Vedlegg 1b til § 5-12 - mønsteravtale for direkte oppgjør

Utarbeidet av Helseøkonomiforvaltningen 01.10.2009

1. Avtalens partsforhold

Partene i avtalen er (navn på behandler/tjenesteyter) og Helseøkonomiforvaltningen (HELFO).

Avtalen kan inngås med behandlere/tjenesteytere som har rett til direkte oppgjør etter folketrygdloven kap 5, og som ikke er utelukket fra denne retten etter § 25-6.

For at det skal kunne kreves oppgjør etter denne avtale, må behandler/tjenesteyter dokumentere at alle formelle vilkår som til enhver tid er fastsatt i lov, forskrift og avtale er oppfylt, jf også vedlegg til mønsteravtalen.

2. Avtalens formål og virkeområde

Avtalen skal blant annet bidra til oversiktlige og forutsigbare forhold knyttet til ordningen med direkte økonomisk oppgjør. 

Avtalen gjelder den praktiske gjennomføringen av ordningene med direkte oppgjør som følger av folketrygdloven § 22-2 jf. § 22-1. Avtalen skal blant annet sikre at riktig stønad utbetales direkte til behandler/tjenesteyter uten unødig opphold.

Avtalen supplerer lov og forskrift vedrørende det økonomiske oppgjøret mellom behandler/tjenesteyter og HELFO i de tilfeller behandler/tjenesteyter har rett til direkte oppgjør for utgifter til behandling. Oppgjørsordningen i avtalen er begrenset til godtgjørelse for undersøkelse og behandling i henhold til folketrygdloven kap 5 og gjeldende forskrifter.

Avtalen suppleres av vedlegg som presiserer det økonomiske oppgjøret mellom den aktuelle type behandler/tjenesteyter og HELFO.

3. Rettmessige refusjonskrav/krav etter direkte oppgjørsordninger

3.1 Behandler/tjenesteyters plikter

Behandler/tjenesteyter skal sørge for at refusjonskrav etter direkte oppgjørsordningen er i samsvar med den til enhver tid gjeldende lov, forskrift og avtale.

Behandler/tjenesteyter har ansvar for å dokumentere at fremsatte refusjonskrav etter direkte oppgjørsordningen er korrekte og fremsatt innen avtalens frister. 

R efusjonskravet skal fremsettes på en slik måte at kontroll av oppgjøret og grunnlaget for dette ikke vanskeliggjøres. Det forutsettes at behandler/tjenesteyter holder seg oppdatert om gjeldende regler og avtaler for refusjon.

3.2 HELFOs plikter

HELFO skal sørge for at refusjonskrav etter direkte oppgjørsordningen utbetales direkte til behandler/tjenesteyter jf. folketrygdloven § 22-2.

Oppgjør etter avtalen skal foretas av HELFO innen de frister som er fastsatt i mønsteravtalens pkt 4.4.

HELFO skal gi veiledning til behandler/ tjenesteyter om korrekt takstforståelse når dette etterspørres eller når HELFO anser det som nødvendig.

4. Fremsettelse av refusjonskrav

4.1 Refusjonskrav skal som hovedregel fremsettes elektronisk over linje.

Behandler/tjenesteyter skal som hovedregel fremsette refusjonskravet elektronisk over linje. Regningen skal foruten diagnose, takstnummer, dato og klokkeslett, inneholde pasientens fødselsnummer/d-nummer eller annen entydig identifikasjon i henhold til EØS-regelverket og avtale med konvensjonsland. Eventuelt øvrige krav til regningen vil bli gjort kjent for behandler/tjenesteyter i rimelig tid før oppgjør skal sendes. HELFO foretar nødvendig oppgradering av de tekniske løsninger som HELFO har ansvar for slik at bestemmelsen kan oppfylles.

Overgangs- og unntaksregler som åpner for at behandlere/tjenesteytere kan levere oppgjør via CD /diskett eller papir, er beskrevet i vedlegg til mønsteravtalen.

4.2 Fremsettelse av refusjonskrav

Elektroniske refusjonskrav skal fremsettes over linje med en teknisk løsning som er godkjent av HELFO.

Elektroniske refusjonskrav levert på CD/diskett skal utformes i samsvar med filformat fastsatt av HELFO.  

Manuelle refusjonskrav skal skrives på regningsblankett fastsatt av HELFO.

Samleregning (refusjonskravet) skal ligge ved enkeltregningene/ CD /diskett (underbilag) og være datert og underskrevet av behandler/tjenesteyter, eller den behandler/tjenesteyter har gitt skriftlig fullmakt til når HELFO har fullmakten i hende.

Enkeltregninger (underbilag) skal være ordnet alfabetisk etter dato. Det samme kravet gjelder for henvisninger og annen nødvendig dokumentasjon. Refusjonskravet sendes HELFO senest førstkommende måned etter behandlingsdagen. Refusjonskrav er å anse som mottatt når dette inneholder en underskrevet samleregning.  

