Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

4.1. Kort beskrivelse av utprøvingsprosjektene

I ny utprøving har seks samarbeidsprosjekter med kommuner, fastleger og lokale sykehus sett hvordan digital hjemmeoppfølging kan tas i bruk og bli integrert i de ordinære tjenestene. Utprøvingen bygger på en antakelse om at avstandsoppfølging kan føre til bedre oppfølging på en mer kostnadseffektiv måte. Utprøvingen bygger på kunnskap og erfaring fra første utprøving, og skal gi oss mer og utfyllende kunnskap på viktige områder. Det har også vært viktig å få med kommuner/prosjekt i ulike deler av landet og kommuner med ulik størrelse og utfordringer. Sluttrapport fra prosjektene ligger i vedlegg 1 a-f.

Oversikt over prosjekt og noen aktuelle data

Tabell 1 - Status per 01. juli 2021
 

Stad
(9517 innb.)

Larvik
(47 499 innb.)

Ullensaker/Gjerdrum
(hhv. 40 685/ 7043 innb.)

Oslo
(1.04 mill. innb.)

Bodø
(52 852 innb.)

Agder
(307 233 innb.)

Totalt

Samarbeidende Helseforetak

Nordfjordeid sjukehus

Sykehuset i Vestfold

Ahus

Lovisenberg sykehus

Norlands- sykehuset

Sørlandet sykehus HF

 

Antall pasienter inkludert

19

80

76

327

86

147

735

Fastleger med pasienter i prosjektet

5

28

Ca. 40

Ca. 150

41

44

>250

Primærhelseteam

Eid Legekontor

 

 

Sagene LMS

 

Sørlandsparken og Sandens

4

Målgruppe

Psykiske lidelser, kronisk sykdom (Covid-19)

Kols, hjerte-sykdommer, diabetes kreft, Covid-19

Kols, hjertesvikt

Kols, hjertesvikt, diabetes, kreft, (Covid-19*)

Kols, kroniske sykdommer, kreft, Covid-19

Kols, hjertesvikt, diabetes, psykisk sykdom, multisyke, Covid-19

 

Oppfølgingstjeneste

Legevakt

Helsehjelpen

I hjemme-sykepleien

Oppfølgings-senter i bydelene

Helsehjelpen, egen enhet i legevakten

TMS/i tjenesten/ i PHT

 

*Oppfølging av covid-19 i Oslo har vært organisert via smittevernteam

Stad

Målgruppe

Brukere med psykiske lidelser, utfordringer med rus, samt kroniske lidelser som KOLS, diabetes og hjertesvikt.

Tildeling av tjenesten – kartlegging og vurdering

Søknader om å delta i prosjektet blir vurdert av sykepleiere i primærhelseteam. De kartleggerbehovet til brukerne, og fastlegen vurderer om den enkelte bruker er egnet for DHO.  PHT-sykepleier gir opplæring og starter opp digital hjemmeoppfølging i en innkjøringsperiode. Etter dette utarbeider de egenbehandlingsplan sammen med pasient og fastlege, før videre oppfølging blir overført til Legevakten.

Organisering av oppfølgingstjenesten

Oppfølgingen av pasienter med DHO har vært lokalisert på interkommunal legevakt på sykehuset på Nordfjordeid. Innrapportere målinger og forespørsler fra brukerne ble fulgt opp av ansatte på legevakten og ØHD (øyeblikkelig hjelp døgnenhet). Til å begynne med var oppfølgingstjenesten tilgjengelig 24/7, men ble etter revurdering endret til å følge opp bruker hverdager på dagtid.

Teknisk løsning

DHO-løsningen er levert av Dignio, og inkluderer web-applikasjon for helsepersonell, pasientapp for hjemmemålinger og egenrapportering, samt ferdig-konfigurerte nettbrett.

