2.4. Reperfusjonsbehandling ved akutt hjerneinfarkt

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Trombolyse innen 4,5 timer etter symptomdebut har størst effekt. Trombolyse i utvidet tidsvindu (4,5 -9 timer etter symptomdebut eller innen 9 timer etter midtpunkt søvn ved oppvåkningsslag), anbefales for pasienter med akutt hjerneslag hvor CT- eller MR-bilder viser mismatch og der umiddelbar trombektomi ikke er indisert eller planlagt. Tenekteplase kan være et alternativ til alteplase også i utvidet tidsvindu.

For pasienter med milde slagsymptomer som ikke medfører sannsynlig funksjonsnedsettelse, anbefales ikke trombolytisk behandling.

Både anbefalingen om trombolyse innen 4,5 timer og utvidet anbefaling gjelder alle pasienter med akutt hjerneinfarkt uten øvre aldersgrense.

For anbefaling om trombolyse før trombektomi, se anbefaling om trombektomi innen 6 timer (lenke)

For antitrombotisk behandling i tilknytning til trombolyse, se anbefaling om antitrombotisk behandling etter trombolyse.

For å avgjøre om det er indikasjon for trombolyse, er det viktig å vurdere om pasienten har et akutt hjerneinfarkt som sannsynligvis vil medføre funksjonsnedsettelse. Lav NIHSS kan i noen tilfeller gi funksjonsnedsettelser. Det er da behov for grundig diagnostikk og klinisk undersøkelse. Det finnes ingen definitive grenser når det gjelder NIHSS-skår og funksjonsnedsettelse, men ved f.eks. NIHSS 0–3 vil de fleste pasienter ikke oppleve noen funksjonsnedsettelse og effekten av trombolyse er usikker (Fischer et al 2010).

Ved NIHSS 0–3 og hvor NIHSS er maksimalt 1 poeng for hvert enkelt av symptomene synsvansker, språkvansker eller lammelser i ekstremiteter, er funksjonsnedsettelse sjelden.

Dersom NIHSS er mer enn 1 på noen av disse symptomene, er det mulig pasienten kan få en funksjonsnedsettelse, og det kan da tross lav total NIHSS være indikasjon for trombolyse. (Alhaazzani et al 2024, Khatri et al, Anand et al 2018).

For en best mulig vurdering av indikasjon for trombolyse ved milde slagsymptomer, kan det være gunstig også å drøfte med pasienten om hen oppfatter tilstanden som en funksjonsnedsettelse.

Ved slagsymptomer som ikke vurderes som funksjonsnedsettende er dobbel platehemming (acetylsalisylsyre + klopidogrel) et minst like godt alternativ og det er dokumentert god effekt av dobbelt platehemming ved NIHSS skår 0-3 (Hao Q et al.2018, Alhaazzani et al 2024, Hui-Sheng Chen et al 2023, Yang Zhang et al 2024)

CT caput (CT av hodet) er eneste bildeundersøkelse som er nødvendig for å avgjøre om en kan gi IV-trombolyse innen 4,5 timer.

Trombolyse i utvidet tidsvindu

Ved god seleksjon kan trombolyse i utvidet tidsvindu ha god effekt og anbefales også for pasienter som kommer til behandling mellom 4,5-9 timer eller innen 9 timer etter midtpunkt av søvn. Aktuelle pasienter selekteres med hjelp av CT eller MRI core/perfusjonsmisforhold mismatch for å sikre at pasienter med sannsynlig effekt av trombolyse i det utvidede tidsrommet gis denne behandlingen.

Tolkning av CT eller MRI core/perfusjonsmisforhold kan være en utfordring ved noen lokale sykehus. Dette kan løses ved at det etableres et samarbeid med større sykehus for akutt tolking av CT eller MRI core/perfusjon misforhold. Både CT og MR kan benyttes for å selektere pasienter til trombolyse i utvidet vindu, men CT perfusjon er den mest aktuelle undersøkelse ved en akutt utredning av trombolyseindikasjon ved de fleste norske sykehus da MR kan ta vesentlig lenger tid å få gjennomført eller MR ikke er tilgjengelig.

Trombolyse kan gis både ved okklusjon i fremre og bakre kretsløp, men dokumentasjonen er best ved okklusjon i fremre kretsløp.

Valg av legemiddel

Alteplase og tenekteplase er to aktuelle legemidler både innen 4,5 timer og utvidet tidsvindu. Ny kunnskap viser at tenekteplase ved trombolyse < 4,5 timer er minst like effektivt og like trygt som alteplase (Wang et al 2023, Campbell BC et al 2024, Campbell BCV et al 2019, Ma H et al 2019, Muir et al 2024) (PICO 3). I utvidet tidsvindu har behandling med alteplase vist effekt (Campbell BCV et al 2019). Det foreligger nå studier som viser at tenekteplase også har effekt i utvidet tidsvindu (Palaiodimou et al 2024). Det er foreløpig ikke gjennomført studier i utvidet tidsvindu som direkte sammenligner effekten av alteplase og tenekteplase, men ut fra effekten av tenekteplase < 4,5 timer vurderes bruk av tenekteplase også som et adekvat og sikkert alternativ til alteplase i utvidet tidsvindu (se PICO 4 med kommentarer).

En fordel med tenekteplase er at det kan gis som en injeksjon og er derfor enklere å bruke enn alteplase som må gis som en initial bolusdose, og deretter resterende dose som infusjon over en time.

Standard dosering ved alteplase er 0,9 mg/kg, med maks dose 90 mg. 10 % av dosen gis i støt og 90 % som infusjon over 60 minutter. Anbefalt dosering for tenekteplase er 0,25 mg/kg med maks dose 25 mg.

Trombolyse hos barn

Det er ikke gjennomført randomiserte studier for trombolytisk behandling når det gjelder barn under 18 år, og denne retningslinjen gjelder ikke for barn.

Kontraindikasjoner

For å redusere risikoen for blødninger ved trombolyse, er det kontraindikasjoner, både ved bruk av alteplase og tenekteplase.

Alvorlige kontraindikasjoner avklares før behandling med trombolyse.

Se veiledende oversikt bakerst i anbefalingen over hva som kan oppfattes som absolutte og relative kontraindikasjoner. Listen er i stor grad basert på de eksklusjonskriterier som har vært benyttet i trombolysestudier slik det framgår i artikkelen fra American Heart/Stroke Association (Demaerschalk M et al 2016), samt liste over kontraindikasjoner ved trombolyse ved akutt hjerneinfarkt i Norsk legemiddelhåndbok. Den australske retningslinjen om hjerneslagbehandling har også en tilsvarende liste over kontraindikasjoner når det gjelder trombolyse.

Listen må oppfattes som veiledende og ikke som en fullstendig oversikt over alle kontraindikasjoner.

Etter individuell vurdering kan det bli funnet indikasjon for trombolytisk behandling hos pasienter med kontraindikasjoner som har ført til eksklusjon i de randomiserte studiene. Da bør de aktuelle pasientene som hovedregel informeres og effekter og eventuelle bivirkninger av behandlingen følges spesielt nøye.

For sonotrombolyse er det ikke funnet tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag for å gi en anbefaling. Se under forskningsgrunnlag og sammendrag av studie samt PICO 5.

Kontraindikasjoner når det gjelder trombolyse ved hjerneinfarkt < 4,5 timer – absolutte og relative, veiledende liste (pdf)

Trombolytisk behandling av pasienter med hjerneinfarkt innen tre timer fra symptomdebut gir betydelig bedring i funksjon sammenlignet pasienter som ikke får trombolysebehandling (Emberson 2014, PICO 1). Det er også en positiv effekt av trombolyse mellom 3 og 4.5 time (Smedslund et al 2016, PICO 2), men denne er mindre og særlig hos pasienter over 80 år. Trombolytisk behandling har imidlertid en positiv effekt i alle aldre fra 18 år og bør skje så raskt som mulig etter symptomdebut (Dalsbø et al 2016).

Studiene som danner kunnskapsgrunnlaget for trombolyse, inkluderer hovedsakelig pasienter med hjerneinfarkt som medfører sannsynlig funksjonsnedsettelse. Derfor anbefaler internasjonale retningslinjer (australske living guidelienes, Berge et al 2021) at trombolyse begrenses til pasienter med sannsynlig funksjonsnedsettende (disabling stroke) hjerneslag (hjerneinfarkt) (Alhaazzani et al 2024). Dette støttes også av to metaanalyser (Alhaazzani et al 2024, Yang Zhang et al 2024).

I Norge behandles i dag ca. 20 % av alle pasienter med akutt hjerneinfarkt med trombolyse (Årsrapport Norsk hjerneslagregister 2024). Trombolyse har ikke effekt på dødelighet, men har effekt på det kombinerte behandlingsresultat død og avhengighet (mRS 3–6). Det øker også andelen pasienter som er selvhjulpen i daglige gjøremål, mRS 0–2) etter akutt hjerneslag. (Emberson et al 2014, Wardlaw et al 2012, Parsons et al 2012, Huang X et al 2016, Australian stroke foundation guidelines, Smedslund et al 2016, Dalsbø et al 2016).

Trombolyse i utvidet tidsvindu

Anbefaling om trombolytisk behandling så raskt som mulig og innen 4,5 timer er fortsatt viktig.

Ny kunnskap i form av en metaanalyse med 3 studier og totalt 414 pasienter, viser effekt av trombolyse i utvidet tidsvindu opp til 9 timer hos pasienter som selekteres med CT eller MR core/perfusjon misforhold (Campbell BCV et al, 2019, PICO 4).

Ifølge Campbell et al. 2019, gir trombolyse en signifikant bedring i funksjonsnivå 3 måneder etter hjerneslaget, sammenlignet med placebo. Behandlingen gir også en en signifikant økning i andel pasienter som er selvstendig i daglige aktiviteter (mRS 0–2). I likhet med trombolyse < 4,5 timer er det en signifikant økt risiko for symptomgivende hjerneblødning og en ikke-signifikant økning av død innen 3 md.

Detaljert oversikt over behandlingsresultatene finnes i informasjon under forskningsgrunnlag og i tabellen under med oppsummering av kunnskapsgrunnlaget. (SOF-tabell PICO 4).

De fleste internasjonale retningslinjer angir at både CT og MR kan benyttes selv om MR er mest benyttet i de studiene som danner kunnskapsgrunnlaget. I disse studiene er tolkningen av bildene, inkludert vurderingen av størrelsen på penumbraen, gjennomført med automatisert tolkning. Ved de sykehusene som har dataprogrammer for slik tolkning, kan en slik automatisert tolkning benyttes som supplement.

