Personer med kroniske lidelser eller behov for langvarig oppfølging, med middels til høy risiko for forverring av sin helsetilstand, bør tilbys digital hjemmeoppfølging som en individuelt tilpasset tjeneste
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tilbud om digital hjemmeoppfølging vurderes spesielt for personer med
kronisk sykdom og behov for langvarig oppfølging som ved diabetes, kols, hjerte-karsykdommer, kroniske sår, personer med infeksjonssykdommer med behov for langvarig behandling, livsstilsendring, psykiske helseutfordringer og kreft
middels til høy risiko for forverring av sin helsetilstand
middels til høy risiko for reinnleggelse på sykehus eller økt behov for helse- og omsorgstjenester
høyt forbruk av helsetjenester
flere diagnoser, og store, sammensatte behov for oppfølging av sin sykdom
behov for kortvarig oppfølging ved f.eks medisininnstilling, nyoppdaget sykdom, etter behandling ved sykehus
behov for rehabilitering
Digital hjemmeoppfølging innebærer at
pasienter kan følges opp av helse- og omsorgstjenesten i sine hjem
brukere av digital hjemmeoppfølging utfører avtalte målinger (f.eks. blodtrykk, vekt, O2-metning), og svarer på spørsmål om sin helsetilstand via et nettbrett eller lignende i tråd med en egenbehandlingsplan
resultatene overføres automatisk fra målesensorene til nettbrettet eller liknende, slik at brukeren kan se dem og følge med på egne resultater over tid
resultatene overføres også til helsetjenesten, som tar kontakt med brukeren dersom de gjennomførte målingene er utenfor brukerens normalverdier. Kontakt og dialog mellom pasient og helsepersonell foregår digitalt ved hjelp av video, meldinger eller telefon.
det avklares hva pasienten selv har ansvar for og hva oppfølgingen fra helsetjenesten innebærer
personell i helsetjenesten gir medisinskfaglig støtte og veiledning ut fra brukerens behov og egenbehandlingsplan, og vurderer i samråd med bruker om vedkommende bør ta kontakt med fastlege eller legevakt
pårørende og omsorgspersoner involveres og ivaretas ved ønske og behov
pasientene og pårørende tilbys mulighet for teknisk støtte
Vurderingskriterier for å tilby digital hjemmeoppfølging er om pasienten
har et sykdomsbilde som er mulig å måle og forsvarlig å følge opp på avstand
vil ha nytte av tiltaket og stabilisere/redusere behov for helse- og omsorgstjenester
er motivert for, og har ønske om digital hjemmeoppfølging
er samtykkekompetent og evner å følge en plan, eventuelt i samarbeid med pårørende
kan benytte enkel teknologi, eventuelt med opplæring/testperiode
Når digital hjemmeoppfølging er vurdert egnet må det sjekkes om pasienten har nettverk eller mobildekning der han/hun bor. Der sikkerhet i digital hjemmeoppfølging-løsningen innebærer at det stilles krav om BankID må det avklares om pasienten har eller kan skaffe dette.
Rådet kan følges ved å etablere tjenesteforløp og arbeidsprosesser for digital hjemmeoppfølging.
Nedenfor vises det til nyttig kunnskap om målgrupper, roller og oppgaver fra den nasjonale utprøvingen av digital hjemmeoppfølging i primærhelsetjenesten.
Målgrupper
Se sluttrapporten fra Nasjonal utprøving av Digital hjemmeoppfølging kap.4.1 for en oversikt over utprøvingsprosjektene og målgrupper, samt kommunenes sluttrapporter for mer informasjon og detaljer om erfaring med ulike målgrupper og digital hjemmeoppfølging.
Samhandling og roller
Lag tjenesteforløpet for digital hjemmeoppfølging i samarbeid mellom kommune, fastlege og helseforetak. Se kapittelet om Metode.
Erfaring viser (Abelsen et al., 2022) at fastlegen har en viktig rolle som medisinsk ansvarlig, og som medisinskfaglig rådgiver til kommuner som etablerer digital hjemmeoppfølging som en tjeneste.
