Kapittel 4.1Organisering av slagrehabilitering
Ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten skal det sikres overføring av nødvendig informasjon og koordinering av det videre forløpet.
SIGN: A1a.
Utskrivning av pasient fra sykehuset må planlegges godt og bør skje i form av en utskrivningssamtale mellom pasient, lege og annen relevant helsepersonell. Det bør sikres at nøkkelpersonell som skal overta ansvaret for pasienten i den første tiden etter utskrivning er til stede, slik at det ikke blir avbrekk i rehabiliteringsprosessen. Det kan være ambulerende team fra spesialisthelsetjenesten eller rehabiliteringspersonell fra kommunen. Ved behov bør pårørende delta. Det viktige er at det foreligger en plan for videre rehabilitering og oppfølging, inkludert en oversikt over sikkerhetsrisikoer knyttet til eventuelle vedvarende fysiske og kognitive vansker. Se også veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator for veiledningsplikten
Senest samtidig med utskrivning bør alle pasientrelaterte journaldata være ankommet til de som overtar ansvaret for pasienten. Dette bør bl.a. inkludere en oppdatert legemiddelliste og en tverrfaglig rapport/epikrise.
Rehabiliteringsstudier som har vist gode resultater på dette området [309] [311] (SIGN:1a), har en del fellestrekk som fremmer god samhandling:
• Kontinuerlig og godt samarbeid mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene
• Konkretisering av ansvar hos helsepersonell
• Kompetanseoverføring og tverrsektorielle møter
• Grundig overføring av informasjon til neste ledd i tiltakskjeden
• Innsetting av ressurser til riktig tid på riktig sted
• Rehabilitering i stimulerende omgivelser
• Fleksibilitet i rehabiliteringstilbudet
• Lojalitet til de bestemmelser som er tatt
• Etablere samarbeid med pårørende slik at de er og forblir en ressurs
De overordnede samhandlingsavtalene mellom kommuner og helseforetak/sykehus bør vektlegge at samarbeidet bør ha et pasientnært fokus og involvere fagpersonell som arbeider nær brukerne.
Det bør etableres rutiner for rask (elektronisk) utveksling mellom alle involverte parter.
Kommunens koordinerende enhet for rehabilitering [21] eller rehabiliteringsteamet/-enheten bør være de som har ansvaret for å koordinere rehabiliteringsplaner og ev. individuelle planer i kommunen. For å sikre et hensiktsmessig rehabiliteringstilbud, bør alle som er blitt rammet av hjerneslag få tilbud om kontakt med kommunens rehabiliteringstjeneste. Det bør vurderes om pasienten har behov for/ønsker koordinator og Individuell plan.
Se også Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
Fastleger og/eller legene på kommunens rehabiliteringsinstitusjoner bør delta i tverrfaglig samarbeid sammen med andre relevante aktører, både i tverrfaglige team, ansvarsgrupper, møter rundt individuell plan og nettverksmøter med pasient og pårørende. Også innad i kommunene bør det sikres (elektronisk) meldingsutveksling av relevant informasjon, slik at den til enhver tid er oppdatert hos alle aktørene i samarbeidet om pasienten. Det bør være definert hvem skal ha ansvaret for det tverrfaglige samarbeidet.
Når den slagrammede har fullført den initiale rehabiliteringsfase bør det sikres at alle aktører er inneforstått med planer for videre oppfølging og vedlikeholdsbehandling, kontroller hos fastlege, kontroller på sykehus, ev. nye opphold på rehabiliteringsinstitusjon m.m. Individuell plan er et godt verktøy for å sikre god planlegging.
Se også Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
God samhandling på tvers av forvaltningsnivåene ser ut til å være av særlig stor betydning for å lykkes i rehabilitering av slagpasienter [309] (SIGN: 1a).
309. P. Fearon, P. Langhorne. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. The Cochrane database of systematic reviews. 2012. 9. Cd000443. 10.1002/14651858.CD000443.pub3.
311. Norine Foley, Katherine Salter, Robert Teasell. Specialized stroke services: a meta-analysis comparing three models of care. Cerebrovascular Diseases. 2006. 23. 194-202.
21. Sosial og Helsedepartementet. Forskrift om habilitering og rehabilitering. 2001.
Det anbefales at pasienter med mild til moderat funksjonssvikt utskrives tidlig direkte til hjemmet. Dette forutsetter tett oppfølging av et tverrfaglig ambulerende team med spesialkompetanse på hjerneslag, nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og rehabiliteringstilbud i hjemmet eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling.
Hovedpoenget ved tidlig støttet utskrivning er at et tverrfaglig slagteam følger opp pasientens rehabilitering i hjemmet istedenfor at pasienten er innlagt for rehabilitering i enten slagenhet eller rehabiliteringsavdeling.
Teamet bør ha spesiell kompetanse på hjerneslag, det bør være nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunen, inkludert fastlege, og et rehabiliteringstilbud i hjemmet, eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling, bør tilstrebes.
Tiltaket må inkludere:
- å kartlegge utfordringer i pasientens hjemmemiljø
- å utforme en individuelt tilpasset rehabiliteringsplan basert på kartleggingen
- å bruke hjemmemiljøet aktivt i rehabiliteringen
- at helsepersonell med spesialkompetanse på hjerneslag – tverrfaglig sammensatt for å imøtekomme pasientens individuelle behov – fortløpende evaluerer utviklingen og tilpasser tiltak
Rehabiliteringen planlegges og gjennomføres i samråd med pasienten og pårørende og har som hovedmål å øke pasientens funksjonsnivå når det gjelder aktivitet og deltakelse.
Varigheten av tilbudet vil vanligvis være minst en måned, og det kan fortsette frem til den polikliniske kontrollen i spesialisthelsetjenesten. Ytterligere rehabiliteringstiltak vurderes individuelt.
Hva som er «tidlig utskrivning» kan variere ut fra individuelle forhold. Hovedfokus med tiltaket er ikke spesielt tidlig utskrivning, fordi liggetiden i slagenhet i Norge allerede er kort. Derimot må støtten som gis når pasienten utskrives noe tidligere enn uten tiltaket vektlegges.
Med «tett oppfølging» menes minimum ukentlig kontakt, men som regel flere ganger per uke og opp til daglig.
Med «tverrfaglig ambulerende slagteam» menes tre til fire faggrupper med spesialkompetanse på hjerneslag, vanligvis ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier, samt tilgang på logoped, lege og sosiale tjenester. Et slikt team vil ofte ha en fast sammensetning av faggrupper, der andre må dras inn i rehabiliteringen ved behov. Rehabiliteringstilbudet foregår som regel i hjemmet, men kan være supplert med rehabilitering i dagavdeling e.l. Det ambulerende teamet må ha en koordinerende og veiledende funksjon, og det fungerer således som et sikkerhetsnett og koordinerer også nødvendige tilbud fra andre aktører. I dette inngår arbeid med individuell plan der aktuelt. Teamet kan i tillegg også ha en behandlingsfunksjon – dette vil variere ut fra praktiske og lokalse forhold.
Et sentralt aspekt ved tidlig støttet utskrivning er tett samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenestene i kommunen der begge oppfyller sitt oppfølgingsansvar med pasienten i sentrum, uavhengig av om tilbudet formelt utgår fra kommune- eller spesialisthelsetjenesten. Dette sikrer kontinuitet og inkluderer bl.a. direkte kontakt mellom involvert helsepersonell om faglige forhold hos den individuelle pasienten. Det vises til veiledningsplikten.
Det forutsettes en poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten der både medisinske aspekter (sekundærforebygging) og videre rehabiliteringsbehov blir adressert. Se også anbefaling om kontroll etter gjennomgått hjerneslag i i behandlingskjeden.
For nærmere detaljer om tidlig støttet utskriving vises det også til en internasjonal konsensus[310] .
Se også: http://stroke.ahajournals.org/content/42/5/1392.sh...)
Se også veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, og pasient- og brukerrettighetsloven
Rehabilitering etter hjerneslag foregår tradisjonelt i sykehus og da som oftest ved egne slagenheter og spesialiserte rehabiliteringsavdelinger. Evidensgrunnlaget viser at tidligere utskrivning fra sykehus og rehabilitering i hjemmet med støtte fra et tverrfaglig team er et tiltak som kan være til nytte for pasienter med mild og moderat nedsatt funksjonsevne etter hjerneslag. Tidlig støttet utskrivning kan redusere andelen pasienter som er fysisk avhengig av hjelp og redusere andelen pasienter som har behov for sykehjem [310].
Per i dag har ca. 20 % av alle pasienter med hjerneslag tilbud om tidlig støttet utskrivning.
Evidensen som foreligger er basert på studier på tidlig støttet utskrivining i byer og bynære strøk. Om det gjennomføres på samme måte, er det grunn til å anta at de positive effektene også gjelder distriktskommuner. Anbefalingen er basert på «oppsummert forskning»/vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Færre innleggelser ved sykehjem og økt selvhjulpenhet (lav institusjonaliseringsgrad) vurderes som svært vesentlige ønskede forventede effekter av tidlig støttet utskriving sammenlignet med vanlig oppfølging.
Ulemper
Det er mulig noen flere reinnleggelser per år ved tidlig støttet utskrivning.
