Journalfør opplysninger om og fra pårørende over 18 år
Helsepersonell skal journalføre opplysninger om hvem som er pasientens nærmeste pårørende og hvordan vedkommende om nødvendig kan kontaktes. Hvis pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som medvirker på vegne av pasienten.
Helsepersonell bør spørre pasienten om andre pårørende skal føres opp i journal, med relasjonen/ eventuelt omsorgsfunksjon overfor pasienten.
Følgende opplysninger om pårørende skal føres i journal:
- Pasientens samtykke til videreformidling av konkrete opplysninger og til hvem
- Når pasienten ikke samtykker til videreformidling av opplysninger til nærmeste pårørende
- Pårørendes eventuelle innsynsrett i pasientens journal
- Alle opplysninger fra pårørende som er relevante og nødvendige for pasientens helsehjelp, inkludert opplysninger som begrunner melde- eller opplysningsplikt.
Relevante og nødvendige opplysninger om eller fra pårørende kan gjelde:
- Helsepersonellets kontakt med pårørende, med eller uten pasienten til stede
- Informasjon, opplæring, råd og veiledning gitt til pårørende
- Opplysninger fra pårørende om pasientens sykdomsutvikling, hendelsesforløpet ved skader
- Bekymringer fra pårørende
- Samtaler med pasient og/eller pårørende om alvorlige temaer som livssituasjon og livsprognose
Pårørende bør få informasjon om helsepersonellets journalføringsplikt og om at nødvendige og relevante opplysninger pårørende gir vil være tilgjengelig for pasienten.
Unntaksvis kan pasientens innsyn i journalopplysninger fra pårørende begrenses når det er «klart utilrådelig" av hensyn til pårørende. Det betyr at det er en reell fare for konsekvenser av et visst omfang for pårørende. Eksempler på slike konsekvenser er represalier fra pasienten overfor pårørende, som alvorlig forfølgelse eller trakassering.
Egen journal for pårørende skal ikke opprettes uten at vedkommende er definert som pasient.
Personell som yter tjenester som ikke er helsehjelp, som praktisk bistand og støttekontakt, er unntatt fra journalføringsplikten. Dette personellet bør imidlertid også dokumentere relevante og nødvendige opplysninger om og fra pårørende på en forsvarlig måte.
- Første ledd: Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient.
- Første ledd: Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov.
- Første ledd bokstav b) Pasientens nærmeste pårørende og hvordan vedkommende om nødvendig kan kontaktes skal dokumenteres i pasientens journal dersom det er relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen.
- Første ledd bokstav c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som samtykker på vegne av pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4, dersom det er relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen.
- Første ledd bokstav e) Bakgrunnen for helsehjelpen og opplysninger om pasientens sykehistorie skal dokumenteres i pasientens journal dersom det er relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen.
- Første ledd bokstav i) Opplysninger om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2, skal dokumenters i pasientens journal dersom det er relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen.
- Første ledd bokstav j) Pasientens samtykke eller reservasjon vedrørende informasjonsbehandling skal journalføres dersom opplysningene er relevante og nødvendige om pasienten og helsehjelpen.
- Første ledd bokstav k) Opplysninger om det er gjort gjeldende rettigheter som innsyn i journal, skal dokumenteres i pasientens journal dersom opplysningene er relevante og nødvendige om pasienten og helsehjelpen.
Pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1:
- Første ledd: Pasienten eller brukeren har rett til innsyn i journalen sin med bilag og har etter særskilt forespørsel rett til kopi.
- Andre ledd: Pasienten eller brukeren kan nektes innsyn i opplysninger i journalen dersom dette er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten eller brukeren selv, eller innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står vedkommende nær.