4.1. Organisering av slagrehabilitering

Utskrivning av pasient fra sykehuset må planlegges godt og bør skje i form av en utskrivningssamtale mellom pasient, lege og annen relevant helsepersonell. Det bør sikres at nøkkelpersonell som skal overta ansvaret for pasienten i den første tiden etter utskrivning er til stede, slik at det ikke blir avbrekk i rehabiliteringsprosessen. Det kan være ambulerende team fra spesialisthelsetjenesten eller rehabiliteringspersonell fra kommunen. Ved behov bør pårørende delta. Det viktige er at det foreligger en plan for videre rehabilitering og oppfølging, inkludert en oversikt over sikkerhetsrisikoer knyttet til eventuelle vedvarende fysiske og kognitive vansker. Se også veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator for veiledningsplikten

Senest samtidig med utskrivning bør alle pasientrelaterte journaldata være ankommet til de som overtar ansvaret for pasienten. Dette bør bl.a. inkludere en oppdatert legemiddelliste og en tverrfaglig rapport/epikrise.
Rehabiliteringsstudier som har vist gode resultater på dette området [309] [311] (SIGN:1a), har en del fellestrekk som fremmer god samhandling:

•    Kontinuerlig og godt samarbeid mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene
•    Konkretisering av ansvar hos helsepersonell
•    Kompetanseoverføring og tverrsektorielle møter
•    Grundig overføring av informasjon til neste ledd i tiltakskjeden
•    Innsetting av ressurser til riktig tid på riktig sted
•    Rehabilitering i stimulerende omgivelser
•    Fleksibilitet i rehabiliteringstilbudet
•    Lojalitet til de bestemmelser som er tatt
•    Etablere samarbeid med pårørende slik at de er og forblir en ressurs

De overordnede samhandlingsavtalene mellom kommuner og helseforetak/sykehus bør vektlegge at samarbeidet bør ha et pasientnært fokus og involvere fagpersonell som arbeider nær brukerne.
Det bør etableres rutiner for rask (elektronisk) utveksling mellom alle involverte parter.
Kommunens koordinerende enhet for rehabilitering [21] eller rehabiliteringsteamet/-enheten bør være de som har ansvaret for å koordinere rehabiliteringsplaner og ev. individuelle planer i kommunen. For å sikre et hensiktsmessig rehabiliteringstilbud, bør alle som er blitt rammet av hjerneslag få tilbud om kontakt med kommunens rehabiliteringstjeneste. Det bør vurderes om pasienten har behov for/ønsker koordinator og Individuell plan.
Se også Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator 

Fastleger og/eller legene på kommunens rehabiliteringsinstitusjoner bør delta i tverrfaglig samarbeid sammen med andre relevante aktører, både i tverrfaglige team, ansvarsgrupper, møter rundt individuell plan og nettverksmøter med pasient og pårørende. Også innad i kommunene bør det sikres (elektronisk) meldingsutveksling av relevant informasjon, slik at den til enhver tid er oppdatert hos alle aktørene i samarbeidet om pasienten. Det bør være definert hvem skal ha ansvaret for det tverrfaglige samarbeidet.

Når den slagrammede har fullført den initiale rehabiliteringsfase bør det sikres at alle aktører er inneforstått med planer for videre oppfølging og vedlikeholdsbehandling, kontroller hos fastlege, kontroller på sykehus, ev. nye opphold på rehabiliteringsinstitusjon m.m. Individuell plan er et godt verktøy for å sikre god planlegging.
Se også Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator 

Hovedpoenget ved tidlig støttet utskrivning er at et tverrfaglig slagteam følger opp pasientens rehabilitering i hjemmet istedenfor at pasienten er innlagt for rehabilitering i enten slagenhet eller rehabiliteringsavdeling.

Teamet bør ha spesiell kompetanse på hjerneslag, det bør være nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunen, inkludert fastlege, og et rehabiliteringstilbud i hjemmet, eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling, bør tilstrebes.