Konklusjon:
Fordelene oppveier ulempen
Kvalitet på dokumentasjonen
Tilliten til effektestimatene er samlet sett moderat. Det er høy tiltro til estimatene for død eller fysisk avhengighet; død eller behov for behandling ved institusjon, samt aktiviteter i dagliglivet. Tiltro til estimatene for død, lengde på sykehusopphold og antall reinnleggelser er moderat.
Verdier og preferanser
Effekten av tidlig støttet utskrivning i forhold til vanlig rehabilitering kan måles som bl.a. dødelighet, fysisk avhengighet av hjelp, aktivitet i dagliglivet, lengden på første sykehusinnleggelse og antall reinnleggelser. Dødelighet, grad av institusjonalisering og aktivitet i dagliglivet er viktige utfallsmål ved tidlig støttet utskrivning. Reinnleggelser kan oppleves traumatiserende for en del pasienter og antall reinnleggelser derfor også er et viktig utfallsmål. For noen pasienter kan lengden på første sykehusopphold som følge av hjerneslaget, være av mindre betydning i forhold til utfallsmålene institusjonaliseringsgrad og aktivitet i dagliglivet. Det er ikke holdepunkter for at tiltaket medfører økt belastning for pårørende. Støtten kan kompensere for at noen pasienter med hjerneslag kan utskrives fra sykehus for tidlig. Tiltaket forutsetter god dialog mellom spesialist- og helse- og omsorgstjenestene i kommunene.
Ressurshensyn
Rent samfunnsmessig er lengden på sykehusoppholdet og antall reinnleggelser helseøkonomiske utfallsmål. Tiltaket kan være kostbart å gjennomføre fordi det fordrer ambulerende tverrfaglige team. På sikt kan tiltaket være besparende for samfunnet hvis pasientene fortsetter å bli hjemmeboende. På sikt kan tiltaket være besparende for samfunnet hvis pasientene fortsetter å bli hjemmeboende. Det foreligger en helseøkonomisk vurdering utarbeidet av Kunnskapssenteret (Rapport nr 18-2010). I den aktuelle rapporten framgår at en kan forvente en betydelig innsparing for hver pasient som behandles med tidlig støttet utreise.
Gjennomførbarhet
Tidlig støttet utskrivning er et tiltak det sannsynligvis vil være mulig å gjennomføre. Tiltaket kan være utfordrende å gjennomføre i små avsidesliggende kommuner. Barrierer for implementering kan være manglende ressurser i form av bl.a. økonomi og fagkompetanse og samhandlingsutfordringer for eksempel mellom tjenestenivå.
Det er ikke holdepunkter for at tiltaket medfører økt belastning for pårørende. Støtten kan kompensere for at noen pasienter med hjerneslag kan utskrives fra sykehus for tidlig. Tiltaket forutsetter god dialog mellom spesialist- og helse- og omsorgstjenestene i kommunene.
Beskrivelse av inkluderte studier
Tidlig støttet utskrivning er et tiltak der pasienter med hjerneslag reiser hjem fra sykehuset tidligere enn vanlig og mottar rehabilitering i hjemmemiljøet. En systematisk oversikt av 14 studier med 1957 deltakere (Fearon et al., 2012) viser at pasienter med hjerneslag som fikk tidlig støttet utskrivning var mer sannsynlige til å gjenvinne uavhengighet i daglig aktiviteter og å bli hjemmeboende på sikt enn de som fikk tradisjonell rehabilitering i sykehus. De beste resultatene ble sett med godt organiserte støtteteam og hos pasienter med mindre alvorlige slag.
Det var liten forskjell mi selvopplevd fysisk helse mellom pasienter med tidlig støttet utskrivning og de med standard behandling. Tilsvarende var det liten forskjell i pasientenes sinnsstemning, men en studie viste tendens til at de med tidlig støttet utskrivning opplevde mer angst. Tidlig støttet utskrivning gir færre liggedøgn på sykehus etter hjerneslag, mens antall reinnleggelser kan øke noe.
Tidlig støttet utskriving av slagpasienter er estimert til i snitt å gi åtte færre dødsfall per 1000 slagpasienter (fra 30 færre til 23 flere dødsfall) per år. Effektestimatet (dvs. død) er basert på data fra 1957 deltakere i 14 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Fordi det totalt sett var få hendelser (liten informasjonsstørrelse) og konfidensintervallet krysser grensen for ingen forskjell i effekt (dvs. null), er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Tidlig støttet utskrivning av slagpasienter er estimert til i snitt å gi 55 færre pasienter som dør eller blir avhengige av fysisk hjelp til basale daglige gjøremål per 1000 slagpasienter (fra 97 færre til 8 flere) per år. Basale daglige gjøremål er definert som hjelp til forflytning, mobilitet, vasking/stell, påkledning eller toalettbesøk (engelsk: basic ADL). Estimatet er basert på data fra 1957 deltakere i 14 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Tiltroen til dette estimatet er høy. Hvis man tar i betraktning at det er åtte færre som dør (se avsnittet over), er det 47 flere pasienter (55-8=47) som blir selvhjulpne med tidlig støttet utskrivning.
