4. Planlegge
Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer oppgavene som følger av § 6 a–g, som beskrevet nedenfor.
«Ha oversikt over og beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og hvordan det skal arbeides systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten.»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 6a)
Kommentarer
For å kunne styre og lede en virksomhet på en god og forsvarlig måte, er det en forutsetning å ha god oversikt over virksomhetens mål, oppgaver og tjenester, organisering og ansvarsfordeling. Denne oversikten bør brukes for å planlegge for fremtiden.
Øverste leder har ansvaret for å sette mål for virksomheten. Det bør settes mål for følgende områder:
- pasient-, bruker- og pårørendetilfredshet
- kvalitet og pasientsikkerhet, herunder pasientopplevd kvalitet
- forbedring
- personal/HMS
- drift og logistikk
- økonomi og effektivitet
Målene bør utarbeides i samarbeid med resten av organisasjonen. Målene bør være:
- tydelige
- konkrete
- tallfestede
- målbare
- tidsbestemte
Øverste leder har ansvar for å sørge for at målene operasjonaliseres på relevante nivå i virksomheten og for jevnlig å etterspørre og følge opp resultater knyttet til målene. Målene må følges opp kontinuerlig av samtlige ledere i den daglige driften.
En forutsetning for å nå målene og levere faglig forsvarlige tjenester av god kvalitet, er å ha en klar organisasjons- og lederstruktur og god oversikt over oppgavene. Det må være klart for hele organisasjonen hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Medarbeiderne skal ikke bare kjenne sine egne oppgaver. Kvalitet og pasient- og brukersikkerhet er også avhengig av at medarbeidere har tilstrekkelig kunnskap om andres relevante ansvar og oppgaver.
Det skal foreligge en oversikt over hvordan tjenestene og eventuelt deltjenestene er organisert. Er virksomheten oppdelt i flere deltjenester, bør hovedoppgavene til hver av disse være spesifisert.
Beslutninger om etablering av enheter, størrelse på enheter/avdelinger og ressursfordeling mellom enheter er et lederansvar. Antall ansatte, sammensetning av kompetanse, størrelse på lokaler, fordeling av utstyr og annen logistikk er også en lederbeslutning. Organiseringen må legge til rette for at medarbeiderne kan levere forsvarlige og gode tjenester.
For å lykkes med forbedring, pasientsikkerhet og videreutvikling av virksomheten, er det en forutsetning av ledelsen etablerer en felles metodikk og tilnærming til dette arbeidet som er kjent i hele virksomheten. Dette innebærer beslutninger om hvilke forbedringer som skal prioriteres, hvordan og hvor de skal implementeres, hvordan måle om en endring er en forbedring og hvem som skal ha ansvar for at endringer innføres og vedlikeholdes.
Eksempler på relevante interne dokumenter
- organisasjonskart
- lederstruktur
- delegasjonsreglement
- funksjonsbeskrivelser
- oversikt over ansatte
- planer og budsjett
- kliniske, administrative og ledelsesrelaterte prosessbeskrivelser og prosedyrer
- beskrivelse av prinsipper for forbedringsarbeid og pasient- og brukersikkerhet
Eksempel: Hvordan sette gode mål for virksomheten
For å styre en virksomhet og levere faglig forsvarlige tjenester av god kvalitet, må du vite hva du skal oppnå. Det må settes et klart og tydelig mål for alle sentrale områder virksomheten skal levere på. Målet for hvor stor forbedring man skal oppnå bør tallfestes hvis mulig. Videre bør det komme tydelig frem på hvilket tidspunkt man forventer å ha nådd dette målet og hvem dette målet er relevant for.
I større virksomheter må målsettingene operasjonaliseres og tilpasses de ulike nivåene. Noen av målene vil være felles for hele virksomheten, andre vil velges individuelt avhengig av risiko, utviklingspotensial eller ulike pasientgruppers behov. Mål på lavere nivå bør være samkjørt med øvrige strategier og støtte opp under virksomhetens overordnede mål.
Et godt mål er en viktig motiverende faktor, og bør derfor være utfordrende og inspirerende - men samtidig realistisk. I tillegg må målet være godt kjent for både ledere og medarbeidere. Det anbefales at målene utarbeides i samarbeid med medarbeidere og pasienter, brukere og pårørende.
