Kapittel 3 Sammendrag

Avregningsutvalgets tilrådning

Avregningsutvalget har i år hatt syv møter, hvorav to av disse har vært fysiske møter. Hver sak til behandling har blitt fordelt mellom utvalgets medlemmer og sekretariatet, noe som har medført en effektiv og produktiv saksbehandling. Sakene blir så lagt fram for resten av utvalget som så fatter vedtak i plenum. Vedtakene har blitt fattet uten dissens. Sekretariatet har understøttet utvalgets arbeid på en god måte. Det innebærer at sekretariatets analysearbeid har gitt gode beslutningsunderlag og at kommunikasjonen med helseforetakene, oppdragsgiver og innad i utvalget har vært effektiv og god, noe som har gjort at utvalget har fått behandlet flere komplekse saker.

Ti nye saker, samt 12 oppfølgingssaker ble innmeldt til Avregningsutvalget av Avdeling finansiering i Helsedirektoratet. Det har blitt gjennomført dokumentkontroll i to saker, herav i en ny sak og i en oppfølgingssak fra i fjor. Avregningsutvalget opprettet i tillegg en sak basert på generelle funn fra flere av de nye innmeldte sakene. En sak ble innmeldt av Universitetssykehuset i Nord-Norge HF, og den vil bli fulgt opp neste år for året 2025. Til sammen har Avregningsutvalget behandlet 23 saker inneværende år.

14 av årets saker medførte avregning for flere helseforetak. Avregningsutvalget tilrår en avregning for på 30,4 mill.kr. for 2025.  Tabell 3.1 nedenfor oppsummerer avregningen fordelt på saker og helseregioner.

Bitilstandskoding – kritierier og formål

Avregningsutvalget sin saksbehandling har i flere av årets saker vært rettet mot vurdering av bitilstandskoding. Bakgrunnen er avvikende høyt omfang av opphold i DRG-er med kompliserende egenskaper, som igjen gir høyere utbetalinger. Dette gjelder saksnumrene 26/3080, 26/3087, 26/5311 og 25/3266. Saksbehandlingen har resultert i at Avregningsutvalget, ut over selve avregningen, tilrår følgende:

1. Omtale av kriterier for registrering av bitilstander i kodeveileder bør vurderes.
2. Grunnlaget for skille mellom kompliserte og ukompliserte DRG-er bør rutinemessig vurderes.

Disse to tilrådningene er basert på analyser og kontakt med helseforetakene. Vi finner betydelig variasjon i bitilstandskoding som er nærliggende å knytte til ulik kodepraksis, snarere enn ulikt ressurskrav for pasientbehandlingen.

Analyser viser også eksempler på beskjeden forskjell i liggetid mellom DRG-er med og uten kompliserende egenskaper. På helseforetaksnivå kan det også forekomme negativ korrelasjon mellom andel DRG-er med kompliserende egenskaper og liggetid. Nullstilling av medikamenter før inngrep er også et eksempel på koding som leder inn i DRG-er med kompliserende egenskaper. Dokumentkontrollen som ble gjennomført knyttet til saksnummer 25/3266 påviste avvik mellom rapporterte bitiltstander og faktiske tiltak dokumentert i pasientjournal – se omtale av dokumentkontrollen nedenfor.

En sak (saksnummer 25/3265) har resultert i en anmodning om å vurdere harmonisering mellom DRG 265 med kompliserende egenskap og den korresponderende dagkirurgiske DRG 266O. Dette understøtter også spørsmålet om å rutinemessig vurdere skillet mellom kompliserte og ukompliserte DRG-er.

Avvik i kodepraksis innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)

Avregningsutvalget har behandlet to saker innenfor psykisk helsevern og TSB – (saksnumrene 26/3088 og 24/19011). Sakene har en relativt sett omfattende økonomisk konsekvens. Saksnummer 26/3088 dreier seg om uriktig koding av prosedyrekode for strukturerte polikliniske dagtilbud ved at tidskravet til bruk av prosedyren ikke var oppfylt. De berørte helseforetakene medgikk uriktig bruk av koden.

