3. Omfang og dokumentasjon
«Styringssystemet, jf. pliktene i § 6–§ 9, skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig.
Hvordan pliktene etter denne forskriften etterleves, skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig ut i fra virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.
Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig.»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 5)
Kommentarer
Kravet både til omfang og innhold i selve styringssystemet, og kravet til dokumentasjon, er forholdsmessig. Forskriftens krav i §§ 6-9 er minimumskrav som er felles for alle styringssystem. Ut over disse kravene er det opp til øverste leder å avgjøre hvordan styringssystemet skal etableres, hvordan tjenestene skal leveres og dokumenteres innenfor virksomheten. Styringssystemet skal være et effektivt verktøy som skal passe best mulig til den enkelte virksomhet.
Dokumentasjonen skal bidra til å sikre at praksis er i tråd med føringer og beslutninger og at lovpålagte krav overholdes.
Oppgaver i virksomheten som er særlig risikofylte krever mer styring i form av skrevne prosedyrer og rutiner enn andre mindre risikofylte oppgaver. Legemiddelhåndtering er ett eksempel på et område der svikt kan resultere i alvorlige hendelser. I skriftliggjøring av faglige prosedyrer, bør det tas hensyn til medarbeidernes behov. Spesielt nyansatte og vikarer må sikres tilstrekkelig informasjon.
Dersom alle rutiner og gjøremål blir nedtegnet skriftlig, blir systemet unødvendig omfattende, uoversiktlig, og det vil kunne inneholde dokumentasjon om selvfølgeligheter som alle kan og vet. Det må vurderes nøye hvilke tiltak og ordninger som skal dokumenteres skriftlig, slik at dokumentasjonen blir passe omfattende og inneholder de deler av virksomheten der skriftliggjøring oppleves som nødvendig og meningsfylt. Skriftlige prosedyrer må være i aktiv bruk og følges opp. Bare å skrive dokumentene gir liten kvalitetsforbedring.
Det er et krav at dokumentasjonen til enhver tid skal være oppdatert og tilgjengelig. Det vil blant annet si at dokumentasjonen må være lett tilgjengelig for de ansatte. Det må også etableres rutiner for å sikre at styrende dokumenter til enhver tid er oppdaterte i tråd med krav i gjeldende lovverk, beslutninger, organisatoriske løsninger, rutiner og andre relevante styringsdokumenter.
Eksempler på relevante interne dokumenter
- organisasjonskart
- oversikt over ansvars- og myndighetsforhold
- oppgavefordeling i virksomheten
- rutiner for opplæring, medvirkning og brukererfaringer
- rutiner og oppfølging av risikovurdering
- rutiner og resultater fra behandling av avvik og uønskede hendelser
- plan for forbedringsarbeid, gjennomføring og resultater
- faglige prosedyrer
- beskrivelse av arbeidsoppgaver som utføres sjelden
- beskrivelse av arbeidsoppgaver med særlig risiko
- beskrivelse av oppgaver som bør organiseres eller løses på en bestemt måte av hensyn til sikkerhet, likebehandling og samhandling
Bestemmelsen er hovedsakelig en videreføring av tidligere forskrifts krav til omfang og dokumentasjon, men kravene er nå samlet i en bestemmelse om forholdsmessighet og dokumentasjonsplikt.
For personell som yter tjenester som ikke er å anse som helsehjelp, er det i forskrift om helsepersonellovens anvendelse § 2 gjort unntak fra helsepersonelloven kapittel 8 om helsepersonells journalføringsplikt. På dette området vil det derfor være behov for å utarbeide egne rutiner for dokumentasjon for å sikre at relevante og nødvendige opplysninger om tjenesteytingen blir nedfelt på en forsvarlig måte.
Sist faglig oppdatert: 17. februar 2017