Ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten skal det sikres overføring av nødvendig informasjon og koordinering av det videre forløpet.
SIGN: A1a.
God samhandling på tvers av forvaltningsnivåene ser ut til å være av særlig stor betydning for å lykkes i rehabilitering av slagpasienter [309] (SIGN: 1a).
Det anbefales at pasienter med mild til moderat funksjonssvikt utskrives tidlig direkte til hjemmet. Dette forutsetter tett oppfølging av et tverrfaglig ambulerende team med spesialkompetanse på hjerneslag, nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og rehabiliteringstilbud i hjemmet eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling.
Rehabilitering etter hjerneslag foregår tradisjonelt i sykehus og da som oftest ved egne slagenheter og spesialiserte rehabiliteringsavdelinger. Evidensgrunnlaget viser at tidligere utskrivning fra sykehus og rehabilitering i hjemmet med støtte fra et tverrfaglig team er et tiltak som kan være til nytte for pasienter med mild og moderat nedsatt funksjonsevne etter hjerneslag. Tidlig støttet utskrivning kan redusere andelen pasienter som er fysisk avhengig av hjelp og redusere andelen pasienter som har behov for sykehjem [310].
Per i dag har ca. 20 % av alle pasienter med hjerneslag tilbud om tidlig støttet utskrivning.
Evidensen som foreligger er basert på studier på tidlig støttet utskrivining i byer og bynære strøk. Om det gjennomføres på samme måte, er det grunn til å anta at de positive effektene også gjelder distriktskommuner. Anbefalingen er basert på «oppsummert forskning»/vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Færre innleggelser ved sykehjem og økt selvhjulpenhet (lav institusjonaliseringsgrad) vurderes som svært vesentlige ønskede forventede effekter av tidlig støttet utskriving sammenlignet med vanlig oppfølging.
Ulemper
Det er mulig noen flere reinnleggelser per år ved tidlig støttet utskrivning.
Konklusjon:
Fordelene oppveier ulempen
Kvalitet på dokumentasjonen
Tilliten til effektestimatene er samlet sett moderat. Det er høy tiltro til estimatene for død eller fysisk avhengighet; død eller behov for behandling ved institusjon, samt aktiviteter i dagliglivet. Tiltro til estimatene for død, lengde på sykehusopphold og antall reinnleggelser er moderat.
Verdi og preferanser
Effekten av tidlig støttet utskrivning i forhold til vanlig rehabilitering kan måles som bl.a. dødelighet, fysisk avhengighet av hjelp, aktivitet i dagliglivet, lengden på første sykehusinnleggelse og antall reinnleggelser. Dødelighet, grad av institusjonalisering og aktivitet i dagliglivet er viktige utfallsmål ved tidlig støttet utskrivning. Reinnleggelser kan oppleves traumatiserende for en del pasienter og antall reinnleggelser derfor også er et viktig utfallsmål. For noen pasienter kan lengden på første sykehusopphold som følge av hjerneslaget, være av mindre betydning i forhold til utfallsmålene institusjonaliseringsgrad og aktivitet i dagliglivet. Det er ikke holdepunkter for at tiltaket medfører økt belastning for pårørende. Støtten kan kompensere for at noen pasienter med hjerneslag kan utskrives fra sykehus for tidlig. Tiltaket forutsetter god dialog mellom spesialist- og helse- og omsorgstjenestene i kommunene.
Ressurshensyn
Rent samfunnsmessig er lengden på sykehusoppholdet og antall reinnleggelser helseøkonomiske utfallsmål. Tiltaket kan være kostbart å gjennomføre fordi det fordrer ambulerende tverrfaglige team. På sikt kan tiltaket være besparende for samfunnet hvis pasientene fortsetter å bli hjemmeboende. På sikt kan tiltaket være besparende for samfunnet hvis pasientene fortsetter å bli hjemmeboende. Det foreligger en helseøkonomisk vurdering utarbeidet av Kunnskapssenteret (Rapport nr 18-2010). I den aktuelle rapporten framgår at en kan forvente en betydelig innsparing for hver pasient som behandles med tidlig støttet utreise.