Tidlig støttet utskrivning av slagpasienter er estimert til i snitt å gi 38 færre (fra 71 færre til 0 flere) som dør eller får behov for behandling/omsorg i institusjon per 1000 slagpasienter per år. Estimatet er basert på data fra 1758 deltakere i 12 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Tiltroen til dette estimatet er høy. Hvis man tar i betraktning at det er åtte færre som dør per år (se første avsnitt), er det 30 færre pasienter (38-8=30) som trenger sykehjemsplass med tidlig støttet utskriving per år.
Det er estimert lite forskjell i hverdagsaktivitet mellom pasienter med tidlig støttet utskrivning og de med standard behandling/oppfølging målt på Barthel skala (ADL). Måten dette er regnet ut på (standardisert gjennomsnitt) viser bare eventuelle forskjeller på gruppenivå og ikke antall pasienter som skårer/ikke skårer på daglig aktivitet. Tiltroen til estimatet er høy.
Pasienter med tidlig støttet utskrivning lå i snitt syv dager mindre (fra 4 til 10 dager mindre) på sykehus enn de som fulgte standard behandling og oppfølging. Estimatet (dager på sykehus) er basert på 1695 deltakere i 13 randomiserte-kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Fordi det var uforklarlige forskjeller mellom studiene, er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Tidlig støttet utskrivning av pasienter med hjerneslag er estimert til i snitt å gi 49 flere (fra 12 færre til 115 flere) reinnleggelser per 1000 pasienter per år. Estimatet er basert på data fra 918 deltakere i 7 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Fordi konfidensintervallet er veldig vidt (fra 12 færre til 115 flere), er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Andre opplysninger i denne reviewen:
Når hverdagsaktivitet ble målt på en utvidet skala (E-ADL), viste pasientene som hadde fått støtte og hjelp av et team etter tidlig utskrivning, en tendens til høyere skåre.
Det var liten forskjell i hvordan pasienter med tidlig støttet utskrivning og de med standard behandling oppga at de opplevde den fysiske helsen sin. Tilsvarende var det liten forskjell i pasientenes sinnsstemning, men en studie viste tendens til at de med tidlig støttet utskrivning opplevde mer angst.
309. P. Fearon, P. Langhorne. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. The Cochrane database of systematic reviews. 2012. 9. Cd000443. 10.1002/14651858.CD000443.pub3.
3. P Fearon, P Langhorne. Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012. 9.
310. Rebecca J Fisher, Catherine Gaynor, Micky Kerr, Peter Langhorne, Craig Anderson, Erik Bautz-Holter, Bent Indredavik, Nancy E Mayo, Michael Power, Helen Rodgers. A Consensus on Stroke. Stroke. 2011. 42. 1392-1397.
Pasienter med hjerneslag som har behov for spesialisert døgnbasert rehabilitering i forlengelse av akuttoppholdet, bør få tilbud om innleggelse i rehabiliteringsenhet i spesialisthelsetjenesten.
SIGN: A1a.
.
En rehabiliteringsenhet i spesialistenheten, bør ha spesiell kompetanse på rehabilitering ved hjerneslag, og ha som oppgave:
• å gi et tilbud til de pasientene som trenger spesialisert rehabilitering etter behandling i slagenhet
• å gi tilbud for utvalgte pasienter i senfase, både utredning, eksempelvis førerkortvurdering, skole, arbeid, og for spesifikke tiltak for å nå konkrete mål
• å gi veiledning til pasienter og pårørende samt samarbeidspartnere i helse- og omsorgstjenestene i kommunene og andre instanser [21].
• å utrede henviste pasienter fra allmennleger ev. fra andre sykehus- /sykehjemsavdelinger
• tilby og evt. utarbeide individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester
De fleste pasienter med behov for spesialisert rehabilitering vil pga. funksjonsutfall ha behov for et døgntilbud initialt. Dersom pasienten har mulighet til å bo hjemme, bør pasienten lenger ut i rehabiliteringsforløpet få et dagtilbud eller et poliklinisk tilbud.
Tilbud i spesialisthelsetjenesten gis både i sykehus/sykehusavdelinger og i rehabiliteringsinstitusjoner med avtale med de regionale helseforetak. Hver region har en regional koordinerende enhet som gir nærmere informasjon om tilbudet i regionen, se deres respektive nettsider eller ring grønt nummer 800 300 61.