Økte kostnader i forbindelse med eventuelt transport til et sykehus der diagnostikk er tilgjengelig, eventuelt kostnader for et samarbeid for tolkning, er vurdert. Tall fra Norsk hjerneslagsregister viser at det i 2022 var 900 pasienter som innkom i tidsvindu mellom 4,5 og 9 timer, hvorav 250 oppvåkningsslag.

Resultater fra Norsk hjerneslagregister i 2023: (tallene avrundes til nærmeste 10).

Resultatene ligger på samme nivå i 2024.

Innlagt 0–4,5 timer: 3800 pasienter.
Innlagt 4,5–9 timer: 850 pasienter hvorav 250 oppvåkningsslag med estimert tid < 9 timer fra debut. 450 av disse 850 pasientene hadde NIHSS 0-3 hvor effekten av trombolyse er usikker. Ut fra dette er det grunn til å anta at om lag 400 pasienter kunne hatt god nytte av trombolyse i utvidet tidsvindu.
Pasienter innlagt uten angitt tid eller oppvåkningsslag uten angitt tid: 1100 pasienter hadde ikke oppgitt tid (klassifisert som oppvåkningsslag eller ukjent) 550 av disse pasientene hadde NIHSS 0-3 med sannsynlig lite nytte av trombolyse i utvidet tidsvindu. Ut fra dette kan det estimeres en forventing om at 550 av disse 1100 pasientene kunne hatt god nytte av trombolyse.

Ut fra dette er det 400 pasienter med tid fra symptomdebut mellom 4,5–9 timer og 550 hjerneslag uten sikkert debuttildspunkt (inkludert oppvåkningsslag) som vil være hovedmålgruppen for trombolyse i utvidet tidsvindu. Estimert antall vil da være 950 pasienter.

En del pasienter med NIHSS 0-3 vil ha funksjonsreduserende tilleggssymptomer eller spesielle forhold (f.eks. yrkesaktivitet) som gjør at det kan være aktuelt å vurdere trombolyse i utvidet tidsvindu til tross for lav skår på NIHSS. Ut fra data i Norsk hjerneslagregister kan det derfor være rimelig å øke andelen aktuelle pasienter med 20 %.

Oppsummert: Ut fra ovenstående beregninger og estimater betyr det at om lag 1150 pasienter vil kunne være aktuelle for vurdering av trombolyse i utvidet tidsvindu per år. Hvor mange av disse som etter bildediagnostikk vil tilfredsstille kriteriene for trombolyse vites ikke. Det er imidlertid grunn til å tro at anbefalingen om trombolyse i utvidet tidsvindu vil kunne øke antallet pasienter som behandles med trombolyse i Norge fra de 1700 pasienter som ble behandlet med trombolyse i 2023. (ref. Norsk hjerneslagregister)

Kostnader ved trombolyse i utvidet tidsvindu vil avhenge av hvordan sykehusene er i stand til å håndtere disse pasientene.

Hvis sykehus som ikke har mulighet til perfusjonsundersøkelser og må henvise til et annet sykehus, vil denne behandlingen kunne medføre økte kostnader. Det vil også kunne medføre ulikhet i behandlingstilbudet.

Bruk av tenekteplase ved trombolyse

Ved revisjon av retningslinjen i 2024 var det behov for å vurdere om tenekteplase burde tas med i anbefalingene om trombolyse som et alternativ til alteplase. Kunnskapsgrunnlaget viser nå at behandling med tenekteplase er minst like effektivt og trygt som alteplase for pasienter med hjerneinfarkt der behandlingen kan starte innen 4,5 timer fra symptomdebut (Parsons et al 2012, Huang et al 2016, PICO 3)

Vurderingen bygger på PICO-spørsmål (se PICO 3), litteratursøket og kunnskapsgrunnlaget i den australske retningslinjen om trombolyse (Parsons et al 2012, Huang et al 2016, PICO 3). Denne er vurdert til å ha tilfredsstillende kvalitet og kan benyttes også i Norge når det gjelder behandling av akutt hjerneinfarkt med tenekteplase.

Den australske retningslinjen for hjerneslag danner derfor grunnlaget for SOF-tabellen (Summery of Findings-tabell) som er utarbeidet (se forskningsgrunnlaget og SOF-tabell i tilknytning til PICO 3).

Når det gjelder trombolyse i utvidet tidsvindu (4,5–9 timer) og ved oppvåkningsslag, er det sterkest dokumentasjon for nytte av alteplase i dette tidsrommet. Det har imidlertid kommet studier som har vist nytte også ved behandling med tenekteplase, og dette er redegjort for i kommentarer og SOF-tabeller i tilknytning til PICO 4. Det foreslås at tenekteplase kan benyttes også i utvidet tidsvindu (Palaiodimou et al 2024).

Anbefalingene om trombolytisk behandling er basert på oppsummert forskning, vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap både i 2017 og 2024.

Vurdering av trombolyse innen 4,5 timer

En DECIDE-prosess ble gjennomført ved revisjonen i 2017 for å vurdere trombolyse innen 4,5 timer fra symptomdebut og resultatene av denne DECIDE-prosessen er vurdert til fortsatt å være relevante og adekvate.

Det ble konkludert med at fordelene med trombolysebehandling gitt innen tre timer fra symptomdebut reduserer det kombinerte utfallet død og avhengighet i daglige gjøremål (mRS 3–6), og bedrer funksjonsnivået samt øker andelen pasienter uten nedsatt funksjon (mRS 0–1) for pasienter med akutt hjerneinfarkt i alle aldersgrupper. Det er ikke undersøkt for pasienter under 18 år. Effekten er større jo tidligere behandlingen gis (Emberson et al 2014, Wardlaw et al 2012, Warlaw et al 2014, PICO 1 med kommentarer)

Når det gjelder trombolyse i tidsvindu 3–4,5 timer etter symptomdebut, er effekten mindre enn i tidsrommet 0-3 timer, men ved behandling i dette tidsrom (3–4,5 timer) medfører trombolysebehandling også her at flere er uten nedsatt funksjon (mRS 0–1). Trombolyse påvirker trolig ikke andelen som er selvhjulpne (mRS 0–2) dette er et svært usikkert estimat) (Smedslund et al 2016). (Se PICO 2 med SOF-tbell.)

Som negative effekter (ulemper) ble det anført at trombolyse medfører risiko for blødninger og ved utvidelse av indikasjonen for trombolyse også til pasienter > 80 år har spørsmålet om eventuelt økt blødningsrisiko i denne aldersgruppen blitt reist. I Kunnskapssenterets analyser for trombolyse over 80 år, er det ikke rapportert på hjerneblødninger (Dalsbø et al 2016). En annen metaanalyse (Smedslund et al 2016, Dalsbø et al 2016) rapporterte 68 flere (KI: 49-87) per 1000 symptomgivende hjerneblødninger ved trombolyse innen 3 timer, uavhengig av alder. Definisjon av symptomatisk blødning har variert noe fra studie til studie, og i meta-analysen fra Cochranedatabasen (Warlaw et al 2014) er tallet på symptomgivende blødninger angitt til 60 flere (KI: 50–70) per 1000. I metaanalysen av individuelle pasientdata er det angitt at 55 flere per 1000 fikk symptomatisk blødning sammenlignet med de som ikke har inkludert pasienter > 80 år (Emberson et al 2014) (Det er ikke spesifikt rapportert andel blødninger for pasienter > 80 år i noen av disse analysene, men blødninger er ikke signifikant økt i de studier som har inkludert mange pasienter > 80 år (Smedslund et al 2016). I den individuelle data-analysen er det anført at risiko for blødning er uavhengig av alder (Emberson et al 2014).

Det finnes imidlertid resultater som indikerer noe økt risiko for blødning ved økende alder. (Whiteley et al 2012). I årsrapporter fra Norsk hjerneslagregister er det også vist at det er noe økt risiko for hjerneblødninger i aldersgruppen > 80 år sammenlignet med yngre pasienter (< 80 år). Til tross for en mulig økt risiko for blødninger med økende alder er den positive effekten av trombolyse også til stede for eldre pasienter.

Blødninger vs. tid til start av trombolyse: Kunnskapssenterets rapport (Smedslund et al 2016) viser økt risiko for symptomatisk intrakraniell blødning ved trombolyse både gitt innen 3 timer og gitt mellom 3–4,5 t. Det er usikkert om blødningsrisiko øker ved økt tid før trombolyse, men her foreligger usikre estimater (se SOF-tabell 1 og 2). Det er verdt å merke seg at til tross for den blødningsrisiko som foreligger, oppnås en signifikant reduksjon i andelen pasienter som dør eller blir hjelpetrengende i daglige aktiviteter (mRS 3–6) og det er flere som blir selvhjulpne (mRS 0–2).

Død: Det foreligger ingen separate analyser på kun død ved trombolyse > 80 år i Kunnskapssenterets rapport. Det er bare anført at risiko for død i alder > 80 år samsvarer med risikoen i alder < 80 år (Dalsbø et al 2016). I metaanalyse (Emberson et al 2014) med individuelle pasientdata, framgår det at når det gjelder død etter 90 dager basert på alle pasienter i metaanalysene (6756) og alle aldersgrupper, er andelen døde 17,9 % i trombolysegruppen og 16,5 % i kontrollgruppen, med ingen signifikante forskjeller. Det er derfor rimelig å anta at dødelighet ved 90 dager ikke påvirkes ved trombolyse verken i gruppen under eller over 80 år. Kunnskapssenterets rapport tyder også på at trombolyse både i tidsrommet 0–3 timer og 3–4,5 timer ikke påvirker dødelighet (Smedslund et al 2016)

Det er vurdert at fordelene veier opp for ulempene.

Kvaliteten på dokumentasjonen ble vurdert til å være middels for trombolyse hos pasienter over 80 år fordi dette bygger på subgruppeanalyser

Når det gjaldt verdier og preferanser ble det anført at de aller fleste pasienter med akutt hjerneinfarkt som potensielt kan føre til funksjonsreduksjon, sannsynligvis vil ønske
trombolysebehandling.