For saksnummer 24/19011 var kodepraksisen ved Helse Bergen HF sterkt avvikende i forhold til resten av landet. Dette gjelder polikliniske konsultasjoner for opioidavhengighet. Det berørte helseforetaket peker på at kriteriene for hva som kvalifiserer som konsultasjon ikke er presist nok formulert i kodeveiledningen. Avregningsutvalget vurderte imidlertid kodepraksisen som så sterkt avvikende at grunnlaget for avregning var til stede.

Uriktig rapportering av intubasjonsprosedyre

Det tilrås en relativt sett stor avregning i saksnummer 26/3084. Saken bunner i en uriktig prosedyrekode knyttet til intubasjon og gjelder fagområdet øre/nese/hals. Den uriktige prosedyrekoden var en defaultverdi i registreringssystemet, som ikke var fjernet før rapportering. Dette gjaldt helseforetak under Helse Nord RHF og Helse Midt-Norge RHF. Foretakene medgir at uriktig kode for intubasjon har blitt rapportert.

Dokumentkontroll

Det ble gjennomført to dokumentkontroller, en ved Oslo Universitetssykehus HF og en ved Sykehuset i Vestfold HF. Disse ble gjennomført av Avdeling kodesystemer og standarder i Helsedirektoratet. Ved Oslo Universitetssykehus HF ønsket utvalget å få vurdert bruken av kompliserende bidiagnoser for pasienter behandlet med innsetting av primær hofteleddsprotese pga. fraktur (saksnummer 26/3087). Ved Sykehuset i Vestfold ble DRG 403 - Lymfom og ikke-akutt leukemi vurdert (saksnummer 25/3266) ut fra høy forekomst av DRG 403.

Dokumentkontrollen ved Oslo Universitetssykehuset HF medførte at antall bitilstilstander ble redusert fra i gjennomsnitt 6,5 per reviderte opphold til 5,2 – en reduksjon på om lag 20 prosent. Dette fikk liten betydning for ISF-refusjonen.

Dokumentkontrollen på bakgrunn av avvikende forekomst av DRG 403 ved Sykehuset i Vestfold HF resulterte i at samtlige opphold som hadde hovedtilstand C77 - Metastase og uspesifisert ondartet svulst i lymfeknuter ble endret. Av alle opphold som ble kontrollert ble det avdekket at 67 prosent hadde blitt kodet slik at de uriktig ble gruppert til DRG 403 framfor en annen DRG.  Dokumentkontrollen avdekket at mange opphold hadde fått endret hoveddiagnose før innsending av pasientdata fra Sykehuset i Vestfold HF. Alle avdekte endringer av hoveddiagnoser innebar en uriktig endring til en DRG med høyere ISF-refusjon.

Koding av bidiagnoser ble også gjennomgått i dokumentkontrollen ved Sykehuset i Vestfold HF. Her ble antall bitilstander i sum økt noe etter revisjonen. Revisjonen fant at bruken av koden for risiko for underernæring (E4600) i svært liten grad var dokumentert i pasientjournalene. Manglende dokumentasjon av tiltak i pasientjournalene støtter avregningen som tilrås i saksnummer 26/5311. Den manglende dokumentasjonen av tiltak som bekrefter kompliserende bitilstander støtter også Avregningsutvalget sin generelle tilråding til Helsedirektoratet om å vurdere både omtale av kriterier for registrering av bitilstander, og hvilke tilstander som gir grunnlag for kompliserende egenskaper.

God internkontroll

Avregningsutvalget ser både bedre internkontroll og aktivt arbeid for å lukke avvik i registreringspraksis i helseforetakene. For to av de nye sakene som ble innmeldt i år fant Avregningsutvalget intet å bemerke etter gode redegjørelser fra helseforetakene. For ytterligere to av de nye sakene, hvor de ble tilrådd avregning, hadde noen av helseforetakene tilfredsstillende forklaringer på observerte avvik – og ble tatt ut av saken. Dialogen med de aktuelle helseforetakene viste gode rutiner for internkontroll.

Avregningsutvalget har tilrådd å lukke tre oppfølgingssaker fra tidligere år hvor det har vært foretatt avregninger, og Helsedirektoratet har i tillegg lukket en sak. Sakene lukkes fordi de påviste avvikene har blitt lukket. For noen saker, som fortsatt vil følges opp, viser analyser at kodepraksisen er under forbedring. Endringene til det korrekte viser at helseforetakene tar vurderingene fra Avregningsutvalget til etterretning.