Det meste av forskningen om personlighetsforstyrrelser hos ungdom er basert på pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Foreløpige erfaringer tilsier imidlertid at andre typer personlighetsforstyrrelser, f.eks. unnvikende personlighetsforstyrrelse, kan ha tilsvarende funksjonssvikt som ved emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse.
Personlighetsforstyrrelse oppstår vanligvis i ungdomsalder. Identitetsusikkerhet og konflikt i nære relasjoner forekommer hos de fleste ungdommer i mildere former og er hyppigst omkring 14 års alder. Ungdommer som utvikler personlighetsforstyrrelse skiller seg imidlertid klart fra sine jevnaldrende med betydelig høyere symptomtrykk og annet forløp (Zanarini et al., 2017, Kaess et al., 2024).
Personlighetspatologi før 19 års alder er rapportert å indikere økt risiko for funksjonssvikt i voksen alder (Winsper et al., 2015). Diagnostikk og tilpasset behandling i ungdomsår er sentralt for å redusere risiko for videre helseproblemer (Chanen et al., 2020; Dibaj et al., 2024, Kaess et al., 2024). Ved tidlig innsats kan virksom hjelp være mindre omfattende enn ved behandling senere i forløpet (Chanen et al., 2022). Tidlig innsats kan bidra til reduserte helse- og rusmiddelproblemer, redusert kriminalitet, utenforskap og overføring av problemer til neste generasjon, samt reduksjon av samfunnskostnader og bruk av helsetjenester.
En norsk undersøkelse av forekomst av personlighetsforstyrrelser blant ungdom som var henvist til en poliklinikk i psykisk helsevern for barn og unge (PHBU), viste at 21,6 % av ungdommene oppfylte kriteriene for minst en personlighetsforstyrrelse. Undersøkelsen omfattet 153 ungdommer mellom 14 og 17 år. Det ble funnet sammenheng mellom antall oppfylte kriterier for personlighetsforstyrrelse og redusert livskvalitet. Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse og engstelig unnvikende personlighetsforstyrrelse var hyppigst forekommende (Korsgaard et al., 2015). Selv om studien er relativt liten og ble utført for en del år siden, gir den indikasjon på at personlighetsforstyrrelser er hyppig forekommende i PHBU og har sammenheng med redusert livskvalitet hos ungdom. Studien viser behovet forå identifisere ungdommer i PHBU som har omfattende utfordringer med egen identitet, regulering av følelser og relasjoner til andre.
Ved å kartlegge symptomlidelser først er det lettere å skille ut hva som er personlighetspatologi og samtidige lidelser. Grundig differensialdiagnostisk vurdering reduserer risikoen for feildiagnostikk av personlighetsforstyrrelser. En del pasienter mottar behandling for andre lidelser, uten tilstrekkelig eller varig effekt, før personlighetsproblemene identifiseres. For pasientene kan dette medføre manglende opplevelse av mestring og å bli forstått. Også for behandlere kan dette medføre manglende mestring, samt redusert utholdenhet, og tilfredshet i arbeidet.
Klinisk erfaring tilsier at bruk av semistrukturert diagnostisk intervju for personlighetsforstyrrelser er nyttig som en del av helhetlig utredning og diagnostikk og for individuell tilrettelegging av behandling.
Hutsebaut et al. (2023) presenterer syv etiske og vitenskapelige argumenter for at det er etisk riktig å diagnostisere og behandle personlighetsforstyrrelser hos ungdommer, som også kan bidra til å endre misoppfattelsen om at personlighetsforstyrrelser ikke kan behandles.
I forbindelse med utvikling av en intervjuguide for ungdom med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, ble akseptabiliteten testet ut på 43 ungdommer og innholdets validitet ble evaluert av 23 eksperter (Carreiras et al., 2023). Spørsmål om relasjonsproblemer og utfordringer med å forholde seg til eller regulere egne følelser ble vurdert akseptable av unge pasienter, og som informative for klinikere med tanke på å avdekke personlighetsproblematikk.
Erfaringer fra pasienter og klinikere tilsier at måten pasientene blir møtt på i utredningen og behandlingen har betydning for etablering av tillit. Dette er avgjørende for at pasientene kan gi nødvendig informasjon og for videre samarbeid om utredning og behandling.
Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 (lovdata) stiller krav om at pasienten skal få informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Erfaringer fra pasienter og klinikere tilsier at en terapeutisk samtale der pasienten kan korrigere eventuelle misforståelser og stille spørsmål til den diagnostiske vurderingen, ofte vil bidra til at pasienten får bedre forståelse av sine utfordringer. Dette vil kunne øke sannsynligheten for en tillitsfull relasjon og bedre samarbeid i behandlingen.
