Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

5.5. Ulike tjenesteforløp for digital hjemmeoppfølging

Når man tar i bruk en ny måte å yte tjenester til innbyggerne på, er det svært viktig å sikre forankring på ledernivå, skape forståelse for hvorfor det skal gjøres endringer og involvere ansatte i alle trinn av prosessen. For å få effekt av nye arbeidsmåter må gamle arbeidsformer endres, en må bygge ny kompetanse og skape trygghet for hvordan teknologien fungerer i tjenesten og hva den kan bidra til.  Erfaringene fra utprøvingen er at digital hjemmeoppfølging bør være en del av tjenesteporteføljen og tildeles på samme måte som øvrige helse- og omsorgstjenester i kommunen. En skal fortsatt yte gode og effektive helsetjenester der en tar i bruk teknologi som en del av tjenesten.

Et av resultatmålene i utprøvingen har vært å utvikle tjenesteforløp for digital hjemmeoppfølging. Nedenfor følger en overordnet beskrivelse av et typisk tjenesteforløp med sentrale aktiviteter:

  1. Søknad/Henvisning (herunder tildeling)
    • Henvisning fra fastlege, innbygger, hjemmetjenesten eller andre.
    • Tildeling kan gjøres av enten oppfølgingstjenesten eller av forvaltningskontor/ saksbehandlere.
  2. Oppstart (herunder kartlegging, opplæring og utlevering)
    • Hjemmebesøk med  grundig kartlegging.
    • Utprøvingsperiode (2-4 uker).
    • Tverrfaglig møte og utarbeidelse av egenbehandlingsplan (EBP).
  3. Oppfølging (herunder vurdering og rapportering)
    • Pasientrapporterte data/målinger og EBP følges opp; trafikklysmodell.
    • Bruker følger opp jfr EBP, og kan selv kontakte tjenesten (melding, video)
    • Veiledning i henhold til avtale/egenbehandlings-plan.
  4. Evaluering (herunder videreføring og  evt. avslutning)
    • Jevnlig evaluering og tilpasning gjøres av oppfølgingstjenesten.
    • Fastlege og spesialist konsulteres ved behov.

Erfaring fra prosjektet er at aktivitetene i tjenesteforløpet er de samme, men at det er ulike måter å organisere tjenesteforløp på ut fra hva som er hensiktsmessig ut fra lokale vurderinger og mulige synergieffekter.

I utprøving av digital hjemmeoppfølging har vi tre hovedvarianter av tjenesteforløp:

  1. Pasienter følges opp fra et oppfølgingssenter i kommunen/regionalt
  2. Pasienter følges opp fra ulike tjenesteområder i hjemmetjenesten i kommunen (evt i primærhelseteam)
  3. Pasienter følges opp fra sykehus

Det kan også være kombinasjoner av de tre variantene, og flere tjenesteforløp i det enkelte prosjekt. Her er eksempel på hvordan prosjektene har organisert dette:

Ad 1

  • De 4 VIS-bydelene i Oslo har egne oppfølgingssentre organisert tett på hjemmetjenesten. De har i tillegg ansvar for annen Velferdsteknologi i egne bydeler.
  • I Bodø er oppfølgingstjenesten, Helsehjelpa, organisert som en enhet ved Legevakta.
  • I Stad kommune er oppfølgingstjenesten organisert i den interkommunale Legevakten, mens kartlegging og oppstart ligger til Primærhelseteam.
  • Gjerdrum kommune erfarte at det var utfordrende å drifte DHO alene i en liten kommune  og overførte  oppfølgingstjenesten til Ullensaker. Først som en del av hjemmetjenesten, etter hvert som en egen enhet under ressursavdelingen. En døgnavdeling med utetjeneste for alvorlig syke.
  • I Agder hadde man etablert 3 telemedisinske sentraler (TMS). Dette ble redusert til 1 regional TMS lokalisert i Arendal fra nyttår 2021, med ansvar for 20 kommuner

Ad 2

  • Flere kommuner i Agder følger opp egne innbyggere i hjemmetjenesten, blant annet for psykisk syke. Flere har en blandingsmodell der pasienter uten kommunale hjemmetjenester følges fra TMS mens de som har hjemmetjenester følges opp i hjemmetjenesten.

Kombinasjon av 1 og 2

  • I Larvik er DHO organisert i Helsehjelpen som også har ansvar for oppfølging av annen Velferdsteknologi i kommunen. Larvik etablerer nå et opplegg for pasienter som allerede har oppfølging fra hjemmesykepleien, der Helsehjelpen iverksetter DHO og utarbeider egenbehandlingsplan før pasienten overføres til ansvarlig i hjemmetjenesten. Her er Helsehjelpen en ressurs og støtte for de som følger opp i hjemmetjenesten.

Ad 3

  • Både Sørlandet sykehus ved Arendal og Ahus prøver nå ut en modell der sykehuset følger opp pasienter med kols i 2-4 uker etter utskriving, for å stabilisere situasjonen og redusere fare for reinnleggelse, før den enkelte pasient vurderes vedrørende behov for videre oppfølging fra kommunene fra regional TMS i Agder og Ullensaker for Øvre Romerike.

Sist faglig oppdatert: 14. februar 2022