KAPITTEL 9

Utrykning og sykebesøk

Dersom lege som har vakt ikke rykker ut til pasienten, skal han/hun på linje med AMK-legen være tilgjengelig for ambulansepersonellet for rådgiving og diskusjon via nødnettradio.
Umiddelbar utrykning forutsetter at kommunen har lagt til rette for det med egnet fremkomstmiddel og nødvendig utstyr til diagnostikk, behandling og overvåkning. Bruk av helseforetakets ambulanse er ikke tilstrekkelig sikring av at plikten er oppfylt, blant annet på grunn av fare for samtidighetskonflikter. 

Vurdering om at utrykning ikke er nødvendig, skal dokumenteres i pasientens journal. 
Utrykning ved legevaktlege ved akuttmedisinske tilstander kan bedre kvaliteten på pasientbehandlingen på flere måter:

• Diagnostiske vurderinger og beslutninger om tiltak kan tas på et høyere kompetansenivå.
• Innleggelsesvurderinger vil i mange tilfeller kunne gjøres med større sikkerhet på stedet. Hvis legens vurdering er at pasienten ikke trenger å transporteres videre, vil unødvendige kostnader til syketransport og sykehusutredning unngås. Dette er særlig relevant for sykehjemspasienter. 
• Hindring av unødvendig ambulansebruk vil bedre den totale beredskapen.
• Legevaktens personell bør på bakgrunn av lokale forhold, geografi, avstander og ressurstilgang i legevaktdistriktet utarbeide prosedyrer for utrykning og sykebesøk. Prosedyren bør også omtale bruken av annet helsepersonell enn legen: Hvem skal vanligvis kjøre legevaktbilen, når skal annet legevaktpersonell være med, skal legen rykke ut alene? 
• Det henvises til kapitlene om legevaktbil, utstyr for utrykning og sykebesøk. 

Faktorer som kan påvirke beslutningen om å rykke ut 

Beslutningen om å rykke ut skal først og fremst gjøres på grunnlag av opplysningene om pasientens medisinske tilstand. Alvorlighetsgrad og hastegrad, slik den blir vurdert av AMK-sentralen og legen selv, er retningsførende. Utrykning og sykebesøk er viktige legevaktoppgaver, men det vil alltid være en konkret vurdering hvorvidt det skal rykkes ut eller ytes helsehjelp i form av sykebesøk i hvert enkelt tilfelle. I disse vurderingene vil lokale forhold være av stor betydning.

En rekke faktorer påvirker beslutningen om å rykke ut umiddelbart eller eventuelt å avvente inntil videre før ny vurdering tas.

Eksempler kan være: 

• Ressurser. Selv om ambulansepersonell kan ha nødvendig kompetanse, kan det være behov for lokal lege på hendelsessted, for eksempel ved hjertestans og ulykker med flere skadde.
• Mulig tilstand der pasienten skal eller kan fraktes til sykehus uten nærmere involvering av legevakten («fast track»). Når AMK sender rød respons skal rask transport til relevant sykehusavdeling ha høyeste prioritet.
• Andre og alternative ressurser er tilgjengelige for rask utrykning og rask tilbakemelding om den medisinske alvorlighetsgraden.
• Samtidighetskonflikt. Legen er allerede opptatt med annen nødvendig aktivitet, for eksempel annen rød respons.
• Avstanden til pasienten og andre ressurser, og andre geografiske faktorer. Dette kan være reiserute eller plassering med tanke på enkleste transportrute til sykehus.
• Mulighet til å styrke legebemanningen. Hvis det er lange avstander i distriktet og legevaktlegen rykker ut til de mest perifere områdene, kan det svekke beredskapen ved legevakten. Dette kan sikres enten ved beredskapsbakvakt for utrykning i perifere deler av legevaktdistriktet, eller ved at annen lege kan ta over arbeidet ved legevaktstasjonen. Samarbeid med nabolegevakter spiller også inn ved vurderingen. Utrykningsplikten gjelder hele legevaktdistriktet, og det er pasientens medisinske tilstand som er avgjørende. Behov for rutiner for å styrke legebemanningen må derfor vurderes ut fra ROS-analyser.
• Den potensielle nytteeffekten ved at det er lege tilstede. Dette kan gjelde behovet for diagnostikk eller hastegradsvurdering på stedet, behandling og monitorering på stedet og underveis til sykehus eller legevakt, usikker diagnose der det kan være risiko for forverring i tilstand eller prognose, ledelsesaspekter på skadested, og en rekke andre forhold. Nyttebegrepet omfatter mye mer enn prognose i medisinsk betydning, som for eksempel betydningen av å ha lege tilstede for andre formål enn akuttmedisinsk innsats for den ene aktuelle pasienten.
• Selv om luftambulanse er på vei til skadested eller pasient, bør legen oftest rykke ut. Luftambulanse kan bli forhindret på grunn av vær, samtidighetskonflikt og flytidsbestemmelser. 