Etter en gjennomgang av sin praksis, identifiserer et legekontor tre forbedringsområder og setter seg følgende mål for forbedring:
- redusere forskrivning av antibiotika med 10 prosent innen utgangen av året og 30 prosent innen fire år
- øke andelen pasienter som får målt INR* i henhold til plan fra 62 prosent til 95 prosent innen ett år
- øke andelen av pasientene med kols som blir innkalt til kontroll innen 2 uker etter utskrivelsen fra sykehus fra 33 prosent til 95 prosent innen ett år
*) internasjonalt standardisert skala for måling av protrombintid, blodets koagulasjonstid. Brukes ved oppfølging og kontroll av antikoagulasjonsbehandling.
Bestemmelsen er en videreføring av tidligere krav om at virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet og hvordan virksomheten er organisert, skal beskrives. Hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og hvilke mål som er satt for virksomheten må klart fremgå av en slik beskrivelse.
Bestemmelsen beskriver nærmere hva plikten til å planlegge innebærer av oppgaver for virksomheten. Oppgaver som kan være nødvendig ved planlegging av systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet er nå utdypet særskilt.
I kravet ligger det nå at det også skal gis en oversikt og beskrivelse av virksomhetens arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.
«Innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 6b)
Kommentarer
Den som har det overordnede ansvaret skal sørge for at det etableres systemer for å innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap både i og utenfor egen virksomhet. Det må gjøres en vurdering av hva som er tilstrekkelig informasjon for å kunne planlegge, gjennomføre og forbedre virksomhetens oppgaver.
Eksempler på relevante interne dokumenter
- oversikt over utstyr, bygninger, og andre forhold som kan belyse omfanget og innholdet i virksomhetens oppgaver
- resultater av lokale brukertilfredshetsundersøkelser
- dokumentasjon av kliniske resultater
- klager, pasientskader, avvik og uønskede hendelser
- økonomirapporter
- HMS-kartlegginger
Eksempler på relevant ekstern informasjon
- oversikt over demografi og sykdomsforekomst i pasient- og brukergrunnlaget
- nasjonale kvalitetsindikatorer og kvalitetsregistre
- resultater av nasjonale brukertilfredshetsundersøkelser
- informasjon fra kommunens fagsystemer
Informasjon om pasienter, brukere og kvaliteten på behandlingene de mottar, er viktig beslutningsgrunnlag når oppgaver og ressurser skal fordeles, og det er avgjørende informasjon for å lykkes med forbedringsarbeid. Øverste leder bør etterspørre disse dataene regelmessig og bruke dem til styring. I virksomheten bør det være et system for å innhente relevant informasjon og rutiner for å regelmessig gjennomgå og evaluere denne informasjonen.
«Ha oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, og planlegge hvordan dette skal gjøres kjent i virksomheten»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 6c)
Kommentarer
Øverste leder må sørge for at relevant regelverk, retningslinjer og veiledere ligger til grunn for virksomhetens planarbeid, at det er kjent for medarbeiderne og at det er lett tilgjengelig.
Nasjonale faglige retningslinjer, veiledere, faglige råd og anbefalinger er ikke rettslig bindende på samme måte som lover og forskrifter. De beskriver det helsemyndighetene har definert som faglig forsvarlig praksis, og gir støtte til hvordan regelverk skal tolkes og hvordan man bør prioritere i tråd med vedtatt politikk for helse- og omsorgstjenesten.
I tillegg til generelle krav og anbefalinger, kan det være hensiktsmessig å utarbeide egne krav til kvalitet for å møte forventninger fra brukere og myndigheter. Dette kan for eksempel være krav til service, ventetider og behandlingskrav som går lengre enn det som kreves i lover og forskrifter, men som virksomheten fastsetter som følge av forventninger fra brukere og myndigheter. Innholdet i regelverk, retningslinjer, veiledere og egne krav bør være integrert i virksomhetens rutiner og arbeidsprosesser og tilgjengelig i medarbeidernes daglige arbeidsflater.
Virksomheten må ha rutiner for å følge med på, fange opp og implementere endringer i regelverk. Implementering handler både om å oppdatere virksomhetens egne rutiner og også å sikre at praksisen i virksomheten faktisk endres.
Bestemmelsen er en videreføring av tidligere krav om at det skal sikres tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder virksomheten. I tillegg er det nå et krav om at det også skal være oversikt over relevante retningslinjer og veiledere, og at det planlegges hvordan disse skal gjøres kjent og forstått.
