For teambasert oppfølging fra spesialisthelsetjenesten i samarbeid med kommunehelsetjenesten skal prosedyrekoden WWAA01 Teambasert oppfølging som bidrar til helhetlige og sammenhengende pasientforløp registreres. Teamorganiseringen skal være forankret i nasjonale faglige retningslinjer eller annen etablert teambasert faglig metodikk. En av teamets funksjoner er å skape gode overganger for pasientene når de overføres fra spesialisthelsetjenesten til egenomsorg eller kommunale tjenester. Gjelder likt for overganger etter innleggelse og etter poliklinisk omsorgsperiode.
Prosedyrekoden skal registreres en gang per måned pasienten mottar behandling eller oppfølging fra teamet. Pasienten må ha mottatt oppfølging eller behandling fra teamet i minimum halvparten av en kalendermåned.
Øvrige krav:
- Hovedarbeidsformen i teamet skal være ambulant, men der deler av oppfølgingen kan innebære oppfølging i sykehus eller digitalt.
- Behandling og oppfølging skal være tverrfaglig og inkludere minimum tre helsefagsgrupper for å oppnå reell tverrfaglighet.
- Teamet skal ivareta pasientens behov for kontinuitet i behandlingen. Dette innebærer å tilby ikke-tidsbegrenset behandling/ rehabilitering.
- Behandlings- og oppfølgingsansvar skal ligge hos teamet.
- Teamfunksjonen er i tråd med etablerte faglige standarder og følger av nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere eller funksjonsbeskrivelser forankret i de RHF-ene.
- Behandlingen skal skje i samarbeid med den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette samarbeidet skal være forankret i samarbeidsavtale mellom RHF/HF og kommunen.
For strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige integrerte team sammen med kommune-helsetjenesten skalprosedyrekoden WWAA02 Strukturert oppfølging fra tverrfaglige integrerte team registreres. Dette dreier seg tjenester der pasient mottar oppfølging gjennom integrerte tverrfaglige team. Tilsvarende har en FACT- og ACT-team innen psykisk helsevern og TSB.
Prosedyrekoden kan registreres en gang per kalendermåned. Pasienten må ha mottatt oppfølging eller behandling fra teamet i minimum halvparten av kalendermåneden for at prosedyrekoden skal kunne registreres.
Øvrige krav:
- Teamet skal tilby utredning og integrert behandling for pasienter med store, sammensatte og/eller kroniske tilstander
- Temaet skal være opprettet gjennom en særskilt samarbeidsavtale mellom helseforetaket og kommunen pasienten er bosatt i
- Behandlings- og oppfølgingsansvar skal ligge hos teamet
- Teamet skal være sammensatt med helsepersonell fra både spesialist- og primærhelsetjenesten
- Tverrfaglig sammensatt team bestående av minst tre helsepersonellgrupper, hvorav minst en er lege ansatt i spesialisthelsetjenesten
- Teamet skal ivareta pasientens behov for kontinuitet i behandlingen. Dette innebærer å tilby ikke-tidsbegrenset behandling/rehabilitering
- Teamet skal være tilgjengelig når pasienten trenger det (også hver dag i perioder) eller sikre annen tilgjengelighet
- Det er krav om at pasienten har særskilt behov for oppfølging av integrerte team, og at personell fra både spesialist- og primærhelsetjenesten er involvert i oppfølging og behandling av pasienten