Sykebesøk er primært et tilbud om diagnostikk, behandling og vurdering av pasienter som på bakgrunn av sin helsetilstand eller funksjonsevne ikke bør eller bare med stort besvær og belastning kan møte frem i legevaktlokalet, eller når legen vurderer at sykebesøk er nødvendig eller best for å sikre pasienten forsvarlig helsehjelp. Legevakten må ha nødvendig transportmiddel og utstyr for å utføre sykebesøk på en god måte. Aktiviteten på legevakten bør tilpasses muligheten og behovet for sykebesøk, både når det gjelder antall leger på vakt og hvor mange medarbeidere som trengs, blant annet slik at legen i minst mulig grad reiser alene i sykebesøk. 

Beslutning om sykebesøk må skje etter en samlet vurdering av den medisinske problem-stillingen, pasientens funksjonsnivå og omsorgssituasjon, samt alternative transportmåter. En hovedregel kan være at dersom pasienten trenger ambulansetransport for å komme til legevakten, men det ikke er sannsynlig at pasienten skal legges inn i sykehus, bør det vurderes om sykebesøk er mer hensiktsmessig. 

Ved noen tilfeller av psykisk sykdom bør legevaktens vurdering og oppfølging skje ved sykebesøk. Vurdering i pasientens vante omgivelser og med pårørende eller omsorgspersonell til stede, kan ha mange fordeler. Spesielt må sykebesøk vurderes som beste handlingsvalg hvis alternativet er transport mot pasientens vilje, ved vurdering av tvungen legeundersøkelse, fengsel og arrest eller der vurdering av hjemme- eller omsorgssituasjonen anses som viktig.

Dersom legevakten har legevaktbil, bør utstyret oppfylle grunnleggende krav til forsvarlig medisinsk virksomhet og akuttmedisinforskriftens § 9 om krav til utstyr i kommunal legevakt. Det innebærer nødvendig og tilstrekkelig medisinsk utstyr til at vaktlege kan undersøke, diagnostisere, behandle og monitorere pasienter. 

Legevaktbilen bør kunne nyttes ved sykebesøk og til utrykning døgnet rundt.

Før slik godkjenning kan søkes, må det foreligge anbefaling fra politimesteren og vedtak om utrykningsstatus fra det regionale helseforetaket. Disse skal legges ved søknaden.

Søknad til politimesteren om anbefaling må inneholde en begrunnelse for behovet, opplysninger om hvor kjøretøyet skal benyttes, grunnleggende opplysninger om kjøretøyet, eier og lignende. Det anbefales å kontakte helseforetaket man tilhører for veiledning når søknaden skal skrives.

Når anbefaling fra politimester foreligger, kan man søke om utrykningsstatus hos det regionale helseforetaket. Eventuelt avslag kan påklages til Vegdirektoratet, jf. forskrift om godkjenning og registrering av utrykningskjøretøy § 6.

Legevakten kan utstyre legevaktbilen med blålys og sirene når den er godkjent som utrykningskjøretøy.

Enhver som skal kjøre et utrykningskjøretøy må ha kompetansebevis for utrykning, kode 160 på førerkortet. Et slikt kompetansebevis er gyldig i 5 år.

Profilering av legevaktbil

Legevaktbil bør være merket i samsvar med anbefalinger i Helsedirektoratets rundskriv om krav til godkjenning og bruk av ambulanser og andre helserelaterte kjøretøyer i de akuttmedisinske tjenestene), IS 12/2015.

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisins rapport om profilering av legevaktbil, jf. Legevakt - Nasjonal uniformering. (Rapport Nr. 6-2014). Bergen. Se rapporten her.

Noen ganger tilsier pasientens medisinske tilstand at lege bør følge i transport til sykehus. Det kan også være at legen vurderer følge som viktig av hensyn til behandling med medikamenter eller for å vurdere slik behandling underveis. I slike tilfeller kan det være aktuelt å tilkalle luftambulanse med anestesilege. Legevaktlegen trenger da ikke alltid følge pasienten inn til sykehuset. 

Ved svært lange avstander med lengre legefravær i distriktet, må det foretas vurderinger som balanserer nytteverdien ved følgetjenesten mot ulempen ved å være borte fra distriktet. Hvis det er stor fare for samtidighetskonflikter når legen følger i ambulanse til sykehus, må legevakten organisere vaktordningen slik at dette unngås. Ordninger med bakvakt eller flere leger på vakt bør da vurderes. Lang avstand til sykehus og dermed langvarig fravær fra legevaktstasjonen for legen, er i seg selv ikke en god grunn for å la være å følge en kritisk syk eller skadet pasient til sykehuset. 
 

