen av usikker nytte sett i forhold til bruk av ressurser når det for eksempel gjelder profylaktisk, kirurgisk fjerning av delvis frembrutte og symptomfrie visdomstenner i odontologisk praksis.

I kapittel 7 omtaler vi også andre eksempler på tannbehandling som etter en konkret vurdering kan regnes for å være for omfattende eller grundig, slik som hyppige kontroller, utstrakt bruk av røntgen og annen avansert diagnostikk uten at det foreligger tannhelsefaglig indikasjon for det. Det samme gjelder behandlingsmetoder hvis effekt ikke er dokumentert i tilstrekkelig grad. Flere av aktørene på Helsedirektoratets innspillsmøte nevnte også dette som eksempler på tannbehandling som ikke er faglig begrunnet og som dermed kan kategoriseres som unødvendig behandling eller overbehandling.

Videre kan overbehandling eller svært grundig tannbehandling anses for å mangle en tannhelsefaglig begrunnelse, fordi det foreligger gode og mindre ressurskrevende alternative behandlingsformer. Den aktuelle tannbehandlingen kan derfor karakteriseres som uforholdsmessig kostbar eller uforholdsmessig ressurskrevende, fordi annen tannbehandling gir lik eller tilstrekkelig god effekt. De ulike tannbehandlingenes prioritet er derfor den samme når det gjelder alvorlighet og forventet nytte, men forskjellige når det gjelder bruk av ressurser. Som eksempel fremheves det i kapittel 5.7 og 7.4 at minimalt invasiv vevsbesparende behandling bør vurderes først.

Helsedirektoratets inntrykk er at fylkeskommunene og det øvrige odontologiske fagmiljøet anser slik uforholdsmessig ressursbruk for å være utenfor hva som er og bør regnes som nødvendig tannhelsehjelp. Under innspillsmøtet ble det fremhevet at ressursbruk som ikke står i forhold til forventet nytte, faller utenfor hva den offentlige tannhelsetjenesten skal være ansvarlig for. Uforholdsmessig stor ressursbruk i forhold til nytten av behandlingen kan også få betydning for andre pasienters behov. Et tilgrensende eksempel på tannbehandling som faller utenfor den offentlige tannhelsetjenestens ansvar er tannbehandling som ligger langt over minimumsgrensen for hva som regnes som faglig forsvarlig, når alternative former for tannbehandling med tilstrekkelig eller tilsvarende effekt er både mindre ressurskrevende og mindre inngripende overfor den enkelte.

Til sammenligning bygger Tannlegeforeningens kampanje om å gjøre kloke valg på tilsvarende vurderinger. Kampanjens tema er «mer ikke alltid er bedre», og inneholder blant annet eksempler på undersøkelser og behandlinger som de mener er unødvendige eller unyttige. Dette gjelder for eksempel bruk av panoramarøntgen ved rutinekontroller og bruk av kroneterapi hvis tilfredsstillende resultat kan oppnås med mindre invasiv behandling, slik som fyllinger. Denne kampanjen er nærmere omtalt nedenfor i kapittel 7.6.

Det ovenstående innebærer etter Helsedirektoratets vurdering at svært omfattende eller grundig tannbehandling når mindre ressurskrevende, men like fullt forsvarlige behandlingsalternativer, vil ha tilsvarende eller tilstrekkelig effekt, er tannbehandling som går utover hva den enkelte har rett på. Som følge av dette kan svært omfattende eller for grundig tannbehandling regnes som tannbehandling utover hva som karakteriseres som god praksis. Vi viser i denne sammenhengen til figur 1 i kapittel 5.5. og utgangspunktet om at den enkeltes rett til nødvendig tannhelsehjelp er oppfylt når tannhelsehjelpen er faglig forsvarlig. Videre er drøftelsene når det gjelder overbehandling og uforholdsmessig ressurskrevende tannbehandling etter vårt syn sammenfallende med innholdet i nødvendighetskriteriet og forsvarlighetskravet i den øvrige helse- og omsorgstjenesten.