Se også veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten, forskriften §4 om brukermedvirkning og pasient- og brukerrettighetsloven
Pasienter med alvorlige utfall eller funksjonssvikt etter hjerneslag vil ofte trenge videre rehabilitering i sykehus. Effekten av spesialisert tverrfaglig rehabilitering i sykehus er godt dokumentert hvis pasientene samles i en egen enhet i rehabiliteringsavdelingen, slik at organiseringen blir tilsvarende det som internasjonalt er betegnet som rehabiliteringsslagenhet [1] [20] (SIGN:1a). Det er viktig at personalet har kompetanse om slag og slagrehabilitering, da spesialopplært personale ser ut til å være viktig for å oppnå de beste resultatene [1] [20] (1,3).
En slik rehabiliteringsavdeling bør være organisert med tverrfaglig team med generell rehabiliteringskompetanse og spesiell kompetanse i slagrehabilitering og kognitiv rehabilitering. Avdelingen bør ha spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, nevrolog eller geriater, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, nevropsykolog og sosionom. Avdelingen bør ha kontakt med ernæringsfysiolog, hjelpemiddelsentral, ortopediingeniør, synspedagog, øyelege og andre relevante tjenester ved behov.
Det finnes noe kunnskap når det gjelder hvem som bør få tilbud om behandling i spesialisthelsetjenesten [1] [20] . I post-akuttfasen vil dette gjelde pasienter som har behov for multiple diagnostiske og terapeutiske intervensjoner som ikke er tilgjengelige i kommunen, har en medisinsk tilstand som krever oppfølging i sykehus og/eller har et så stort hjelpebehov at rehabiliteringen må organiseres slik at adekvat hjelp kan gis 24 t i døgnet. Pasienter med alvorlige sensomotoriske utfall, kognitive utfall og/eller språkproblemer, høy risiko for ernæringsdefisitt og alvorlige blære-/tarmproblemer, vil være eksempler på pasienter som kan være aktuelle for rehabilitering i sykehus. Likeså pasienter i yrkesaktiv alder som trenger en spesifikk yrkesrettet rehabilitering eller spesifikke intensive treningsopplegg.
Se også forskrift om habilitering og rehabilitering kap. 4.
1. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.. The Cochrane database of systematic reviews. 2013. 9. CD000197. 10.1002/14651858.CD000197.pub3.
20. Peter Langhorne, Pamela Duncan. Does the organization of postacute stroke care really matter?. Stroke. 2001. 32. 268-274.
21. Sosial og Helsedepartementet. Forskrift om habilitering og rehabilitering. 2001.
Pasienter med sjeldne og spesielt kompliserte funksjonsutfall bør få høyspesialisert rehabilitering, f.eks. ved regional rehabiliteringsavdeling med særskilt kompetanse.
SIGN: D4.
Pasienter med locked-in syndrom bør henvises til nasjonal behandlingstjeneste.
Informasjon om Nasjonal behandlingstjeneste for rehabilitering ved locked-in syndrom: https://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kompetansesentre-og-tjenester/locked-in-syndrom
Noen pasienter med hjerneslag har funksjonsutfall som er av et slikt omfang eller art at de bør få tilbud om rehabilitering i en enhet med spesiell kompetanse. Eksempler på dette kan være pasienter med hjernestammeslag, pasienter med komorbiditet som krever spesialkompetanse mm. I hver helseregion bør det være en avdeling som har kompetanse og kapasitet til å gi et rehabiliteringstilbud til disse pasientene.
Pasienter med locked-in syndrom henvises til Nasjonal behandlingstjeneste for rehabilitering ved locked-in syndrom.
307. LB Goldstein, DB Matchar, J Hoff-Lindquist, GP Samsa, RD Horner. VA Stroke Study Neurologist care is associated with increased testing but improved outcomes. Neurology. 2003. 61. 792-796.
308. Janet B Mitchell, David J Ballard, Jack P Whisnant, Carol J Ammering, Gregory P Samsa, David B Matchar. What role do neurologists play in determining the costs and outcomes of stroke patients?. Stroke. 1996. 27. 1937-1943.
Alle kommuner bør tilby tverrfaglig døgn-, dag- og hjemmerehabilitering ut fra den slagrammedes individuelle behov, eventuelt i samarbeid med andre kommuner.
SIGN: D4.
Rehabiliteringstjenestene bør være organisert i egne enheter med eget tverrfaglig personale. Frisklivssentralene bør være en del av det totale rehabiliteringstilbudet, gjerne samorganisert med dette. Uavhengig av arena gjennomføres rehabiliteringen i tråd med faglige anbefalinger - samordnet, tverrfaglig og planmessig, med tilstrekkelig intensitet og ut ifra et pasient- og brukerperspektiv. Fokus bør være målrettet, oppgaverelatert trening, som gis i motiverende og stimulerende omgivelser. Informasjon om levevaner og ernæring bør inngå i tilbudet.
Det bør være regelmessig kontakt med fastlegen som er ansvarlig for den medisinske rehabiliteringen.
