KAPITTEL 5

Dokumentasjon

Elektroniske meldinger sendes fra virksomheten legevakt og mottas av virksomheten legevakt og adresseres ikke til spesifikke leger i vakt. 

Virksomheter som yter helsehjelp skal i utgangspunktet ha sitt eget pasientjournalsystem. Legevakten kan inngå samarbeid om et felles journalsystem med andre virksomheter, som for eksempel samlokaliserte legekontor, sykehjem eller øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD). 
Det må fremgå tydelig hvilke plikter og ansvar legevakten har ved inngåelse av en felles journal med annen virksomhet. Systemet skal oppfylle de alminnelige kravene til blant annet taushetsplikt, tilgangskontroll og logg, jf. pasientjournalloven § 7. 

Bestemmelser i forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten er sentral for legevakten, uavhengig om det er en enkelt kommune som driver tjenesten eller det inngås interkommunalt samarbeid.
Det kan være utfordringer spesielt knyttet til mindre kommuner der leger i vakt dokumenterer i EPJ-system som benyttes i egen fastlegevirksomhet. Dette er i strid med reglene om dokumentasjonsplikt, og medfører utydelige arbeidsgiver- og ansvarsforhold for vedkommende lege. Dette kan også være en risiko for pasientsikkerheten, gjøre det vanskelig for pasienter å få innsyn i egne journalopplysninger og å føre tilsyn etter pasientklager etter kontakt med legevakten. Dersom legevaktslegen henviser en pasient fra legevakten, skal epikrisen sendes fra sykehuset til legevakten som henvisende instans. Dette gjelder også når fastlege fungerer som legevaktslege. 

Journalføringen skal inkludere legevaktsentralens dokumentasjon av helsehjelp og medisinske råd og legevaktlegens notater etter alle typer pasientkontakt, også der man velger å ikke rykke ut ved varsling om rød respons. Vurderinger, undersøkelser og behandlinger gjort av annet helsepersonell enn lege og resultater av prøver og triagering, skal også journalføres.

Generelt om journalføring

Det skal som hovedregel føres en samlet journal for den enkelte pasient selv om helsehjelp ytes av flere innen virksomheten. Dette gjelder også når legevaktsentralen er fysisk adskilt fra selve legevaktlokalet.

Journalføring ved utrykning og sykebesøk

Etter utrykning eller sykebesøk skal journalføring i legevaktens journalsystem skje så raskt som mulig. Tilgang til elektronisk pasientjournal i legevaktbil anbefales. Legevaktlegen skal dokumentere sine vurderinger i legevaktens journalsystem dersom man ikke rykker ut på rød respons.

Bakvakt og journalføring

Behandlende helsepersonell (forvakt) skal journalføre kontakter og rådgiving mottatt i forbindelse med helsehjelpen, herunder kontakt med bakvakt. Den som har bakvakt kan ha tilgang til elektronisk pasientjournal for tilgang til helseopplysninger, støtte i beslutninger og øke pasientsikkerheten.

Rød respons

Vurderingen av hastegrad vil i utgangspunktet være journalpliktig etter pasientjournalforskriften. Legevaktlegen skal dokumentere sine vurderinger i journalen i de tilfellene hvor legevaktslegen ikke rykker ut på rød respons. Det forutsettes da at legen får opplyst pasientens personalia fra AMK.

Skadedokumentasjon ved volds- og overgrepssaker 

Ved dokumentasjon av vold og overgrep er rutinene mer omfattende enn ved vanlig journalføring. Nettkurset “Volds- og overgrepshåndtering” utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin beskriver sporsikring og skadedokumentasjon i en egen modul. Se mer på Oppvakt.no

Rutiner

Virksomheten skal tilrettelegge for at helsepersonell kan utføre sin plikt til å dokumentere, jf. helsepersonelloven § 16. Det bør foreligge klare rutiner for hva legevaktsentralen skal dokumentere fra telefonsamtalene.

Deling av helseopplysninger 

Helseopplysninger kan tilgjengeliggjøres for samarbeidende helsepersonell i egen eller andre virksomheter når det er nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 25 og 45. Det kan være nødvendig å sende opplysninger til helsepersonell som skal følge opp behandlingen, som fastlege, hjemmesykepleie, kommunal psykisk helsetjeneste eller sykehjem. 

For å sikre god oppfølging av pasienten bør legevaktslegen sende kopi av legevaktnotat/epikrise til pasientens fastlege så snart som mulig med mindre pasienten motsetter seg dette. Notatet bør være sendt til fastlegen før neste virkedag.

Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning. Med helseinstitusjon menes institusjon i spesialisthelsetjenesten (som sykehus og poliklinikker), og i kommunale helse- og omsorgstjenester menes tjenester med døgnplasser.  Denne plikten gjelder derfor i utgangspunktet ikke for legevakt, med mindre pasienten har vært innlagt til et øyeblikkelig hjelp døgnopphold (ØHD-døgn).

Ved elektronisk sending av epikrise må det brukes gjeldende standard for epikrise (HIS 80226) som angitt i forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten § 6 første ledd nr. 3.