Tiltaket må inkludere:

• å kartlegge utfordringer i pasientens hjemmemiljø
• å utforme en individuelt tilpasset rehabiliteringsplan basert på kartleggingen
• å bruke hjemmemiljøet aktivt i rehabiliteringen
• at helsepersonell med spesialkompetanse på hjerneslag – tverrfaglig sammensatt for å imøtekomme pasientens individuelle behov – fortløpende evaluerer utviklingen og tilpasser tiltak

Rehabiliteringen planlegges og gjennomføres i samråd med pasienten og pårørende og har som hovedmål å øke pasientens funksjonsnivå når det gjelder aktivitet og deltakelse.

Varigheten av tilbudet vil vanligvis være minst en måned, og det kan fortsette frem til den polikliniske kontrollen i spesialisthelsetjenesten. Ytterligere rehabiliteringstiltak vurderes individuelt.

Hva som er «tidlig utskrivning» kan variere ut fra individuelle forhold. Hovedfokus med tiltaket er ikke spesielt tidlig utskrivning, fordi liggetiden i slagenhet i Norge allerede er kort. Derimot må støtten som gis når pasienten utskrives noe tidligere enn uten tiltaket vektlegges.
Med «tett oppfølging» menes minimum ukentlig kontakt, men som regel flere ganger per uke og opp til daglig.

Med «tverrfaglig ambulerende slagteam» menes tre til fire faggrupper med spesialkompetanse på hjerneslag, vanligvis ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier, samt tilgang på logoped, lege og sosiale tjenester. Et slikt team vil ofte ha en fast sammensetning av faggrupper, der andre må dras inn i rehabiliteringen ved behov. Rehabiliteringstilbudet foregår som regel i hjemmet, men kan være supplert med rehabilitering i dagavdeling e.l. Det ambulerende teamet må ha en koordinerende og veiledende funksjon, og det fungerer således som et sikkerhetsnett og koordinerer også nødvendige tilbud fra andre aktører. I dette inngår arbeid med individuell plan der aktuelt. Teamet kan i tillegg også ha en behandlingsfunksjon – dette vil variere ut fra praktiske og lokalse forhold.

Et sentralt aspekt ved tidlig støttet utskrivning er tett samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenestene i kommunen der begge oppfyller sitt oppfølgingsansvar med pasienten i sentrum, uavhengig av om tilbudet formelt utgår fra kommune- eller spesialisthelsetjenesten. Dette sikrer kontinuitet og inkluderer bl.a. direkte kontakt mellom involvert helsepersonell om faglige forhold hos den individuelle pasienten. Det vises til veiledningsplikten.

Det forutsettes en poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten der både medisinske aspekter (sekundærforebygging) og videre rehabiliteringsbehov blir adressert. Se også anbefaling om kontroll etter gjennomgått hjerneslag i  i behandlingskjeden.

For nærmere detaljer om tidlig støttet utskriving vises det også til en internasjonal konsensus[310] .

Se også: http://stroke.ahajournals.org/content/42/5/1392.sh...)

Se også veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, og pasient- og brukerrettighetsloven

En rehabiliteringsenhet i spesialistenheten, bør ha spesiell kompetanse på rehabilitering ved hjerneslag, og ha som oppgave: 
• å gi et tilbud til de pasientene som trenger spesialisert rehabilitering etter behandling i slagenhet
• å gi tilbud for utvalgte pasienter i senfase, både utredning, eksempelvis førerkortvurdering, skole, arbeid, og for spesifikke tiltak for å nå konkrete mål
• å gi veiledning til pasienter og pårørende samt samarbeidspartnere i helse- og omsorgstjenestene i kommunene og andre instanser [21].
• å utrede henviste pasienter fra allmennleger ev. fra andre sykehus- /sykehjemsavdelinger
• tilby og evt. utarbeide individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester

De fleste pasienter med behov for spesialisert rehabilitering vil pga. funksjonsutfall ha behov for et døgntilbud initialt. Dersom pasienten har mulighet til å bo hjemme, bør pasienten lenger ut i rehabiliteringsforløpet få et dagtilbud eller et poliklinisk tilbud.
 
Tilbud i spesialisthelsetjenesten gis både i sykehus/sykehusavdelinger og i rehabiliteringsinstitusjoner med avtale med de regionale helseforetak. Hver region har en regional koordinerende enhet som gir nærmere informasjon om tilbudet i regionen, se deres respektive nettsider eller ring grønt nummer 800 300 61.

Se også veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten, forskriften §4 om brukermedvirkning og pasient- og brukerrettighetsloven

Informasjon om Nasjonal behandlingstjeneste for rehabilitering ved locked-in syndrom: https://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kompetansesentre-og-tjenester/locked-in-syndrom

Rehabiliteringstjenestene bør være organisert i egne enheter med eget tverrfaglig personale. Frisklivssentralene bør være en del av det totale rehabiliteringstilbudet, gjerne samorganisert med dette. Uavhengig av arena gjennomføres rehabiliteringen i tråd med faglige anbefalinger - samordnet, tverrfaglig og planmessig, med tilstrekkelig intensitet og ut ifra et pasient- og brukerperspektiv. Fokus bør være målrettet, oppgaverelatert trening, som gis i motiverende og stimulerende omgivelser. Informasjon om levevaner og ernæring bør inngå i tilbudet.
Det bør være regelmessig kontakt med fastlegen som er ansvarlig for den medisinske rehabiliteringen.

Hjemme- og dagrehabilitering
Forutsatt tilstrekkelig funksjonsnivå bør hjemmet være foretrukket arena for rehabilitering. Likevel kan bygningsmessige forhold, pårørendes mulighet til støtte og oppfølging, samt rehabiliteringsteamets ressurser til oppfølging i hjemmet være hindringer for optimal effekt. Hver kommune, eventuelle samarbeidende kommuner, bør ha ett eller flere rehabiliteringsteam med ansvar for hjemmebasert rehabilitering. Dette teamet bør bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt tilgang til logoped og sosionom ved behov. Det kan være hensiktsmessig med tett samarbeid med sykehusets rehabiliteringsteam om enkeltpersoner, både den første tiden etter utskrivning fra sykehus/rehabiliteringsinstitusjon og ved behov for veiledning senere i rehabiliteringsforløpet.
Hjemmebasert rehabilitering kan også gis som, eller i kombinasjon med, et dagtilbud. Det kan være lettere å gi rehabilitering av god kvalitet når flere personer rammet av hjerneslag er samlet i en dagavdeling. Sosiale aspekter kan øke trivsel og motivasjon. Daggrupper kan også egne seg som et vedlikeholdstilbud til slagrammede. Det kan være rom for individuell behandling i gruppene. Dagtilbud krever en tilfredsstillende transportordning og forutsetter akseptable avstander fra hjemmet til dagavdelingen slik at ikke selve transporten blir en for stor belastning.


Institusjonsbasert rehabilitering
Institusjonsbasert rehabilitering bør skje i egne kommunale rehabiliteringsavdelinger/-sentre. Hensikten er å sikre tilstrekkelig kompetanse og fokus på rehabilitering. Interkommunalt samarbeid kan være nødvendig for å skape et godt nok rehabiliteringstilbud. Det bør samarbeides med andre aktuelle kommunale aktører etter behov (fastlege, faggrupper utenfor kommunal rehabiliteringsavdeling/-senter, koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, søknadskontor/forvalterkontor, ambulerende rehabiliteringsteam, opplæringsetat, pleie- og omsorgstjenesten, NAV, senter for attføring m.fl.).


