Kapittel 4Avslutning og videre oppfølging

Nasjonale pasientforløp avsluttes etter gjensidig avtale mellom pasient og foreldre (hvis under 18 år), og psykisk helsevern. Der det er behov for videre oppfølging av annen instans, bør det foreligge en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen. Hvis et videre samarbeid med spesialisthelsetjenesten fortsetter, skal det inngå i planen. Når denne beslutningen er tatt skal koden Hjelpebehov ved avslutning av forløp i spesialisthelsetjenesten registreres.

Hvis pasienten har Individuell Plan (IP) eller rett til IP, vil denne utgjøre planen for oppfølging fremover.

Før avslutning av forløpet, bør evalueringspunktene gjennomgås i et ev. avsluttende samarbeidsmøte. Sammen med pasient og foreldre  (hvis under 18 år) avklares forventninger og perioden etter avslutning av forløpet forberedes. Behandler informere om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med pasienten og foreldre (hvis under 18 år) planlegges tiltak som kan være til nytte.

Sjekkliste ved avslutning av forløpet:

• En konkret fagperson er ansvarlig for oppfølgingen/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen.
• Det er informert om hvor pasienten og foreldre, ev. pårørende, kan henvende seg ved behov for ytterligere behandling i psykisk helsevern.
• Kommunal helse- og omsorgstjeneste/fastlege bør informeres om aktuelle selvmordsrisikovurderinger/voldsrisikovurderinger og eventuelle igangsatte tiltak.

Kontaktperson i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten har avsluttet behandling i psykisk helsevern. Tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving må sees i sammenheng med Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).

I avsluttende samtale skal tilbakemelding fra pasient og foreldre (hvis under 18 år) om hvordan de har opplevd tilbudet de har fått gjennomgås.

Behandler og ev. andre som har vært involvert i utredningen eller behandlingen deltar sammen med pasient og foreldre, ev. pårørende. Hensikten med en avsluttende samtale er at pasienten og foreldre, ev. pårørende, kan beskrive sine erfaringer med behandlingen. Dersom pasient og foreldre (hvis under 18 år) ønsker det, kan behandler tilby en oppfølgingssamtale 3-6 mnd. etter utskriving.

I tillegg bør følgende gjennomgås og inngå i epikrisen:

• Plan for videre tiltak og ansvar for dem, inkludert ivaretakelse av somatisk helse
• Kriseplan som er forankret hos involverte aktører
• Aktuelle avtaler, henvisninger og søknader
• Oppdatert legemiddelliste
• Risikovurdering der det er behov, med beskrivelse av aktuelle tiltak
• Henviser og fastlege bør informeres om aktuelle suicidvurderinger/voldsrisikovurderinger og eventuelle igangsatte tiltak

Pasienten og foreldre, ev. pårørende, bør få kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner gis (se oversikt på helsenorge.no).

Forløpet bør ikke avsluttes før det er sendt epikrise til henviser og fastlege.

Se Tiltakspakke for trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part (PDF itryggehender24-7.no).

Avslutning av nasjonalt pasientforløp ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten:

Nasjonalt pasientforløp for spiseforstyrrelser hos barn og unge kan avsluttes i spesialisthelsetjenesten på flere måter:

• Avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp. Registrering av kode for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp skal skje på samme dato som når forløpet avsluttes. Kode for avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp registreres når det er tatt en klinisk beslutning om at pasienten ikke trenger behandling i psykisk helsevern eller når behandlingen i psykisk helsevern er gjennomført etter planen.
• Rett til helsehjelp ikke innvilget. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for rett til helsehjelp ikke innvilget registreres på den dato vurderingen blir gjort.
• Pasienten overføres til annet helseforetak eller privat institusjon for å videreføre nasjonalt pasientforløp der. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for overføring til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående nasjonalt pasientforløp registreres på den dato overføringen skjer.
• Avbrudd etter pasientens eget ønske. Når behandler ikke anser forløpet som fullført, men det brytes av etter pasientens og/eller foreldrenes eget ønske skal dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avbruddet.
• Avslutning av andre årsaker. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for avslutning av andre årsaker registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avslutningen. Dette kan f.eks. være ved dødsfall.
• Overført til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse og rus. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for overføring til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse og rus registreres på dato for når overføringen til nytt nasjonalt pasientforløp skjer. Denne koden skal som hovedregel ikke benyttes ved overføring til nasjonalt pasientforløp ved tvangslidelse (OCD).
• Pasienten overføres til avtalespesialist for videre behandling og det nasjonale pasientforløpet avsluttes. Dato for avslutning av det nasjonale pasientforløpet, og kode for Overført til avtalespesialist for ferdigbehandling, registreres på den dato overføringen skjer. Denne koden avslutter målingene i det nasjonale pasientforløpet. 

Koden P skal brukes når nasjonalt pasientforløp avbrytes uten at det er planlagt, og behandler ikke anser forløpet som fullført.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D08XG - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp
• D08XP - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske
• D08XA - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avslutning av andre årsaker
• D08XR - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Rett til helsehjelp ikke innvilget
• D08XO - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Overført til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående nasjonalt pasientforløp
• D08XN - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Overført til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse eller rus
• D08XS - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Overført til avtalespesialist for ferdigbehandling og avslutning av nasjonalt pasientforløp 

Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten:

Koden skal benyttes samtidig som koden  XG - Avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp, der behandlingen i psykisk helsevern/TSB er gjennomført etter planen, eller samtidig med koden XN - Overført til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse eller rus. Koden skal også benyttes samtidig som koden XA - Avslutning av andre årsaker, der det er relevant, som når pasienten avslutter forløpet etter første samtale. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D08HP - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling innen psykisk helsevern
• D08HT - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling innen TSB
• D08HS - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke Psykisk helsevern eller TSB)
• D08HK - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
• D08HA - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern mm.
• D08HI - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging