4.2. Prosesser i slagrehabilitering
Både den slagrammede og de pårørende bør involveres tidlig i rehabiliteringsprosessen.
SIGN: D4.
Involvering av bruker og pårørende og det tverrfaglige teamet skal fremme en aktiv og selvbestemt deltakelse i rehabiliteringsprosessen og også ivareta pårørendes behov i den aktuelle situasjonen. Møter bør være regelmessige og avvikles etter en møteplan. Konklusjoner fra møtene bør dokumenteres i journalen [362];[357];[359];[358];[361];[360];[8].
Se også Veileder om pårørende i helse og omsorgstjenesten, forskrift om habilitering og rehabilitering § 4 og pasient - og brukerrettighetsloven
8. Peter Langhorne, Alex Pollock. What are the components of effective stroke unit care?. Age and ageing. 2002. 31. 365-371.
357. Tamilyn Bakas, Joan K Austin, Samantha L Jessup, Linda S Williams, Marilyn T Oberst. Time and difficulty of tasks provided by family caregivers of stroke survivors. Journal of Neuroscience Nursing. 2004. 36. 95-106.
358. Sanjit K Bhogal, Robert W Teasell, Norine C Foley, Mark R Speechley. Community reintegration after stroke. Topics in Stroke Rehabilitation. 2003. 10. 107-129.
359. Joan S Grant, Gerald L Glandon, Timothy R Elliott, Joyce Newman Giger, Michael Weaver. Caregiving problems and feelings experienced by family caregivers of stroke survivors the first month after discharge. International Journal of Rehabilitation Research. 2004. 27. 105-111.
360. JuHee Lee, Karen Soeken, Sandra J Picot. A meta-analysis of interventions for informal stroke caregivers. Western Journal of Nursing Research. 2007. 29. 344-356.
361. Chantal Ski, Bev O'connell. Stroke: the increasing complexity of carer needs. Journal of Neuroscience Nursing. 2007. 39. 172-179.
362. Stroke Unit Trialists’Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. Bmj. 1997. 314. 1151-1159.
Ved slagrehabilitering bør det benyttes internasjonalt anerkjente og vanlig brukte tester både for kartlegging og for evaluering av tiltak. **
Nedenfor presenteres noen tester som er reliabilitets- og validitetstestet, og som er vanlig å bruke i Norge og internasjonalt.
Det har tilkommet noen nye instrumenter for kartlegging av slagrammede siden utgaven av retningslinjen fra 2010. Men i tilknytning til denne revisjonen, er det ikke gjennomført en ny systematisk vurdering av dette.
Kartleggingsverktøy for bruk i akuttfasen som kan være relevant for den videre rehabilitering:
Kroppsfunksjon: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [340]
Scandinavian Stroke Scale (SSS) [326]
Aktivitet: Barthel Index (BI) [499]
Global funksjon: Modified Rankin Scale (mRS) [343]
Tester for spesielle aspekter av rehabilitering etter hjerneslag:
a) Motorisk funksjon generelt
- Fugl-Meyer Assessment of stroke recovery [330]
- Motor Assessment scale [325]
- Motricity Index [327]
- Rivermead Motor Assessment [336]
b) Motoriske tester for hånd- og armfunksjon
- Fugl-Meyer Assessment of stroke recovery (arm) [330]
- Action Research Arm Test [338]
- Nine hole Peg Test [339]
- Frenchay Arm Test [332]
- Wolf Motor Function Test [350]
c) Motoriske tester for gangfunksjon og balanse
- Berg Balanse Skala [324]
- Timed up and go [342]
- 10 m gange [344]
- Functional Ambulation Categories [333]
d) Motoriske tester for truncuskontroll
- Trunc Impairment Scale [347]
- Trunc Control Test [370]
e) Tester for språk og tale
- Norsk grunntest for afasi [369]
- Pyramide- og Palmetesten (Pypat) [372]
- Ullevål afasiscreening test (UAS). (Test som er beregnet for sykepleiere) [373]
- Psykolingvistisk kartlegging av språkprosessering hos afasirammede (PALPA) (norsk oversettelse) [335]
- Frenchays dysartritest [329]
f) Kognitive tester
- Mini Mental Status Evaluering (MMSE, revidert norsk versjon) (462)
- Klokketest (462)
- Trail making A og B (462)
- Rivermead Behavior and Memory Test [349]
g) Vurdering av depresjon
- Montgomery and Aasberg Depression Rating Scale (MADRS) [341]
- Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [351]
h) ADL funksjonsvurdering
- Functional Independence Measure (FIM) [331]
- I ADL Frenchay [348]
- Barthel Index (BI) [499]
i) Global funksjonsvurdering
- Modified Rankin Scale [343]
- Assessment of motor and process skills (AMPS) [371].