Basert på erfaring fra nasjonal utprøving av digital hjemmeoppfølging er det utarbeidet en veiledning for vurdering og tildeling av digital hjemmeoppfølging. Individuell tilpasning gjøres ved å ta utgangspunkt i pasientens mål gjennom å spørre "hva er viktig for deg?". Se Pårørendeveilederen for anbefaling om god praksis ved involvering av pårørende.
Oppgaver i oppfølgingen
Helsepersonell som har ansvar for oppfølging basert på pasientrapporterte data:
kartlegger pasientens behov
lager en plan for prøveperiode
gir opplæring i bruk av utstyr.
Utarbeid egenbehandlingsplan i tverrfaglig møte med fastlege, pasient, helsepersonell fra oppfølgingen og eventuelt representant fra spesialisthelsetjenesten (Digital hjemmeoppfølging – erfaringer med samhandling og informasjonsdeling. Evalueringsrapport utarbeidet for Helsedirektoratet, 2022).
Vurder:
hva som er hensiktsmessig oppfølging i forhold til pasientens mål og behov, samt forsvarlighet, lærings- og mestringsperspektiv
hvilke målinger som kan være nyttig for oppfølging av pasienten, både for pasienten selv og/eller for helsepersonell
hvilke spørsmål som kan stilles til pasienten knyttet til mål, symptomer og tilstand (pasient-rapporterte opplysninger) for å fange opp risiko for forverring
Medisinsk ansvarlig beslutter hva det er aktuelt å måle/ stille spørsmål om, og grenseverdier som angir pasientens habitualtilstand, som legger grunnlag for trafikklysmodellen.
Følg opp pasienten:
ved avvik på innrapporterte data (gule eller røde målinger)
gjennom planlagte oppfølgings- og veiledningssamtaler
Frekvens på oppfølging avhenger av pasientens tilstand og behov. Normalt hyppigere i starten for å bli kjent med behovet for oppfølging. Ved evaluering og evt. justering av plan ved stabil tilstand for kronisk syke, har erfaring vist at det er tilstrekkelig med oppfølging hver 3 -6. måned (se Sluttrapport om utprøving av digital hjemmeoppfølging, kap.6.3).
Veileder til egenbehandlingsplan
Basert på erfaring fra den nasjonale utprøvingen av digital hjemmeoppfølging i primærhelsetjenesten er det utarbeidet en praktisk veiledning for å lage egenbehandlingsplan (EBP) - lenke til veilederen her: veileder for utarbeidelse av pasientens EBP (Utviklet av Helsedirektoratet, 2021).
Digital hjemmeoppfølging bidrar til (Abelsen et al., 2022), (Telemedicine for Patients Suffering From COPD (Danish Telecare North Trial) (TCN), 2016):
å bremse en forverring i helsetilstanden for personer med kronisk sykdom
økt forståelse for og mestring av egen sykdom
økt trygghet og helsemessig tilfredshet blant dem som mottar tjenesten
Følgeforskningen av den nasjonale utprøvingen av digital hjemmeoppfølging indikerer at det er lavere dødelighet blant brukere av digital hjemmeoppfølging sammenlignet med kontrollgruppen 12 måneder etter inklusjon (Abelsen et al., 2022). Funnet er statistisk signifikant på 10 prosentnivå som betyr at vi med 90 prosent sikkerhet kan si at forskjellen observert mellom de to gruppene ikke skyldes tilfeldig variasjon. Med andre ord er det en 10 prosent risiko for at effekten som ble identifisert kun skyldes tilfeldig variasjon i dataene. Vanligvis bruker man 5 prosent signifikansnivå i forskning, så dette funnet er litt svakere enn man vanligvis ville ønske. Siden dette prosjektet hadde såpass lite pasientgrunnlag valgte forskerne også å rapportere på funn som er signifikante på 10 prosentnivå for å vise tendens.
