Forekomst av IBD assosiert tykk- og endetarmskreft og risiko for død
Pasienter med kronisk inflammatorisk tarmsykdom (IBD) har økt risiko for forekomst og død av tykk- og endetarmskreft (CRC) sammenlignet med den generelle befolkningen (Beaugerie et al., 2013; Brackmann et al., 2010; Olén et al., 2020a, 2020b). IBD assosiert CRC forekommer i ung alder (median 44 år i Norge (Brackmann et al., 2009). Risikoen varierer med ulike prognostiske faktorer (Olén et al., 2020a, 2020b; Wijnands et al., 2021).
I to nylig publiserte populasjonsbaserte studier fra Danmark og Sverige ble mer enn 95000 pasienter med ulcerøs kolitt, og 47000 pasienter med Crohns sykdom observert i perioden fra 1969 til 2017 og en median oppfølging på mer enn 10 år (Olén et al., 2020a, 2020b).
I den seneste oppfølgingsperioden (2013 – 2017) fant man for pasienter med ulcerøs kolitt en 38% økt relativ risiko for forekomst (HR 1,38, 95 % KI 1,20 til 1,60; eller én ekstra pasient per 1058 pasienter med ulcerøs kolitt per fem år) og 25% økt relativ risiko for død av CRC (HR 1,25, 95 % KI 1,03 til 1,51; eller ett ekstra dødsfall per 3041 pasienter med ulcerøs kolitt per fem år), sammenlignet med den generelle befolkningen. Risikofaktorer for CRC var totalkolitt (betennelse proksimalt for venstre fleksur), debut av ulcerøs kolitt under 18 år, samtidig forekomst av primær skleroserende kolangitt (PSC) og førstegradsslektninger med CRC. Man fant ingen økt risiko for CRC hos pasienter med venstresidig kolitt eller proktitt (betennelse kun i endetarmen).
For pasienter med Crohns sykdom fant man i den seneste oppfølgingsperioden (2013-2017) en 20% økt relativ risiko for forekomst (HR 1,2, 95 % KI 0,9 til 1,5; eller én ekstra pasient per 9593 pasienter med Crohns sykdom per fem år) og 50% økt relativ risiko for død av CRC (HR 1,5, 95 % KI 1,1 til 1,9; eller ett ekstra dødsfall per 2275 pasienter med Crohns sykdom per fem år). Risikofaktorer for forekomst av CRC var Crohns affeksjon av kolon, samtidig forekomst av PSC og debut av sykdommen under 18 år. Pasienter med kun terminal ileitt hadde ingen økt risiko for CRC og heller ikke pasienter med førstegradsslektninger med CRC.
Risikofaktorer
I retningslinjer fra European Crohn`s and Colitis Organisation (ECCO) (Gordon et al., 2023) er familieanamnese med CRC hos en førstegradsslektning ≤50 år, kolonstriktur eller dysplasi, PSC og omfattende kolitt med alvorlig aktiv betennelse definert som høyrisikofaktorer for utvikling av CRC. Andre risikofaktorer er mannlig kjønn og ung alder ved diagnosetidspunkt av ulcerøs kolitt.
Anbefaling
Pasienter med IBD i tykktarmen bør informeres om at de har økt risiko for å utvikle CRC. Risikoen øker signifikant 8-10 år etter diagnosen og er høyest ved forekomst av ovennevnte risikofaktorer (Evidensnivå B).
Endoskopisk overvåking for dysplasi og CRC ved IBD
Det mangler randomiserte studier for å anbefale endoskopisk overvåking av IBD-pasienter generelt, men det fins en rekke retrospektive observasjoner.
Den mest oppdaterte Cochrane-oversikten inkluderte fem observasjonsstudier med totalt rundt 7000 studiedeltakere (Bye et al., 2018). Tre av disse studiene ble slått sammen til en meta-analyse for å estimere effekten av endoskopisk overvåking på insidens av CRC. Den ble påvist hos 1.83% av pasientene i overvåkningsgruppen og hos 3.17% i kontrollgruppen (OR 0.58, 95% KI 0.42 – 0.80). Resultatene fra fire av studiene ble slått sammen for å estimere effekten på død av CRC. I overvåkningsgruppen døde 8% av pasientene av CRC, mens det i kontrollgruppen var 22% (OR 0.36, 95% KI 0.19 – 0.69). Uheldige effekter av overvåkningen sånn som komplikasjoner etter endoskopisk intervensjon eller omfanget av overdiagnostisering ble ikke undersøkt.
ECCO retningslinjer (ECCO-Guidelines on Inflammatory Bowel Disease and Malignancies 2023) anbefaler systematisk endoskopisk overvåkning av IBD pasienter med risikofaktorer for CRC (Gordon et al., 2023). Det synes naturlig at man i Norge inntil bedre dokumentasjon foreligger forholder seg til disse anbefalingene. Hva man velger i klinisk praksis vil til slutt være avhengig av pasientens verdier og preferanser som bør avklares i samvalg med pasienten.
Anbefaling
Alle pasienter med IBD bør gjennomgå koloskopi åtte år etter symptomdebut for å vurdere sykdomsutbredelse og utelukke dysplasi (evidensnivå D).