- Stroke impact scale (SIS) [328]
j) Bilkjøring
- Trail M aking test (TMT), Mini Mental Status Examination (MMSE), klokketest
- Se også Kognitiv svikt under "førerkort - veileder til helsekrav" fra Helsedirektoratet (2016)
Det finnes ikke ett enkelt kartleggingsverktøy som dekker alle aspekter i forbindelse med funksjonsvurdering og rehabilitering av slagpasienter. ICF kan være et utgangspunkt, men behovet for kartlegging må være tilpasset den enkelte pasienten.
Krav til måleinstrumenter er at de må være reliable, valide og sensitive for endringer. Kjennskap til og ev. felles bruk av de samme standardiserte tester gir mange fordeler:
- enklere kommunikasjon med annet helsepersonell [334]
- testresultat kan gi grunnlag for valg av intervensjon [346]
- fremgang kan dokumenteres [346]
- forskningsresultater blir lettere å tolke [345]
323. DW Barthel. Functional evaluation: the barthel index, Maryland State. Med J. 1965. 14. 16-65.
324. Katherine Berg, Sharon Wood-Dauphinee, JI Williams. The Balance Scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scandinavian journal of rehabilitation medicine. 1995. 27. 27-36.
325. Janet H Carr, Roberta B Shepherd, Lena Nordholm, Denise Lynne. Investigation of a new motor assessment scale for stroke patients. Phys Ther. 1985. 65. 175-180.
326. Hanne Christensen, Gudrun Boysen, Thomas Truelsen. The Scandinavian stroke scale predicts outcome in patients with mild ischemic stroke. Cerebrovascular diseases. 2005. 20. 46-48.
327. Guy Demeurisse, Omer Demol, Edmond Robaye. Motor evaluation in vascular hemiplegia. European neurology. 1980. 19. 382-389.
328. Pamela W Duncan, Dennis Wallace, Sue Min Lai, Dallas Johnson, Susan Embretson, Louise Jacobs Laster. The stroke impact scale version 2.0. Stroke. 1999. 30. 2131-2140.
329. PM Enderby. Frenchay dysartritest. Oslo: Novus. 1998.
330. Axel R Fugl-Meyer, L Jääskö, Ingegerd Leyman, Sigyn Olsson, Solveig Steglind. The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance. Scandinavian journal of rehabilitation medicine. 1974. 7. 13-31.
331. Carl V Granger, Bvron B Hamilton, Robert A Keith, Maria Zielezny, Frances S Sherwin. Advances in functional assessment for medical rehabilitation. Topics in geriatric rehabilitation. 1986. 1. 59-74.
499. FL Mahoney. BDW, Functional evaluation: the Bartel Index. Md State Med J. 1965.
332. ANDREW Heller, DT Wade, VICTORINE A Wood, A Sunderland, R Langton Hewer, E Ward. Arm function after stroke: measurement and recovery over the first three months. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1987. 50. 714-719.
333. Maureen K Holden, Kathleen M Gill, Marie R Magliozzi, John Nathan, Linda Piehl-Baker. Clinical gait assessment in the neurologically impaired. Reliability and meaningfulness. Physical therapy. 1984. 64. 35-40.
334. Scott E Kasner. Clinical interpretation and use of stroke scales. The Lancet Neurology. 2006. 5. 603-612.
335. Janice Kay, Ruth Lesser, Max Coltheart. Psykolingvistisk kartlegging av språkprosessering hos afasirammede (PALPA)(Norsk oversettelse). Oslo: Novus. 2009.
336. N Lincoln, D Leadbitter. Assessment of motor function in stroke patients. Physiotherapy. 1979. 65. 48.
338. Ronald C Lyle. A performance test for assessment of upper limb function in physical rehabilitation treatment and research. International Journal of Rehabilitation Research. 1981. 4. 483-492.
339. Virgil Mathiowetz, Karen Weber, Nancy Kashman, Gloria Volland. Adult norms for the nine hole peg test of finger dexterity. The Occupational Therapy Journal of Research. 1985. 5. 24-38.
340. Brett C Meyer, Thomas M Hemmen, Christy M Jackson, Patrick D Lyden. Modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials. Stroke. 2002. 33. 1261-1266.
341. Stuart A Montgomery, MARIE Asberg. A new depression scale designed to be sensitive to change. The British journal of psychiatry. 1979. 134. 382-389.
342. Diane Podsiadlo, Sandra Richardson. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal of the American geriatrics Society. 1991. 39. 142-148.
343. John Rankin. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60: II. Prognosis. Scottish medical journal. 1957. 2. 200-215.
344. Nancy M Salbach, Nancy E Mayo, Johanne Higgins, Sara Ahmed, Lois E Finch, Carol L Richards. Responsiveness and predictability of gait speed and other disability measures in acute stroke. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2001. 82. 1204-1212.
345. Katherine L Salter, Robert W Teasell, Norine C Foley, Jeffrey W Jutai. Outcome assessment in randomized controlled trials of stroke rehabilitation. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2007. 86. 1007-1012.
346. Roland PS Van Peppen, HJM Hendriks, Nico LU Van Meeteren, Paul JM Helders, Gert Kwakkel. The development of a clinical practice stroke guideline for physiotherapists in The Netherlands: a systematic review of available evidence. Disability and rehabilitation. 2007. 29. 767-783.
347. Geert Verheyden, Alice Nieuwboer, Ann Van de Winckel, Willy De Weerdt. Clinical tools to measure trunk performance after stroke: a systematic review of the literature. Clinical rehabilitation. 2007. 21. 387-394.
348. Derick T Wade, Julia Legh-Smith, Richard Langton Hewer. Social activities after stroke: measurement and natural history using the Frenchay Activities Index. International rehabilitation medicine. 1985. 7. 176-181.
349. Barbara Wilson, Janet Cockburn, Alan Baddeley, Robert Hiorns. The development and validation of a test battery for detecting and monitoring everyday memory problems. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 1989. 11. 855-870.
350. Steven L Wolf, Pamela A Catlin, Michael Ellis, Audrey Link Archer, Bryn Morgan, Aimee Piacentino. Assessing Wolf motor function test as outcome measure for research in patients after stroke. Stroke. 2001. 32. 1635-1639.
351. Anthony S Zigmond, R Philip Snaith. The hospital anxiety and depression scale. Acta psychiatrica scandinavica. 1983. 67. 361-370.
369. I. Reinvang, H. Engvik. Norsk grunntest for afasi: håndbok. 1980.
371. A. G. Fisher, K. Bray Jones. Assessment of Motor and Process Skills. Vol. 1:Development, standardization, and administration manual. 2006.
Slagrammedes behov for hjelpemidler bør kartlegges og følges opp gjennom rehabiliteringsforløpet.
SIGN: D4.
Utlån av hjelpemidler formidles gjennom NAV Hjelpemiddelsentral som er etablert på fylkesbasis. De gir tilbud til brukere med vansker innenfor områdene syn, hørsel, bevegelse, kognisjon, kommunikasjon og yter tolketjenester til døve og døvblinde.
Hjelpemiddelsentralen har kompetanse om
• funksjonshemninger og konsekvensen av dem
• mulige løsninger
• produkter som finnes på markedet
• tilpasningsmuligheter
• muligheter for reparasjon, vedlikehold og gjenbruk
• tilrettelegging av det miljøet som hjelpemiddelet skal brukes i, både i hjemmet, på skolen, i arbeid og fritid.
Tilrettelegging for bruk av hjelpemidler skjer ofte som et ledd i den helhetlige rehabiliteringsprosessen som den slagrammede gjennomgår. Det vil derfor være den instans som til enhver tid tilbyr rehabilitering, som mest naturlig tar initiativ til utprøving av hjelpemidler og bistår i søknadsprosessen. Det er som oftest ergoterapeuten i det spesialiserte rehabiliteringsteamet eller i den kommunale helse- og omsorgshelsetjenesten som yter denne tjenesten.
I tilfeller der behovet for hjelpemidler er akutt, eller man er usikker på om behovet blir varig, er det kommunen som har ansvaret for å skaffe hjelpemidlene.
Ortopeditekniske tjenester blir levert av ortopeditekniske virksomheter, med ortopediingeniører og ortopediteknikere, og inkluderer tiltak for å begrense/avstemme/utligne/avhjelpe/redusere/oppheve funksjonsnedsettelser i støtte- og bevegelsesapparatet, samt rådgiving om og tilpassing av ortopediske hjelpemidler som bedrer funksjonsevnen.
Se også forskrift om habilitering og rehabilitering om koordinator i kommunen §21
Mennesker med varige funksjonsnedsettelser har rett til hjelpemidler når disse er nødvendige og hensiktsmessige for å bedre funksjonsevnen i dagliglivet, skaffe/beholde arbeid eller bli pleiet i hjemmet. Retten er hjemlet i Lov om Folketrygd, og forvaltes av NAV.
Behovet for hjelpemidler bør vurderes kontinuerlig, avhengig av funksjons- og aktivitetsproblemer samt fase i rehabiliteringen.
(SIGN: D 4).
Rehabiliteringsmål bør defineres i en rehabiliteringsplan og bør utarbeides sammen med pasient og pårørende basert på en omfattende tverrfaglig vurdering.
SIGN: C3.
Å utarbeide realistiske mål og rehabiliteringsplaner er viktig. Arbeidet med rehabiliteringsplanen bør ta utgangspunkt i den enkeltes ønsker, ressurser, ferdigheter og kompetanse. Helsepersonell bidrar med kunnskap om prognose ved ulike utfall og funksjonssvikt, og kjennskap til effekter av trening og andre rehabiliteringstiltak.
En rehabiliteringsplan bør inneholde overordnede mål og delmål, tiltak for å oppnå målene, ansvarlig person for gjennomføring av tiltakene og tidspunkt for forventet måloppnåelse. Planen bør evalueres regelmessig for å evaluere måloppnåelse og justere, hhv. igangsette nye, tiltak. Den skal være skriftlig og være lett tilgjengelig for både pasient, pårørende og helsepersonell.
Arbeidet med målsettinger operasjonaliserer rehabiliteringsprosessen, fra et generelt ønske om bedring til eksplisitte målformuleringer. Mål bør være konkrete og utformet slik at det er mulig å evaluere om de er blitt oppnådd. Det foreslås å formulere såkalte "SMARTe" mål, der SMART kan stå for: spesifikt, målbart, akseptert (av alle), relevant og realistisk, og tidsavgrenset. Måloppnåelse er inspirerende og motiverende. Rehabiliteringstiltak kan rettes mot kroppsfunksjoner/-strukturer, aktiviteter og deltakelse, omgivelsesfaktorer og personlige faktorer.
Forståelsen av struktur, organisering og tilgjengelige ressurser på sykehus og i helse- og omsorgstjenestene i kommunene gjør en aktiv deltakelse for brukeren lettere.
Tidlig planlegging av rehabilitering og definering av rehabiliteringsmål er en viktig del av behandlingen. Rehabiliteringsmål som blir definert og fulgt opp av et tverrfaglig team i samarbeid med pasienten og pårørende, fører til økt uavhengighet [7];[8].
Mange pasienter som har blitt rammet av hjerneslag vil ha behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, og har dermed rett til å få utarbeidet individuell plan (IP). For denne pasientgruppen er det også særlig viktig med god samhandling. En mer detaljert rehabiliteringsplan kan være en delplan i IP.
Hos flerspråklige/ikke-norskspråklige slagrammede bør tolk inkluderes i planarbeidet.
Se også «Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator»
7. Peter Langhorne, Gillian Taylor, Gordon Murray, Martin Dennis, Craig Anderson, Erik Bautz-Holter, Paola Dey, Bent Indredavik, Nancy Mayo, Michael Power. Early supported discharge services for stroke patients: a meta-analysis of individual patients' data. The Lancet. 2005. 365. 501-506.
8. Peter Langhorne, Alex Pollock. What are the components of effective stroke unit care?. Age and ageing. 2002. 31. 365-371.
352. Henk T Hendricks, Jacques van Limbeek, Alexander C Geurts, Machiel J Zwarts. Motor recovery after stroke: a systematic review of the literature. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2002. 83. 1629-1637.
353. RC Holliday, C Ballinger, E Diane Playford. Goal setting in neurological rehabilitation: patients' perspectives. Disability and rehabilitation. 2007. 29. 389-394.
354. Rosaline C Holliday, Stefan Cano, Jennifer A Freeman, E Diane Playford. Should patients participate in clinical decision making? An optimised balance block design controlled study of goal setting in a rehabilitation unit. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2007. 78. 576-580.
355. Gert Kwakkel, Boudewijn J Kollen, Jeroen van der Grond, Arie JH Prevo. Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb. Stroke. 2003. 34. 2181-2186.
