1. Digital hjemmeoppfølging

En tjeneste i utvikling:

Bakgrunnen for rådet er Primærhelsemeldingen (Meld.St.29 (2012-2013)) hvor ett av målene er å nå personer med behov som i liten grad etterspør tjenester, og rette ressursene mot dem med de største behovene, og mot grupper der sykdomsutvikling og sykehusinnleggelser kan forhindres gjennom forebygging, tettere strukturert oppfølging, opplæring og rehabilitering. 

Erfaring fra nasjonal utprøving av digital hjemmeoppfølging viser en tjeneste i fortsatt utvikling, med et stort potensial i å imøtekomme flere av utfordringene helsetjenesten står overfor i årene som kommer. Digital hjemmeoppfølging kan tilpasses mange formål og brukergrupper, og gir brukerne nærhet til helsetjenesten. Samtidig viser den samfunnsøkonomiske analysen at digital hjemmeoppfølging kan bli en kostbar tjeneste hvis den ikke innrettes på en effektiv måte. Vurdering basert på den samfunnsøkonomiske analysen fra utprøvingen er at summen av den prissatte og ikke-prissatte nytten ved digital hjemmeoppfølging trolig vil overstige kostnadene ved å tilby tjenesten, så lenge kostnadene holdes nede og tjenesten tilbys de som har størst behov (Abelsen et al., 2022).

For kommuner som vurderer å tilby digital hjemme­oppfølging, viser erfaringene (Helsedirektoratet, 2022) at det har vært fornuftig å komme i gang med å prøve ut tjenesten, men at man kan begynne nøkternt og med å teste tjenesten i liten skala. Det er vanskelig å på forhånd si hvilken organisering som vil passe i hver kommune, og det er derfor viktig å være forberedt på at ting vil ta tid og at man vil måtte prøve seg fram før man finner tjenestens form (Digital hjemmeoppfølging – erfaringer med samhandling og informasjonsdeling. Evalueringsrapport utarbeidet for Helsedirektoratet, 2022).

Den stegvise tjenesteinnovasjonsprosessen vist til under anbefaling er derfor viktig for å designe en bærekraftig tjeneste.

Kunnskap om effekt:

Digital hjemmeoppfølging bidrar til (Abelsen et al., 2022), (Telemedicine for Patients Suffering From COPD (Danish Telecare North Trial) (TCN), 2016):

• å bremse en forverring i helsetilstanden for personer med kronisk sykdom
• økt forståelse for og mestring av egen sykdom, og derigjennom til
• økt trygghet og helsemessig tilfredshet blant dem som mottar tjenesten.

Følgeforskningen av den nasjonale utprøvingen av digital hjemmeoppfølging indikerer at det er lavere dødelighet blant brukere av digital hjemmeoppfølging sammenlignet med kontrollgruppen 12 måneder etter inklusjon (Abelsen et al., 2022). Funnet er statistisk signifikant på 10 %-nivå som betyr at vi med 90 % sikkerhet kan si at forskjellen observert mellom de to gruppene ikke skyldes tilfeldig variasjon. Med andre ord er det en 10 % risiko for at effekten som ble identifisert kun skyldes tilfeldig variasjon i dataene. Vanligvis bruker man 5% signifikansnivå i forskning, så dette funnet er litt svakere enn man vanligvis ville ønske. Siden dette prosjektet hadde såpass lite pasientgrunnlag valgte forskerne også å rapportere på funn som er signifikante på 10 %- nivå for å vise tendens. 

Erfaringer med digital hjemmeoppfølging under pandemien (Helsedirektoratet, 2021): viser at innbyggere smittet med covid-19 eller som er i karantene, rapporterer at de opplever at digital hjemmeoppfølging har gitt økt trygghet i en vanskelig situasjon og sikret god oppfølging fra helsetjenesten. Helsepersonell opplever at digital hjemmeoppfølging har gitt dem god oversikt over brukerne, og gitt god beslutningsstøtte ved oppfølging, samtidig som det reduserer smittefare. Kommunene har opplevd at bruk av digital hjemmeoppfølging har bidratt til en mer bærekraftig helsetjeneste, der helsepersonellressurser benyttes mer effektivt. Digital hjemmeoppfølging har både bidratt til bedre kontinuitet og rask oversikt over situasjon for smittede og nærkontakter, og medisinsk oppfølging ved forverring for de som har hatt behov for det.