Når det gjaldt eventuelle ulikheter i helsetilbud ble det anført at det kan være en risiko for økte forskjeller i helsetilbudet fordi det er en tidskritisk behandling, og geografi og organisering kan avgjøre tilgjengeligheten til dette tilbudet. Men på sikt vil trolig en standardisering av tilbudet redusere denne ulikheten. Arbeidsgruppen var delt i synet på dette.

Beskrivelse av inkluderte studier

Trombolyse over 80 år – Rapport fra Kunnskapssenteret (PDF) (Smedslund et al 2016))

Forfatterne av Cochrane-oversikten gjorde systematiske søk i aktuelle forskningsdatabaser i november 2013 og fant 27 studier med til sammen 10 187 personer som de inkluderte i oversikten (ref. 13).
Tre studier kunne brukes til å lage subgruppeanalyser for resultatene for de som var inntil 80 år eller over 80 år. Oppfølgingstider varierte noe, men var stort sett ikke mer enn seks måneder etter behandling. Studiene var utført i en rekke land som Australia, New Zealand, Belgia og England. Oversikten fant god effekt av behandlingen på en rekke utfall, men Kunnskapssenteret har i denne formidlingen fokusert på effekten for dem som var over 80 år. Av de 40 analysene har de trukket frem fire. I andre studier kan det også være eldre over 80 år som deltar, men data er ikke rapportert på en slik måte at subgruppeanalyser var mulige (ref. 11).

Utfall: Død og hjelpetrengende i daglige aktiviteter. (Tilsvarer modified Rankin Scale 3–6) – 726 pasienter
Sammenlignet med kontrollgruppen viste analysene at trombolysebehandling førte til at færre pasienter (107 færre per 1000 (fra 42–182) døde eller ble hjelpetrengende i daglige aktiviteter. (Kunnskapssenteret angir middels tillit til resultatet- trekker for at det er en undergruppe av pasienter og relativt få pasienter).

Utfall: (i live og uavhengig av hjelp i daglige gjøremål) (Tilsvarer modified Rankin Scale 0–2) – 741 pasienter
Sammenlignet med kontrollgruppen viste analysene at trombolysebehandling førte til at flere pasienter (106 flere per 1000 (fra 30–166)) var i live og uavhengige av hjelp i daglige gjøremål (Kunnskapssenteret angir middels tillit til resultatene, se ovenfor).
Bivirkninger, uønskede effekter: Ingen data på dette i Kunnskapssenterets rapport.

Beskrivelse av inkluderte studier

Kunnskapsgrunnlag trombolyse 3-4,5 time (PDF) (Dalsbø et al 2016)

Kilde:
Kunnskapssenteret har gjennomført systematisk litteratursøk og utarbeidet en systematisk oversikt inkludert SOF-tabeller vedr trombolyse i tidsrommet 3–4,5 timer etter symptomdebut. (Smedslund et al 2016)Rapporten fra Kunnskapssenteret er i hovedsak basert på data fra ovennevnte Cochrane review fra 2014 (Warlaw et al 2014,)

SOF-tabell
**Effekter (tidsrom for trombolyse 3,0-4,5 timer etter debut) – vurdert etter 3-6 mnd**
Resultat	Effekt	Tillit	Antall pasienter
1. I live og uten nedsatt funksjon (mRS 0-1)	51 flere (fra 10 til 93 flere)	Middels	2812
2. I live og selvhjulpen i daglige gjøremål (mRS 0-2):	18 færre (fra 61 færre til 28 flere)	Svært lav	1998
3. Død: (mRS 6):	8 færre (fra 37 færre til 36 flere)	Lav	821

**Bivirkninger uønskede effekter**
Symptomatisk hjerneblødning:	21 flere (fra 1 flere til 159 flere)	Svært lav	821

Oppsummering av konklusjoner i rapporten fra Kunnskapssenteret:
Trombolyse i tidsvinduet 3-4,5 timer fører trolig til at flere er i live og uten nedsatt funksjon (mRS 0-1).
Trombolyse i tidsvinduet 3-4,5 timer påvirker trolig ikke andelen som er i live og selvhjulpne (mRS 0-2) (NB: meget usikkert estimat)
Trombolyse i tidsvinduet 3-4,5 timer er trolig uten effekt på dødelighet (mRS 6).
Trombolyse i tidsvinduet 3-4,5 timer øker trolig risikoen for symptomatiske hjerneblødninger.

Problemstilling

NY PICO med dokumentasjon for tenekteplase versus alteplase. Oppdatert i 2024 med ny kunnskap i teksten i den tidligere anbefalingen fra 2017.

Beskrivelse av inkluderte studier

En meta-analyse med resultater fra tre studier viser at tenekteplase gir minst like god effekt og er like trygt som alteplase til pasienter med akutt hjerneinfarkt (Huang et al. 2016) .

I denne metaanalysen av 3 RCT (Haley et al.., Parsons et al. og ATTEST Huang K et al 2015) med 291 pasienter var det ikke forskjell i effekt eller sikkerhet mellom tenekteplase (TNK) og alteplase for noen doser av TNK (0.1 mg/kh–0,25mg/kg) TNK 0.25 mg/kg er den anbefalte dosen.

Ytterligere en meta-analyse som inkluderte data fra 5 studier, viste det samme (Kheiri et al. 2018) To store RCT som til sammen inkluderte 3030 pasienter viste at TNK ikke ga dårligere resultat sammenlignet med alteplase, men heller en tendens i retning av bedre effekt (Menon et al. 2022, Wang et al. 2023).

ACT-studien (Menon et al. 2022) inkluderte 1600 pasienter med NIHSS > 9 og sammenlignet tenekteplase (0.25 mg/kg) med alteplase. Det primære endepunktet mRS 0–1 ved 90 dager var for tenekteplase og alteplase 36.9 % og 34.8 % .Det var ingen forskjeller i mRS 0–2, mortalitet (15.3 % vs. 15.4 %), symptomatisk intracerebral blødning (3.4 % vs. 3.2 %), eller annen synlig intracerebral blødning ved CT-kontroll etter 24 timer (19.4 % vs. 20.2 %).

I studien til Wang et al. ble til sammen 1430 pasienter inkludert og randomisert til tenekteplase (n=716) eller alteplase (n=714). Det primære endepunktet mRS 0–1 ved 90 dager ble oppnådd hos 62 % av dem som fikk tenekteplase og 58 % av dem som fikk alteplase (RR 1,07, 95 % KI 0,98-1,16). Det var en symptomatisk intracerebral blødning innen 36 timer hos 2 % både i tenekteplase- og alteplase-gruppen (RR 1,18, 95 % KI 0,56-2,50). Mortaliteten innen 90 dager var 7 % og 5 % (RR 1,31, 95% KI 0,86–2,01). Studien viste ingen statistisk signifikante forskjeller mellom tenekteplase og alteplase for effekt eller sikkerhet.

**SOF tabell**
I denne tabellen presenteres effekter av behandling med tenekteplase vs. alteplase ved akutt hjerneinfarkt ved trombolyse < 4,5 timer, basert på SOF-tabell fra de australske retningslinjene (ref. 5) og studien fra Huang (ref. 4):
Behandlingsresultat: (outcome)	Effekt alteplase	Tiltro til effektestimater
Ingen nedsatt funksjon (mRS 0-1)	306 per 1000 442 per 1000 Forskjell: 136 flere per 1000 Statistisk usikkerhet: Fra 22 færre til 294 flere	Moderat pga. få pasienter (216)
Selvhjulpen daglige gjøremål (mRS 0-2):	407 per 1000 579 per 1000 Forskjell: 172 flere per 1000 Statistisk usikkerhet: Fra 115 færre til 405 flere	Moderat pga. få pasienter (216)
Død	157 per 1000 144 per 1000 Forskjell: 13 færre per 1000 Statistisk usikkerhet: Fra 88 færre til 114 flere	Moderat pga. få pasienter (216)
Symptomatisk hjerneblødning	65 per 1000 39 per 1000 Forskjell: 26 færre per 1000 Statistisk usikkerhet: Fra 52 færre til 72 flere	Moderat pga. få pasienter (216)

Dato juni 2024 i "Living guidelines" i australske retningslinjer. Vi krediterer "Living guidelines stroke foundation" i Australia for deres bidrag til materialene brukt i dette arbeidet. Dette inkluderer oppsummering av funn (SOF-)tabeller, søkestrategier og søkesyntaks.

Kvaliteten på forskningsgrunnlaget er vurdert til å være moderat på alle utfallsmål.

Kvaliteten på anbefalingen er vurdert med FHIs sjekkliste til å være moderat/høy.
Basert på 216 pasienter i 3 studier (randomiserte kontrollerte studier).

Tolkning:

Resultatene samlet i oppsummering av kunnskapsgrunnlaget vist over, tyder på at det er en tendens (men ikke statistisk signifikant) til at tenekteplase øker andelen pasienter som blir uten funksjonssvikt og som blir selvhjulpne i daglige gjøremål sammenlignet med behandling med alteplase.

Når det gjelder død og symptomatisk hjerneblødning er det ingen sikker forskjell mellom de to behandlingsalternativene

Etter den siste kunnskapsoppsummeringen har det blitt publisert en ny metaanalyse (ref. 19). med 7400 pasienter som viser at 53,2 % behandlet med tenekteplase oppnår mRS 0–1 og 50.4 % oppnår mRS 0–1 når behandlet med alteplase. Det betyr ut fra denne metaanalyse at 28 flere pasienter pr. 1000 behandlet får ingen funksjonssvikt ved behandling med tenekteplase sammenlignet med behandling med alteplase. Denne forskjellen er signifikant.

Det har nylig blitt publisert enda en ny artikkel (ATTEST 2 Muir et al 2024) med til sammen 1777 pasienter behandlet innen 4,5 timer fra debut, og den bekrefter også at tenekteplase er minst like effektivt som alteplase.

Tenekteplase vurderes derfor som minst like effektivt og like trygt behandlingsalternativ som alteplase ved behandling i tidsvinduet 0–4,5 timer etter debut av slaget.

Oppsummering av kunnskapsgrunnlaget:

Det er forskjeller (heterogenitet) når det gjelder alvorligheten av slagsymptomer og dose som er benyttet av tenekteplase i de studier som utgjør kunnskapsgrunnlaget og det er et begrenset antall pasienter som er inkludert i studiene.

Dette gjør at kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er moderat, men ut fra en samlet vurdering, er det tilstrekkelig dokumentasjon til å konkludere med at aktuelle pasienter med akutt hjerneinfarkt som sannsynligvis vil føre til funksjonsnedsettelse, bør behandles tidligst mulig innen 4,5 t etter symptomdebut med IV- trombolyse, og både alteplase og tenekteplase kan benyttes.

