3. Samarbeid og samhandlingsparter

Avtale om samhandling og samarbeid mellom kommunene og helseforetakene er forankret i akuttmedisinforskriften § 4, helse- og omsorgstjenestelovens §§ 6-1 og 6-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e. Avtalen er like forpliktende for begge parter.

Kommunene og de regionale helseforetakene skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 nr. 11 (tjenesteavtale 11) utarbeide hensiktsmessige og omforente beredskapsplaner for den akuttmedisinske kjeden. Partene skal sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene.

Kommuner og helseforetak skal samarbeide om felles akuttmedisinsk trening, jf. veileder om samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak. Samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten knyttet til håndtering av øyeblikkelig hjelp-innleggelser krever omforente rutiner.

Lokalisering og dimensjonering av legevakten og ambulansetjenesten må til sammen sørge for at befolkningen gis et helhetlig og forsvarlig akuttilbud. Samarbeidsavtalene må derfor konkretiseres slik at de kan fungere som et felles planleggingsverktøy for beredskap med utgangspunkt i gjennomført ROS-analyse. De bør også inneholde samarbeidsrutiner med luftambulanse, akuttmottak og andre akuttavdelinger i sykehus som tar imot pasienter direkte. Legevakt har omfattende samarbeid med alle deler av spesialisthelsetjenesten med hyppig kontakt for gjensidig veiledning.

Kommuner og helseforetak må sammen revidere ROS-analyser Slik at det akuttmedisinske tilbudet blir dimensjonert ut fra reelle behov. Fordi de sammen har felles ansvar for den totale beredskapen, kan ingen av partene omorganisere, flytte eller legge ned sin akuttmedisinske beredskap uten at det skjer i samarbeid og dialog med de andre samarbeidspartnerne.

Det skal etableres samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak knyttet til beredskap og planer for den akuttmedisinske kjede gjeldene for bl.a. legevakt og legevaktsentral, AMK og ambulansetjenester. Eksempelvis kan avtaler omhandle hvordan utrykning er organisert i legevakten, bruk av akutthjelperfunksjon, se veileder om akutthjelperordningen.

Det bør etableres samarbeidsfora med regelmessig møteaktivitet for å ivareta samhandling og forbedre samarbeidet om felles ansvarsområder. Likedan bør aktørene medvirke og forplikte seg gjensidig til lokal tverrfaglig akuttmedisinsk trening. Det bør gjøres tydelige avklaringer for rollene til det enkelte helsepersonell i den akuttmedisinske kjede og hvem som er medisinsk ansvarlig for pasienten til enhver tid.

Ansvar for pasienter i de akuttmedisinske tjenestene

Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus omfatter bl.a. kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste (bil, båt og luftambulansetjeneste), medisinsk nødmeldetjeneste (AMK- og legevaktsentraler). Begge tjenestenivåene vil ofte være involvert når pasienter trenger akuttmedisinsk helsehjelp. Samarbeid mellom helseforetak og kommuner om planlegging av tjenestene, inkludert fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, er derfor nødvendig og lovpålagt. I situasjoner hvor for eksempel både ambulansepersonell og legevaktlege er involvert, vil det kunne oppstå situasjoner hvor ansvarsforholdene oppleves som uklare.

Der ulike helsepersonellgrupper samarbeider, for eksempel der både ambulansepersonell og legevaktlege er involvert, er det legen som skal ta beslutninger i medisinske spørsmål, jf. helsepersonelloven §4.

Når flere helsepersonell er involvert i å yte helsehjelp til en pasient, vil den enkelte alltid ha ansvar for egne vurderinger og valg. Hvem som har ansvaret i situasjoner der pasientskader oppstår som følge av svikt i tjenesten, vil alltid være en konkret vurdering, blant annet ut fra lokale forhold og den konkrete situasjonen. 