356. Ingrid GL van de Port, Gert Kwakkel, Iris van Wijk, Eline Lindeman. Susceptibility to deterioration of mobility long-term after stroke. Stroke. 2006. 37. 167-171.
Systematisk evaluering av tiltak bør gjennomføres regelmessig så lenge rehabiliteringsprosessen varer.
SIGN: D4.
Regelmessig evaluering i løpet av rehabiliteringsprosessen er en forutsetning for å kunne vurdere om tiltakene har noen effekt og bør foregå så lenge rehabiliteringsprosessen varer.
Det er en stor fordel om de samme evalueringsverktøy benyttes av alle aktørene gjennom hele rehabiliteringsprosessen. Se anbefaling om verktøy for kartlegging og funksjonsvurdering av pasienter som har hatt hjerneslag.
Hvis pasientene ikke oppnår rehabiliteringsmålene, bør følgende vurderes:
- justere målene
- forandre på intervensjonen
- avslutte intervensjoner rettet mot rehabiliteringsmålet
Slagrammede som bor hjemme og har varige funksjonsnedsettelser bør i senfasen få vurdert sitt funksjonsnivå og om de kan ha nytte av videre tiltak for å forbedre eller opprettholde funksjon.
SIGN: B1a.
Bruk av selvhjelpsprogrammer kan også være et godt alternativ [364].
Ved nyoppståtte problemer, komplikasjoner eller forverring i funksjon vil det være rimelig å henvise til spesialisthelsetjenesten (poliklinikk eller ambulant team, ev. avdeling; rehabiliteringsavdeling eller slagenhet) for vurdering og rådgivning.
Slagpasienters pårørende har i mange tilfelle behov for veiledning og oppfølging også i den senere fasen, og dette bør alltid tas med i betraktning i rehabiliteringen. Se også Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten.
Pasientorganisasjoner kan ha en viktig rolle i denne fasen. Se også anbefaling om «Informasjon og opplæring til slagrammede og deres pårørende» .
Ut fra dagens kunnskap er det rimelig å konkludere med at den vesentlige bedringen i funksjonsnivået finner sted i løpet av de første 6 månedene [365].
De fleste pasientene kommer innenfor denne perioden til et punkt der de ikke lenger opplever vesentlig fremgang. Da er det vanlig å vurdere om rehabiliteringen med formål å øke det generelle funksjonsnivået bør avsluttes. Flere studier tyder imidlertid på at bedring i ADL og fysisk funksjonsnivå (mobilitet) også kan finne sted etter denne fasen [366];[363];[367]. Klinisk erfaring tilser at dette også kan gjelde f.eks. kognitiv og kommunikasjonsfunksjon. Det foreligger også en rekke mindre studier som finner at trening på spesifikke funksjoner kan føre til funksjonsbedring i senere faser, dette gjelder spesielt intensiv trening i form av korte perioder med høy intensitet. For noen intervensjoner foreligger det også systematiske oversiktsartikler som gir grunnlag for å foreslå tiltak hos utvalgte pasienter i den kroniske fasen, se anbefalinger om CIMT, anbefaling om intensiv språktrening og anbefaling om intensiv visuell skanning trening.
363. Louise Ada, Catherine M Dean, Jillian M Hall, Julie Bampton, Sarah Crompton. A treadmill and overground walking program improves walking in persons residing in the community after stroke: a placebo-controlled, randomized trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2003. 84. 1486-1491.
364. Fiona Jones. Strategies to enhance chronic disease self-management: how can we apply this to stroke?. Disability and rehabilitation. 2006. 28. 841-847.
365. Henrik S Jørgensen, Jakob Reith, Hirofumi Nakayama, Lars P Kammersgaard, Hans O Raaschou, Tom Skyhøj Olsen. What determines good recovery in patients with the most severe strokes?. Stroke. 1999. 30. 2008-2012.
366. Michelle M Ouellette, Nathan K LeBrasseur, Jonathan F Bean, Edward Phillips, Joel Stein, Walter R Frontera, Roger A Fielding. High-intensity resistance training improves muscle strength, self-reported function, and disability in long-term stroke survivors. Stroke. 2004. 35. 1404-1409.
367. Robert A Werner, Susan Kessler. Effectiveness of an intensive outpatient rehabilitation program for postacute stroke patients1. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 1996. 75. 114-120.
Sist faglig oppdatert: 21. desember 2017