Problemstilling

NY PICO med dokumentasjon vedrørende trombolyse i utvidet tidsvindu. Oppdatert i 2024 med ny kunnskap inn i teksten i den tidligere anbefalingen fra 2017.

Beskrivelse av inkluderte studier

Kunnskapsgrunnlaget fra de australske retningslinjene om trombolyse i utvidet tidsvindu, er benyttet som grunnlag for anbefalingen. Retningslinjen er vurdert med FHIs sjekkliste til å være av høy metodisk kvalitet.

Forskningsdokumentasjon bygger på en metaanalyse av Campbell et al., 2019. Metaanalysen bygger på tre studier; EXTEND, ECASS 4-EXTEND og EPITHET, og inkluderer totalt 414 pasienter, men resultater ved tre md. omfatter 211 pasienter som har fått trombolyse og 199 som har fått placebo. Halvparten av pasienten hadde oppvåkningsslag. I alle disse studier er alteplase benyttet som trombolytisk legemiddel.

Kvaliteten på forskningsgrunnlaget er vurdert til å være høy. Tillit til effektestimatet på utfallsmålet mRS var høy. Tillit til effektestimatet på utfallsmålene symptomgivende hjerneblødning og død var moderat fordi det var relativt få hendelser og svært vide konfidensintervaller for begge utallsmålene.

Bidrag til materialene som er brukt i dette arbeidet kan tilskrives Living guidelines stroke foundation i Australia. Dette inkluderer: oppsummering av funn (SOF)-tabeller, søkestrategier/søkesyntaks, Dato for uttak mai 2024.

Kort informasjon om hovedstudien:

Ut fra den dokumentasjonen som foreligger, vil de forventede ønskede og uønskede effekter av trombolyse mellom 4.5–9 t etter debut eller ved oppvåkningsslag være følgende for 1000 pasienter som behandles og som tilfredsstiller de aktuelle kriterier:

Resultater ved trombolyse med alteplase i utvidet tidsvindu (Summery of findings)
Resultater per 1000 pasienter	Ikke trombolyse mellom 4,5 – 9 timer	Trombolyse mellom 4,5-9 timer	Forskjell
mRS 0-1 3 md.	260	420	160 flere
mRS 0-2 3 md.	397	594	197 flere
Symptomaisk hjerneblødning	7	49	42 flere
Død	105	131	26 flere

Forklaring til tabell:

Ved behandling av 1000 pasienter med trombolyse med alteplase vil ved 3 md.:

Antall pasienter uten funksjonssvikt (mRS 0–1) være 160 flere

Usikkerhet knyttet til resultatet (konfidensintervallet) viser at resultatet vil ligge mellom 13 flere og 300 flere som er uten funksjonssvikt.

Antall pasienter selvhjulpen i basale daglige gjøremål (mRS 0–2) være 197 flere

Usikkerhet knyttet til resultatet (konfidensintervallet) viser at resultater vil ligge mellom 54 flere og 325 flere som er selvhjulpne.

Antall pasienter med symptomgivende hjerneblødning være 42 flere

Usikkerhet knyttet til resultatet (konfidensintervallet) viser at resultatet vil ligge mellom 1 færre og 291 flere som får en symptomgivende hjerneblødning.

Antall pasienter som dør innen 3 md. være 26 flere

Usikkerhet knyttet til resultatet (konfidensintervallet) viser at resultatet vil ligge mellom 39 færre og 138 flere som dør.

Tiltro til estimatene er høy for økt andel uten funksjonshemning og økt andel selvhjulpne og moderat før død og blødninger. (Australske retningslinjer)

Valg av legemiddel i utvidet vindu

I Summery of findings-tabellen (SOF-tabellen) ovenfor er alteplase benyttet som trombolytisk legemiddel. Det foreligger nå også studier som viser at tenekteplase kan ha effekt i utvidet vindu (Roaldsen MB et al 2023) (se tabell nedenfor) I denne meta-analysen inngår 3 studier (Roaldsen MB et al 2023, Xiong Y et al 2024, Wang l et al 2023) med til sammen 1116 pasienter i tillegg til en studie fra Kina på 516 pasienter (Xiong Y,et al 2024)

I disse studiene har det vært varierende tidsvindu som varierer fra 4,5 timer til 24 timer, men de fleste er behandlet < 12 timer.
Det er foreløpig ikke gjennomført studier i utvidet tidsvindu som direkte sammenligner effekten av alteplase og tenekteplase så begge legemidler er i utvidet tidsvindu sammenlignet med en pasientgruppe som ikke fikk trombolyse.

Resultater ved trombolyse med tenekteplase i utvidet tidsvindu (Summery of findings)
Resultater per 1000 pasienter	Ikke trombolyse mellom 4,5 – 9 timer	Trombolyse mellom 4,5-9 timer	Forskjell
mRS 0-1 ved 3 md.	312	383	71 flere
mRS 0-2 ved 3 md.	466	520	54 flere
Symptomatisk hjerneblødning	123	232	109 flere
Død	123	135	12 flere

Forklaring til tabellen:

Ved behandling av 1000 pasienter med trombolyse med tenekteplase vil det ved 3 md. være:

Antall pasienter uten funksjonssvikt (mRS 0–1): 71 flere

Usikkerhet knyttet til resultatet (konfidensintervallet) viser at resultatet vil ligge mellom 23 flere og 120 flere som er uten funksjonssvikt.

Antall pasienter som er selvhjulpne i daglige gjøremål (mRS 0–2): 54 flere

Usikkerhet knyttet til resultatet (konfidensintervallet) viser at resultatet vil ligge mellom 5 flere og 103 flere som er uten funksjonssvikt

Antall pasienter med symptomgivende hjerneblødning: 109 flere

Usikkerhet knyttet til resultatet (konfidensintervallet) viser at resultatet vil ligge mellom 0 færre og 270 flere som får en symptomgivende hjerneblødning.

Antall pasienter som dør innen 3 md.: 12 flere

Usikkerhet knyttet til resultatet (konfidensintervallet) viser at resultatet vil ligge mellom 19 færre og 49 flere som dør

Tiltro til estimatene er moderat for samtlige behandlingsresultater. (Australske retningslinjer)

Tolkning

Oppsummeringen av kunnskapsgrunnlaget slik som det framgår av tabellene ovenfor viser en sannsynlig økning i antall pasienter som blir uten funksjonssvikt (mRS 0–1) ved trombolyse og også selvhjulpne i daglige gjøremål (mRS 0–2). Dette gjelder både ved bruk av alteplase og tenekteplase som trombolytisk legemiddel. De pasientgrupper som inngår i de to oppsummeringer er noe forskjellige og tidsvinduet i tenekteplase studiene går opp til 24 timer mot opptil 9 timer i alteplase studiene. Det er også i en av studiene (Timeless) ref. 29) utført etterfølgende trombektomi hos en stor andel av pasientene. De anførte forskjellene tillater derfor ikke noen direkte sammenligninger når det gjelder effektene av tenekteplase i forhold til alteplase. Antall pasienter som blir selvhjulpne, og antall pasienter som får symptomgivende hjerneblødning øker ved trombolyse både med alteplase og tenekteplase.

Det er ingen sikker påvirkning på dødelighet, men en svak ikke-statistisk økning i antall pasienter som dør i løpet av de første 3 md. som er i samsvar med resultater vedr dødelighet ved trombolyse innen 4,5 timer..

Det er som anført foreløpig ikke gjennomført studier i utvidet tidsvindu som direkte sammenligner effekten av alteplase og tenekteplase og dette bidrar til noe usikkerhet når det gjelder valg av legemiddel i utvidet tidsvindu. Alteplase har per i dag en noe bedre dokumentasjon når det gjelder effekt i tidsvinduet 4,5–9 timer enn tenekteplase.

Ut fra effekten og sikkerheten ved behandling med tenekteplase < 4,5 timer, enklere administrasjon ved bruk samt den usikkerhet som lett kan skapes ved ulike anbefalinger om legemiddel før og etter 4,5 timer, har bidratt til at arbeidsgruppen har komme til følgende konklusjon: Ved trombolyse i utvidet tidsvindu og oppvåkningsslag foreslås tenekteplase som et adekvat og sikkert alternativ til alteplase

Problemstilling

For følgende problemstillinger (PICO-spørsmål) ble det ikke funnet relevant forskningsdokumentasjon ved revisjonen i 2017 og disse PICO-spørsmålene er ikke vurdert på nytt ved revisjonen i 2024:

PICO 5 (sonotrombolyse): Det ble inngått et samarbeid mellom Helsedirektoratet og Socialstyrelsen i Sverige om å utveksle kunnskapsgrunnlag for PICO-spørsmål om effekten av kontrastforsterket sonotrombolyse hos pasienter med akutt hjerneinfarkt, men det ble ikke funnet tilstrekkelig dokumentasjon til å komme med generell anbefaling for denne problemstillingen.

Alhazzani, A., Al-Ajlan, F. S., Alkhiri, A., Almaghrabi, A. A., Alamri, A. F., Alghamdi, B. A., Salamatullah, H. K., Alharbi, A. R., ... Nguyen, T. N. (2024). Intravenous alteplase in minor nondisabling ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis. Eur Stroke J, 9(3), 521-529.

Australian stroke foundation guidelines Australian and New Zealand Living Clinical Guidelines for Stroke Management. Hentet fra https://app.magicapp.org/#/guideline/QnoKGn/section/EQvlDj

Berge, E., Whiteley, W., Audebert, H., De Marchis, G. M., Fonseca, A. C., Padiglioni, C., de la Ossa, N. P., Strbian, D., ... Turc, G. (2021). European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J, 6(1), I-lxii.

Braksick, S. A., & Rabinstein, A. A. (2024). Thrombolysis Is Not Indicated for Minor Strokes If They Are Truly Nondisabling. Stroke, 55(4), 893-894.

Campbell, B. C. (2024). Hyperacute ischemic stroke care-Current treatment and future directions. Int J Stroke, 19(7), 718-726.

Campbell, B. C. V., Ma, H., Ringleb, P. A., Parsons, M. W., Churilov, L., Bendszus, M., Levi, C. R., Hsu, C., ... Donnan, G. A. (2019). Extending thrombolysis to 4·5-9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet, 394(10193), 139-147.

Chen, H. S., Cui, Y., Zhou, Z. H., Zhang, H., Wang, L. X., Wang, W. Z., Shen, L. Y., Guo, L. Y., ... Nguyen, T. N. (2023). Dual Antiplatelet Therapy vs Alteplase for Patients With Minor Nondisabling Acute Ischemic Stroke: The ARAMIS Randomized Clinical Trial. Jama, 329(24), 2135-2144.

Demaerschalk, B. M., Kleindorfer, D. O., Adeoye, O. M., Demchuk, A. M., Fugate, J. E., Grotta, J. C., Khalessi, A. A., Levy, E. I., ... Smith, E. E. (2016). Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 47(2), 581-641.

Emberson, J., Lees, K. R., Lyden, P., Blackwell, L., Albers, G., Bluhmki, E., Brott, T., Cohen, G., ... Hacke, W. (2014). Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet, 384(9958), 1929-35.

Fischer, U., Baumgartner, A., Arnold, M., Nedeltchev, K., Gralla, J., De Marchis, G. M., Kappeler, L., Mono, M. L., ... Mattle, H. P. (2010). What is a minor stroke?. Stroke, 41(4), 661-6.

Haley, E. C. ,. J., Thompson, J. L., Grotta, J. C., Lyden, P. D., Hemmen, T. G., Brown, D. L., Fanale, C., Libman, R., ... Levin, B. (2010). Phase IIB/III trial of tenecteplase in acute ischemic stroke: results of a prematurely terminated randomized clinical trial. Stroke, 41(4), 707-11.

Hao, Q., Tampi, M., O'Donnell, M., Foroutan, F., Siemieniuk, R. A., & Guyatt, G. (2018). Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack: systematic review and meta-analysis. Bmj, 363, k5108.

hjerneslagregister, N. (2023). Årsrapport Norsk hjerneslagregister 2023 Trondheim: Seksjon for medisinske kvalitetsregistre, St. Olavs hospital HF.

Huang, X., Cheripelli, B. K., Lloyd, S. M., Kalladka, D., Moreton, F. C., Siddiqui, A., Ford, I., & Muir, K. W. (2015). Alteplase versus tenecteplase for thrombolysis after ischaemic stroke (ATTEST): a phase 2, randomised, open-label, blinded endpoint study. Lancet Neurol, 14(4), 368-76.

Huang, X., MacIsaac, R., Thompson, J. L., Levin, B., Buchsbaum, R., Haley, E. C. ,. J., Levi, C., Campbell, B., ... Muir, K. W. (2016). Tenecteplase versus alteplase in stroke thrombolysis: An individual patient data meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Stroke, 11(5), 534-43.

Khatri, P., Kleindorfer, D. O., Devlin, T., Sawyer, R. N. ,. J., Starr, M., Mejilla, J., Broderick, J., Chatterjee, A., ... Yeatts, S. D. (2018). Effect of Alteplase vs Aspirin on Functional Outcome for Patients With Acute Ischemic Stroke and Minor Nondisabling Neurologic Deficits: The PRISMS Randomized Clinical Trial. Jama, 320(2), 156-166.

Kheiri, B., Osman, M., Abdalla, A., Haykal, T., Ahmed, S., Hassan, M., Bachuwa, G., Al Qasmi, M., & Bhatt, D. L. (2018). Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischemic stroke: a pairwise and network meta-analysis of randomized clinical trials. J Thromb Thrombolysis, 46(4), 440-450.

legemiddelhåndbok, N. Norsk legemiddelhåndbok https://www.legemiddelhandboka.no/ Kapittel T8.10.1.2. https://www.legemiddelhandboka.no/ Hentet

Ma, H., Campbell, B. C. V., Parsons, M. W., Churilov, L., Levi, C. R., Hsu, C., Kleinig, T. J., Wijeratne, T., ... Donnan, G. A. (2019). Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N Engl J Med, 380(19), 1795-1803.

Menon, B. K., Buck, B. H., Singh, N., Deschaintre, Y., Almekhlafi, M. A., Coutts, S. B., Thirunavukkarasu, S., Khosravani, H., ... Swartz, R. H. (2022). Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT): a pragmatic, multicentre, open-label, registry-linked, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet, 400(10347), 161-169.

Muir, K. W., Ford, G. A., Ford, I., Wardlaw, J. M., McConnachie, A., Greenlaw, N., Mair, G., Sprigg, N., ... Douglass, C. (2024). Tenecteplase versus alteplase for acute stroke within 4·5 h of onset (ATTEST-2): a randomised, parallel group, open-label trial. Lancet Neurol, 23(11), 1087-1096.

Palaiodimou, L., Katsanos, A. H., Turc, G., Romoli, M., Theodorou, A., Lemmens, R., Sacco, S., Velonakis, G., ... Tsivgoulis, G. (2024). Tenecteplase for the treatment of acute ischemic stroke in the extended time window: a systematic review and meta-analysis. Ther Adv Neurol Disord, 17, 1.7562864231221324E16.

Parsons, M., Spratt, N., Bivard, A., Campbell, B., Chung, K., Miteff, F., O'Brien, B., Bladin, C., ... Levi, C. (2012). A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 366(12), 1099-107.

Roaldsen, M. B., Eltoft, A., Wilsgaard, T., Christensen, H., Engelter, S. T., Indredavik, B., Jatužis, D., Karelis, G., ... Mathiesen, E. B. (2023). Safety and efficacy of tenecteplase in patients with wake-up stroke assessed by non-contrast CT (TWIST): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol, 22(2), 117-126.

Wang, L., Dai, Y. J., Cui, Y., Zhang, H., Jiang, C. H., Duan, Y. J., Zhao, Y., Feng, Y. F., ... Chen, H. S. (2023). Intravenous Tenecteplase for Acute Ischemic Stroke Within 4.5-24 Hours of Onset (ROSE-TNK): A Phase 2, Randomized, Multicenter Study. J Stroke, 25(3), 371-377.

Wang, Y., Li, S., Pan, Y., Li, H., Parsons, M. W., Campbell, B. C. V., Schwamm, L. H., Fisher, M., ... Meng, X. (2023). Tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events (TRACE-2): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled, non-inferiority trial. Lancet, 401(10377), 645-654.

Wardlaw, J. M., Murray, V., Berge, E., del Zoppo, G., Sandercock, P., Lindley, R. L., & Cohen, G. (2012). Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet, 379(9834), 2364-72.

Wardlaw, J. M., Murray, V., Berge, E., & del Zoppo, G. J. (2014). Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2014(7), Cd000213.

Whiteley, W. N., Slot, K. B., Fernandes, P., Sandercock, P., & Wardlaw, J. (2012). Risk factors for intracranial hemorrhage in acute ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator: a systematic review and meta-analysis of 55 studies. Stroke, 43(11), 2904-9.

Xiong, Y., Campbell, B. C. V., Schwamm, L. H., Meng, X., Jin, A., Parsons, M. W., Fisher, M., Jiang, Y., ... Wang, Y. (2024). Tenecteplase for Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours without Thrombectomy. N Engl J Med, 391(3), 203-212.

Zhang, Y., Lv, T., Nguyen, T. N., Wu, S., Li, Z., Bai, X., Chen, D., Zhao, C., ... Sui, Y. (2024). Intravenous Alteplase Versus Best Medical Therapy for Patients With Minor Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke, 55(4), 883-892.

Trombolyse, fortrinnsvis tenekteplase fremfor alteplase foreslås gitt før trombektomi og tidligst mulig i tidsvinduet 0–4,5 timer etter debut, både ved okklusjon i fremre og bakre kretsløp hvis ikke kontraindikasjoner og det ikke forsinker start av trombektomi.

For trombektomi i utvidet tidsvindu (start av prosedyre 6–24 timer etter debut) – se egen anbefaling

Mekanisk trombektomi er en akuttbehandling som har effekt og bør vurderes ved hjerneinfarkter med symptomer som gir tydelig funksjonsnedsettelse og som skyldes okklusjon i store arterier i hjernen (storkarokklusjon). Et kateter føres inn fra arterien i lysken og opp gjennom karsystemet til hjernen, der blodproppen fjernes («fiskes ut»). Sammen med medikamentell behandling er denne behandlingen nå å regne som standard behandling for pasienter med alvorlige slagsymptomer pga. storkarokklusjon i hjernen.

Praktisk informasjon vedr trombolyse før trombektomi

Det finnes dokumentasjon for at trombolyse før trombektomi gir bedre resultat enn trombektomi alene. Effekten av trombolyse før trombektomi avtar med tiden fra symptomdebut til trombolyse så trombolyse bør gis så raskt som mulig etter symptomdebut og bør ikke forsinke oppstart av trombektomi.(Kaesmacher et al 2024). For alle pasienter som kommer inn på lokalsykehus innen 4,5 t etter symptomdebut og som er aktuelle for trombektomi, bør man starte trombolytisk behandling dersom det ikke er kontraindikasjoner mot trombolyse. Trombolyse før trombektomi er aktuelt både dersom pasienten innlegges i lokalsykehus først, og ved direkte innleggelse i trombektomisenter.

Begge de to trombolytiske virkestoffene alteplase (felleskatalogen.no) og tenekteplase (felleskatalogen.no)kan benyttes. Tenekteplase er minst like effektivt som alteplase og er lettere å administrere da medikamentet bare gis som en enkelt injeksjon.(Campell BCV et al 2023). Tenekteplase er derfor spesielt egnet som trombolytisk behandling når det er aktuelt med trombektomi. Med tenekteplase er det ikke er nødvendig å ta hensyn til pågående trombolyseinfusjon ved overflytting fra lokalsykehus til trombektomisykehus.

Seleksjon for trombektomi i tidsvinduet 0-6 timer etter debut

Alvorlighet av slagsymptomer:

Trombektomi i fremre kretsløp er dokumentert ved hjerneslagsymptomer som gir NIHSS > 5 (Goyal et al 2020 ) og i bakre sirkulasjon ved hjerneslagsymptomer som gir NIHSS >10. (Abdalkader et al 2023, ESO 2024) Disse grensene for alvorlighet av hjerneslagsymptomer bør som hovedregel følges, men trombektomi kan være aktuelt ved lavere NIHSS hvis det etter en individuell klinisk vurdering framkommer forhold som tilsier intervensjon. For eksempel dersom hjerneslaget medfører betydelige konsekvenser for dagliglivet eller yrkesaktivitet. Ettersom trombektomi er en ressurskrevende behandling det er det ønskelig at avvik fra de dokumenterte NIHSS-grenser begrunnes.