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes. Å innhente råd fra annet kvalifisert helsepersonell kan være nødvendig for å oppfylle det individuelle ansvaret for å yte forsvarlig helsehjelp. Når flere helsepersonell er involvert i å yte helsehjelp til en pasient, vil den enkelte, både lege og ambulansepersonell, alltid ha ansvar for egne vurderinger og valg. Helsepersonellet som er hos pasienten, har ansvar for at pasienten får forsvarlig helsehjelp, selv om de innhenter råd eller følger opp beslutninger som er tatt av andre som ikke er hos pasienten. Hvem som har ansvaret i situasjoner der pasientskader oppstår som følge av svikt i tjenesten, vil alltid være en konkret vurdering, blant annet ut fra lokale forhold og den konkrete situasjonen Se nærmere om dette i Helsedirektoratets brev av 27. mai 2019.

Kommunene og helseforetakene har ulike fora på forskjellige nivå for koordinering av tjenestetilbudet samlet sett. Det er viktig at også beredskap og akuttmedisinsk virksomhet er en del av den overordnede koordinering sammen med f.eks. ØHD-senger, rushåndtering og pasientflyt.

Trening i akuttmedisin kan bidra til en forbedring av generell pasientsikkerhet, kvalitet og trygghet blant ansatte. Det er forskriftsfestet krav om samtrening med de andre aktørene i den akuttmedisinske kjeden, jf. akuttmedisinforskriften § 4 annet ledd. Det kan være småskalaøvelser sammen med nære samarbeidspartnere. Øvelser på håndtering av akutt alvorlig sykdom eller skade med bare én pasient kan ha stor verdi for samarbeid og teamfølelse på tvers i den akuttmedisinske kjeden.

Det er også viktig å arrangere større beredskapsøvelser sammen med AMK, akutthjelpere, politi, brann, ambulanse og andre deler av den akuttmedisinske kjeden i tillegg til aktuelle kommunale tjenester og frivillige organisasjoner. Også beredskapsledelsen i kommuner og helseforetak bør være delaktig i større øvelser. Evaluering og læring bør vektlegges og ev. medføre nødvendige justeringer av etablerte rutiner og prosedyrer. 

For å få et best mulig utbytte bør treningen inkludere refleksjoner over praksis, herunder kommunikasjon, rollefordeling og ledelse. 

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin har laget forslag til eksempler på hvordan samtrening kan organiseres.

De kommunale helse- og omsorgstjenestene skal, i tillegg til å følge opp enkelte pasienter eller brukere, samarbeide med andre tjenesteytere slik at de kommunale helse- og omsorgstjenestene og andre tjenesteytere kan ivareta sine oppgaver etter lov og forskrift. Legevakten skal samarbeide med fastlegene om akutt helsetilbud til befolkningen. Kommunen bør tilrettelegge for dette gjennom deltakelse i samarbeidsutvalg og kontakt med allmennlegeutvalget. En overordnet samarbeidsavtale mellom kommunen og fastlegene bør også beskrive forhold omkring legevakt.

Kommunen skal legge til rette for samarbeid mellom fastlegene og andre tjenesteytere og sikre en hensiktsmessig og god integrering av fastlegeordningen i kommunens øvrige helse- og omsorgstjenestetilbud, jf. fastlegeforskriften § 8 annet ledd. Fastlegene plikter til å delta i kommunal legevakt jf. fastlegeforskriften § 13.

Det følger av akuttmedisinforskriften § 4 at kommunene skal sikre at legevaktens tjenester er samordnet med de andre tjenestene i den akuttmedisinske kjeden og de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter. Dette innebærer at legevakten må ha rutiner for samarbeid med politiet. Legevakten samarbeider med politiet i felles oppdrag, situasjoner der politiet trenger medisinsk bistand og situasjoner der legevakten trenger hjelp for å ivareta pasienter eller helsepersonellets sikkerhet.

Legevakten skal kjenne til bestemmelsen om opplysningsplikt til nødetatene. Det bør foreligge skriftlige rutiner for sakkyndighetsoppdrag. Legevakten bør sikre at samarbeid med politiet gjennomgås som en del av opplæringsplanen for alt helsepersonell.

Kommunens ansvar for nødvendige helse- og omsorgstjenester omfatter også tjenester til innsatte i fengsler i kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-9.