Med «kjent i virksomheten» menes kjent av medarbeiderne.
I kravet til «ha oversikt over» ligger det også en plikt til å følge med på hva som til enhver tid er anerkjent og oppdatert kunnskap på eget fagområde.
Med regelverk menes blant annet lover, forskrifter og rundskriv fra Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet.
En grunnleggende forutsetning for et styringssystem som skal bidra til at helse- og omsorgslovgivningen oppfylles, er at virksomheten kjenner til de lov- og forskriftskravene som gjelder for virksomheten, herunder har oversikt over nye bestemmelser som blir vedtatt og hvilken betydning de eventuelt vil ha for virksomheten.
Videre er en forutsetning for innfrielse av kravene til forsvarlighet at virksomheten følger med på hva som til enhver tid er anerkjent og oppdatert kunnskap på eget fagområde. Den lovpålagte plikten til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven forutsetter at øverste leder sørger for at virksomheten har oversikt over nasjonale faglige retningslinjer, andre relevante retningslinjer og veiledere, og planlegger hvordan disse skal gjøres kjent i virksomheten.
«Ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerhete.»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 6d)
Kommentarer
I kravet ligger det en plikt til å ha rutiner for systematiske gjennomganger av virksomhetens tjenester og resultater. Gjennomgangen skal identifisere de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Risikovurderingen bør skje som en kontinuerlig prosess og det anbefales at den følger en kjent standard.
Målet med kartleggingen er å:
- identifisere områder der svikt kan inntre ofte
- identifisere områder der svikt kan få alvorlige eller uønskede følger for pasienter, brukere eller andre
- forebygge svikt og uønskede hendelser
Øverste leder må sørge for at risikonivået defineres og risikoer identifiseres i virksomheten. Gjennom systematiske risikokartlegginger kan ledelsen identifisere aktiviteter og prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Risikofaktorer forbundet med samhandling og overganger internt og eksternt bør særlig vektlegges.
Pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere vil kunne bidra med verdifull innsikt om risiko. Deres erfaringer og innspill bør systematisk etterspørres og brukes.
Eksempler på relevante interne dokumenter
- resultater fra avviks- og meldesystemet
- rutiner for avdekking av områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
- rutiner for risiko- og sårbarhetsanalyse
- rutiner for felles risikogjennomgang, for eksempel personalmøte
- rapporter fra risiko- og sårbarhetsanalyser
- målinger av pasientskade, f.eks Global Trigger Tool
- tilbakemeldinger fra pasienter, brukere og pårørende
- resultater fra pasientsikkerhetsvisitter
- resultater fra pasientsikkerhetskulturmålinger
- resultater fra kartlegging av HMS
- visuell fremstilling av områder med særlig risiko for kvalitetssvikt og pasientskade
Eksempler på relevant ekstern informasjon
- oversikter og læringsnotater fra Meldeordningen
- tilsynsrapporter
- statistikk og saker fra Norsk pasientskadeerstatning
Eksempel: Rutiner for bruk av melde- og avvikssystem til læring og forbedring
Resultater fra lokale melde- og avvikssystemer gir nyttig informasjon over avvik og uønskede hendelser i egen virksomhet. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre gode tiltak for å forebygge lignende hendelser.
Gode avviks- og meldesystemer kjennetegnes av at hensikten er læring og forbedring. Formålet er ikke bare å lukke det enkelte avvik, men å sikre at det samme ikke skjer igjen noen andre steder i virksomheten.
Systemet bør gi gode muligheter for rask analyse og god respons, og det bør være klart og tydelig hva som bør meldes. Det er sentralt at avvikene diskuteres i et kvalitetsutvalg eller tilsvarende, men også internt i den enhet der avviket oppsto.
Terskelen bør være lav for hva som skal meldes inn i det lokale melde og avvikssystemet. Alle uønskede hendelser som kan gjenta seg og som er av en viss betydning, bør synliggjøres slik at det kan iverksettes tiltak for å forhindre gjentakelse. Se blant annet beskrivelse av hva som bør meldes på Meldeordningen.
En god kultur for at medarbeidere melder fra om uønskede hendelser er en viktig forutsetning for å oppnå forbedring.
Eksempel: Risiko- og sårbarhetsanalyser
Systematisk oversikt over risikoområder og områder med fare for mangelfull etterlevelse eller behov for forbedringer, forutsetter systematiske gjennomganger av virksomhetens tjenester og resultater.