Erfaringer med digital hjemmeoppfølging under pandemien (Helsedirektoratet, 2021) viser at innbyggere smittet med covid-19 eller som er i karantene, rapporterer at de opplever at digital hjemmeoppfølging har gitt økt trygghet i en vanskelig situasjon og sikret god oppfølging fra helsetjenesten. Helsepersonell opplever at digital hjemmeoppfølging har gitt dem god oversikt over brukerne, og gitt god beslutningsstøtte ved oppfølging, samtidig som det reduserer smittefare. Kommunene har opplevd at bruk av digital hjemmeoppfølging har bidratt til en mer bærekraftig helsetjeneste, der helsepersonellressurser benyttes mer effektivt. Digital hjemmeoppfølging har både bidratt til bedre kontinuitet og rask oversikt over situasjon for smittede og nærkontakter, og medisinsk oppfølging ved forverring for de som har hatt behov for det.
I en Cochrane review (Velez et al, 2022), in press), ble det gjennomført systematiske søk i de store medisinske databasene, samt i grå litteratur (materiale og forskning produsert av organisasjoner utenfor de tradisjonelle kommersielle eller akademiske publiserings- og distribusjonskanalene), med mål om å identifisere kunnskap om erfaringer med digital hjemmeoppfølging og rehabilitering. Søket identifiserte 224 relevante artikler publisert mellom 2009 og 2020. Disse ble vurdert i henhold til GRADE-CERQual-rammeverket. 53 artikler fra alle deler av verden ble inkludert i studien. Tematisk analyse og syntese ble gjennomført med støtte i CFIR-rammeverket (Damschroder et al. 2009).
Funnene er som følger:
Pasienter, omsorgspersoner og fagpersoner opplevde alle at det er behov for enkelte fysiske møter i tillegg til de digitale. Digital hjemmeoppfølging alene er ikke tilstrekkelig til å etablere en god terapeutisk relasjon. Enkelte deler av oppfølgingen ikke egnet i form av digitale tjenester.
Både pasienter og fagpersoner erfarte at digital hjemmeoppfølging virker positivt på mestring og pasienters evne til å ivareta egen helse, og styrker evnen til å mobilisere egenkraft. Pasienter medvirker i større grad i egen helseprosess, og får anledning til å påvirke og tilpasse innsats etter behov og målsetting.
Både pasienter og helsepersonell rapporterte økt evne til selvstendighet, fungering i hjemmet og bruk av hjelpemidler ved digital hjemmeoppfølging. Samtidig vurderte de fasen med utskrivning til hjemmet som utfordrende, og som særlig sårbar for hvor vellykket den digitale hjemmeoppfølgingen blir.
Pasienter og fagpersoner anga følgende faktorer som særlig viktige for motivasjon og engasjement under den digitale hjemmeoppfølgingen; støtte fra helsepersonell, pårørende eller omsorgspersoner i behandlingssituasjonen, god kommunikasjon, forventninger til mestring, samt tilleggslidelser som kunne utfordre mestringsevnen.
Både pasienter, omsorgspersoner og fagpersoner beskrev krav og hensyn til privatliv og konfidensialitet i digital hjemmeoppfølging. Det er positivt å få være i private omgivelser fremfor å møte helsepersonell i institusjonene, men det kan være invaderende å bli observert av helsepersonell i hjemmet.
Pasienter vurderer at digital hjemmeoppfølging er praktisk og mindre inngripende i hverdagslivet.
Pasienter, omsorgspersoner og fagpersoner etterspurte bedre opplæring i den digitale konteksten.
Fagpersoner fremhevet betydningen av å personifisere og skreddersy oppfølgingen tilpasset den enkelte pasientens behov og ressurser.
Pasienter, omsorgspersoner og fagpersoner beskrev hvordan den digitale oppfølgingen endret egenskaper ved pasient/ tjeneste-relasjonen. Særlig viktig var en mer effektiv kontakt og respons, et mer avslappet klima for kommunikasjon, og bedret mulighet for pasienten å medvirke til beslutninger. Noen pasienter rapporterte stor gevinst ved å bli fulgt opp over lengre tid enn kun til utskrivelsestidspunktet, mens andre opplevde det som avvisende å bli henvist til digital hjemmeoppfølging.
