5. Organisering og forankring av ernæringsarbeidet
Helseforetakene og kommunene skal sikre god organisering og forankring av ernæringsarbeidet i undersøkelses-, behandlings- og oppfølgingstilbudet i helse- og omsorgstjenesten. Forebygging og behandling av underernæring er en del av ansvaret tjenestene har for helsehjelpen.
Ledelsesforankring innebærer organisatorisk forankring gjennom involvering og tilstrekkelig oppmerksomhet i organisasjonen og ledergruppa.
Ledelsen har ansvar for
- å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten
- at rutiner og prosedyrer for god ernæringspraksis etableres
- at tjenestene organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Dette innebærer blant annet tydelig fordeling av ansvar og oppgaver, rutiner er kjent for de ansatte, nødvendig utstyr, mulighet for samhandling og god informasjonsflyt internt og mellom omsorgsleddene.
- å ha oversikt over krav til kompetanse, hvilken kompetanse ansatte har og hva som må til for å sikre nødvendig kompetanse.
Hver enkelt virksomhet og kommune må sikre at det rekrutteres personell med nødvendig kompetanse, og at den enkelte helsearbeider kjenner rekkevidden av og eventuelt grensene for sine oppgaver. Arbeidsgivere har ansvar for å sikre at personellet har fått tilstrekkelig opplæring og er kvalifisert for arbeidsoppgavene de er satt til å ivareta.
Ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten favner bredt. Ulike helsetjenestenivåer og en rekke personellgrupper er involvert i arbeidet. Avklar fordeling av ansvar og oppgaver mellom og innen de involverte tjenestene. Avklar for eksempel hvilken instans som foretar risikovurdering dersom pasienten er i kontakt med ulike tjenester samtidig.
Ulike personellgrupper bidrar med sin fag- og yrkesbakgrunn til å ivareta ulike oppgaver innen mat- og ernæringsarbeidet i helse- og omsorgstjenesten. Koordinert og tverrfaglig arbeid er grunnleggende for et godt ernæringsarbeid. I mange tilfeller vil det være behov for å etablere tverrfaglige team i oppfølging av personer som står i risiko for underernæring, eller som er underernærte.
Nedenfor beskrives anbefalt fordeling av ansvar og oppgaver for å sikre god ernæringspraksis i helse- og omsorgstjenesten. Ansvar og oppgaver er til dels overlappende og avhengige av hverandre.
Virksomheten
Virksomheten (foretak og kommune) har ansvar for å organisere tjenestene slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Virksomhetene må vurdere kompetansesammensetningen opp mot de oppgavene som skal løses. Eksempelvis kan man utarbeide kompetanseplaner som inneholder tiltak for hvordan nødvendig kompetansesammensetning og kompetanse om ernæring, mat og måltider sikres i virksomheten. Virksomheten har ansvar for at nødvendig utstyr, slik som vekt og høydemåler, og egnede systemer for dokumentasjon og videreformidling av informasjon er tilgjengelig.
Ledelsen
Ledelsen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at omfang og innhold er i samsvar med regelverket, herunder forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Helseforetaket har siden 2013 hatt i oppdrag å ha en overordnet ernæringsstrategi som sikrere kvalitet i ernæringsarbeidet. I Nasjonal strategi for godt kosthold og ernæring er dette også anbefalt i kommunene.
Ledelsen har ansvar for å etablere systemer slik at pasientenes behov for energi og næringsstoffer sikres. Dette oppnås gjennom nødvendig kompetanse blant ansatte, gode rutiner og prosedyrer, nødvendig kartlegging og observasjon, et godt mattilbud og målrettet ernæringsbehandling.
Lokalt utarbeidede og forankrede rutiner for ernæringsarbeidet skal foreligge og være kjent for de ansatte. Å beskrive hvem som har ansvar for hvilke oppgaver i arbeidet med forebygging og behandling av underernæring i disse rutinene, bidrar til god ernæringspraksis. I henhold til oppdragsdokumenter skal helseforetak ha utarbeidet en overordnet ernæringsstrategi. I Nasjonal strategi for godt kosthold og ernæring er dette også anbefalt i kommunene.