Funksjonsnivå: I de studiene som danner det forskningsmessige kunnskapsgrunnlaget for trombektomi, hadde pasientene god funksjon (mRS 0-2) før det aktuelle hjerneinfarktet, men observasjonsstudier tyder på at også pasienter med mRS 3 og som bor hjemme kan ha nytte av trombektomi. Etter individuell vurdering kan det derfor være aktuelt å tilby trombektomi også ved tydelig funksjonssvikt før debut av hjerneinfarktet.

Alder: Det er ikke grunnlag for å anbefale noen øvre aldersgrense. Effekten av trombektomi var ikke forskjellig mellom aldersgruppene i de randomiserte studiene. Det finnes ingen randomiserte studier med pasienter under 18 år.

Fremre sirkulasjon: Dokumentasjonen fra de randomiserte studiene er knyttet til okklusjon (tilstopping pga blodpropp) i store arterier i fremre kretsløp med ledsagende uttalte/alvorlige slagsymptomer. Sterkest dokumentasjon er det for okklusjon i karotis og M1-segmentet av midtre hjernearterie, men i studiene har det også inngått en liten andel pasienter med okklusjon i M2-segmentet og det indikerer en effekt også i dette segmentet.

Bakre sirkulasjon: For okklusjon av arteria basilaris finnes det nå 3 randomiserte studier der alle har metodologiske svakheter som gjør tolkning vanskelig. Trombektomi sammen med trombolyse synes å være forbundet med en ikke-signifikant større sjanse for mRS 0-2 og 0-3. Pasientseleksjon er ikke godt kartlagt, men ut fra dagens kunnskapsgrunnlag er dokumentasjonen for nytte ved NIHSS <10 svak. Tidsvindu og effekt av behandlingen er heller ikke klarlagt godt i bakre sirkulasjon.

Organisering av tilbud i Norge

Beslutningsforum som vedtok at trombektomi skulle bli et klinisk behandlingstilbud i 2017 anførte at regionale planer burde utarbeides og samordnet i felles førende prinsipper. Dette er nå i ganske stor grad gjennomført. Anbefalingen om trombektomi som ble tatt inn i nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved oppdateringen i 2017, har også bidratt til et felles grunnlag for klinisk praksis ved de ulike trombektomisentrene.

Det har vært en målsetting å tilby trombektomi til aktuelle pasienter i alle deler av landet. I anbefalingene fra 2017 ble det tatt inn enkelte felles nasjonale føringer om krav til faglig kompetanse og monitorering av aktiviteten. Dette videreføres ved denne oppdateringen. På grunn av ulik geografi og bosetting er det imidlertid ikke mulig at hele landet har helt identiske tilbud, derfor må tilbudet tilpasses forholdene i de ulike helseregionene.

Organisering for å redusere tidsbruk:

Pasienter som er aktuelle for trombektomi bør raskest mulig til behandling.

Sannsynligheten for et godt klinisk resultat reduseres ved økt tid fra symptomdebut til trombektomi.
Direktetransport til et trombektomisenter bør vurderes for pasienter som kan være aktuelle for trombektomi, hvis det ikke er vesentlig forskjell i avstand og transporttid ved innleggelse i trombektomisenteret enn ved innleggelse i et lokalsykehus som kan gi trombolyse.
Organisering med initial innleggelse i lokalsykehus vil som oftest være det beste alternativet i områder der det er vesentlig lengre avstand og transportid til et trombektomisenter enn til lokalsykehuset. Rask trombolyse ved lokalsykehus, fortrinnsvis med tenekteplase som kan gis i injeksjon, kombinert med påfølgende rask videretransport til trombektomisenter hvis CT-angiografi viser okklusjon i en stor arterie, vil ofte være et godt alternativ i slike tilfeller. Med de store geografiske og transportmessige variasjonene som finnes i Norge, er det ikke grunnlag for å angi en generell og optimal grense for hva som er en vesentlig forskjellig avstand. En fordel ved initial bruk av lokalsykehus kan være at det er ressursbesparende både fordi mange pasienter vil være uaktuelle for trombektomi og fordi det ved trombolyse kan oppnås reperfusjon som gjør at det ikke blir behov for trombektomi. Initial innleggelse i lokalsykehus sikrer også at slagenhetene i disse sykehusene opprettholder sin kompetanse på akutt slagbehandling.
Det finnes flere kliniske skalaer som er utviklet for at prehospitalt personell skal kunne gradere slagets alvorlighet og dette kan være et hjelpemiddel i valget mellom innleggelse i lokalsykehus eller trombektomisenter. Fellesnevneren for slike skalaer er at høy alvorlighetsgrad indikerer høy sannsynlighet for okklusjon av stor hjernearterie og dermed høyere sannsynlighet for at pasienten kan være aktuell for trombektomi, men det er fortsatt uavklart hvor gode slike skalaer er når det gjelder å identifisere storkarokklusjon og trombektomikandidater. (Fjaertoft et al 2005, Krebs et al 2018, Puck et al 2016)
Geografi, bosetting og sykehusstruktur i de ulike helseregioner vil være faktorer av betydning ved vurdering av fordeler og ulemper når det gjelder valg av innleggelse i lokalsykehus eller direkte til trombektomisenter. Enkelte steder og regioner vil trolig en sentralisering kunne være fordelaktig. Andre steder vil desentralisert initialbehandling være å foretrekke.
Det er i stor grad etablert rutiner for kommunikasjon mellom prehospitale tjenester og sykehus, inkludert direkte kontakt mellom ambulanse, AMK og vakthavende slaglege, samt mellom lokalsykehus og trombektomisykehus. I pakkeforløpet monitoreres om dette samarbeidet fungerer tilfredsstillende og bidrar til rask innleggelse, utredning og behandling.
Sykehus kan organiseres i nettverk for å maksimere tilgang til behandling og minimere forsinkelser når det gjelder trombektomi som anbefales også i internasjonale retningslinjer. Ved akuttbehandling av hjerneslag er samarbeid som sikrer god tolkning av avansert bildediagnostikk med CT eller MR et meget aktuelt samarbeidsområde.
De ulike RHF-ene har utarbeidet planer for hvordan trombolyse og trombektomi-tilbudet bør organiseres i deres region., men det er viktig at slike planer jevnlig evalueres. (Fjaertoft et al 2005, Krebs et al 2018, Puck et al 2016).

Balanse mellom tilgjengelighet og krav til erfaring og kompetanse og pasientvolum

Pasientvolum

I 2024 ble 579 (7,6 %) pasienter med hjerneinfarkt behandlet med trombektomi. Det finnes ulike anslag på hvor mange pasienter som kan være aktuelle for trombektomi i årene framover. Det er i dag om lag 15 % av pasientene med akutt hjerneinfarkt som har NIHSS > 10 poeng. Det er den alvorlighetsgraden der trombektomi er best dokumentert. Andelen pasienter med alvorlige slagsymptomer synes å være synkende og den andelen pasienter med hjerneinfarkter som er aktuelle for trombektomi, vil trolig ikke overstige 10 % av alle hjerneinfarkter de nærmeste årene.

Det kan ikke anbefales et spesifikt krav til behandlingsvolum for trombektomisentre i Norge.

I utgangspunktet kan det være et motsetningsforhold mellom målsetting om høyt volum og høy spesialiseringsgrad på den ene siden og reell tilgang til rask behandling pga. geografien og bosettingen i Norge. Det må derfor søkes løsninger som balanserer tilgjengelighet og krav til erfaring/kompetanse og pasientvolum. Kvaliteten kan bli redusert ved mindre erfaring og lavt pasientvolum og derfor er monitorering av aktiviteten viktig. Norsk hjerneslagregister (NHR) monitorerer trombektomivirksomheten ved alle sentrene og disse har plikt til å innregistrere alle pasienter som behandles med trombektomi til trombektomimodulen i NHR (se under).

Intervensjonister

Trombektomi bør gjennomføres av radiologer med god opplæring i den tekniske gjennomføringen av prosedyren. I Norge er det radiologer med kompetanse i kateterbaserte intervensjon i karsystemet som gjennomfører trombektomiene. Det er ingen offisiell spesialitet. Avhengig av opplæring og gjennomførte kurs, så klassifiseres slike radiologer som intervensjonsnevroradiologer eller intervensjonsradiologer

Det vil være en fordel om det utvikles en standard for teoretisk og praktisk opplæring. Opplæringens innhold og omfang kan sikres ved hospitering ved sentre med høyt volum. Rotasjonsordninger kan bidra til å opprettholde og videreutvikle kunnskap og ferdigheter.

Tverrfaglig slagteam (behandlingskjeden)

Indikasjon for trombektomi bør vurderes av et tverrfaglig slagteam med god kunnskap om trombektomi.
Slagteamet som gjeonnomfører trombektomi består oftest av vakthavende nevrolog eller slaglege fra en slagavdeling (teamleder), radiologisk vakt, intervensjonsradiolog og anestesilege, samt sykepleiere med erfaring med trombektomipasienter. Involverte aktører må få opplæring og ha god kunnskap om metoden. Da de fleste sentra i Norge har relativt få trombektomier pr år, bør regelmessige øvelser for slagteamet gjennomføres.

Slagenhet

Senteret bør ha en velfungerende slagenhet med tilstrekkelig kapasitet til overvåking eller ha etablert nært samarbeid med en intensivavdeling (ref. 16).

Meldeplikt til Norsk hjerneslagregister og monitorering av aktiviteten i trombektomisentrene

Aktiviteten ved trombektomisentre i Norge monitoreres av Norsk hjerneslagregister (NHR) i en egen trombektomimodul og alle trombektomisentre har plikt til å innrapportere sine pasienter til NHR. Det registreres i NHR viktige tider som mål for logistikk, mål for behandlingsresultat og komplikasjoner. Registreringen omfatter:

andel behandlede pasienter
hvem som behandles med trombektomi
tid fra symptom til oppnådd reperfusjon samt ulike mellomtider (ankomst sykehus, start intravenøs trombolyse, ankomst trombektomisenter, lyskepunksjon, reperfusjon)
grad av oppnådd reperfusjon
komplikasjoner – f.eks. symptomgivende blødninger
nevrologisk funksjon før trombektomi og etter 24-36 timer målt med NIHSS-skår.
funksjon etter tre måneder målt med modified Rankin Scale (mRS)
helserelatert livskvalitet tre måneder etter hjerneslaget

Trombektomisentre i Norge

Per 2024 tilbys trombektomi ved syv sykehus i Norge: Oslo Universitetssykehus har to trombektomisentre (Ullevål og Rikshospitalet) de øvrige steder er Ahus, Kristiansand, Stavanger, Bergen, Trondheim og Tromsø.