En risikoanalyse har som formål å identifisere risiko som kan medføre dårligere kvalitet eller pasient- og brukersikkerhet i virksomheten. Det kan være risiko i den eksisterende virksomheten eller risiko som oppstår i forbindelse med planlagte endringer. En risikoanalyse kan gjøres for å undersøke dagens tjenester og organisering, men er også verdifullt å gjennomføre i forkant av planlagte endringer.
Andre grunner til å gjøre en risikoanalyse kan være:
1. risiko i virksomheten
- Det foreligger gjentatte observasjoner av risiko og mindre alvorlige hendelser i en bestemt arbeidsprosess, for eksempel håndtering av henvisninger og legemiddelhåndtering.
- Medarbeidere anser at en arbeidsoppgave eller en bestemt situasjon er risikofylt, for eksempel informasjonsoverføring.
- Uønskede hendelser har inntruffet et annet sted i helsetjenesten, men kunne ha skjedd i egen virksomhet.
- Det er gjort flere hendelsesanalyser innenfor et område, men man vurderer at det fremdeles er betydelig risiko (se hendelsesanalyse under).
2. før planlagte endringer
- Ny teknologi skal innføres, for eksempel nye IKT-verktøy.
- En ny medisinsk metode, medisinsk teknisk utstyr eller annen type ny prosess skal iverksettes.
- Endringer i organisasjonen, for eksempel sammenslåing av ulike virksomheter, ferieavvikling eller innføring av annen driftsmodell i helg og ferier.
En risiko- og sårbarhetsanalyse har åtte trinn:
- initiere risikoanalyse
- beskriv analyseområde
- identifiser og vurder risiko
- identifiser bakenforliggende årsaker
- forslå tiltak og metode for oppfølging
- skriv sluttrapport
- beslutte tiltak
- evaluere og følge opp tiltak
Eksempel: Hendelsesanalyse
En hendelsesanalyse kan utføres når noe har skjedd som har medført at en pasient eller bruker har blitt alvorlig skadet eller kunne ha blitt alvorlig skadet i helsetjenesten. Analysen gir kunnskap om hvordan og hvorfor det kunne skje. Den gir også informasjon om hvilke tiltak som er nødvendig for å forhindre at det samme skjer igjen. I hendelsesanalysen inngår dessuten oppfølging av resultater og videreformidling.
Hendelsesanalysen gir svar på disse spørsmålene:
- Hva skjedde?
- Hvorfor skjedde det?
- Hvordan forhindre gjentakelse?
Hensikten er å oppdage svakheter som kan finnes i organisasjonen, for eksempel innenfor områder som kommunikasjon, kompetanse, arbeidsmiljø, utstyr samt rutiner og retningslinjer.
En hendelsesanalyse har 8 trinn:
- initiere analyse
- samle inn fakta
- beskriv hendelsesforløpet
- identifiser bakenforliggende årsaker
- foreslå tiltak og hvordan disse skal følges opp
- skrive sluttrapport
- beslutte tiltak
- evaluere og følge opp tiltak
Eksempel: Kartlegging av pasientskader
Et annet eksempel på hvordan man får oversikt over risikoområder er kartlegging av pasientskader ved å gjennomgå journaler, for eksempel ved bruk av metoden Global Trigger Tool (GTT).
Eksempel: Gjennomgang av 50 siste dødsfall
Gjennomgang av 50 siste dødsfall er en mortalitetsanalyse, tilpasset sykehus, som kan bidra til å avdekke områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller behov for vesentlig forbedring av kvalitet eller pasient- og brukersikkerhet.
50 siste dødsfall innebærer en strukturert journalgjennomgang ved sykehuset for å avdekke uønskede hendelser i forbindelse med dødsfall. Ut i fra opplysninger i journalgjennomgangen, vurderes det om det er over 50 % sannsynlighet for at pasienten kunne overlevd.
Kartleggingen utføres ved hjelp av et matriseverktøy basert på årsaken til innleggelsen og hvor pasienten opprinnelig ble lagt inn:
- Boks 1. Pasienten ble lagt inn på intensiv avdeling for lindrende behandling.
- Boks 2. Pasienten ble lagt inn på en vanlig sengepost for lindrende behandling.
- Boks 3. Pasienten ble lagt inn på intensiv avdeling for aktiv behandling.