Hjemme- og dagrehabilitering
Forutsatt tilstrekkelig funksjonsnivå bør hjemmet være foretrukket arena for rehabilitering. Likevel kan bygningsmessige forhold, pårørendes mulighet til støtte og oppfølging, samt rehabiliteringsteamets ressurser til oppfølging i hjemmet være hindringer for optimal effekt. Hver kommune, eventuelle samarbeidende kommuner, bør ha ett eller flere rehabiliteringsteam med ansvar for hjemmebasert rehabilitering. Dette teamet bør bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt tilgang til logoped og sosionom ved behov. Det kan være hensiktsmessig med tett samarbeid med sykehusets rehabiliteringsteam om enkeltpersoner, både den første tiden etter utskrivning fra sykehus/rehabiliteringsinstitusjon og ved behov for veiledning senere i rehabiliteringsforløpet.
Hjemmebasert rehabilitering kan også gis som, eller i kombinasjon med, et dagtilbud. Det kan være lettere å gi rehabilitering av god kvalitet når flere personer rammet av hjerneslag er samlet i en dagavdeling. Sosiale aspekter kan øke trivsel og motivasjon. Daggrupper kan også egne seg som et vedlikeholdstilbud til slagrammede. Det kan være rom for individuell behandling i gruppene. Dagtilbud krever en tilfredsstillende transportordning og forutsetter akseptable avstander fra hjemmet til dagavdelingen slik at ikke selve transporten blir en for stor belastning.
Institusjonsbasert rehabilitering
Institusjonsbasert rehabilitering bør skje i egne kommunale rehabiliteringsavdelinger/-sentre. Hensikten er å sikre tilstrekkelig kompetanse og fokus på rehabilitering. Interkommunalt samarbeid kan være nødvendig for å skape et godt nok rehabiliteringstilbud. Det bør samarbeides med andre aktuelle kommunale aktører etter behov (fastlege, faggrupper utenfor kommunal rehabiliteringsavdeling/-senter, koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, søknadskontor/forvalterkontor, ambulerende rehabiliteringsteam, opplæringsetat, pleie- og omsorgstjenesten, NAV, senter for attføring m.fl.).
Sykehjem
Vurderingen av hvilke personer som skal tilbys opphold i sykehjem, må baseres på en faglig vurdering og personens og pårørendes ønsker. Vedvarende store utfall med komplette lammelser, store kognitive utfall, manglende evne til å motta instruksjon og uttalt blære-/og eller tarminkontinens er faktorer som ofte medfører at en person ikke kan nyttiggjøre seg intensiv eller spesialisert rehabilitering. Sykehjem bør også tilby fysio-/ergoterapi i form av funksjonstrening og kompenserende tiltak, et stimulerende miljø og kompetent pleiepersonale, slik at funksjoner kan vedlikeholdes og om mulig bedres.
Se også veileder og habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, forskrift om habilitering og rehabilitering kap.3, forskriften §4 om brukermedvirkning og pasient- og brukerrettighetsloven
På bakgrunn av funksjon og behov vil personer rammet av hjerneslag ha ulike behov for rehabilitering. Kommunene, eventuelt i et samarbeid mellom flere kommuner, bør derfor ha tilbud om både døgn-, dag- og hjemmerehabilitering.
Hjemme- og dagrehabilitering
Rehabilitering i hjemmet fremmer autonomi, uavhengighet og reintegrering i samfunnet [153] (SIGN:1a) og kan sies å være den optimale rehabiliteringsarena for personer med lettere til moderat funksjonssvikt. I tillegg til den slagrammede blir også pårørende aktive medlemmer i rehabiliteringsteamet. Det finnes god dokumentasjon for effekten av trening rettet mot ADL hos hjemmeboende slagpasienter utført av fysioterapeut, ergoterapeut og tverrfaglige team [153] [172] [27] (SIGN:1a).
Ved hjemmebasert rehabilitering skjer rehabiliteringen i hjemmet og/eller i form av et dagtilbud. Studier har ikke vist noen forskjell i effekt på de to modellene [23] [22] [26] [24] [25] (SIGN: 1a-1b). Muligens er en kombinasjon av metodene mest effektiv, men her trengs mer forskning før sikre konklusjoner kan trekkes.
Studiene som er gjort på dagrehabilitering har vært sprikende og har ikke gitt grunnlag for konklusjoner om effekt sammenlignet med andre rehabiliteringstilbud [312] (SIGN: 1a). ESD-studiene tyder på bedre effekt av dagrehabilitering enn av institusjonsrehabilitering på døgnbasis [50] (SIGN:1b).
Institusjonsbasert rehabilitering: For personer med alvorlige utfall/funksjonssvikt, stort omsorgsbehov og/eller når hjemmet av andre grunner er uegnet som rehabiliteringsarena, kan institusjonsbasert rehabilitering være nødvendig for å kunne heve funksjonsnivået.