Oversikt over aktører

Oversikt over aktører

Aktør

Rolle

Sykepleier i primærhelseteam (PHT)

  • Behandler søknad
  • Deltar i kartlegging av behov og evaluering
  • Utarbeider egenbehandlingsplan

Oppfølgingstjenesten

  • Følger opp målinger

Hjemmetjenesten

  • Deltar i møte om egenbehandlingsplan dersom pasienten har kommunale tjenester fra tidligere

Fastlege

  • Vurderer om pasienten egner seg for tjenesten
  • Godkjenner egenbehandlingsplan

Sykehus og Nordfjord psykiatrisenter

  • Deltar i møte om egenbehandlingsplan når de har oppfølgingsansvar for pasienten

Larvik

Målgruppe

Brukere med kroniske lidelser som KOLS, diabetes og hjertesvikt. Utvidet også tilbudet til brukere med Covid-19.

Tildeling av tjenesten – kartlegging og vurdering

Helsehjelpen mottar og behandler søknader om DHO fra kommunens tjenestekontor, og informerer fastlege. Vurderingsbesøk har vært gjennomført hjemme hos bruker.

Organisering av oppfølgingstjenesten

Digital hjemmeoppfølging har vært organisert til Helsehjelpen. Helsehjelpen er lokalisert på Helsehuset i kommunen, og har ansvar for drift, opplæring og vedlikehold av Velferdsteknologi i kommunen, i tillegg til DHO . Innrapporterte målinger og meldinger fra pasienter har vært fulgt opp av sykepleiere ansatt i Helsehjelpen. Ved avvikende målinger har sykepleier tatt kontakt med brukeren, og ved gjentakende avvik har også fastlege blitt kontaktet. Helsehjelpen har vært bemannet hverdager på dagtid. Avvikende målinger for enkeltbrukere som også mottar hjemmetjenester, har vært fulgt opp av Hjemmetjenesten på kveld/ helg.

Teknisk løsning

DHO-løsningen er levert av Dignio, og inkluderer web-applikasjon for helsepersonell, pasientapp for hjemmemålinger og egenrapportering, samt ferdig-konfigurerte nettbrett. Larvik har hatt et utviklingsprosjekt sammen med leverandør for å digitalisere egenbehandlingsplanen.

Oversikt over aktører

Oversikt over aktører

Aktør

Rolle

Helsehjelpen

  • Vurderer søknad, kartlegger og gir opplæring
  • Etablerer egenbehandlingsplan og har daglig oppfølging av målinger og besvarelser
  • Evaluerer tjenesten

Fastlege

  • Henviser brukere
  • Gir innspill til oppfølgingen
  • Godkjenner grenseverdier og egenbehandlingsplan

Hjemmetjenesten

  • Henviser brukere
  • Deltar på behandlingsmøte til brukere med hjemmetjenester

Sykehus

  • Gir faglige råd
  • Henviser pasienter
  • Deltar på behandlingsmøte til brukere med kompleks sykdomshistorie og flere innleggelser til sykehus

Ullensaker/Gjerdrum

Målgruppe

Brukere med KOLS og hjertesvikt. Utvidet til brukere med Covid-19 under pandemien.

Tildeling av tjenesten – kartlegging og vurdering

I prosjektperioden har det vært sykepleier i oppfølgingen som har mottatt og behandlet søknader om DHO. Oppfølgingstjenesten har utført hjemmebesøk hvor brukerens behov kartlegges. Fastlege har godkjent tilbudet.

Organisering av oppfølgingstjenesten

Oppfølgingstjenesten var lagt til kommunal hjemmesykepleie, hvor det har vært 3 sykepleiere som har hatt stillingsbrøk avsatt til DHO. Innrapporterte målinger og meldinger fra pasienten har vært fulgt opp av sykepleieren en dag i uken. Sykepleier går da igjennom siste ukers målinger og kontakter bruker ved avvikende verdier. Alle pasienter blir kontaktet hver sjette til åttende uke uavhengig av om de har hatt avvikende målinger i perioden eller ikke. Turnusen har vært lagt opp slik at det er to sykepleiere på vakt når tjenesten er tilgjengelig.

Teknisk løsning

Prosjektet har hatt en FoU-avtale med Siemens Healthineers som inkluderte applikasjoner for helsepersonell og pasient og utstyrslogistikk for nettbrett og måleutstyr. Prosjektet hadde også har en utviklingsavtale sammen med leverandør og prosjektet i Agder om digitalisering av egenbehandlingsplan.