Sentrene følger i stor grad de nasjonale anbefalinger, men det er forskjeller når det gjelder pasientvolum og noe variasjon i indikasjonsstillinger for trombektomi. I Norge er det som anført Norsk hjerneslagregister som monitorerer trombektomivirksomheten og kartlegger også om det er uønskede variasjoner i indikasjonsstilling og behandlingsresultater.

Det bør fortløpende vurderes om det er behov for opprettelse av flere sentre for å kunne gi et godt landsdekkende tilbud, men med det begrensede antall pasienter som i overskuelig framtid trolig vil være aktuelle for trombektomi, så bør behovet for opprettelse av nye sentre vurderes nøye.

Anbefalingene er basert på Kunnskapssenteret for helsetjenestens rapport fra 2016 (Turc et al 2023, Frønsdal et al 2016) og europeiske anbefalinger fra 2023, inkludert den dokumentasjonen som retningslinjene fra Australian Stroke Foundation og European Stroke Organisation bygger på ((Turc et al 2023), og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap, samt Beslutningsforum RHFs beslutning om videreføring av tiltaket i 2017.

Oppsummering av Kunnskapssenteret for helsetjenestens rapport om trombektomi:

For selekterte pasienter rammet av hjerneinfarkt på grunn av okklusjon i de store hjernearterier gir mekanisk trombektomi klart bedret funksjon og helserelatert livskvalitet.
Dokumentasjonen bygger i all hovedsak på bruk av «stent retrievers»
Behandlingen er kostnadseffektiv. Det gjelder også i scenarioanalyse med etablering av nye sentre i Norge.

Funksjon og dødelighet

Grunnlaget for kunnskapssenterets rapport er fem randomiserte kontrollerte studier (RCT) publisert i 2014-2015. Alle studiene viste at trombektomi med «stent retriever» er effektiv behandling for pasienter med akutt hjerneinfarkt på grunn av okklusjon i store arterier i fremre kretsløp (Frønsdal et al 2016). I hver av de fem studiene var trombektomi forbundet med økt sjanse for uavhengighet (mRS 0-2). De fleste pasientene fikk først intravenøs trombolyse og ble deretter randomisert til trombektomi eller kontroll.

En metaanalyse av de fem randomiserte studiene (1287 pasienter) viste at andelen uavhengige pasienter (mRS 0-2) var signifikant høyere i trombektomigruppen enn kontrollgruppen (46 % versus 27 %, odds ratio [OR] 2.35, 95 % CI 1.85-2.98). Kun 2,6 pasienter må behandles for at én skal få redusert funksjonshemming ≥1 poeng på modified Rankin Scale (mRS). Trombektomi var effektivt i en rekke subgrupper av pasienter inkludert pasienter over 80 år, pasienter med store nevrologiske utfall og pasienter som ikke var behandlet med intravenøs trombolyse først. Det er få pasienter med lette og moderat alvorlige slagsymptomer (NIHSS< 10) som er inkludert i de randomiserte studiene og nytten av trombektomi for denne gruppen pasienter er usikker. Det har senere kommet studier som viser at trombektomi ved NIHSS < 6 ikke gir noen positiv effekt. Den sterke dokumentasjonen for effekt av trombektomi er knyttet til pasienter med alvorlige slagsymptomer (NIHSS > 10 og median NIHSS=17). I de fem studiene som Kunnskapssenterets rapport bygger på, var det ikke økt forekomst av alvorlige symptomgivende intrakranielle blødninger i trombektomigruppen. sammenlignet med kontrollgruppen.

Dødelighet

En metaanalyse av de fem randomiserte studiene viste ingen sikker forskjell i dødelighet etter 90 dager. Imidlertid var det signifikant redusert mortalitet i trombektomigruppen etter 90 dager i ESCAPE (10,4 % versus 19 %).

Tidsavhengighet

Effekten av trombektomi er meget tidsavhengig. I MR CLEAN studien var den absolutte forskjellen i risiko for funksjonshemming mellom trombektomigruppen og kontrollgruppen 26 % dersom arterien ble åpnet innen 3 timer og 7 % dersom arterien ble åpnet innen 6 timer. Dette tilsvarer at antallet pasienter som må behandles for at 1 ekstra pasient skal unngå skade (Number needed to treat; NNT) er <4 dersom arterien åpnes innen 3 timer, men er 15 dersom arterien åpnes innen 6 timer.

Kan resultatene overføres til klinisk praksis i Norge?

I de fem randomiserte studiene var pasientene selekterte – godt fungerende pasienter før slaget med alvorlige slagsymptomer – de aller fleste med NIHSS >10 poeng. De deltakende sentrene og intervensjonistene var erfarne. Både pasientseleksjonen og kompetansen ved sentrene kan ha bidradd til de gode resultatene. Det er nødvendig at norsk praksis søker å legge seg opp mot standarder fra studiene og at aktiviteten monitoreres. Trombektomi har vært implementert i klinisk praksis i Norge fra 2017 og både intervensjonister og de ulike trombektomisentrene har derfor nå fått betydelig erfaring selv om pasientvolumet ved alle sentrene ligger under internasjonale anbefalinger. Behovet for monitorering er derfor fortsatt til stede og ivaretas av Norsk hjerneslagregister (NHR). Det forutsettes at trombektomisentrene overholder meldeplikten til NHR slik at registeret har komplette data fra alle sentrene. Da kan det gis korrekte resultater når det gjelder trombektomivirksomheten både på landsbasis og ved de ulike sentrene.

Begrunnelse for anbefaling om trombolyse før trombektomi

Som anført fikk de fleste pasientene først intravenøs trombolyse og ble deretter randomisert til trombektomi eller kontroll i de studiene som danner kunnskapsgrunnlaget for trombektomi.
Det har kommet ny kunnskap fra studier som sammenligner trombolyse og trombektomi mot trombektomi alene ved hjerneinfarkt med storkarokklusjon. (Turc et al 2022, Majoie et al 2023)

Anbefaling om trombolyse før trombektomi er basert på samleanalyser publisert i 2022 og 2023 med resultater fra 6 studier (2313 pasienter) (Turc et al 2022, Majoie et al 2023). Disse viser at for pasienter innlagt < 4,5 t etter symptomdebut med akutt hjerneinfarkt forårsaket av storkarokklusjon er det like bra eller bedre resultat dersom det gis trombolyse før trombektomi («bridging therapy») enn for trombektomi alene.

Det er marginale forskjeller i utfall på funksjonsnivå målt med mRS etter tre md. for pasienter som får trombektomi alene sammenlignet med pasienter som får trombolyse før trombektomi, men studiene viser at trombolyse før trombektomi øker sannsynligheten for vellykket rekanalisering og gir en trend i retning av bedre funksjon og lavere dødelighet (Majoje et al 2022). Jo tidligere etter symptomdebut trombolysebehandlingen starter jo bedre er effekten (Kaesmacher et al 2024)

Det er derfor fortsatt grunnlag for å opprettholde den kliniske praksisen med initial trombolysebehandling. Dette er særlig nyttig der pasienter innlegges på lokalsykehus før overflytting til trombektomisenter. Ved overflytting fra lokalsykehus til trombektomisenter, unngår man, med bruk av tenekteplase, pågående medikamentinfusjon i ambulanse eller helikopter. Det er viktig at trombolyse ikke fører til forsinket start av trombektomi, og det er derfor en fordel at tenekteplase gis som en enkelt injeksjon sammenlignet med alteplase som må gis som injeksjon etterfulgt av infusjon over én time.

Problemstilling

Gir trombolyse før trombektomi bedre resultat enn å ikke gi trombolyse før trombektomi ved akutt hjerneinfarkt < 4,5 t

Beskrivelse av inkluderte studier

Studiene som danner hovedgrunnlaget når det gjelder dokumentasjon av effekt er Turc et al. 2022 og Majoie et al 2023.

I disse samleanalysene publisert i 2022 og 2023 inngår resultater fra 6 studier (2313 pasienter) Kriteriene for inklusjon var akutt hjerneinfarkt forårsaket av storkarokklusjon og innlagt < 4,5 t etter symptomdebut. Formålet var å undersøke om det var et like bra eller bedre resultater dersom det ble gitt trombolyse før trombektomi («bridging therapy») enn for trombektomi alene.

Metaanalysen til Turc et al. ble publisert i 2022 og senere (2023) kom en metaanalyse av Majoie et al (2023). Begge metaanalysene inkluderte 6 aktuelle studier (Direct –MT, DEVT, SKIP MR CLEAN –NOIV, SWIFT DIRECT og DIRECT SAFE) og begge viste en trend når det gjaldt godt funksjonsnivå i favør av trombolyse før trombektomi -tydeligst i studien til Majoie. Ingen av metaanalysene viste imidlertid noen statistisk signifikant bedring av funksjonsnivået ved trombolyse før trombektomi. Det var også liten forskjell i resultater når det gjaldt død i de 2 metaanalysene mens hjerneblødninger forekom noe hyppigere når trombolyse ble gitt før trombektomi, men ikke noe sikker forskjell når det gjaldt symptomgivende blødninger (Turc et al 2022) Det er metaanalysen til Majoie et al som som danner grunnlaget for den SOF-tabell (Summery Of Findings-tabell) som er utarbeidet og presentert i Australian Stroke Foundations Living Guidelines per juni 2025. (se tabell denfor).

Det som ellers er felles når det gjelder resultatene i de 2 metaanalysene er at det oppnås sjeldnere vellykket reperfusjon med trombektomi alene.