Sykehjem 
Vurderingen av hvilke personer som skal tilbys opphold i sykehjem, må baseres på en faglig vurdering og personens og pårørendes ønsker. Vedvarende store utfall med komplette lammelser, store kognitive utfall, manglende evne til å motta instruksjon og uttalt blære-/og eller tarminkontinens er faktorer som ofte medfører at en person ikke kan nyttiggjøre seg intensiv eller spesialisert rehabilitering. Sykehjem bør også tilby fysio-/ergoterapi i form av funksjonstrening og kompenserende tiltak, et stimulerende miljø og kompetent pleiepersonale, slik at funksjoner kan vedlikeholdes og om mulig bedres.

Se også veileder og habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, forskrift om habilitering og rehabilitering kap.3,  forskriften §4 om brukermedvirkning og pasient- og brukerrettighetsloven

Voksne med rettigheter etter opplæringslovens kap. 4A (https://lovdata.no) har rett til rådgivning for å kartlegge hvilke tilbud den enkelte har behov for. Opplæringen må ha et omfang, et innhold og en varighet som gir den voksne sjanse til å nå de mål som er realistiske . Se opplæringsloven (https://lovdata.no). Spesialundervisning kan være nødvendig og blir i så fall gitt på bakgrunn av en sakkyndig vurdering. Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) er ansvarlig for at det utarbeides sakkyndige vurderinger, og kommunen fatter vedtak om spesialundervisning. Det er rett til gratis skyss i forbindelse med opplæring hjemlet i loven (431).

Det kan være vanskelig for små kommuner å opprette adekvat tilbud til personer med ervervede språk- og talevansker, og interkommunale løsninger kan ofte være det mest hensiktsmessige  [321].

Folketrygdloven (§ 5-10) har bestemmelser om behandling av språk- og talevansker. Disse bestemmelsene er et alternativ eller supplement til de tilbudene som er hjemlet i opplæringsloven [321], og gis på bakgrunn av henvisning fra lege. For å kunne innvilge søknad om logoped, må NAV ha bekreftelse fra kommunen om at de ikke kan gi et tilbud til den aktuelle bruker. Tjenestene som privatpraktiserende logopeder tilbyr, kan ofte etableres raskt og avhjelpe et akutt behov for intensiv behandling [321].

Statlig spesialpedagogisk støttesystem (Statped)

Statped bistår i de tilfeller hvor det ikke kan forventes at kommunen selv har kompetanse. Flere av Statped-sentrene gir tilbud til personer med afasi. Det ytes individuelle tjenester i form av utredning og kartlegging av språkvanskene, rådgivning og veiledning til pårørende og lokale fagfolk.

Det gis også bistand til utredning av kognitiv funksjon etter hjerneslag når f.eks. den slagrammede ønsker å komme i jobb eller utdanning igjen.

Som hovedregel er det kommunene ved opplæringsansvarlig, PPT eller sentra for voksen­opplæring som søker bistand fra Statped. Brukere kan også henvises via NAV, og i noen grad fra helse- og sosialtjenesten. Rettighetene er hjemlet i opplæringsloven. Se opplæringsloven (https://lovdata.no).  

Ved nyoppståtte problemer, komplikasjoner, forverring i funksjon eller varig funksjonsnedsettelse der videre tiltak kan være aktuelle, vil det være rimelig å henvise til spesialisthelsetjenesten for vurdering, rådgivning og ev. tiltak utover det som tilbys i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ved enkelte pasienter som initialt får rehabilitering i spesialisthelsetjenesten og der varig funksjonsnedsettelse og videre rehabiliteringsbehov forventes, vil det være avtalt i oppfølging i spesialisthelsetjenesten.

For kartlegging, vurdering og rådgiving er det mest aktuelt med poliklinisk tilbud, ev. ambulant, og i spesielle tilfeller innleggelse.

Veiledningsplikten tilsier også at rådgivning og kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen er sentral. 

Se også forskrift om habilitering og rehabilitering §22 om koordinator i spesialisthelsetjenesten