Oversikt over aktører

Oversikt over aktører

Aktør

Rolle

Sykepleier i oppfølgingstjenesten

  • Kartlegger behov og følger opp bruker
  • Evaluering av tjenesten

Fastlege

  • Vurderer egnethet
  • Godkjenner egenbehandlingsplan

Sykehus

  • Henviser brukere
  • Gir faglige råd

Prosjektet har i 2021 utvidet samarbeidet med Ahus om utprøving av forsterket utskriving, hvor pasienter følges opp digitalt av sykehuset i en periode etter utskriving, før ansvaret overføres til kommunen.

Oslo

Det er totalt fire bydeler i Oslo som har deltatt i utprøving av DHO. Dette er bydel Sagene, Grünerløkka, Gamle Oslo og St. Hanshaugen.

Målgruppe

Oslo har tilbudt DHO til brukere med KOLS, diabetes, hjertesvikt, hypertensjon, kreft og ernæringsproblematikk.

Tildeling av tjenesten – kartlegging og vurdering

Sykepleier i oppfølgingstjenesten har ansvar for kartlegging av behov og tildeling av tjeneste i forbindelse med digital hjemmeoppfølging

Organisering av oppfølgingstjenesten

DHO har vært organisert gjennom egne Oppfølgingssentere i de enkelte bydelene som har deltatt i prosjektet. Oppfølgingssenteret er lokalisert i nærheten av eller sammen med hjemmesykepleien, og er bemannet på dagtid alle hverdager.

Det er sykepleiere ansatt ved Oppfølgingssenteret som følger med på innrapporterte målinger og meldinger fra brukere. Pasienter med røde varsel (avvikende målinger) blir kontaktet av sykepleier. I tillegg gjennomfører de planlagt oppfølging av brukerne. Avhengig av brukerens behov gjennomføres dette alt fra flere ganger i uken opp mot en gang pr mnd., med noe variasjon mellom bydelene

Teknisk løsning

DHO-løsningen er levert av Dignio, og inkluderer web-applikasjon for helsepersonell, pasientapp for hjemmemåling og egenrapportering, samt ferdig-konfigurerte nettbrett.

Oversikt over aktører

Oversikt over aktører

Aktør

Rolle

Sykepleier i oppfølgingstjenesten

  • Gjennomfører kartlegging og evaluering
  • Følger opp målinger
  • Utarbeider og følger opp egenbehandlingsplan

Fastlege

  • Vurderer egnethet og gjør medisinskfaglig vurdering
  • Deltar i tverrfaglig møte
  • Godkjenner egenbehandlingsplan

Sykehus (LDS)

  • Henviser pasienter ved utskriving

Bodø

Målgruppe

Bodø ønsket å tilby DHO til brukere med kroniske lidelser som KOLS, diabetes og hjertesvikt med medium til høy risiko for forverring eller sykehusinnleggelser. I tillegg har de fulgt opp pasienter knyttet til  psykisk helse og kreft. Bodø utvidet også tilbudet til å gjelde Covid-19 pasienter da pandemien blusset opp.

Tildeling av tjenesten – kartlegging og vurdering

I prosjektperioden har det vært Helsehjelpa som har mottatt og behandlet søknader om DHO. De kartlegger brukerens behov, og drar på hjemmebesøk ved behov. Fastlege vurderer enkelte brukers egnethet for tjenesten, og godkjenner tilbudet

Organisering av oppfølgingstjenesten

Oppfølgingstjenesten er lagt til legevakten, organisert i en enhet som heter Helsehjelpa. Helsehjelpa er tilgjengelig på dagtid hverdager. Innrapporterte målinger og henvendelser fra brukere følges opp av ansatte sykepleiere i Helsehjelpa daglig. Brukere med avvikende målinger blir oppringt av sykepleier.

Prosjektet har også frikjøpt tid for KOLS-sykepleier ved Nordlandssykehuset, som bidrar i DHO.

Teknisk løsning

DHO-løsningen har vært levert av Tellu og består av pasient-appen «Dialogg», medisinske sensorer, og en webapplikasjon for helsearbeidere.