Mattilbud
Kjøkkenfaglig leder / kostøkonom er ansvarlig for innkjøp, menyplanlegging, produksjon og distribusjon av maten. Kjøkkenfaglig leder skal sørge for at maten oppfyller ernæringsmessige kvalitetskrav, og at måltidene som tilbys, er innbydende og attraktive. Kjøkkenfaglig leder har også ansvar for god kommunikasjon og samhandling mellom avdeling/mottakere og produksjonskjøkken. Kjøkkenfaglig leder har sammen med virksomhetsleder ansvar for at matforsyningen fungerer i praksis. I samarbeid med kjøkkenfaglig leder har kokk og kjøkkenpersonale ansvar for produksjon og distribusjon av maten. Kjøkkenpersonalet har blant annet kunnskap om og rutiner for mat og måltider i tråd med anbefalingene i Kosthåndboken.
Post- eller matverts oppgaver vil være knyttet til klargjøring av måltider, servering, rydding og oppvask. Videre er det postvertens / den matansvarliges oppgave at måltidene frembys på en appetittvekkende måte.
Ernæringsoppfølging
Vurdere risiko
Vurdering av risiko for underernæring utføres av personell som er kvalifisert til dette.
Gjennomføre individuell kartlegging
Kartlegging utføres oftest av lege, sykepleier, klinisk ernæringsfysiolog eller disse i samarbeid. Klinisk ernæringsfysiolog involveres i kartlegging dersom det er usikkerhet knyttet til kartleggingen eller når ved alvorlig, kompleks eller sammensatt ernæringstilstand og det er behov for mer avansert/inngående ernæringsfaglig kunnskap og utredning. Det kan være behov for å involvere logoped for vurdering av spise- og svelgfunksjon og tannpleier for vurdering av munn- og tannhelse. Fysio- og ergoterapeut kan bidra med kartlegging av styrke og funksjon.
Utforme individuell ernæringsplan
Utforming av individuell ernæringsplan utføres oftest av lege, sykepleier, klinisk ernæringsfysiolog eller disse i samarbeid. Klinisk ernæringsfysiolog involveres i utforming av ernæringsplan i kost- og ernæringsbehandling av diagnoser og medisinske tilstander eller en kombinasjon av slike og det er behov for mer avansert/inngående ernæringsfaglig kunnskap.
Iverksette tiltak
Sykepleier har vanligvis ansvar for å iverksette tiltak i ernæringsplanen. Sykepleier har ansvar for å sørge for at pasienter (innlagt i helseinstitusjon) får tilstrekkelig mat og drikke som er tilpasset pasientens behov og ønsker. Flere yrkesgrupper kan ha ulike oppgaver i forbindelse med iverksetting av tiltak.
Følge opp og justere tiltak
Lege, sykepleier, klinisk ernæringsfysiolog eller disse i samarbeid følger opp og justerer ernæringsplanen. Sykepleier har oftest ansvar for å observere og systematisk dokumentere antropometriske mål og oppfølging av ernæringsplan. Lege og klinisk ernæringsfysiolog har sammen ansvar for å rekvirere og tolke biokjemiske og andre mål som er nødvendig i kontroll og oppfølging av ernæringsbehandling.
Overføre dokumentasjon
Informasjon om pasientens ernæringsplan skal inngå i dokumentasjonen som overføres til neste behandlingsledd. Den eller de som har ansvar for pasienten, skal sørge for at nødvendig informasjon overføres til neste behandlingsledd.
Tverrfaglig samarbeid
Det kan være hensiktsmessig å opprette tverrfaglig samarbeid eller team (ernæringsteam) som drøfter behandling og oppfølging av ernæringssituasjonen for den enkelte. Teamets sammensetning vil være avhengig av virksomheten og av den enkeltes individuelle behov. I forbindelse med medisinsk ernæringsbehandling (sondeernæring og/eller intravenøs ernæring) vil det ofte være behov for å involvere klinisk ernæringsfysiolog. Det kan være aktuelt å involvere farmasøyt, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, kreftkoordinator, tannpleier eller tannlege, sosionom, prest, psykolog, kokk eller andre.