- Boks 4. Pasienten ble lagt inn på en vanlig sengepost for aktiv behandling.
Under gjennomgangen er det spesiell oppmerksomhet på pasienter som blir kategorisert i boks 4, de som ble lagt inn ved sengepost for aktiv behandling, men som døde.
Metoden kan for eksempel avdekke mangel på kommunikasjon mellom instanser, uønskede hendelser, forsinkelser i diagnostikk og behandling etc. Ved å avdekke uønskede hendelser under journalgjennomgangen kan dette bidra til å utvikle nye tiltak som styrker pasientsikkerheten ved sykehuset.
Bestemmelsen viderefører det tidligere kravet om oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav. I tillegg skal det nå være oversikt over områder i virksomheten hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten.
«Planlegge hvordan risiko som beskrevet i § 6 d kan minimaliseres og særlig legge vekt på risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 6e)
Kommentarer
Øverste leder må sikre at virksomheten planlegger hvordan risiko innenfor de aktuelle områdene kan minimaliseres.
Bestemmelsen innebærer i praksis at det systematisk må foretas en gjennomgang av virksomhetens tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Kartleggingen og oversikten over risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, beskrevet i § 6 d, vil også avdekke noen forbedringsområder.
Områdene bør prioriteres, og det må lages en plan for hvilke tiltak som skal iverksettes for å minimere risiko i fremtiden. Det skal legges særlig vekt på risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt. Planen bør inneholde målsetning, tiltak, oversikt over ansvar for gjennomføring og tidsplan.
Oppfølging av risiko bør skje som en kontinuerlig prosess der virksomheten jobber systematisk med å planlegge, gjennomføre, evaluere og følge opp med risikoreduserende tiltak.
Eksempler på relevante interne dokumenter
- resultat av gjennomgang og revisjon av samarbeidsavtaler
- resultat av pasientsikkerhetsvisitter i virksomheten
- rutiner for bruk av risikotavle og risikomøte
Eksempler på relevant ekstern informasjon
- nasjonale retningslinjer og veiledere
- tiltakspakkene i pasientsikkerhetsprogrammet
- pakkeforløp
- meldeordningen
Eksempel: Visuell fremstilling av risiko for kvalitetssvikt og pasientskade
En systematisk oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse er viktig for å planlegge og gjennomføre tiltak.
Risikotavle fremstiller risiko visuelt og er et nyttig verktøy for å følge med på utvalgte risikoområder. Hensikten er å etablere en regelmessig dialog (møte) om områdene, og sikre oppfølging av utvalgte risikoreduserende tiltak.
Risikomøtet gjennomføres som et kort daglig møte der man drøfter status for oppfølging av tiltak som skal redusere risiko for pasientskader. Dette bidrar til at den enkelte helsearbeiders oppgaver synliggjøres, og det skapes en dialog om behov for omfordeling av oppgaver i møtet for å sikre at alle tiltak gjennomføres i tide.
Risikotavlen er en videreutvikling av de mer kjente pasient-tavlene. Forskjellen er at denne inkluderer flere kolonner hvor man kan angi hvilke pasientskader pasienten har forhøyet risiko for, og hvilke tiltak som skal gjøres for å redusere risikoen.
Ved hjelp av fargemerking vet man hvilke pasienter som har forhøyet risiko for utvalgte pasientskader eller andre uønskede hendelser, og om nødvendige tiltak er gjennomført.
I tillegg kan denne tavlen også benyttes til å samle inn data. Data fra for eksempel en ukes periode legges sammen daglig og fremstilles i tidsserier som kan henges opp på forbedringstavlen.
Taushetspliktreglene vil sette begrensninger for hvilken informasjon som kan fremgå av risikotavlen. Personvernet må ivaretas ved utforming og plassering av tavlen.
«Ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 6f)
Kommentarer
Øverste leder skal sikre at det finnes en oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring.
Det stilles særlige krav til organisering og oppgavefordeling. Blant annet skal virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16. For å kunne oppfylle forpliktelsen til å gi helsepersonell rammebetingelser som gjør det mulig å opptre i samsvar med helsepersonellovens krav, må øverste leder ha oversikt over helsepersonellets kompetanse og behov for opplæring.
