Det følgende beskriver den overordnede klassifiseringen og aggregeringen av avdelingsopphold og polikliniske kontakter (DRG-er), samt særtjenester (STG-er) og tjenesteforløp (TFG-er).
ISF-refusjon beregnes på grunnlag av avsluttede sykehusopphold, selv om det som rapporteres inn er episoder (avdelingsopphold eller kontakter). Dersom pasienten har oppholdt seg ved kun én avdeling i løpet av oppholdet, blir sykehusoppholdet likt episoden/ avdelingsoppholdet. Dersom det rapporteres inn flere episoder for pasienten i løpet av ett og samme opphold, vil episodene som hovedregel bli slått sammen til ett opphold, de blir altså aggregert.
DRG for avdelingsopphold
Reglene nedenfor gjelder når det finnes minst ett avdelingsopphold blant de innrapporterte episodene som henger sammen i tid.
DRG-plassering av avdelingsopphold skjer i to trinn:
- Den rapporterte episoden (avdelingsoppholdet) plasseres først i en hoveddiagnosegruppe (HDG) og grupperes til en DRG innenfor denne gruppen
- Dersom det kun er rapportert ett avdelingsopphold, vil dette utgjøre sykehusoppholdet og DRG-resultatet tilsvarer episodens DRG-resultat.
Dersom det er rapportert flere episoder (enten avdelingsopphold eller kontakter) for samme pasient i samme periode aggregeres disse til et samlet Opphold (sykehusopphold), som DRG-grupperes på nytt.
I de fleste tilfeller plasseres avdelingsoppholdet i en hoveddiagnosegruppe (HDG) etter den registrerte hovedtilstanden (ICD-10). Unntak gjelder enkelte ressurskrevende prosedyrer (f.eks transplantasjoner) der hovedtilstanden ikke påvirker DRG-plasseringen. Innenfor hver HDG baseres videre gruppering på øvrige tilstandskoder, prosedyrekoder, samt administrative koder som blant annet alder og utskrivningsstatus.
Følgende prinsipper gjelder for etablering av opphold basert på rapporterte episoder:
- Hovedtilstanden på oppholdet velges som hovedregel fra episoden med høyest kostnadsvekt. Dersom to eller flere episoder har samme kostnadsvekt, avgjøres hovedtilstanden ut fra episodens varighet
- Øvrige tilstander fra de ulike episodene inngår som bitilstander i oppholdet
- Som hovedregel vil alle prosedyrekoder fra alle episoder inngå i DRG-grupperingen av oppholdet
DRG for polikliniske kontakter
Episoder rapportert som polikliniske kontakter grupperes til DRG dersom de oppfyller de generelle vilkår for medisinsk- og administrativ koding. Det er et vilkår at minst ett utførende helsepersonell er rapportert. En enkeltstående poliklinisk kontakt for samme pasient ved samme institusjon samme dag utgjør ett selvstendig poliklinisk opphold.
Dersom det er rapportert flere polikliniske kontakter for samme pasient ved samme institusjon samme dag, vil disse som hovedregel slås sammen (aggregeres) til ett poliklinisk opphold. Det er som hovedregel den kontakten med høyest kostnadsvekt som gir hovedtilstand for oppholdet og gjennom det er bestemmende for grupperingsresultatet.
Det er noen unntak fra hovedregelen, hvor de viktigste prinsippene er:
- Noen DRG-er er unntatt aggregering. Kontakter som grupperes til slike DRG-er vil alltid danne selvstendige polikliniske opphold, men ikke mer enn ett opphold i samme DRG samme dag. Hvilke DRG-er som unntas aggregering fremgår av kodeunntakslisten til NPK.
- Polikliniske kontakter slås ikke sammen dersom lege eller tannlege er utførende helsepersonell og kontakten har hovedtilstand tilknyttet to ulike HDG-er. Slike kontakter telles og finansieres som selvstendige polikliniske opphold.
STG (Særtjenestegrupper)
STG omfatter pasientbehandling som foregår i en periode utenfor sykehuset. Dette kan for eksempel være pasientadministrert legemiddelbehandling, digitale tjenester m.m. ISF-finansieringen beregnes per pasient per behandlingsperiode. Periode kan være år, tertial eller måned. Dersom det er registrert flere like tjenester for samme pasient innenfor samme periode, vil disse aggregeres til én tellende særtjeneste.
TFG (Tjenesteforløpsgrupper)
Tjenesteforløp omfatter pasientbehandling som dels kan finne sted i sykehus og dels kan finne sted utenfor sykehus, men der det samlede tjenesteinnholdet finansieres likt uavhengig av organiseringen. Eksempler er dialyse, utvalgt legemiddelbehandling og hofteoperasjoner.
De definerte tjenesteforløpene utgår av definerte DRG-er og STG-er med en gjennomsnittsfinansiering av forløpene basert på empiriske data. ISF-finansieringen beregnes per pasient per periode, dvs. samlet for alle opphold og særtjenester om inngår i aktuell TFG. Disse vil da ikke samtidig finansieres gjennom DRG og STG.
Hvordan telles aktivitet innen ISF
Det er opphold, særtjenester og tjenesteforløp som danner grunnlag for telling av aktivitet og ISF-finansiering. Det er et sett av kriterier som skal være oppfylt for at et opphold skal evalueres til å være tellende. Dersom kriteriene er oppfylt blir aktiviteten tellende i ISF og gir ISF-poeng.
Vi henviser til NPK-Beregningsregler for detaljer.