GjennomførbarhetTidlig støttet utskrivning er et tiltak det sannsynligvis vil være mulig å gjennomføre. Tiltaket kan være utfordrende å gjennomføre i små avsidesliggende kommuner. Barrierer for implementering kan være manglende ressurser i form av bl.a. økonomi og fagkompetanse og samhandlingsutfordringer for eksempel mellom tjenestenivå.
Det er ikke holdepunkter for at tiltaket medfører økt belastning for pårørende. Støtten kan kompensere for at noen pasienter med hjerneslag kan utskrives fra sykehus for tidlig. Tiltaket forutsetter god dialog mellom spesialist- og helse- og omsorgstjenestene i kommunene.
Pasienter med hjerneslag som har behov for spesialisert døgnbasert rehabilitering i forlengelse av akuttoppholdet, bør få tilbud om innleggelse i rehabiliteringsenhet i spesialisthelsetjenesten.
SIGN: A1a.
.
Pasienter med alvorlige utfall eller funksjonssvikt etter hjerneslag vil ofte trenge videre rehabilitering i sykehus. Effekten av spesialisert tverrfaglig rehabilitering i sykehus er godt dokumentert hvis pasientene samles i en egen enhet i rehabiliteringsavdelingen, slik at organiseringen blir tilsvarende det som internasjonalt er betegnet som rehabiliteringsslagenhet [1] [20] (SIGN:1a). Det er viktig at personalet har kompetanse om slag og slagrehabilitering, da spesialopplært personale ser ut til å være viktig for å oppnå de beste resultatene [1] [20] (1,3).
En slik rehabiliteringsavdeling bør være organisert med tverrfaglig team med generell rehabiliteringskompetanse og spesiell kompetanse i slagrehabilitering og kognitiv rehabilitering. Avdelingen bør ha spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, nevrolog eller geriater, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, nevropsykolog og sosionom. Avdelingen bør ha kontakt med ernæringsfysiolog, hjelpemiddelsentral, ortopediingeniør, synspedagog, øyelege og andre relevante tjenester ved behov.
Det finnes noe kunnskap når det gjelder hvem som bør få tilbud om behandling i spesialisthelsetjenesten [1] [20] . I post-akuttfasen vil dette gjelde pasienter som har behov for multiple diagnostiske og terapeutiske intervensjoner som ikke er tilgjengelige i kommunen, har en medisinsk tilstand som krever oppfølging i sykehus og/eller har et så stort hjelpebehov at rehabiliteringen må organiseres slik at adekvat hjelp kan gis 24 t i døgnet. Pasienter med alvorlige sensomotoriske utfall, kognitive utfall og/eller språkproblemer, høy risiko for ernæringsdefisitt og alvorlige blære-/tarmproblemer, vil være eksempler på pasienter som kan være aktuelle for rehabilitering i sykehus. Likeså pasienter i yrkesaktiv alder som trenger en spesifikk yrkesrettet rehabilitering eller spesifikke intensive treningsopplegg.
Se også forskrift om habilitering og rehabilitering kap. 4.
Pasienter med sjeldne og spesielt kompliserte funksjonsutfall bør få høyspesialisert rehabilitering, f.eks. ved regional rehabiliteringsavdeling med særskilt kompetanse.
SIGN: D4.
Pasienter med locked-in syndrom bør henvises til nasjonal behandlingstjeneste.
Noen pasienter med hjerneslag har funksjonsutfall som er av et slikt omfang eller art at de bør få tilbud om rehabilitering i en enhet med spesiell kompetanse. Eksempler på dette kan være pasienter med hjernestammeslag, pasienter med komorbiditet som krever spesialkompetanse mm. I hver helseregion bør det være en avdeling som har kompetanse og kapasitet til å gi et rehabiliteringstilbud til disse pasientene.
Pasienter med locked-in syndrom henvises til Nasjonal behandlingstjeneste for rehabilitering ved locked-in syndrom.