Legens hovedoppgave er å fastslå at døden har inntrådt og å vurdere om dødsfallet skal meldes til politiet. Ved mistanke om unaturlig dødsfall skal politiet kontaktes umiddelbart. Det vises til forskrift om leges melding om unaturlig dødsfall. Dersom dødsfallet skyldtes skade, skal i tillegg legen sende eget skjema til Dødsårsaksregisteret om skadetypen og omstendighetene.

Ved forventede dødsfall kan stadfestelse av døden gjennomføres via overføring av lyd og bilde og ved at helsepersonell som er hos den døde bistår legen med å utføre nødvendige fysiske undersøkelser. Bakgrunnen for et ønske om en slik mulighet er at det ligger store utfordringer i å sikre tilstrekkelig legeressurser for å sikre at syning av lik (stadfestelse av døden) skjer i tråd med lovens krav. Særlig vil dette være utfordrende for kommuner og legevaktdistrikter med store avstander. Video, lydopptak og bruk av stillbilder brukes i økende grad både i pasientbehandling og andre tjenestetilbud i helse- og omsorgssektoren, og kan også være egnet for å konstatere død ved at sykepleier dokumenterer dødsfall i kommunikasjon med legen. Helselovgivningens alminnelige regler for behandling av helse- og personopplysninger vil gjelde ved bruk av video-, lyd- og bildeopptak.
 

Rutiner og prosedyrer

Legevakten bør ha rutiner og prosedyrer for vurdering og håndtering av henvendelser om dødsfall, og for håndtering av dødsfall som skjer under behandling på legevakt. Prosedyrene bør blant annet omtale lokale rutiner ved forventet dødsfall i institusjon eller i hjemmet, og mulighet for oppfølging av etterlatte. Hastegrad for stadfestelse av døden må vurderes ut fra omstendighetene til dødsfallet. Rutiner ved dødsfall må sikre at pårørende umiddelbart informeres om eventuelt ventetid på lege som skal syne og føler seg ivaretatt.

Ut fra kravet til forsvarlig virksomhet må det forventes at kommunen organiserer og ressurssetter tjenesten slik at det er en lege som stadfester døden, også ved ventede dødsfall. Fortrinnsvis bør dette være en sykehjemslege eller fastlege som kjenner pasienten. Om for eksempel en legevaktlege eller bakvaktlege skal prioritere å rykke ut i forbindelse med et ventet dødsfall, må bero på en medisinskfaglig vurdering og kravet til faglig forsvarlig virksomhet. Situasjonen kan i enkelte tilfeller være slik at denne oppgaven må prioriteres lavere enn andre øyeblikkelig hjelp oppgaver og pårørende må da vente. Å rykke ut i forbindelse med et ventet dødsfall kan bety at legens tilgjengelighet blir redusert. Kommunen kan derfor organisere seg slik at dette bare unntaksvis utføres av legevaktlege.

Dødsfall som skjer hjemme eller på sykehjem og som f.eks. er forventet, kan det etter omstendighetene være forsvarlig med ordnet plassering på egnet sted, i kjølerom e.l. slik at fastlegen eller sykehjemslegen unntaksvis kan syne liket dagen etter på dagtid. Pasientens fastlege eller sykehjemslege, som best kjenner pasienten, kan da skrive dødsmelding påfølgende arbeidsdag.
 

Begravelsesbyrå opptrer som regel på pårørendes vegne, og legeerklæring om dødsfall kan derved utleveres byrået etter samtykke.  Dødsmeldingen sendes skifteretten/ lensmannskontor.
Legeerklæringen om dødsfall er den viktigste informasjonskilden for Dødsårsaksregisteret, det er derfor viktig at meldingen blir utfylt så korrekt som mulig.

På Folkehelseinstituttets nettsider finner man veiledning for hvordan utfylle elektronisk dødsmelding. Den elektroniske løsningen består av to deler; første del sikrer rask innmelding av dødsfall til Folkeregisteret, andre del sikrer innmelding av dødsårsak til Dødsårsaksregisteret (DÅR). Legeerklæringen skal ikke lenger sendes til kommunelegen for kvalitetskontroll. Dette er en følge av endring i Dødsårsaksregisterforskriften som støtter under elektronisk melding av dødsfall.

Det vises til informasjon på Folkehelseinstituttets nettsider om hvordan elektronisk dødsmelding skal fylles ut.