Dersom det oppstår behov for akuttmedisinske tjenester når den stedlige helse- og omsorgstjenesten til de innsatte ikke er tilgjengelig, skal innsatte sikres nødvendig helsehjelp på annen måte. Legevakten og den stedlige helse- og omsorgstjenestens må samarbeide om helsehjelpstilbudet til de innsatte i akutte situasjoner og bør eventuelt utarbeide rutiner for hvordan dette kan organiseres. Det kan også være hensiktsmessig med felles kompetanseutvikling.

Innsatte i fengsel på gruppenivå er sykere enn befolkningen ellers, spesielt psykisk helse og rusproblematikk kan være aktuelt. Det vil være tilfeller der fengsling og overflyttinger av innsatte mellom fengsel skjer på tidspunkt hvor den stedlige helse- og omsorgshelsetjenesten ikke er tilgjengelig. I slike situasjoner må legevakten kunne være tilgjengelig dersom den innsatte har behov som ikke kan vente.

Det følger av akuttmedisinforskriften § 4 at kommunene skal sikre at legevaktens tjenester er samordnet med de andre tjenestene i den akuttmedisinske kjeden og de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter. Dette innebærer at legevakten bør ha rutiner for samarbeid med brann- og redningstjenesten.

Ved brann, ulykker og krisesituasjoner kan brannvesenets innsats være avgjørende for helsepersonellets mulighet til å gi god helsehjelp, for eksempel ved effektiv frigjøring av pasient, sikring, flytting eller transport av pasient og bistand som akutthjelpere.

Brannvesenet har ordensmyndighet inntil politiet ankommer stedet. Brann- og redningstjenesten er prinsipielt likt organisert i Norge, men har ulike typer vaktordninger tilpasset dekningsområde og folketall som skal dekkes. I større kommuner kan det være tilstedevakt hele døgnet, mens det i mindre kommuner oftest er deltidsansatte med beredskapsvakt og tilkallingspersonell. Flere steder er det etablert interkommunale brann og redningsvesen. Organiseringen påvirker responstidene.

Varsling av brannvesenet fra helsetjenesten skjer normalt sett via AMK-sentralen. Mange steder samarbeider legevakten tett med brannvesenet, basert på lokale avtaler. 

Brannmannskap på vakt fungerer flere steder som sjåfør på legevaktbilen, samt har teknisk ansvar for denne og kommunikasjonsutstyr m.m. Legevaktpersonell bør ha jevnlige øvelser sammen med brann- og redningstjenesten flere ganger pr. år. Noen steder er brannmannskap også akutthjelpere.

Alt legevaktpersonell, spesielt vaktlegene, bør ha god kjennskap til kommunens ØHD og hvilke muligheter de har for diagnostikk og behandling.

ØHD er et kommunalt tilbud for pasienter som har behov for observasjon, behandling og tilsyn, men som ikke behøver innleggelse i sykehus. Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5 tredje ledd at kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til.

Tilbudet omfatter også pasienter med psykiske helseproblemer/lidelser og rusmiddelproblemer som hovedårsak til innleggelse, og har til hensikt å forebygge, men ikke nødvendigvis erstatte sykehusinnleggelse.

Det finnes mange modeller for og lokale varianter av drift av ØHD. I mange kommuner gis legevakten det medisinske ansvaret for pasientene i ØHD på kveld, natt, og i helg- og høytider. Hvis legevakten påtar seg ansvar for ØHD, vil det kunne være behov for en styrking av legevakten for å sikre eksisterende beredskap og for å øke kompetansenivået for å kunne ivareta økt volum av mer alvorlig syke pasienter.

Samarbeidsrutiner og eventuell samdrift bør være avklart og kan eventuelt nedfelles i skriftlige avtaler og rutiner. Alt legevaktpersonell bør få nødvendig informasjon om tjenesten som en del av opplæringen.

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten har døgnkontinuerlig drift og er ofte en viktig samarbeidspart for helsepersonell i legevakten. Dette gjelder spesielt i forhold til pasienter som allerede mottar tjenester.