Regninger som HELFO har returnert for korreksjon eller nærmere forklaring, sendes inn på nytt som et separat refusjonskrav i forbindelse med neste oppgjør, men med egen samleregning. Korreksjoner sendes HELFO i lik form som det opprinnelige kravet.

4.3 Frist for fremsettelse av krav og foreldelse av krav

Fremsettelse:

Krav til hvor hyppig refusjonskrav skal fremsettes HELFO følger av til enhver tid gjeldende lover og regler.

Elektroniske krav fremsatt over linje, kan som hovedregel fremsettes løpende.

Elektroniske krav levert på CD/ diskett eller manuelle regningsblanketter sendes HELFO senest påfølgende måned etter behandlingsdagen.

Ved manuelle krav og krav fremsatt ved CD/diskett utgjør samleregningen kravet og er fristavbrytende. Enkeltregningene er å anse som underbilag.

Foreldelse:

Behandler/tjenesteyter skal fremsette refusjonskrav innen seks måneder etter at refusjonskravet oppstod, og det foreldes i henhold til samme frist, jf. folketrygdloven

§ 22-14, med mindre vilkårene i foreldelseslovens § 26 første ledd bokstav b kommer til anvendelse.

Foreldelsesfristen regnes fra utgangen av den måned hvor behandlingen fant sted. Denne bestemmelsen innskrenker ikke behandler/tjenesteyters adgang til å fremsette kravet senere dersom grunnen til forsinkelsen er at behandler/tjenesteyter åpenbart ikke har vært i stand til å sette frem krav og dette i tillegg dokumenteres med erklæring fra lege, manuellterapeut eller kiropraktor, eller vilkårene for slik utbetaling er til stede på erstatningsrettslig grunnlag, jf folketrygdloven § 22-13 sjette ledd.

Foreldelsesfristen avbrytes ved fremsettelse av refusjonskrav i henhold til mønsteravtalen. Dette gjelder selv om det foreligger mangelfull dokumentasjon på formelle vilkår.

For regninger som er returnert for oppretting etter en manuell vurdering (korreksjon) gjelder ny 3 års frist for ny innsendelse av regning jf. foreldelsesloven § 2.

Ved elektronisk avvisning av kravet mottar behandler/tjenesteyter tilbakemelding om avvisningen så raskt som praktisk mulig.

I de tilfeller der HELFO holder tilbake et mottatt krav av kontrollhensyn, anses foreldelsesfristen for avbrutt ved tidspunktet for fremsettelsen av det opprinnelige refusjonskravet.

4.4 Frister for utbetaling

HELFO skal sørge for at utbetaling av krav fremsatt elektronisk over linje skal skje innen 5 virkedager etter at kravet er mottatt. Krav fremsatt på annen måte (diskett/CD eller papir) i henhold til overgangsordningen, jf vedlegg, utbetales innen 30 dager etter at kravet er mottatt.

Feil eller uenighet om regninger skal ikke medføre forsinkelse i oppgjøret for de øvrige regningene. For den del av kravet som ikke utbetales vises til saksbehandlingsreglene i pkt 6 i mønsteravtalen.

5. Kontroll og oppfølging

5.1  Kontroll

HELFO har plikt til å kontrollere at utbetalingene er i samsvar med de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter, samt denne mønsteravtalen.

HELFOs kontrollstrategi er risikobasert i henhold til Reglement for økonomistyring i Staten (V Kontroll § 14).

Dersom behandler/ tjenesteyter ønsker det, kan det gjennomføres oppklarende møter mellom behandler/ tjenesteyter og HELFOs regionkontor.

5.2  Innhenting av opplysninger

HELFO har rett til å få de opplysninger av behandler/tjenesteyter som er nødvendig for å kunne påse at refusjonskravet er rettmessig innenfor gjeldende lovgivning. Innsynsretten omfatter også journalinnsyn i nødvendig omfang for å dokumentere refusjonskravet.

Merknad til bestemmelsen (jf. folketrygdloven § 21-4 ):

Det er et krav om at opplysningene HELFO ønsker fremlagt er nødvendige.” Det er difor ikkje nok til å krevje fullstendige journalar at ein har grunn til mistanke om trygdemisbruk. Det må og framstå som truleg at ein fullstendig journal vil vere viktig i høve til å klarleggje dette.”  Ved krav til journalføring vises det til bestemmelsene i Helsepersonellovens forskrift om pasientjournal (F21.12.2000 nr 1385). Dersom behandler/tjenesteyter selv anmoder om å få dokumentere sin takstbruk gjennom journalinnsyn, skal dette imøtekommes innenfor rammen av det som anses som relevant og adekvat i den enkelte sak. (Omtalen av retten til journalinnsyn er delvis sitat (kursiv) av omtalen av dette spørsmålet i Ot.prp. nr 76 (2007-2008) – side 37.)

6. Tilbakemelding til behandler/tjenesteyter etter kontroll

6.1 Virkemidler

Refusjonskravet skal være i samsvar med gjeldende lover og forskrifter. Dersom HELFO finner at kravet ikke er i samsvar med gjeldende lover og forskrifter, kan ulike virkemidler benyttes i tillegg til nødvendig informasjon og lovbestemte sanksjoner.

