Mekanisk trombektomi er en akuttbehandling som har effekt og bør vurderes ved hjerneinfarkter med symptomer som gir tydelig funksjonsnedsettelse og som skyldes okklusjon i store arterier i hjernen (storkarokklusjon). Et kateter føres inn fra arterien i lysken og opp gjennom karsystemet til hjernen, der blodproppen fjernes («fiskes ut»). Sammen med medikamentell behandling er denne behandlingen nå å regne som standard behandling for pasienter med alvorlige slagsymptomer pga. storkarokklusjon i hjernen.
Praktisk informasjon vedr trombolyse før trombektomi
Det finnes dokumentasjon for at trombolyse før trombektomi gir bedre resultat enn trombektomi alene. Effekten av trombolyse før trombektomi avtar med tiden fra symptomdebut til trombolyse så trombolyse bør gis så raskt som mulig etter symptomdebut og bør ikke forsinke oppstart av trombektomi.(Kaesmacher et al 2024). For alle pasienter som kommer inn på lokalsykehus innen 4,5 t etter symptomdebut og som er aktuelle for trombektomi, bør man starte trombolytisk behandling dersom det ikke er kontraindikasjoner mot trombolyse. Trombolyse før trombektomi er aktuelt både dersom pasienten innlegges i lokalsykehus først, og ved direkte innleggelse i trombektomisenter.
Begge de to trombolytiske virkestoffene alteplase (felleskatalogen.no) og tenekteplase (felleskatalogen.no)kan benyttes. Tenekteplase er minst like effektivt som alteplase og er lettere å administrere da medikamentet bare gis som en enkelt injeksjon.(Campell BCV et al 2023). Tenekteplase er derfor spesielt egnet som trombolytisk behandling når det er aktuelt med trombektomi. Med tenekteplase er det ikke er nødvendig å ta hensyn til pågående trombolyseinfusjon ved overflytting fra lokalsykehus til trombektomisykehus.
Seleksjon for trombektomi i tidsvinduet 0-6 timer etter debut
Alvorlighet av slagsymptomer:
Trombektomi i fremre kretsløp er dokumentert ved hjerneslagsymptomer som gir NIHSS > 5 (Goyal et al 2020 ) og i bakre sirkulasjon ved hjerneslagsymptomer som gir NIHSS >10. (Abdalkader et al 2023, ESO 2024) Disse grensene for alvorlighet av hjerneslagsymptomer bør som hovedregel følges, men trombektomi kan være aktuelt ved lavere NIHSS hvis det etter en individuell klinisk vurdering framkommer forhold som tilsier intervensjon. For eksempel dersom hjerneslaget medfører betydelige konsekvenser for dagliglivet eller yrkesaktivitet. Ettersom trombektomi er en ressurskrevende behandling det er det ønskelig at avvik fra de dokumenterte NIHSS-grenser begrunnes.
Funksjonsnivå: I de studiene som danner det forskningsmessige kunnskapsgrunnlaget for trombektomi, hadde pasientene god funksjon (mRS 0-2) før det aktuelle hjerneinfarktet, men observasjonsstudier tyder på at også pasienter med mRS 3 og som bor hjemme kan ha nytte av trombektomi. Etter individuell vurdering kan det derfor være aktuelt å tilby trombektomi også ved tydelig funksjonssvikt før debut av hjerneinfarktet.
Alder: Det er ikke grunnlag for å anbefale noen øvre aldersgrense. Effekten av trombektomi var ikke forskjellig mellom aldersgruppene i de randomiserte studiene. Det finnes ingen randomiserte studier med pasienter under 18 år.
Fremre sirkulasjon: Dokumentasjonen fra de randomiserte studiene er knyttet til okklusjon (tilstopping pga blodpropp) i store arterier i fremre kretsløp med ledsagende uttalte/alvorlige slagsymptomer. Sterkest dokumentasjon er det for okklusjon i karotis og M1-segmentet av midtre hjernearterie, men i studiene har det også inngått en liten andel pasienter med okklusjon i M2-segmentet og det indikerer en effekt også i dette segmentet.
Bakre sirkulasjon: For okklusjon av arteria basilaris finnes det nå 3 randomiserte studier der alle har metodologiske svakheter som gjør tolkning vanskelig. Trombektomi sammen med trombolyse synes å være forbundet med en ikke-signifikant større sjanse for mRS 0-2 og 0-3. Pasientseleksjon er ikke godt kartlagt, men ut fra dagens kunnskapsgrunnlag er dokumentasjonen for nytte ved NIHSS <10 svak. Tidsvindu og effekt av behandlingen er heller ikke klarlagt godt i bakre sirkulasjon.