Driverdiagram
Alle delene av driverdiagrammet anses som like viktige for å nå målet om å forebygge og behandle underernæring og må derfor sees i sammenheng
Vurdering og evaluering av arbeidet med forebygging og behandling av underernæring
Det er ifølge forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten ledelsens ansvar at arbeidet med forebygging og behandling av underernæring planlegges, gjennomføres, vurderes og evalueres systematisk. Vurderingen og evalueringen omfatter særlig følgende punkter:
- Blir personer i risiko for underernæring identifisert, kartlagt og fulgt opp?
- Blir tiltakene systematisk vurdert?
- Er organisering, fordeling av ansvar og oppgaver tydelig og kjent for ansatte?
- Finnes riktig og nødvendig kompetanse?
- Foreligger retningslinjer og prosedyrer, og blir disse fulgt?
- Meldes det avvik om nødvendig, og blir disse benyttet i kvalitetsforbedrende arbeid?
- Dokumenteres ernæringsarbeidet i tråd med faglige og lovpålagte krav?
Avdekking av uønskede hendelser, feil eller mangler i virksomheten vil ligge til grunn for forbedringer.
Helsedirektoratet har utviklet en trygghetsstandard i sykehjem. Det er et verktøy som skal støtte ledelsen i sykehjem i organisering og systematisk oppfølging av arbeidet med kvalitetsforbedring i sykehjem.
Kvalitetsindikatorer kan være en måte å evaluere i hvilken grad retningslinjen er implementert. Slike indikatorer kan også gi et bilde på arbeidet med lokal kvalitetsforbedring. Det er vanlig å dele inn i tre typer indikatorer:
- strukturindikatorer (rammer og ressurser, kompetanse, tilgjengelig utstyr, registre m.m.)
- prosessindikatorer (aktiviteter i pasientforløpet, f.eks. diagnostikk og behandling)
- resultatindikatorer (overlevelse, helsegevinst, tilfredshet m.m.)
Eksempler på prosessindikatorer innen underernæring kan være andel av personer som er vurdert for risiko for underernæring, andel i risiko, andel som har fått individuell karlegging og andel som har fått en plan for tilpasset og tilstrekkelig ernæring. Et eksempel på resultatindikatorer er andel personer som får dekket sitt energibehov i henhold til beregnet behov, eller andel brukere med stabil vekt eller vektoppgang. Et eksempel på en strukturindikator er tilgjengelig kompetanse i klinisk ernæring.
Det er etablert nasjonale kvalitetsindikatorer på oppfølging av ernæring i sykehjem og som mottar hjemmetjenester. Det skal utvikles tilsvarende indikatorer i spesialisthelsetjenesten som en del av oppfølging av Handlingsplan for et bedre kosthold (2017-2023). Mer informasjon om kvalitetsindikatorer og forbedringsarbeid finnes på Helsedirektoratets nettsider om nasjonale kvalitetsindikatorer og portalen I trygge hender 24/7.
I Kosthåndboken beskrives eksempler på ernæringsarbeid i de ulike delene av helse- og omsorgstjenesten. Se også nasjonale råd om Fordeling av ansvar og oppgaver for ernæringsarbeidet i helse- og omsorgstjenesten - Helsedirektoratet. Kompetansebehov blant helse- og omsorgspersonell er beskrevet i rapporten Kompetansebehov innen ernæring hos nøkkelgrupper.
Den britiske nasjonale faglige retningslinjen for forebygging og behandling av underernæring fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (NICE, 2017) samt retningslinjer og kunnskapsgrunnlag fra andre europeiske land, beskriver organisering av ernæringsarbeidet med forslag og eksempler (Dutch Malnutrition Steering Group 2017, Sundhedsstyrelsen 2017, Socialstyrelsen 2020).
Helseforetakene og kommunene skal sikre god organisering og forankring av ernæringsarbeidet i undersøkelses-, behandlings- og oppfølgingstilbudet i helse- og omsorgstjenesten. Forebygging og behandling av underernæring er en del av ansvaret tjenestene har for helsehjelpen.