En kunnskapsoppsummering (Meneses-Echavez et al., 2021) viser sammenlignet med vanlig praksis, at digital hjemmeoppfølging trolig reduserer innleggelser hos personer med astma og muligens har liten eller ingen effekt på antall liggedøgn hos personer med kols (kronisk obstruktiv lungesykdom).   

Danske erfaringer (Vestergaard et al., 2020) viser positive samfunnsøkonomiske effekter ved bruk av digital hjemmeoppfølging til personer med hjertesvikt.

Bakgrunnen for rådet er Primærhelsemeldingen (Meld.St.29 (2012-2013)) hvor ett av målene er å nå personer med behov som i liten grad etterspør tjenester, og rette ressursene mot dem med de største behovene, og mot grupper der sykdomsutvikling og sykehusinnleggelser kan forhindres gjennom forebygging, tettere strukturert oppfølging, opplæring og rehabilitering. 

Rådene har også bakgrunn og forankring i Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 (Meld.St.7 (2019-2020)) sitt mål om Pasienter møter i større grad spesialisthelsetjenesten hjemme hos seg selv. Spesialisthelsetjenester som før krevde fysisk oppmøte utføres der pasienten bor ved hjelp av teknologi. Et hovedgrep i Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 er å opprette 19 helsefellesskap. Disse skal bestå av helseforetak og kommunene i opptaksområdet. Representanter fra helseforetak, tilhørende kommuner, fastleger og brukere vil møtes for å planlegge og utvikle tjenestene sammen. Barn og unge, alvorlig psykisk syke, pasienter med flere kroniske lidelser og skrøpelige eldre skal prioriteres.

Erfaring fra nasjonal utprøving av digital hjemmeoppfølging viser (Helsedirektoratet, 2022) at det har vært nyttig med formalisert samarbeid. Prosessveiledning i workshops der alle aktører har deltatt i utvikling av tjenesteforløp lokalt, har vært viktig for å etablere samarbeid og forståelse for hverandres roller og ansvar i oppfølging av brukere og pasienter og i det å skape helhetlige og sammenhengende pasientforløp. Samarbeid mellom helsepersonell har bygget tillit mellom ansatte i ulike deler av tjenesten. Å bygge denne typen tillitsforhold er trolig viktig for å få til varige endringer for samhandling (Digital hjemmeoppfølging – erfaringer med samhandling og informasjonsdeling. Evalueringsrapport utarbeidet for Helsedirektoratet, 2022).

Erfaring fra nasjonal utprøving av digital hjemmeoppfølging peker på utfordringer med samhandling og informasjonsdeling mellom aktører i helsetjenesten. Viktige læringspunkter om samhandling fra nasjonal utprøving (Digital hjemmeoppfølging – erfaringer med samhandling og informasjonsdeling. Evalueringsrapport utarbeidet for Helsedirektoratet, 2022), og som krever lokal drøfting er:

• Utskrivingsprosess: det kan være utfordrende å inkludere pasienter når de er på sykehus fordi pasientene ofte har opplevd en akutt forverring av helsetilstand og ønsker ikke å starte noe nytt i en situasjon som oppleves uoversiktlig og alvorlig.
• Både fastleger og ansatte på sykehus ser verdien av å ha tilgang til et utvalg av de pasientrapporterte dataene, de siste måleverdiene og utvikling over tid. Mangel på integrasjon mellom systemene som brukes i helsetjenesten i dag skaper dobbeltarbeid og utfordringer for informasjonsdeling
• Egenbehandlingsplan er et viktig verktøy for å hjelpe brukerne. Det er positive erfaringer med å involvere både spesialister på sykehus og fastlege i utarbeiding og oppfølging av egenbehandlingsplan selv om en utfordring er manglende mulighet til å dele en digital versjon av egenbehandlingsplanen mellom aktørene.
• Lokale behov har betydning for valg av tjenesteforløp.