Alle kommuner bør tilby tverrfaglig døgn-, dag- og hjemmerehabilitering ut fra den slagrammedes individuelle behov, eventuelt i samarbeid med andre kommuner.
SIGN: D4.
På bakgrunn av funksjon og behov vil personer rammet av hjerneslag ha ulike behov for rehabilitering. Kommunene, eventuelt i et samarbeid mellom flere kommuner, bør derfor ha tilbud om både døgn-, dag- og hjemmerehabilitering.
Hjemme- og dagrehabilitering
Rehabilitering i hjemmet fremmer autonomi, uavhengighet og reintegrering i samfunnet [153] (SIGN:1a) og kan sies å være den optimale rehabiliteringsarena for personer med lettere til moderat funksjonssvikt. I tillegg til den slagrammede blir også pårørende aktive medlemmer i rehabiliteringsteamet. Det finnes god dokumentasjon for effekten av trening rettet mot ADL hos hjemmeboende slagpasienter utført av fysioterapeut, ergoterapeut og tverrfaglige team [153] [172] [27] (SIGN:1a).
Ved hjemmebasert rehabilitering skjer rehabiliteringen i hjemmet og/eller i form av et dagtilbud. Studier har ikke vist noen forskjell i effekt på de to modellene [23] [22] [26] [24] [25] (SIGN: 1a-1b). Muligens er en kombinasjon av metodene mest effektiv, men her trengs mer forskning før sikre konklusjoner kan trekkes.
Studiene som er gjort på dagrehabilitering har vært sprikende og har ikke gitt grunnlag for konklusjoner om effekt sammenlignet med andre rehabiliteringstilbud [312] (SIGN: 1a). ESD-studiene tyder på bedre effekt av dagrehabilitering enn av institusjonsrehabilitering på døgnbasis [50] (SIGN:1b).
Institusjonsbasert rehabilitering: For personer med alvorlige utfall/funksjonssvikt, stort omsorgsbehov og/eller når hjemmet av andre grunner er uegnet som rehabiliteringsarena, kan institusjonsbasert rehabilitering være nødvendig for å kunne heve funksjonsnivået.
Sykehjem: Sykehjem kan være et tilbud til personer rammet av slag der funksjonssvikten er så stor at utskrivning til hjemmet ikke lar seg gjennomføre. Rehabilitering kan være forsøkt eller personen kan være vurdert til å ikke kunne nyttiggjøre seg intensiv eller spesialisert rehabilitering.
Alle kommuner, eventuelt sammen med andre kommuner, skal ha et opplæringstilbud til slagrammede med ervervede språk- og kommunikasjonsvansker (lovhjemlet: [322]). Tilbudet bør organiseres slik at det er tilgang til logopedtjenester umiddelbart etter utskrivning fra sykehuset for å sikre kontinuitet i opplæringen.
SIGN: D4.
Voksne som på grunn av sykdom eller skade har behov for fornyet opplæring, har rett til det [322]. For voksne med språk- og talevansker har opplæringsetaten et spesielt ansvar. Det er viktig at tilbudet blir utformet slik at det ivaretar et omfattende behov i en tidlig fase etter sykdom eller skade. [313] (SIGN:1a)
Spesialisthelsetjenesten bør i senfasen ved behov gi et tilbud som omfatter vurdering av funksjonsnivå, revurdering av målsettinger og rådgivning til den slagrammede og pårørende og eventuelt til helse- og omsorgstjenestene i kommunene.
Observasjonsstudier viser at den største funksjonsbedringen ved et godt initialt rehabiliteringstilbud oftest oppnås i løpet av 3-6 måneder etter hjerneslaget. Flere studier tyder imidlertid på at bedring i ADL, fysisk funksjonsnivå, kognisjon og kommunikasjonen også kan finne sted etter denne fasen. Det kan derfor for en del pasienter være grunnlag for en fornyet tverrfaglig funksjonsvurdering i spesialisthelsetjenesten for å ta stilling til evt. nye tiltak