Oversikt over aktører

Oversikt over aktører

Aktør

Rolle

Helsehjelpa

  • Behandler søknad
  • Kartlegger behov og evaluerer
  • Følger opp målinger
  • Utarbeider egenbehandlingsplan

Fastlege

  • Vurderer egnethet
  • medisinskfaglig vurdering og deltager på samarbeidsmøte
  • Godkjenner egenbehandlingsplan

Sykehus

  • Rådgiving og faglige råd.
  • Gir faglig innspill til utarbeidelse av egenbehandlingsplan

Agder

DHO i Agder har vært et interkommunalt samarbeid, hvor Kristiansand kommune har vært prosjekteier, men både Arendal, Farsund og Grimstad var søkerkommuner sammen med Sørlandet sykehus. Prosjektet har fulgt opp brukere fra totalt 20 Agder-kommuner.

Målgruppe

Brukere med KOLS, hjertesvikt, diabetes, psykiske helseutfordringer eller en kombinasjon av flere av disse (multimorbiditet).  Tilbudet om DHO ble også utvidet til brukere med Covid-19.

Tildeling av tjenesten – kartlegging og vurdering

I prosjektperioden var det prosjektmedarbeidere som inkluderte pasienter og de fleste ble foreslått av fastlegene. Etter endt inklusjon var det forvaltning som tildelte tjenesten og fastlegen ble konsultert ved behov. Kartlegging av behov ble gjennomført enten ved utskrivelse fra sykehus eller ved henvendelse til forvaltning i kommunene. I de tilfeller TMS skulle følge opp pasienten, ble de koblet på for vurdering av oppfølgingsbehov. Videre vurdering av oppfølgingsbehov og evaluering vurderes av oppfølger ute i tjenesten, fra TMS eller fra oppfølger på sykehus

Organisering av oppfølgingstjenesten

DHO Agder var opprinnelig organisert med tre telemedisinske sentraler (TMS) lokalisert i Farsund (organisert i hjemmetjenesten), Arendal og Kristiansand (de to siste var organisert under kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH)). For en mer bærekraftig organisering ble det redusert til en Regional TMS lokalisert i Arendal under KØH. I Farsund er det tjenesten selv som følger opp pasientene både fra hjemmetjenesten og oppfølgingstjenesten (psykisk helse). Flere andre kommuner har ved slutten av 2021 valgt å ta i bruk DHO ute i egen tjeneste. Totalt 20 kommuner har hatt avtale om DHO.

Ansatte ved TMS sjekker innrapporterte målinger og meldinger fra brukere på hverdager fra 8-15. Pasienter med avvikende målinger blir oppringt av sykepleier og tiltak iht. rutiner og EBP blir iverksatt. De pasientene som ikke har EBP kontaktes dersom det er behov for å sette i gang tiltak etter avvikende målinger.

I tillegg har det vært DHO via fastlegekontor som deltar i Helsedirektoratets pilotprosjekt med primærhelseteam. PHT-sykepleier har da fulgt opp pasienters målinger.

Teknisk løsning

Prosjektet har hatt en avtale med Siemens Healthineers som inkluderte applikasjoner for helsepersonell og pasient og utstyrslogistikk for nettbrett og måleutstyr. Gjennom prosjektperioden utviklet leverandør sammen med prosjektene en egen app slik at pasientene kunne bruke egne mobile enheter for oppfølging Prosjektet hadde også har en utviklingsavtale sammen med leverandør og prosjektet i Ullensaker/Gjerdrum om digitalisering av egenbehandlingsplan.

Oversikt over aktører

Oversikt over aktører

Aktør

Rolle

Sykepleier i oppfølgingstjenesten

  • Gjennomfører kartlegging og evaluering
  • Vurderer egnethet, følger opp målinger
  • Utarbeider og følger opp egenbehandlingsplan

Fastlege

  • Vurderer egnethet, deltar i evaluering
  • Utarbeider og godkjenner egenbehandlingsplan

Sykehus

  • Rådgivende, gir faglig innspill til egenbehandlingsplan, avslutning og evaluering ved behov.

 

Sist faglig oppdatert: 14. februar 2022