Det er øverste leders ansvar å sørge for systemer som sikrer at medarbeiderne har kunnskap og ferdigheter til å utføre oppgavene sine. Det forutsetter at virksomheten gjennomfører jevnlige kompetansekartlegginger, rekrutterer medarbeidere med riktig kompetanse og sørger for at de får tilstrekkelig opplæring, samt etter- og videreutdanning.
En avgjørende faktor for å lykkes med å forbedre helse- og omsorgstjenestene er at ledere og medarbeidere har kompetanse i forbedringsarbeid. Forbedringskunnskap er et eget fag som må læres. Derfor bør også dette kunnskapsområdet innarbeides i kompetansekartlegginger og planer.
Eksempler på relevante interne dokumenter
- funksjonsbeskrivelser
- ansettelsesavtaler
- kompetanseoversikter, inkludert over forbedringskunnskap
- kartleggingsskjema for kompetansebehov
- opplæringsplaner
- oversikt over gjennomførte opplæringstiltak og deltakere
Eksempel: Å holde oversikt over tilstrekkelig kompetanse i forbedringsarbeid
Kompetanse i forbedringsarbeid er en avgjørende faktor for å lykkes med endring og forbedring. Forbedringskompetanse innebærer kunnskap om de grunnleggende prinsippene og verktøyene som er relevante for systematisk forbedringsarbeid. Det er derfor viktig at virksomhetene vurderer omfanget av en slik kompetanse og planlegger behovet deretter.
Ledere og medarbeidere har ulikt behov for nivå og omfang av forbedringskompetanse. I tillegg til en generell basiskompetanse i virksomheten kan det være behov for å ha noen medarbeidere som er eksperter på området. Dette er nødvendig for å veilede både ledelsen og helsepersonell i pågående forbedringsarbeid.
Modellen under viser hva slags type kompetanse det er behov for på ulike nivåer. Modellen er utarbeidet med tanke på større virksomheter. I mindre virksomheter med få ansatte, som for eksempelet et legekontor, vil én og samme person kanskje måtte ivareta flere av disse rollene. Modellen egner seg derfor ikke til å beskrive kompetansebehov her.
Model for kompetanse i forbedringsarbeid, utviklet av Pasientsikkerhetsprogrammet, inspirert av NHS England og Kaiser Permanente.
«Ha oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser, evalueringer, klager, brukererfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 6g)
Kommentarer
Øverste leder skal ha oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser med mer. Oversikten skal si noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om:
- tjenestene er faglig forsvarlige
- virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet
I kravet ligger at øverste leder må sikre at det finnes oversikt, og sørge for at slike tilbakemeldinger, erfaringer og evalueringer er tilgjengelige og trekkes inn i planleggingen av virksomhetens oppgaver.
En godt innarbeidet kultur og et system for at medarbeidere melder i fra om uønskede hendelser er en forutsetning for å avdekke og forebygge avvik. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre treffsikre tiltak for å forebygge lignende hendelser i fremtiden.
Pasientene, brukerne og de pårørende er viktige kilder til informasjon og kunnskap. Det bør arbeides systematisk med å innhente, prioritere og følge opp tilbakemeldinger og forbedringsideer fra pasienter, brukere og pårørende. Dette kan gjøres gjennom årlige undersøkelser og løpende gjennom for eksempel pasientsikkerhetsvisitter, å følge i pasienten/brukerens fotspor og på faste møtearenaer.
Eksempler på relevante interne dokumenter
- klager fra pasienter, brukere og pårørende
- resultater fra pasienterfaringsundersøkelser i virksomheten
- avvik meldt i det interne avviks- og meldesystemet
- resultater fra intern kartlegging av pasientskade (Global Trigger Tool)
- resultater fra internrevisjon
- status og resultater fra eget arbeid med forbedring og pasient- og brukersikkerhet
Eksempler på relevant ekstern informasjon
- Oversikter og læringsnotater fra Meldeordningen
- tilsynsrapporter og vedtak fra tilsynsmyndigheten
- dokumentasjon fra Norsk pasientskadeerstatning
- kvalitetsindikatorer
- uttalelser fra kliniske etikk-komiteer
Det er en forutsetning for læring og planlegging at det i virksomheten er oversikt over hvordan tjenestene som virksomheten yter vurderes av andre, og om eksisterende ordninger, rutiner og praksis sikrer forsvarlige tjenester. Dette vil også fortelle om det jobbes systematisk i virksomheten med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.
Sist faglig oppdatert: 28. februar 2018