Organisering av tilbud i Norge
Beslutningsforum som vedtok at trombektomi skulle bli et klinisk behandlingstilbud i 2017 anførte at regionale planer burde utarbeides og samordnet i felles førende prinsipper. Dette er nå i ganske stor grad gjennomført. Anbefalingen om trombektomi som ble tatt inn i nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved oppdateringen i 2017, har også bidratt til et felles grunnlag for klinisk praksis ved de ulike trombektomisentrene.
Det har vært en målsetting å tilby trombektomi til aktuelle pasienter i alle deler av landet. I anbefalingene fra 2017 ble det tatt inn enkelte felles nasjonale føringer om krav til faglig kompetanse og monitorering av aktiviteten. Dette videreføres ved denne oppdateringen. På grunn av ulik geografi og bosetting er det imidlertid ikke mulig at hele landet har helt identiske tilbud, derfor må tilbudet tilpasses forholdene i de ulike helseregionene.
Organisering for å redusere tidsbruk:
Pasienter som er aktuelle for trombektomi bør raskest mulig til behandling.
- Sannsynligheten for et godt klinisk resultat reduseres ved økt tid fra symptomdebut til trombektomi.
- Direktetransport til et trombektomisenter bør vurderes for pasienter som kan være aktuelle for trombektomi, hvis det ikke er vesentlig forskjell i avstand og transporttid ved innleggelse i trombektomisenteret enn ved innleggelse i et lokalsykehus som kan gi trombolyse.
- Organisering med initial innleggelse i lokalsykehus vil som oftest være det beste alternativet i områder der det er vesentlig lengre avstand og transportid til et trombektomisenter enn til lokalsykehuset. Rask trombolyse ved lokalsykehus, fortrinnsvis med tenekteplase som kan gis i injeksjon, kombinert med påfølgende rask videretransport til trombektomisenter hvis CT-angiografi viser okklusjon i en stor arterie, vil ofte være et godt alternativ i slike tilfeller. Med de store geografiske og transportmessige variasjonene som finnes i Norge, er det ikke grunnlag for å angi en generell og optimal grense for hva som er en vesentlig forskjellig avstand. En fordel ved initial bruk av lokalsykehus kan være at det er ressursbesparende både fordi mange pasienter vil være uaktuelle for trombektomi og fordi det ved trombolyse kan oppnås reperfusjon som gjør at det ikke blir behov for trombektomi. Initial innleggelse i lokalsykehus sikrer også at slagenhetene i disse sykehusene opprettholder sin kompetanse på akutt slagbehandling.
- Det finnes flere kliniske skalaer som er utviklet for at prehospitalt personell skal kunne gradere slagets alvorlighet og dette kan være et hjelpemiddel i valget mellom innleggelse i lokalsykehus eller trombektomisenter. Fellesnevneren for slike skalaer er at høy alvorlighetsgrad indikerer høy sannsynlighet for okklusjon av stor hjernearterie og dermed høyere sannsynlighet for at pasienten kan være aktuell for trombektomi, men det er fortsatt uavklart hvor gode slike skalaer er når det gjelder å identifisere storkarokklusjon og trombektomikandidater. (Fjaertoft et al 2005, Krebs et al 2018, Puck et al 2016)
- Geografi, bosetting og sykehusstruktur i de ulike helseregioner vil være faktorer av betydning ved vurdering av fordeler og ulemper når det gjelder valg av innleggelse i lokalsykehus eller direkte til trombektomisenter. Enkelte steder og regioner vil trolig en sentralisering kunne være fordelaktig. Andre steder vil desentralisert initialbehandling være å foretrekke.
- Det er i stor grad etablert rutiner for kommunikasjon mellom prehospitale tjenester og sykehus, inkludert direkte kontakt mellom ambulanse, AMK og vakthavende slaglege, samt mellom lokalsykehus og trombektomisykehus. I pakkeforløpet monitoreres om dette samarbeidet fungerer tilfredsstillende og bidrar til rask innleggelse, utredning og behandling.
- Sykehus kan organiseres i nettverk for å maksimere tilgang til behandling og minimere forsinkelser når det gjelder trombektomi som anbefales også i internasjonale retningslinjer. Ved akuttbehandling av hjerneslag er samarbeid som sikrer god tolkning av avansert bildediagnostikk med CT eller MR et meget aktuelt samarbeidsområde.
- De ulike RHF-ene har utarbeidet planer for hvordan trombolyse og trombektomi-tilbudet bør organiseres i deres region., men det er viktig at slike planer jevnlig evalueres. (Fjaertoft et al 2005, Krebs et al 2018, Puck et al 2016).