Alt etter alvorlighetsgrad kan HELFO i tillegg til det som fremgår av første ledd:

  •  gi pålegg om endret takstbruk
  •  tilbakeholde eller avkorte kravet
  •  kreve tilbakebetaling av utbetalt oppgjør.

 6.2 Krav til saksbehandling og retten til å uttale seg

Folketrygdloven og forvaltningsloven kommer til anvendelse. Dersom HELFO har noe å bemerke til refusjonskravet etter kontroll, skal HELFO varsle behandler/tjenesteyter uten ugrunnet opphold og kan be om nærmere begrunnelse for kravet (*). HELFO vil sette rimelig frist for uttalelsen fra behandler/tjenesteyter.

*Merknad: Varselet skal normalt inneholde HELFOs forståelse av riktig takstbruk og behandlers/ tjenesteyters takstprofil dersom takstbruken anses for høy i forhold til de normalverdier som HELFO legger til grunn.

7.  Pålegg om endret takstbruk

Dersom HELFO har noe å bemerke til refusjonskravet, kan behandler/tjenesteyter pålegges å endre takstbruken.

Pålegg om endring av takstbruk er ikke et enkeltvedtak, jf. forvaltningsloven § 2. Et slikt pålegg er derfor ikke gjenstand for klage.

8. Tilbakehold og avkorting

Dersom det er tvil om deler av refusjonskravet er fremsatt korrekt etter gjeldende regelverk kan det aktuelle krav tilbakeholdes for utbetaling til kravet er dokumentert, kontrollert eller avklart. Slik avklaring må skje uten ugrunnet opphold.

Refusjonskrav som behandler/tjenesteyter har fremsatt kan avkortes (reduseres) før utbetaling med den del av refusjonskravet som ikke er rettmessig etter gjeldende regelverk. En slik avkorting er å regne som et enkeltvedtak med klageadgang.

Tilbakeholdt refusjonskrav kan utbetales med forbehold om senere tilbakekreving.

9. Tilbakekreving av feilutbetalt refusjon

9.1 Tilbakekreving

Feilutbetaling fra HELFO som skyldes uriktig fremsettelse og mottak av refusjon skal tilbakebetales i henhold til folketrygdlovens § 22-15a.

Utbetalt refusjon skal likevel ikke helt eller delvis tilbakekreves dersom utbetalingen skyldes:

  •  feilinformasjon fra HELFO, eller
  • rettslig villfarelse om takstforståelse når behandler/tjenesteyter kan sannsynliggjøre at denne har gjort det som er mulig for å bringe klarhet i takstforståelsen, og behandler/tjenesteyter er i aktsom god tro.

 9.2 Saksbehandling ved tilbakekreving

 Før det treffes vedtak om tilbakekreving skal behandler/tjenesteyter forhåndsvarsles og gis anledning til å uttale seg jfr. forvaltningslovens regler. 

 Vedtaket er et enkeltvedtak som kan påklages etter forvaltningslovens § 28.

9.3 Beregning av kravet

Dersom HELFO etter bestemmelsene i punkt 5.1 i mønsteravtalen finner at det er utbetalt mer i refusjon enn det som følger av gjeldende regelverk, men det er vanskelig å beregne tilbakebetalingsbeløpet, kan beløpet fastsettes etter en helhetsvurdering med utgangspunkt i en gjennomsnittsberegning basert på et representativt utvalg av regninger.

9.4 Tilbakebetalingsperioden

Tilbakebetalingsperioden beregnes innenfor frister gitt i foreldelsesloven.

For tilbakebetalingskrav som skyldes grov uaktsomhet eller forsettlige forhold hos behandler/tjenesteyter, eller der et tilbakebetalingskrav skjer samtidig med/gjelder samme forhold hvor det blir fattet et vedtak etter folketrygdloven § 25-6, skal HELFO tilbakekreve for en periode på inntil 3 år.

For tilbakebetalingskrav som skyldes uaktsomhet kan HELFO tilbakekreve for en periode på inntil 3 år.

9.5 Motregning

Utbetalt refusjon som kreves tilbakebetalt etter punkt 5.1 i mønsteravtalen kan dekkes ved motregning i avtalepartens fremtidige krav på refusjon i henhold til denne avtale.

10. Ikrafttreden og oppsigelse

Avtalen trer i kraft straks, eller ved utløp og erstatter eventuelt tidligere inngått avtale om direkte oppgjør mellom partene.

Hver av partene kan uten grunn si opp avtalen med to - 2 - måneders varsel.

Rettigheter og plikter etter avtalen faller automatisk bort mellom partene på det tidspunkt ugyldigheten fant sted og i det omfang ugyldigheten rekker - eller en måned etter utløpet av den måned hvor oppsigelsen fant sted.

 

Sted ____ Dato__________ 20xx

_________________________                                                               ___________________

For Helseøkonomiforvaltningen (HELFO)                                                   Behandler/tjenesteyter          

 

 

 

Først publisert: 01.10.2009 Sist endret: 01.10.2009