Tilgjengelighet og organisering av kommunale tjenester varierer mellom kommunene. Samhandling mellom legevakt, kommunal psykisk helse - og rustjeneste bør derfor tilpasses lokale forhold. Der det er tilgjengelig døgnkontinuerlig tilbud, eller tilbud på kveld eller helg- og helligdager, kan disse være gode støttespillere, for eksempel ved behov for komparentopplysninger eller behov for å skreddersy oppfølging til enkeltpasienter.

Legevakten bør ha oppdatert oversikt over deltakende tjenester innenfor rus og psykisk helsetjeneste, inkludert hva de kan kontaktes om, når de er tilgjengelige, og hvordan de kan kontaktes. Denne oversikten bør ligge sammen med informasjon om tilsvarende samarbeidspartnere i spesialisthelsetjenesten og prosedyre for beslutning om og gjennomføring av tvungen legeundersøkelse og tvungen innleggelse i sykehus.

Dersom kommunen har lavterskeltjenester der pasienter og pårørende kan ta direkte kontakt ved behov, bør legevakten ha skriftlig informasjon om tjenesten som kan deles ut til pasienter og pårørende.

Noen pasienter med psykisk helse- og/eller rusmiddelproblemer har hyppig kontakt med legevakten. Da kan det være nyttig med tett samarbeid med andre kommunale instanser slik at man avklarer rollene innbyrdes og til sammen gir pasienten det mest helhetlige helse- og omsorgstilbudet. Slik avklaring og samarbeid er en lederoppgave. Hvis pasienten har kriseplan eller skriftlige ønsker for behandling ved forverring, bør kopi av disse finnes ved legevakten.

Kommunelegen/bydelsoverlegen treffer vedtak om tvungen legeundersøkelse forut for tvungent psykisk helsevern, jf. lov om psykisk helsevern § 3-1. Det er viktig med godt samarbeid mellom kommunelege og legevakt på dette området. Det bør foreligge samarbeidsavtaler.

Legevakten bør ha rutiner for akutt psykososial oppfølging av pasienter, pårørende, og eget personell som har fått utløst krisereaksjoner av hendelser de har vært involvert i undervaktarbeid.

Legevakten bør ha rutiner for hvordan barneverntjenesten kan kontaktes.

Legevakten bør ha rutiner for samarbeid med nærmeste overgrepsmottak om ivaretakelse og håndtering av personer utsatt for seksuelle overgrep.

Akuttmedisinforskriften § 8 setter krav til at også legevaktens helsepersonell som arbeider sammen med lege i vakt skal ha kurs i volds- og overgrepshåndtering.

Kommuner og de regionale helseforetak kan, som del av sin akuttmedisinske beredskap, inngå avtale om bistand fra akutthjelpere, jf. akuttmedisinforskriften § 5.

Spesielt i legevaktdistrikt med store avstander kan akutthjelpere brukes aktivt som supplement til den akuttmedisinskekjeden og for å styrke den lokale akuttmedisinske beredskapen.

Akutthjelperoppdrag er oppdrag som initieres av AMK-sentral der formålet er å yte livreddende førstehjelp i påvente av at helsepersonell ankommer ved tidskritiske akuttmedisinske tilstander utenfor sykehus.

Akutthjelpere er personell som:

• har en definert minimumskompetanse innen livreddende førstehjelp,
• er utstyrt med på forhånd definert enkelt medisinsk behandlingsutstyr,
• er en synlig ressurs for AMK-sentralene og som uten unødig tidstap kan utalarmeres for å yte livreddende førstehjelp frem til første akuttmedisinske ressurs kan være fremme hos pasienten
• har inngått avtale med helseforetak og kommune om å inngå i en akutthjelperordning i tråd med minimumskravene i nasjonal veileder om akutthjelperordningen.  

Akutthjelpere er et supplement og ikke et alternativ til den ordinære akuttmedisinske beredskapen i helseforetak og kommuner med ambulanse og legevakt.

Det vises til nasjonal veileder om akutthjelperordningen.