God ernæringspraksis fordrer ledelsesforankring med kvalitetssikring av ernæringsarbeidet og kompetanse i alle ledd, tydelig fordeling av ansvar og oppgaver, god samhandling, nødvendig utstyr og et tjenestetilbud som står i forhold til den enkeltes behov. Samtidig er brukermedvirkning og god informasjonsflyt internt og mellom tjenestenivåene viktige elementer som fremmer god ernæringspraksis.
Hver enkelt virksomhet og kommune skal sikre at det rekrutteres personell med nødvendig kompetanse, og at den enkelte helsearbeider kjenner rekkevidden av og eventuelt grensene for sine oppgaver. Arbeidsgivere har ansvar for å sikre at personellet har fått tilstrekkelig opplæring og er kvalifisert for arbeidsoppgavene de er satt til å ivareta, herunder også alt arbeid med kosthold og ernæring i alle ledd av matkjeden, mattilbudet og ernæringsbehandlingen, som beskrevet i Kosthåndboken. I henhold til Nasjonal veileder for ansettelse av helsepersonell skal befolkningen ha trygghet for at helsepersonell yter faglig god og sikker helsehjelp.
Plikten til forsvarlig organisering kommer til uttrykk i flere bestemmelser i helselovgivingen. Den tjenesten som virksomhetene yter, skal være forsvarlig, jamfør helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, jamfør helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1.Kommunens ansvar innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift.
Det regionale helseforetaket skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, jamfør spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a første ledd. De regionale helseforetakenes ansvar etter første ledd innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift, jamfør spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a tredje ledd.
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten skal legge til rette for at virksomheter i helse- og omsorgstjenesten har styringssystem som bidrar til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet og at helse- og omsorgslovgivningen etterleves.
Ifølge forskriften er det øverste leders ansvar å sørge for at kompetansebehovet hos medarbeiderne kartlegges, at det rekrutteres personell med nødvendig kompetanse, og at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring. At det er virksomhetens og ledelsens ansvar å organisere seg slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, fremkommer også av helsepersonelloven § 16. Denne bestemmelsen skiller seg fra lovens øvrige bestemmelser ved at den retter seg mot tjenesten og ikke mot det enkelte helsepersonell. Bestemmelsen retter seg mot alle deler av helsetjenesten – offentlige så vel som private virksomheter. Bestemmelsen medfører ifølge Helsedirektoratets rundskriv om helsepersonelloven med kommentarer (kapittel 3, §16) i praksis at virksomheten skal sørge for
- tilstrekkelige personalressurser med nødvendige kvalifikasjoner (det samlede kompetanse- og erfaringsnivået hos personalet må være tilstrekkelig til at det kan ytes faglig forsvarlig helsehjelp)
- tilstrekkelig og adekvat utstyr
- tydelig fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
- nødvendige instrukser, rutiner og prosedyrer for de ulike oppgavene, det vil si organisatoriske elementer som tilrettelegger for at helsepersonell kan utføre sine oppgaver i tråd med lovpålagte plikter og faglig forsvarlighet
Når det gjelder ansvarsfordeling og oppfølgingsansvar for den enkelte, vil individuelle forhold avgjøre hvem som har det overordnede oppfølgingsansvaret.
Ifølge forskrift om fastlegeordning i kommunene § 19 skal allmennlegen ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere.
Helseforetakene (PDF) skal ifølge oppdragsdokumenter fra Helse- og omsorgsdepartementet for 2013 ha etablert en ernæringsstrategi. Kommunene anbefales i Nasjonal strategi for godt kosthold og ernæring hos eldre i sykehjem og som mottar hjemmetjenester å etablere egne ernæringsstrategier-/planer for å sikre god ernæringspraksis. Europarådet anbefaler at ledelsen sammen med et utvalg av helsepersonell som leger, sykepleiere og kliniske ernæringsfysiologer på tvers av tjenestenivå samarbeider om å sette mål for forebygging og behandling av underernæring (Beck, Balknäs et al. 2001).
I Riksrevisjonens rapport Riksrevisjonens undersøkelse av tilgjengelighet og kvalitet i eldreomsorgen fra 2018 vises det til at fylkesmennene har offentliggjort 18 systemrevisjoner i tidsrommet 2016–2018 der ernæringspraksis er undersøkt. Tilsynene viste at det varierer om tjenestene systematisk kartlegger ernæringsstatusen til nye personer som mottar tjenester i kommunal helse- og omsorgstjeneste, og i hvilken grad det er brukt prosedyrer og verktøy for å kartlegge og vurdere ernæringstilstand (Riksrevisjonen 2018-2019).