Omtaler av ICD-11 i retningslinjen er ikke endelige oversettelser, men omtale av prinsipper, forståelse og praktiske endringer av hvordan diagnostikk av personlighetsforstyrrelser vil bli endret når ICD-11 trer i kraft i Norge. Arbeid med overgang fra diagnosekodeverket ICD-10 til ICD-11 i Norge er igangsatt og utviklingen kan følges på denne nettsiden. Diagnostikk skal fortsatt gjøres i henhold til ICD-10. Det er imidlertid en fordel for vurdering av prognose og planlegging av behandlingstiltak at alvorlighetsgrad inkluderes i den diagnostiske vurderingen.
Forskningsgrunnlag
Begrunnelsen for denne anbefalingen er basert på klinisk erfaring og pasient- og pårørendeerfaringer samt forskning innhentet fra fageksperter som kjenner forskningen på fagfeltet. Det er ikke gjort et systematisk litteratursøk.
Under følger korte sammendrag av referansene brukt.
Carreias et al. (2023) utviklet et nytt semistrukturert intervju, CI-BOR-A, for å kartlegge borderline personlighetsforstyrrelse (BPD) hos ungdom, basert på eksisterende klinisk intervju for unge (CI-BPD) og DSM-5-TRs kategoriske og dimensjonale tilnærminger. Verktøyet inneholder 16 spørsmål, beslutningstabeller og et tillegg om selvskading. Det ble testet på 43 ungdommer som alle fullførte intervjuet og fant det akseptabelt, og vurdert av 23 eksperter som beskrev innholdet som relevant og tydelig. Tilbakemeldingene forbedret struktur og kvalitet. CI-BOR-A vurderes som et nyttig verktøy for tidlig identifisering av BPD hos unge.
Chanen et al. (2020) er en ikke-systematisk oversikt som oppsummerer nyere forskning om BPF hos unge og viser at tidlig identifisering og behandling er viktig, også ved subterskelproblematikk. Flere behandlingsmetoder har dokumentert effekt, men det er uklart hvilke elementer som virker best. Nyere funn understreker behovet for å fokusere mer på sosial og arbeidsrettet fungering, samt å utvikle enklere og mer tilgjengelige tiltak. Forfatterne anbefaler en klinisk inndelingsmodell som kombinerer diagnose med vurdering av stress og komorbiditet for bedre tilpasning til ungdommens utviklingsnivå.
Chanen et al. (2022) undersøkte tre typer tidlig intervensjon for unge med nylig diagnostisert borderline personlighetsforstyrrelse i en randomisert-kontrollert studie. Alle tre behandlingene førte til tilsvarende forbedring i sosial og interpersonlig fungering etter 12 måneder, men de to behandlingene der et spesialisert BPD-team inngikk (HYPE-modell) ga klart bedre oppmøte, behandlingsfullføring og varighet. Forfatterne konkluderer med at effektiv tidlig behandling for unge med BPD ikke nødvendigvis krever spesialisert psykoterapi, men et dedikert, ungdomstilpasset BPD-team. Den metodiske kvaliteten av studien er vurdert som tilfredsstillende, men forfatterne selv oppgir at begrensninger knyttet til ujevn randomisering for antisosial personlighetsforstyrrelse kan ha redusert virkningen av den spesialiserte psykoterapien "CAT", som inngikk i den ene studiearmen.
Dibaj et al. (2024) er en 12-års oppfølgingsstudie av ungdom med borderline-trekk og gjentatt selvskading som deltok i en randomisert-kontrollert studie der dialektisk atferdsterapi for ungdom (DBT-A) ble sammenlignet med forsterket vanlig behandling. Oppfølgingen viste at begge behandlingsgrupper økte bruken av funksjonelle mestringsstrategier, men bare DBT-A reduserte dysfunksjonelle strategier. Tidlig remisjon av selvskading (etter 1 år) forutsa bedre emosjonsregulering i voksen alder, særlig hos dem som ikke fikk DBT-A. Funnene understreker viktigheten av tidlig intervensjon for å redusere selvskading.
Hutsebaut et al. (2023) har skrevet et debattinnlegg der de legger frem sju etiske argumenter for hvorfor det er riktig å diagnostisere og behandle personlighetsforstyrrelser i ungdomsårene. Et sentralt poeng er at borderline personlighetsproblematikk (BPD) er en av de sterkeste indikatorene både på nåværende psykopatologi og på senere psykiske vansker, inkludert betydelig funksjonssvikt for sosialt liv og arbeid. Innen helse- og omsorgssektoren er tidlig intervensjon i ungdoms- og tidlig voksen alder en vanlig human og nødvendig strategi for å forebygge alvorlige og langvarige vansker i voksenlivet, som da ofte er vanskelige å behandle. Videre argumenteres det for at vanlige helsetjenester ikke er godt nok tilrettelagt for unge med BPD, og at den tradisjonelle stepped-care-modellen bør erstattes av en staged-care-tilnærming som innebærer å tilpasse behandlingen til sykdommens kliniske stadium og den unge personens behov. Forfatterne hevder også at tidlig oppdagelse og behandling kan redusere stigma, på samme måte som andre helseområder der diagnoser har blitt mindre belastende når behandling har blitt mer effektiv. Forfatterne konkludere med at det er etisk riktig og faglig nødvendig å identifisere og behandle personlighetsforstyrrelser i ungdomsårene for å bedre langtidsutsiktene og redusere lidelse.