Balanse mellom tilgjengelighet og krav til erfaring og kompetanse og pasientvolum
Pasientvolum
I 2024 ble 579 (7,6 %) pasienter med hjerneinfarkt behandlet med trombektomi. Det finnes ulike anslag på hvor mange pasienter som kan være aktuelle for trombektomi i årene framover. Det er i dag om lag 15 % av pasientene med akutt hjerneinfarkt som har NIHSS > 10 poeng. Det er den alvorlighetsgraden der trombektomi er best dokumentert. Andelen pasienter med alvorlige slagsymptomer synes å være synkende og den andelen pasienter med hjerneinfarkter som er aktuelle for trombektomi, vil trolig ikke overstige 10 % av alle hjerneinfarkter de nærmeste årene.
Det kan ikke anbefales et spesifikt krav til behandlingsvolum for trombektomisentre i Norge.
I utgangspunktet kan det være et motsetningsforhold mellom målsetting om høyt volum og høy spesialiseringsgrad på den ene siden og reell tilgang til rask behandling pga. geografien og bosettingen i Norge. Det må derfor søkes løsninger som balanserer tilgjengelighet og krav til erfaring/kompetanse og pasientvolum. Kvaliteten kan bli redusert ved mindre erfaring og lavt pasientvolum og derfor er monitorering av aktiviteten viktig. Norsk hjerneslagregister (NHR) monitorerer trombektomivirksomheten ved alle sentrene og disse har plikt til å innregistrere alle pasienter som behandles med trombektomi til trombektomimodulen i NHR (se under).
Intervensjonister
Trombektomi bør gjennomføres av radiologer med god opplæring i den tekniske gjennomføringen av prosedyren. I Norge er det radiologer med kompetanse i kateterbaserte intervensjon i karsystemet som gjennomfører trombektomiene. Det er ingen offisiell spesialitet. Avhengig av opplæring og gjennomførte kurs, så klassifiseres slike radiologer som intervensjonsnevroradiologer eller intervensjonsradiologer
Det vil være en fordel om det utvikles en standard for teoretisk og praktisk opplæring. Opplæringens innhold og omfang kan sikres ved hospitering ved sentre med høyt volum. Rotasjonsordninger kan bidra til å opprettholde og videreutvikle kunnskap og ferdigheter.
Tverrfaglig slagteam (behandlingskjeden)
- Indikasjon for trombektomi bør vurderes av et tverrfaglig slagteam med god kunnskap om trombektomi.
- Slagteamet som gjeonnomfører trombektomi består oftest av vakthavende nevrolog eller slaglege fra en slagavdeling (teamleder), radiologisk vakt, intervensjonsradiolog og anestesilege, samt sykepleiere med erfaring med trombektomipasienter. Involverte aktører må få opplæring og ha god kunnskap om metoden. Da de fleste sentra i Norge har relativt få trombektomier pr år, bør regelmessige øvelser for slagteamet gjennomføres.
Slagenhet
- Senteret bør ha en velfungerende slagenhet med tilstrekkelig kapasitet til overvåking eller ha etablert nært samarbeid med en intensivavdeling (ref. 16).
Meldeplikt til Norsk hjerneslagregister og monitorering av aktiviteten i trombektomisentrene
Aktiviteten ved trombektomisentre i Norge monitoreres av Norsk hjerneslagregister (NHR) i en egen trombektomimodul og alle trombektomisentre har plikt til å innrapportere sine pasienter til NHR. Det registreres i NHR viktige tider som mål for logistikk, mål for behandlingsresultat og komplikasjoner. Registreringen omfatter:
- andel behandlede pasienter
- hvem som behandles med trombektomi
- tid fra symptom til oppnådd reperfusjon samt ulike mellomtider (ankomst sykehus, start intravenøs trombolyse, ankomst trombektomisenter, lyskepunksjon, reperfusjon)
- grad av oppnådd reperfusjon
- komplikasjoner – f.eks. symptomgivende blødninger
- nevrologisk funksjon før trombektomi og etter 24-36 timer målt med NIHSS-skår.
- funksjon etter tre måneder målt med modified Rankin Scale (mRS)
- helserelatert livskvalitet tre måneder etter hjerneslaget
Trombektomisentre i Norge
Per 2024 tilbys trombektomi ved syv sykehus i Norge: Oslo Universitetssykehus har to trombektomisentre (Ullevål og Rikshospitalet) de øvrige steder er Ahus, Kristiansand, Stavanger, Bergen, Trondheim og Tromsø.
Sentrene følger i stor grad de nasjonale anbefalinger, men det er forskjeller når det gjelder pasientvolum og noe variasjon i indikasjonsstillinger for trombektomi. I Norge er det som anført Norsk hjerneslagregister som monitorerer trombektomivirksomheten og kartlegger også om det er uønskede variasjoner i indikasjonsstilling og behandlingsresultater.
Det bør fortløpende vurderes om det er behov for opprettelse av flere sentre for å kunne gi et godt landsdekkende tilbud, men med det begrensede antall pasienter som i overskuelig framtid trolig vil være aktuelle for trombektomi, så bør behovet for opprettelse av nye sentre vurderes nøye.