Erfaringer fra Danmark viser også at digital hjemmeoppfølging påvirker samarbeidet mellom kommunehelsetjeneste, allmennleger og sykehus(Bang Christensen, 2016). Digital hjemmeoppfølging har potensial for å bli en tjeneste som binder ulike helsetjenester sammen og fungerer som et bindeledd mellom fastlegen, øvrig kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten. Å få til samhandling mellom aktørene i helsefellesskapet vil også være sentralt i arbeidet med å få på plass en effektiv og bærekraftig tjeneste(Abelsen B. et al., 2022).

Implementeringsforskning (Vik, 2018) innenfor e-helseområdet peker på høyt antall interessenter og kompleksitet i interessentenes integrering (Nilsen, Stendal, & Gullslett, 2020), samt at samstyring har betydning for gevinstrealisering (Askedal, 2020).

Erfaring fra den nasjonale utprøvingen av digital hjemmeoppfølging (Helsedirektoratet, 2022) tilsier at samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten om felles pasient forenkles når man benytter samme medisinsk utstyr. Det gir mulighet for tilgang til måledata i DHO-løsningen. Det gjør det praktisk enklere for pasient/bruker å benytte samme medisinske utstyr uavhengig av om oppfølgingen skjer fra primær eller spesialisthelsetjenesten.

De lovpålagte samarbeidsavtalene kan ivareta det formaliserte samarbeidet om implementering av digital hjemmeoppfølging, hvor implementeringsprosessene forankres, jamfør helse- og omsorgstjenesteloven (lovdata.no)

Digital hjemmeoppfølging bidrar til (Abelsen et al., 2022), (Telemedicine for Patients Suffering From COPD (Danish Telecare North Trial) (TCN), 2016):

• å bremse en forverring i helsetilstanden for personer med kronisk sykdom
• økt forståelse for og mestring av egen sykdom
• økt trygghet og helsemessig tilfredshet blant dem som mottar tjenesten

Følgeforskningen av den nasjonale utprøvingen av digital hjemmeoppfølging indikerer at det er lavere dødelighet blant brukere av digital hjemmeoppfølging sammenlignet med kontrollgruppen 12 måneder etter inklusjon (Abelsen et al., 2022). Funnet er statistisk signifikant på 10 prosentnivå som betyr at vi med 90 prosent sikkerhet kan si at forskjellen observert mellom de to gruppene ikke skyldes tilfeldig variasjon. Med andre ord er det en 10 prosent risiko for at effekten som ble identifisert kun skyldes tilfeldig variasjon i dataene. Vanligvis bruker man 5 prosent signifikansnivå i forskning, så dette funnet er litt svakere enn man vanligvis ville ønske. Siden dette prosjektet hadde såpass lite pasientgrunnlag valgte forskerne også å rapportere på funn som er signifikante på 10 prosentnivå for å vise tendens. 

Erfaringer med digital hjemmeoppfølging under pandemien (Helsedirektoratet, 2021) viser at innbyggere smittet med covid-19 eller som er i karantene, rapporterer at de opplever at digital hjemmeoppfølging har gitt økt trygghet i en vanskelig situasjon og sikret god oppfølging fra helsetjenesten. Helsepersonell opplever at digital hjemmeoppfølging har gitt dem god oversikt over brukerne, og gitt god beslutningsstøtte ved oppfølging, samtidig som det reduserer smittefare. Kommunene har opplevd at bruk av digital hjemmeoppfølging har bidratt til en mer bærekraftig helsetjeneste, der helsepersonellressurser benyttes mer effektivt. Digital hjemmeoppfølging har både bidratt til bedre kontinuitet og rask oversikt over situasjon for smittede og nærkontakter, og medisinsk oppfølging ved forverring for de som har hatt behov for det.

I en Cochrane review (Velez et al, 2022), in press), ble det gjennomført systematiske søk i de store medisinske databasene, samt i grå litteratur (materiale og forskning produsert av organisasjoner utenfor de tradisjonelle kommersielle eller akademiske publiserings- og distribusjonskanalene), med mål om å identifisere kunnskap om erfaringer med digital hjemmeoppfølging og rehabilitering. Søket identifiserte 224 relevante artikler publisert mellom 2009 og 2020. Disse ble vurdert i henhold til GRADE-CERQual-rammeverket. 53 artikler fra alle deler av verden ble inkludert i studien. Tematisk analyse og syntese ble gjennomført med støtte i CFIR-rammeverket (Damschroder et al. 2009).