Sykehjem: Sykehjem kan være et tilbud til personer rammet av slag der funksjonssvikten er så stor at utskrivning til hjemmet ikke lar seg gjennomføre. Rehabilitering kan være forsøkt eller personen kan være vurdert til å ikke kunne nyttiggjøre seg intensiv eller spesialisert rehabilitering.
172. Lynn Legg, Avril Drummond, Jo Leonardi-Bee, JRF Gladman, Susan Corr, Mireille Donkervoort, Judi Edmans, Louise Gilbertson, Lyn Jongbloed, Pip Logan. Occupational therapy for patients with problems in personal activities of daily living after stroke: systematic review of randomised trials. Bmj. 2007. 335. 922.
312. R Dekker, EAM Drost, JW Groothoff, JH Arendzen, JC Van Gijn, WH Eisma. Effects of day-hospital rehabilitation in stroke patients: a review of randomized clinical trials. Scandinavian journal of rehabilitation medicine. 1998. 30. 87-94.
153. Service Trialists Outpatient. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. The Cochrane database of systematic reviews. 2003. CD002925.
22. Jonathan J Baskett, Joanna B Broad, Gabrielle Reekie, Clare Hocking, Geoff Green. Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clinical Rehabilitation. 1999. 13. 23-33.
23. Mona Britton, Agneta Andersson. Home rehabilitation after stroke. International journal of technology assessment in health care. 2000. 16. 842-848.
24. Anne Forster, John Young, Ruth Lambley, Peter Langhorne. Medical day hospital care for the elderly versus alternative forms of care. Cochrane Database Syst Rev. 2008. 4.
25. NB Lincoln, MF Walker, A Dixon, P Knights. Evaluation of a multiprofessional community stroke team: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2004. 18. 40-47.
26. Paul Roderick, Joe Low, Richard Day, Tessa Peasgood, Mark A Mullee, Joanne C Turnbull, Tracey Villar, James Raftery. Stroke rehabilitation after hospital discharge: a randomized trial comparing domiciliary and day‐hospital care. Age and Ageing. 2001. 30. 303-310.
27. MF Walker, Jo Leonardi-Bee, P Bath, P Langhorne, M Dewey, Susan Corr, Avril Drummond, L Gilbertson, JRF Gladman, L Jongbloed. Individual patient data meta-analysis of randomized controlled trials of community occupational therapy for stroke patients. Stroke. 2004. 35. 2226-2232.
50. Hild Fjærtoft, Bent Indredavik, Stian Lydersen. Stroke unit care combined with early supported discharge. Stroke. 2003. 34. 2687-2691.
Alle kommuner, eventuelt sammen med andre kommuner, skal ha et opplæringstilbud til slagrammede med ervervede språk- og kommunikasjonsvansker (lovhjemlet: [322]). Tilbudet bør organiseres slik at det er tilgang til logopedtjenester umiddelbart etter utskrivning fra sykehuset for å sikre kontinuitet i opplæringen.
SIGN: D4.
Voksne med rettigheter etter opplæringslovens kap. 4A (https://lovdata.no) har rett til rådgivning for å kartlegge hvilke tilbud den enkelte har behov for. Opplæringen må ha et omfang, et innhold og en varighet som gir den voksne sjanse til å nå de mål som er realistiske . Se opplæringsloven (https://lovdata.no). Spesialundervisning kan være nødvendig og blir i så fall gitt på bakgrunn av en sakkyndig vurdering. Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) er ansvarlig for at det utarbeides sakkyndige vurderinger, og kommunen fatter vedtak om spesialundervisning. Det er rett til gratis skyss i forbindelse med opplæring hjemlet i loven (431).
Det kan være vanskelig for små kommuner å opprette adekvat tilbud til personer med ervervede språk- og talevansker, og interkommunale løsninger kan ofte være det mest hensiktsmessige [321].
Folketrygdloven (§ 5-10) har bestemmelser om behandling av språk- og talevansker. Disse bestemmelsene er et alternativ eller supplement til de tilbudene som er hjemlet i opplæringsloven [321], og gis på bakgrunn av henvisning fra lege. For å kunne innvilge søknad om logoped, må NAV ha bekreftelse fra kommunen om at de ikke kan gi et tilbud til den aktuelle bruker. Tjenestene som privatpraktiserende logopeder tilbyr, kan ofte etableres raskt og avhjelpe et akutt behov for intensiv behandling [321].
Statlig spesialpedagogisk støttesystem (Statped)
Statped bistår i de tilfeller hvor det ikke kan forventes at kommunen selv har kompetanse. Flere av Statped-sentrene gir tilbud til personer med afasi. Det ytes individuelle tjenester i form av utredning og kartlegging av språkvanskene, rådgivning og veiledning til pårørende og lokale fagfolk.