Trombektomi vs Trombolyse + trombektomi (tabell basert på de Australske retningslinjer per juni 2025 som bygger på resultater fra metaanalysen til Majoie e (6 studier og 2313 pasienter):
Resultater	Trombektom + Trombolyse	Trombektomi	Forskjell	OR
Lett nedsatt funksjon mRS 0-2 90 dager	507/1000 (507%)	475/1000 47,5 %%)	32 færre per 1000 oppnår mRS 0-2 med bare trombektomi (men usikkerheten i resultatene gjør at det kan være 77 færre eller 17 flere)	0.88 (0.73-1.07)
Død ved 90 dager	148/1000 14,8%	157/1000( 15,7 %	9 færre per 1000 med bare trombektomi (men usikkerheten i resultatene gjør at det kan være 22 færre eller 46 flere)	1.07(0.83-1.39)
Hjerneblødning symptomgivende eller asymptomatisk	360/1000 (36,0 %) 31,6 %	316/1000 (31,6 %)	44 færre per 1000 med bare trombektomi (men usikkerhet iresultatene gjør at det kan være 83 færre til 2færre )	0.82 (0.68-0.99)

Figur 1; Referanse: "Australian and New Zealand Living Clinical Guidelines for Stroke Management Chapter 3 of 8: n" (date: juni 2025 )

Beskrivelse av inkluderte studier

Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet har gjennomført en fullstendig metodevurdering av kateterbasert fjerning av blodpropper i store blodårer som forsyner hjernen (mekanisk trombektomi). Vurderingen er gjort etter oppdrag fra de regionale helseforetakenes bestillerforum.

Kvalitet på dokumentasjonen for trombektomi

Oppsummering av oversiktsartiklene fra Kunnskapssenteret er vurdert til moderat kvalitet.

Ressurshensyn

Trombektomi er en ressurskrevende behandling men også en meget effektiv behandling. Det er viktig at de «riktige pasienter» selekteres til denne behandlingen slik at unødig ressursbruk uten nevneverdig effekt kan unngås. Tiltaket kan da begrunnes med klar effekt og store fordeler fremfor ulemper.

Antagelig vil tiltaket kunne føre til økt ulikhet i helsetilbudet, men økt forskjell kan modereres noe ved de organisatoriske tiltakene som er foreslått.

Gradering av effektestimatene - fra Kunnskapssenterets rapport

Hovedfunn oppsummert av Kunnskapssenteret.

Tilgjengelig forskingsdokumentasjon om bruk av trombektomi i tillegg til standard behandling sammenlignet med standard behandling alene viser at:

Sannsynligheten for funksjonstap etter 90 dager er mindre etter trombektomi
Helserelatert livskvalitet etter 65-90 dager er bedre etter trombektomi, men det er usikkerhet knyttet til resultatene
Det er ingen sikker forskjell i dødelighet etter 90 dager etter trombektomi
Det ingen sikker forskjell på symptomgivende hjerneblødninger 24-30 timer etter trombektomi
Det er mulig økt risiko for hjerneblødning dersom symptomgivende og ikke-symptomgivende blødninger betraktes under ett
Det er mulig høyere risiko for nytt hjerneinfarkt innen 90 dager etter trombektomi, men det er usikkerhet knyttet til resultatene
Det er ikke mulig å trekke klare konklusjoner vedrørende uønskede hendelser knyttet til trombektomi

Abdalkader, M., Finitsis, S., Li, C., Hu, W., Liu, X., Ji, X., Huo, X., Alemseged, F., ... Nguyen, T. N. (2023). Endovascular versus Medical Management of Acute Basilar Artery Occlusion: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials. J Stroke, 25(1), 81-91.

Campbell, B. C. V., Mitchell, P. J., Churilov, L., Yassi, N., Kleinig, T. J., Dowling, R. J., Yan, B., Bush, S. J., ... Davis, S. M. (2018). Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke. N Engl J Med, 378(17), 1573-1582.

Fischer, U., Kaesmacher, J., Strbian, D., Eker, O., Cognard, C., Plattner, P. S., Bütikofer, L., Mordasini, P., ... Gralla, J. (2022). Thrombectomy alone versus intravenous alteplase plus thrombectomy in patients with stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised non-inferiority trial. Lancet, 400(10346), 104-115.

Fjaertoft, H., Indredavik, B., Magnussen, J., & Johnsen, R. (2005). Early supported discharge for stroke patients improves clinical outcome. Does it also reduce use of health services and costs? One-year follow-up of a randomized controlled trial. Cerebrovasc Dis, 19(6), 376-83.

Fransen, P. S., Berkhemer, O. A., Lingsma, H. F., Beumer, D., van den Berg, L. A., Yoo, A. J., Schonewille, W. J., Vos, J. A., ... Dippel, D. W. (2016). Time to Reperfusion and Treatment Effect for Acute Ischemic Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol, 73(2), 190-6.

Frønsdal KB, S. Å. S. A. O. S. F. B., fra, R. (2016). Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke (978-82-8082-744-9). Oslo: Folkehelseinstituttet.

Goyal, N., Tsivgoulis, G., Malhotra, K., Ishfaq, M. F., Pandhi, A., Frohler, M. T., Spiotta, A. M., Anadani, M., ... Arthur, A. S. (2020). Medical Management vs Mechanical Thrombectomy for Mild Strokes: An International Multicenter Study and Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol, 77(1), 16-24.

Kaesmacher, J., Cavalcante, F., Kappelhof, M., Treurniet, K. M., Rinkel, L., Liu, J., Yan, B., Zi, W., ... Gralla, J. (2024). Time to Treatment With Intravenous Thrombolysis Before Thrombectomy and Functional Outcomes in Acute Ischemic Stroke: A Meta-Analysis. Jama, 331(9), 764-777.

Krebs, W., Sharkey-Toppen, T. P., Cheek, F., Cortez, E., Larrimore, A., Keseg, D., & Panchal, A. R. (2018). Prehospital Stroke Assessment for Large Vessel Occlusions: A Systematic Review. Prehosp Emerg Care, 22(2), 180-188.

Langhorne, P., & Ramachandra, S. (2020). Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev, 4(4), Cd000197.

LeCouffe, N. E., Kappelhof, M., Treurniet, K. M., Rinkel, L. A., Bruggeman, A. E., Berkhemer, O. A., Wolff, L., van Voorst, H., ... Roos, Y. (2021). A Randomized Trial of Intravenous Alteplase before Endovascular Treatment for Stroke. N Engl J Med, 385(20), 1833-1844.

Majoie, C. B., Cavalcante, F., Gralla, J., Yang, P., Kaesmacher, J., Treurniet, K. M., Kappelhof, M., Yan, B., ... Fischer, U. (2023). Value of intravenous thrombolysis in endovascular treatment for large-vessel anterior circulation stroke: individual participant data meta-analysis of six randomised trials. Lancet, 402(10406), 965-974.

Mitchell, P. J., Yan, B., Churilov, L., Dowling, R. J., Bush, S. J., Bivard, A., Huo, X. C., Wang, G., ... Davis, S. M. (2022). Endovascular thrombectomy versus standard bridging thrombolytic with endovascular thrombectomy within 4·5 h of stroke onset: an open-label, blinded-endpoint, randomised non-inferiority trial. Lancet, 400(10346), 116-125.

Strbian, D., Tsivgoulis, G., Ospel, J., Räty, S., Cimflova, P., Georgiopoulos, G., Ullberg, T., Arquizan, C., ... Van Zwam, W. (2024). European Stroke Organisation and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy guideline on acute management of basilar artery occlusion. Eur Stroke J, 9(4), 835-884.

Suzuki, K., Matsumaru, Y., Takeuchi, M., Morimoto, M., Kanazawa, R., Takayama, Y., Kamiya, Y., Shigeta, K., ... Kimura, K. (2021). Effect of Mechanical Thrombectomy Without vs With Intravenous Thrombolysis on Functional Outcome Among Patients With Acute Ischemic Stroke: The SKIP Randomized Clinical Trial. Jama, 325(3), 244-253.

Turc, G., Bhogal, P., Fischer, U., Khatri, P., Lobotesis, K., Mazighi, M., Schellinger, P. D., Toni, D., ... Fiehler, J. (2023). European Stroke Organisation (ESO) - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. J Neurointerv Surg, 15(8), e8.

Turc, G., Tsivgoulis, G., Audebert, H. J., Boogaarts, H., Bhogal, P., De Marchis, G. M., Fonseca, A. C., Khatri, P., ... Fiehler, J. (2022). European Stroke Organisation (ESO)-European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) expedited recommendation on indication for intravenous thrombolysis before mechanical thrombectomy in patients with acute ischemic stroke and anterior circulation large vessel occlusion. J Neurointerv Surg, 14(3), 209.

Yang, P., Zhang, Y., Zhang, L., Zhang, Y., Treurniet, K. M., Chen, W., Peng, Y., Han, H., ... Liu, J. (2020). Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med, 382(21), 1981-1993.

Zi, W., Qiu, Z., Li, F., Sang, H., Wu, D., Luo, W., Liu, S., Yuan, J., ... Yang, Q. (2021). Effect of Endovascular Treatment Alone vs Intravenous Alteplase Plus Endovascular Treatment on Functional Independence in Patients With Acute Ischemic Stroke: The DEVT Randomized Clinical Trial. Jama, 325(3), 234-243.

Siste faglige endring: 04. juli 2025

	DEFUSE	DAWN	Kommentar
Antall pasienter	182	206	Trombektomi: 92+ 107 pas
Alder	70 slagpasienter	70	5 år yngre enn norske
Antall sykehus	38	bel26	Deltagende sentra > 40 trombektomi/år
Inklusjonstid	12 måneder	31 måneder
Inklusjoner per senter	5 pas/år	3 pas/år
Alvorlighet (NIHSS) median	17 (alv slag) Dawn >10	17 ( alv slag) Defuse: NIHSS > 6
Tid fra debut/sist sett frisk	6-16 t	6-24 t
Oppvåkningsslag	53 %	63 %	DVS: >50% mulig behandlet < 6t
Hvor var blodproppen? hjernearterie	Carotis/ M1	Carotis/ M 1 M1: 1. deling midtre
Avansert bildeseleksjon	MR eller CT	MR eller CT	Litt ulike metoder for å definere «mismatch» og «penumbra» som indikerer at deler av det området som har nedsatt sirkulasjon kan «reddes»

2.4. Reperfusjonsbehandling ved akutt hjerneinfarkt

Pasienter med akutt hjerneinfarkt som sannsynligvis vil føre til en funksjonsnedsettelse, bør behandles tidligst mulig etter symptomdebut med IV-trombolyse. Både alteplase og tenekteplase kan benyttes.

Hos pasienter med akutt hjerneinfarkt med symptomer som gir tydelig funksjonsnedsettelse og som skyldes okklusjon i store arterier i fremre eller bakre kretsløp anbefales trombektomi tidligst mulig innen 6 timer fra symptomdebut.

Trombektomi mellom 6 og 24 timer etter symptomdebut