Pasienter med sykdom begrenset til endetarm eller tynntarm trenger ikke videre endoskopisk oppfølging for dysplasi relatert til IBD, men bør rådes til å delta i nasjonal screening program eller henvises til endoskopi ved symptomer på lik linje med resten av befolkningen (evidensnivå B).
Pasienter med høy risiko for dysplasi (utbredt kolitt med alvorlig endoskopisk/histologisk affeksjon, CRC hos førstegradsslektning ≤ 50 år, PSC, stenoser og/eller dysplasi) anbefales å gjennomgå koloskopi årlig, de med intermediær risiko (utbredt kolitt med mild/moderat endoskopisk/histologisk affeksjon, CRC hos førstegradsslektninger > 50 år) hvert andre til tredje år og de med lav risiko (kolitt med affeksjon av < 50% av kolon, utbredt kolitt med bare minimal endoskopisk/histologisk affeksjon) hvert femte år (Evidensnivå D).
Andre risikofaktorer som kjønn og alder ved diagnose bør vurderes. Overvåkningskoloskopier bør helst utføres når pasienten er i remisjon for å lettere kunne skille mellom dysplasi og betennelse i biopsier (Iacucci et al., 2019). Det anbefales bruk av høyoppløselig hvitt-lys endoskopi eller (virtuell) kromoendoskopi og målrettete biopsier (Evidensnivå C).
Behandling og oppfølging av forløperlesjoner til CRC ved IBD
IBD assosiert CRC utvikler seg gjennom forstadier, såkalt dysplasi. Dysplasi ved IBD er primært en histologisk diagnose, men forekommer som regel i endoskopisk synlige lesjoner, selv om disse kan være veldig diskré og vanskelig å oppdage (Cremer et al., 2020). Bruk av koloskop med høyoppløselig optikk med forstørrelsesfunksjon kombinert med filtrert lys eller farging av slimhinnen (kromoendoskopi) øker deteksjonsraten av dysplastiske lesjoner ved IBD (Bak et al., 2023).Disse deles inn i polypoide og ikke-polypoide lesjoner, på lik linje med PARIS-klassifikasjonen av polypper ved sporadisk CRC (Soetikno et al., 2014). Forekomst av endoskopisk ikke-synlig dysplasi (invisible dysplasia) er lav.
Mens det tidligere ble anbefalt (prokto)-kolektomi ved funn av dysplastiske lesjoner ved IBD, er det i dag konsensus for å tilstrebe å fjerne lesjonen endoskopisk og deretter følge pasienten opp med endoskopisk overvåking (som regel kromoendoskopi). Førende for denne utviklingen var SCENICs konsensuserklæringen fra 2015 (Laine et al., 2015), som senere også ble tatt opp i retningslinjer fra ECCO (Gordon et al., 2023).
Forutsetning for at en polypoid eller en ikke-polypoid lesjon kan fjernes endoskopisk (som regel ved EMR eller ESD) er at lesjonen morfologisk ikke er malignitets suspekt samt at den er skarpt avgrenset og kan fjernes i sin helhet. Pasienter med non-polypoide lesjoner har økt risiko for avansert neoplasi sammenlignet med pasienter med funn av kun polypoide lesjoner (McGill et al., 2017). For å kunne vurdere hvorvidt pasienten kan følges opp endoskopisk etter reseksjon, må slimhinnen rundt lesjonen vurderes mtp invisible dysplasi. Det er mao viktig å ta biopsier fra slimhinnen rundt polyppsengen etter reseksjonen (3-4 biopsier ca 2cm fra reseksjonskanten) for histologisk vurdering. Ved funn av ikke-synlig dysplasi i slimhinnen rundt en resesert lesjon anbefales (prokto)-kolektomi istedenfor endoskopisk oppfølging.
En annen særskilt egenskap til dysplasi/CRC ved IBD er risikoen for synkron neoplasi i tykktarmen. En metaanalyse av 12 kirurgiske kohorter av til sammen 450 ulcerøs kolitt pasienter som ble kolektomert pga lavgradig dysplasi, viste en prevalens av synkron tykk- og endetarmskreft i operasjonspreparatet på 17% (95% CI: 8 -33) (Fumery et al., 2017). Diagnosen av synkron neoplasi i tykktarmen ved IBD øker indikasjonen for (prokto)-kolektomi.
Polypper lokalisert proksimalt for betennelsen ved ulcerøs kolitt bør anses som ordinære polypper og behandles deretter.
Behandlingsstrategien ved påvist dysplasi ved IBD bør diskuteres med pasienten i samråd med et multidisplinært team og være avhengig av flere faktorer som pasientens holdning til hva som er akseptabel risiko for senere utvikling av CRC, holdning til proktokolektomi, sykdomsaktivitet, alder og risiko ved kirurgisk inngrep. Pasienten bør ved valg av operasjonsmetode få tilbud om samtale med kirurg med bred erfaring i operasjoner ved ulcerøs kolitt, inkludert reservoarkirurgi.
Anbefaling
Dysplastiske lesjoner ved inflammatorisk tarmsykdom vurderes fjernet endoskopisk ved EMR eller ESD der dette er mulig, og pasienten bør tilbys oppfølging med kromoendokoskopi. Alternativt må (prokto)kolektomi vurderes og diskuteres med pasienten (evidensnivå D).