Det gis også bistand til utredning av kognitiv funksjon etter hjerneslag når f.eks. den slagrammede ønsker å komme i jobb eller utdanning igjen.
Som hovedregel er det kommunene ved opplæringsansvarlig, PPT eller sentra for voksenopplæring som søker bistand fra Statped. Brukere kan også henvises via NAV, og i noen grad fra helse- og sosialtjenesten. Rettighetene er hjemlet i opplæringsloven. Se opplæringsloven (https://lovdata.no).
Voksne som på grunn av sykdom eller skade har behov for fornyet opplæring, har rett til det [322]. For voksne med språk- og talevansker har opplæringsetaten et spesielt ansvar. Det er viktig at tilbudet blir utformet slik at det ivaretar et omfattende behov i en tidlig fase etter sykdom eller skade. [313] (SIGN:1a)
313. Randall R Robey. A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 1998. 41. 172-187.
321. Språk- og talevansker hos voksne: veileder til kommunene. Vox. 2005.
322. Ø. Stette, (red).. Opplæringslova med forskrifter: forarbeid og kommentarer. Lov om grunnskolen og den vidaregåande opplæringa (opplæringslova); forskrifter til opplæringslova.. 2005.
Spesialisthelsetjenesten bør i senfasen ved behov gi et tilbud som omfatter vurdering av funksjonsnivå, revurdering av målsettinger og rådgivning til den slagrammede og pårørende og eventuelt til helse- og omsorgstjenestene i kommunene.
Ved nyoppståtte problemer, komplikasjoner, forverring i funksjon eller varig funksjonsnedsettelse der videre tiltak kan være aktuelle, vil det være rimelig å henvise til spesialisthelsetjenesten for vurdering, rådgivning og ev. tiltak utover det som tilbys i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ved enkelte pasienter som initialt får rehabilitering i spesialisthelsetjenesten og der varig funksjonsnedsettelse og videre rehabiliteringsbehov forventes, vil det være avtalt i oppfølging i spesialisthelsetjenesten.
For kartlegging, vurdering og rådgiving er det mest aktuelt med poliklinisk tilbud, ev. ambulant, og i spesielle tilfeller innleggelse.
Veiledningsplikten tilsier også at rådgivning og kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen er sentral.
Se også forskrift om habilitering og rehabilitering §22 om koordinator i spesialisthelsetjenesten
Observasjonsstudier viser at den største funksjonsbedringen ved et godt initialt rehabiliteringstilbud oftest oppnås i løpet av 3-6 måneder etter hjerneslaget. Flere studier tyder imidlertid på at bedring i ADL, fysisk funksjonsnivå, kognisjon og kommunikasjonen også kan finne sted etter denne fasen. Det kan derfor for en del pasienter være grunnlag for en fornyet tverrfaglig funksjonsvurdering i spesialisthelsetjenesten for å ta stilling til evt. nye tiltak
314. Louise Ada, Catherine M Dean, Jillian M Hall, Julie Bampton, Sarah Crompton. A treadmill and overground walking program improves walking in persons residing in the community after stroke: a placebo-controlled, randomized trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2003. 84. 1486-1491.
315. Noor Azah Aziz, Jo Leonardi‐Bee, Margaret F Phillips, John Gladman, Lynn A Legg, Marion Walker. Therapy‐based rehabilitation services for patients living at home more than one year after stroke. The Cochrane Library. 2008.
316. Sara Demain, Rose Wiles, Lisa Roberts, Kathryn McPherson. Recovery plateau following stroke: fact or fiction?. Disability and rehabilitation. 2006. 28. 815-821.
153. Service Trialists Outpatient. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. The Cochrane database of systematic reviews. 2003. CD002925.
317. Marie Eriksson, Bo Norrving, Andreas Terént, Birgitta Stegmayr. Functional outcome 3 months after stroke predicts long-term survival. Cerebrovascular Diseases. 2008. 25. 423-429.
318. Michelle M Ouellette, Nathan K LeBrasseur, Jonathan F Bean, Edward Phillips, Joel Stein, Walter R Frontera, Roger A Fielding. High-intensity resistance training improves muscle strength, self-reported function, and disability in long-term stroke survivors. Stroke. 2004. 35. 1404-1409.
319. Karsten Bruins Slot, Eivind Berge, Paul Dorman, Steff Lewis, Martin Dennis, Peter Sandercock. Impact of functional status at six months on long term survival in patients with ischaemic stroke: prospective cohort studies. Bmj. 2008. 336. 376-379.
320. Robert A Werner, Susan Kessler. Effectiveness of an intensive outpatient rehabilitation program for postacute stroke patients1. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 1996. 75. 114-120.
Sist faglig oppdatert: 21. desember 2017