Kaess et al. (2024) er en kohortestudie som fulgte 626 ungdommer med BPD over to år for å undersøke om alder ved behandlingsstart påvirker utviklingen av symptomer, samt om en eventuell effekt av tidlig intervensjon kunne skilles fra det naturlige forløpet. Eldre ungdommer (16,5 år) hadde flere BPD kriterier ved oppstart, men viste også større symptomreduksjon enn yngre (13,5 år). Jentene hadde gjennomgående flere BPD-kriterier enn guttene, som ble forklart av senere modning hos gutter. Analysene viste en tydelig behandlingseffekt uavhengig av alder og kjønn, og som kunne skilles fra naturlig symptombedring. Forfatterne konkluderte med at tidlig intervensjon bedrer symptomer hos eldre ungdom og forebygger forverring hos yngre. Studien har metodiske svakheter som manglende kontroll for konfunderende faktorer, mulig seleksjonsbias og høyt frafall, noe som kan ha påvirket funnene i studien.
Korsgaard et al. (2015) undersøkte forekomsten av personlighetsforstyrrelser hos 153 ungdommer (14–17 år) som var henvist til poliklinisk behandling i psykisk helsevern, ved bruk av Strukturert Intervju for DSM-IV Personality (Axis II) SCID-II, livskvalitet (Youth Quality of Life Instrument), og andre psykiske lidelser (Axis I). Det ble funnet at 21,6 % av ungdommene oppfylte kriterier for minst én personlighetsforstyrrelse. Flere oppfylte kriterier var tydelig knyttet til lavere selvrapportert livskvalitet, uavhengig av andre psykiske lidelser. Det ble ikke funnet kjønnsforskjeller i forekomst. Studien viser at symptomer på personlighetsforstyrrelse påvirker livskvalitet hos ungdom på samme måte som hos voksne, og understreker viktigheten av å inkludere livskvalitet i diagnostisk vurdering.
Zanarini et al. (2017) er en tverrsnittstudie som undersøkte om borderline personlighetsforstyrrelse hos ungdom er en valid diagnose ved å sammenligne symptomer hos innlagte ungdommer, friske ungdommer og innlagte voksne. Ungdom med BPD hadde langt flere symptomer enn friske jevnaldrende og et symptomnivå som lignet voksne. Studien konkluderer med at BPD hos ungdom er en alvorlig og reell tilstand som bør diagnostiseres tidlig.
Winsper et al. (2015) er en systematisk litteraturoversikt med narrativ syntese. Forskerne hadde til hensikt å undersøke den prediktive validiteten av diagnose for borderline personlighetsforstyrrelse som ble stilt i barne- og ungdomsårene, hvorvidt den vedvarte inn i voksen alder og virkningen diagnosen hadde på kliniske og psykososiale utfall over tid. Det ble inkludert 18 studier (16 prospektive og 2 retrospektive) med deltakere som var under 19 år ved studiestart. Oppfølgingstiden varierte fra ett til 20 år. De fleste studiene hadde høy risiko for systematiske feil for ett eller flere områder.
Den narrative oppsummeringen av resultater viste at diagnose for borderline personlighetsforstyrrelse stilt i barne- og ungdomsårene var prediktiv for nedsatt funksjonsstatus senere i livet. En stor andel av deltakerne fortsatte å oppfylle kriterier for personlighetsforstyrrelse opptil 20 år senere. Det ble også funnet at barn og unge diagnostisert med borderline personlighetsforstyrrelse hadde betydelige utfordringer knyttet til sosial fungering, utdanning, arbeid og økonomi senere i livet. Forfatterne konkluderte med at funnene støtter den kliniske nytten av å identifisere borderline personlighetsforstyrrelse tidlig og at oppstart av tidlig intervensjon kan være berettiget.
Det er høy risiko for at metodiske mangler har påvirket funnene i den systematiske litteraturoversikten av Winsper et al. (2015). De metodiske svakhetene er i hovedsak knyttet til usikkerhet rundt systematiske skjevheter ved seleksjon av studier, manglende beskrivelse av metodene som ble brukt ved sammenstilling av resultater og usikkerhet om resultatene ble sammenfattet på en forsvarlig måte.