Tverrfaglig utredning i spesialisthelsetjenesten anbefales gjennomført ved uavklart diagnose eller der en spesialisert vurdering er nødvendig på grunn av tilstandens kompleksitet
Ekstern høring:
Tverrfaglig spesialisert utredning bør gjennomføres i tilfeller der det er behov for en bredere forståelse av pasientens symptomer som kan gi utgangspunkt for bedre tilpassede tiltak til den enkelte pasient.
Tilgjengelig kompetanse i tverrfaglig utredning bør inkludere lege, psykolog, fysioterapeut og/eller ergoterapeut med kompetanse på pasientgruppen, aktivitetsregulering og rehabilitering.
Sammensetningen av den tverrfaglige kompetansen, og innholdet i den enkelte utredning, gjøres på bakgrunn av behov som fremkommer av henvisning, eventuelt med justering etter første konsultasjon.
Utredningen bør inkludere:
Kliniske undersøkelser, inkludert orienterende nevrologisk status
Anamnese (tidligere sykdommer og nåværende symptomer)
Suppler kliniske undersøkelser fra andre faggrupper ved behov.
Etter utredning overføres resultater og informasjon fra utredningen til instanser som skal følge opp pasienten videre. Det foreslås å oppsummere den tverrfaglige utredningen i et tilbakemeldingsmøte med aktuelle instanser/aktører i kommunen, med råd om videre tiltak og behandling.
Tilpass utredningen slik at pasienten kan delta med sitt funksjonsnivå og symptomtrykk. Ta hensyn til lang reisevei i planleggingen av utredningen. Legg til rette for hvile mellom konsultasjonene ved behov. Vurder behovet for å ha med pårørende til konsultasjon. Se mer informasjon i pårørendeveilederen.
I enkelte tilfeller kan det være behov for tilpasning med ambulant konsultasjon, innleggelse, ambulansetransport, digital konsultasjon eller annet.
Tilbakemeldingsmøte
Hensikten med møtet er å få enighet om en plan for videre oppfølging og behandling. Planen utarbeides i samråd med pasienten og bygger på individuelle mål og behov. Ta utgangspunkt i pasientens ressurser samt hva som oppleves viktig for pasienten.
Pasient, eventuelt med pårørende/ledsager, representanter fra den tverrfaglige utredningen, samt fastlege/henviser deltar. Deltakelse fra andre tjenesteytere fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og fra Nav, vurderes i samråd med pasienten. Tilrettelegg for digital deltakelse.
Forslag til innhold i plan for oppfølging og behandling:
Relevant informasjon fra tverrfaglig utredning
Langsiktig og kortsiktige mål for tiltakene og oppfølging av disse
Tiltak, inkludert tidsangivelse og ansvarsplassering
Eksempler på tiltak:
Rehabilitering
Aktivitetsregulering/egentiltak, inkl. hvor og hvem som eventuelt følger opp pasienten
Lærings- og mestringskurs (LMS-kurs)
Oppfølging fra sosionom
Videre psykologisk/psykiatrisk utredning/behandling
Oppfølging fra klinisk ernæringsfysiolog
Oppfølging fra andre instanser, som for eksempel Nav, arbeidsgiver, skole/utdanning/skolehelsetjeneste
Pasienten har rett til individuell plan og koordinator (lovdata.no) ved behov for langvarige og koordinerte tjenester. Spesialisthelsetjenesten melder eventuelle behov til koordinerende enhet i kommunen, som har et overordnet ansvar for at det oppnevnes en koordinator og at det utarbeides en individuell plan for de som har rett til dette, og som ønsker det.
Informasjon/dialog med pasienten
Informasjon og kompetanseutveksling i møtet gis på en forståelig måte slik at pasienten kan delta aktivt i diskusjonen om videre plan/oppfølging. Kommunen og helseforetaket har plikt til å sørge for at den enkelte pasient og bruker kan medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no).
Pasienten får tilgang til planen for oppfølging og behandling, samt en oppsummering av utredningen på sin side på Helsenorge.no/helsaMi. Pasienten informeres om hvem som har hovedansvar for å koordinere helsetilbudet videre, samt om eventuell rettighet for individuell plan og koordinator i kommunen. Kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner kan også formidles, se oversikt (helsenorge.no).
Ved komplekse lidelser er samtidighet og felles problemidentifisering, målsetting og samordning av aktiviteter som tverrfaglig samarbeid innebærer, viktig og hensiktsmessig. Gjennom tverrfaglige møter mellom ulike faggrupper, sikres felles faglige vurderinger og et enhetlig budskap som kan formidles til pasienten.
Informasjonsutveksling ved overgangen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester er særlig viktig ved sammensatte lidelser (St.meld.nr.47 - regjeringen.no). Spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester har en gjensidig veiledningsplikt (regjeringen.no), og ved gjensidig informasjonsutveksling og kompetanseoverføring kan resultatene fra utredningen nyttiggjøres bedre i oppfølging og behandling av pasienten. Tilgjengelige behandlings- og oppfølgingstilbud varierer mellom kommuner, og en konsultasjon mellom utredende team og fastlege/henviser kan bidra til at man sammen finner best mulig oppfølgings- og/eller behandlingstilbud for pasienten. Den tverrfaglige utredningen kan bidra til en helhetlig forståelse av pasienten, og det er hensiktsmessig at denne kunnskapen også ivaretas i oppfølgingen. Spesialisthelsetjenesten har også et sørge-for-ansvar for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester, i og utenfor institusjon, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a (lovdata.no). Se eget kapittel om spesialisthelsetjenestens ansvar.
Helsedirektoratet (2026). Tverrfaglig utredning i spesialisthelsetjenesten anbefales gjennomført ved uavklart diagnose eller der en spesialisert vurdering er nødvendig på grunn av tilstandens kompleksitet [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 04. februar 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/utmattelse-langvarig-utmattelse-inkl.me-cfs-horingsutkast/utredning-behandling-og-oppfolging/tverrfaglig-utredning-i-spesialisthelsetjenesten-anbefales-gjennomfort-ved-uavklart-diagnose-eller-der-en-spesialisert-vurdering-er-nodvendig-pa-grunn-av-tilstandens-kompleksitet