Fagpersoner og pasienter beskrev enkelte aspekter ved den digitale oppfølgingen som utfordrende; særlig å gjøre gode vurderinger uten å gjøre fysiske observasjoner, og å vurdere om pasienter utfører trening og oppgaver korrekt. Det er også utfordrende å være uforstyrret i situasjoner der pasienter oppholder seg sammen med familiemedlemmer.
Pasienter, omsorgspersoner og fagpersoner vurderte at tjenester blir mer tilgjengelige når de tilbys digitalt
Fagpersoner og myndighetspersoner fremhevet behov for adekvat utstyr, infrastruktur og vedlikehold, både på tilbyder- og pasientsiden, og at dette ofte er mangelfullt ivaretatt. Utfordringer knyttet til vilje til investeringer, bevissthet rundt ressursbehov og den raske teknologiske utviklingen er særlig viktige i denne sammenheng.
Pasienter og omsorgspersoner beskrev utfordringer knyttet til brukervennlighet ved de teknologiske produktene, og krav til å utvise hensyn til pasientens digitale mestringsevne. Det følger frustrasjon og frykt ved manglende følelse av mestring. På dette grunnlaget følger krav til tilstrekkelig opplæring og støtte ved bruk av digitale applikasjoner og utstyr.
Fagpersoner støttet ikke udelt at digital hjemmeoppfølging er kostnadsnyttig eller mer effektivt, men mange pasienter mente at digital hjemmeoppfølging, med tilpasset utstyr og opplæring er kostnadsbesparende og lønnsomt.
Abelsen B., Godager G., Harsheim I.G., Iversen T., Kristiansen I.S., Løyland H.I., . . . E.M., S. (2022). Evaluering av utprøving av digital hjemme-oppfølging: Sluttrapport. . Oslo: Helsedirektoratet. Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo, Oslo Economics, Nasjonalt senter for distriktsmedisin, UiT Norges arktiske universitet..
Digital hjemmeoppfølging – erfaringer med samhandling og informasjonsdeling. Evalueringsrapport utarbeidet for Helsedirektoratet. (2022). Oslo: Helsedirektoratet. Universitetet i Oslo-Institutt for helse og samfunn-Det medisinske fakultet, Oslo Economics, Nasjonalt senter for distriktsmedisin..
Helsedirektoratet. (2021). Digital hjemmeoppfølging ved covid-19. Erfaring fra kommuner som tilbyr digital hjemmeoppfølging ved covid-19. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/digital-hjemmeoppfolging-ved-covid-19-erfaring-fra-kommuner/Digital%20hjemmeoppf%C3%B8lging%20ved%20covid-19.%20Erfaring%20fra%20kommuner%20som%20tilbyr%20digital%20hjemmeoppf%C3%B8lging%20ved%20covid-19.pdf/_/attachment/inline/91c8b6a9-0e85-4239-b7cd-c723029ad83c:73f57c13e0d3a07007933d79e61c9bdd7fa10625/Digital%20hjemmeoppf%C3%B8lging%20ved%20covid-19.%20Erfaring%20fra%20kommuner%20som%20tilbyr%20digital%20hjemmeoppf%C3%B8lging%20ved%20covid-19.pdf.
Helsedirektoratet. Digital hjemmeoppfølging - sluttrapport fra nasjonal utprøving 2018-2021.Oslo: Helsedirektoratet. fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/digital-hjemmeoppfolging-sluttrapport-fra-nasjonal-utproving-2018-2021.
Telemedicine for Patients Suffering From COPD (Danish Telecare North Trial) (TCN). (2016). National Library of Medicine..
Velez et al. (2022). Norsk sammendrag EPOC Qes. in press..
Helsedirektoratet (2022). Personer med kroniske lidelser eller behov for langvarig oppfølging, med middels til høy risiko for forverring av sin helsetilstand, bør tilbys digital hjemmeoppfølging som en individuelt tilpasset tjeneste [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. november 2022, lest 14. februar 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/digital-hjemmeoppfolging/digital-hjemmeoppfolging/personer-med-kroniske-lidelser-eller-behov-for-langvarig-oppfolging-med-middels-til-hoy-risiko-for-forverring-av-sin-helsetilstand-bor-tilbys-digital-hjemmeoppfolging-som-en-individuelt-tilpasset-tjeneste