Funnene er som følger:

• Pasienter, omsorgspersoner og fagpersoner opplevde alle at det er behov for enkelte fysiske møter i tillegg til de digitale. Digital hjemmeoppfølging alene er ikke tilstrekkelig til å etablere en god terapeutisk relasjon. Enkelte deler av oppfølgingen ikke egnet i form av digitale tjenester.
   
• Både pasienter og fagpersoner erfarte at digital hjemmeoppfølging virker positivt på mestring og pasienters evne til å ivareta egen helse, og styrker evnen til å mobilisere egenkraft. Pasienter medvirker i større grad i egen helseprosess, og får anledning til å påvirke og tilpasse innsats etter behov og målsetting.
   
• Både pasienter og helsepersonell rapporterte økt evne til selvstendighet, fungering i hjemmet og bruk av hjelpemidler ved digital hjemmeoppfølging. Samtidig vurderte de fasen med utskrivning til hjemmet som utfordrende, og som særlig sårbar for hvor vellykket den digitale hjemmeoppfølgingen blir.
   
• Pasienter og fagpersoner anga følgende faktorer som særlig viktige for motivasjon og engasjement under den digitale hjemmeoppfølgingen; støtte fra helsepersonell, pårørende eller omsorgspersoner i behandlingssituasjonen, god kommunikasjon, forventninger til mestring, samt tilleggslidelser som kunne utfordre mestringsevnen.
   
• Både pasienter, omsorgspersoner og fagpersoner beskrev krav og hensyn til privatliv og konfidensialitet i digital hjemmeoppfølging. Det er positivt å få være i private omgivelser fremfor å møte helsepersonell i institusjonene, men det kan være invaderende å bli observert av helsepersonell i hjemmet.
   
• Pasienter vurderer at digital hjemmeoppfølging er praktisk og mindre inngripende i hverdagslivet.
   
• Pasienter, omsorgspersoner og fagpersoner etterspurte bedre opplæring i den digitale konteksten.
   
• Fagpersoner fremhevet betydningen av å personifisere og skreddersy oppfølgingen tilpasset den enkelte pasientens behov og ressurser.
   
• Pasienter, omsorgspersoner og fagpersoner beskrev hvordan den digitale oppfølgingen endret egenskaper ved pasient/ tjeneste-relasjonen. Særlig viktig var en mer effektiv kontakt og respons, et mer avslappet klima for kommunikasjon, og bedret mulighet for pasienten å medvirke til beslutninger. Noen pasienter rapporterte stor gevinst ved å bli fulgt opp over lengre tid enn kun til utskrivelsestidspunktet, mens andre opplevde det som avvisende å bli henvist til digital hjemmeoppfølging.
   
• Fagpersoner og pasienter beskrev enkelte aspekter ved den digitale oppfølgingen som utfordrende; særlig å gjøre gode vurderinger uten å gjøre fysiske observasjoner, og å vurdere om pasienter utfører trening og oppgaver korrekt. Det er også utfordrende å være uforstyrret i situasjoner der pasienter oppholder seg sammen med familiemedlemmer.
   
• Pasienter, omsorgspersoner og fagpersoner vurderte at tjenester blir mer tilgjengelige når de tilbys digitalt
   
• Fagpersoner og myndighetspersoner fremhevet behov for adekvat utstyr, infrastruktur og vedlikehold, både på tilbyder- og pasientsiden, og at dette ofte er mangelfullt ivaretatt. Utfordringer knyttet til vilje til investeringer, bevissthet rundt ressursbehov og den raske teknologiske utviklingen er særlig viktige i denne sammenheng.
   
• Pasienter og omsorgspersoner beskrev utfordringer knyttet til brukervennlighet ved de teknologiske produktene, og krav til å utvise hensyn til pasientens digitale mestringsevne. Det følger frustrasjon og frykt ved manglende følelse av mestring. På dette grunnlaget følger krav til tilstrekkelig opplæring og støtte ved bruk av digitale applikasjoner og utstyr.
   
• Fagpersoner støttet ikke udelt at digital hjemmeoppfølging er kostnadsnyttig eller mer effektivt, men mange pasienter mente at digital hjemmeoppfølging, med tilpasset utstyr og opplæring er kostnadsbesparende og lønnsomt.