Helsetilsynet gjennomførte som del av en fireårig satsing på tilsyn med tjenester til eldre i perioden 2009–2012 tilsyn av forebygging og behandling av underernæring i hjemmetjeneste og sykehjem. Man undersøkte kommunenes tiltak for å sikre at personer som var i risiko for underernæring, eller som var underernært, ble identifisert, og at underernæring ble forebygget og behandlet i henhold til anbefalingene. Funn som ofte gikk igjen ved dette tilsynet, var:
- Etablert og kjent praksis manglet, blant annet for kartlegging og vurdering av ernæringssituasjonen hos nye brukere.
- Kommunene hadde ikke sørget for å ha ansatte med nødvendig kompetanse på området.
- Dokumentasjon på området var mangelfull.
- Mange kommuner hadde ikke vurdert hvor det var sårbare og kritiske punkter når det gjaldt å sikre eldre tilstrekkelig ernæring, og de brukte i liten grad erfaringer fra uønskede hendelser og feil i egen tjeneste til å gjøre forbedringer.
Europarådet kom i 2001 med en rapport om ernæringspraksis i europeiske sykehus (Beck, Balknäs et al. 2001). Rådet konkluderte med at følgende forhold var vanlige barrierer for god ernæringspraksis:
- uklare ansvarsforhold i planlegging og ledelse av ernæringsarbeidet
- utilstrekkelig kompetanse på ernæring blant alle yrkesgrupper på sykehusene
- manglende pasientinnflytelse
- manglende samhandling mellom yrkesgrupper på sykehusene
- manglende involvering fra sykehusledelsen
Nyere norske studier har vist at de samme barrierene i stor grad gjelder fortsatt (Mowe, Bosaeus et al. 2008, Eide, Halvorsen et al. 2015, Fjeldstad, Thoresen et al. 2018).
I en spørreundersøkelse fra 2004, gjennomført blant leger og sykepleiere i Skandinavia, kom det frem at ernæringsarbeidet i sykehusene ikke var i tråd med europeiske retningslinjer, og at rutinene for ernæringsarbeidet var dårligere i norske sykehus enn i svenske og danske (Mowe, Bosaeus et al. 2006). Undersøkelsen ble gjentatt i Norge etter ti år. Oppfølgingsstudien viste at retningslinjene fremdeles ikke ble tilfredsstillende fulgt, men at det hadde vært noe bedring i løpet av tiårsperioden (Fjeldstad, Thoresen et al. 2018). Undersøkelsene viste også at avdelinger som hadde tilgang på klinisk ernæringsfysiolog, hadde bedre rutiner for ernæringsarbeidet enn avdelinger som ikke hadde tilgang på klinisk ernæringsfysiolog (Thoresen, Rothenberg et al. 2008, Fjeldstad, Thoresen et al. 2018).
Barrierer for god ernæringspraksis i hjemmetjenestene inkluderer manglende samarbeid og kommunikasjon, upresis språk- og begrepsbruk og mangel på systematisk ernæringsarbeid (Håkonsen, Pedersen et al. 2019). Dette overlapper med de barrierene som er rapportert for sykehus.
Ifølge den britiske nasjonale faglige retningslinjen for forebygging og behandling av underernæring fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2017) bør vurdering av risiko for underernæring gjennomføres av helsepersonell med adekvat kunnskap og erfaring.
Erfaringer fra prosjekter som har hatt som mål å styrke ernæringsfokus og ernæringskompetansen hos helse- og omsorgspersonell, viser at verktøy og kurs er nødvendig for, men ikke alltid tilstrekkelig til, å møte alle pasienters og brukeres ernæringsbehov (Trangsrud 2012). Gjentatt undervisning og regelmessig samarbeid med, tilgang på og veiledning fra klinisk ernæringsfysiolog er vist å fremme kompetanse, fokus og engasjement blant helsepersonell både i sykehus og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Trangsrud 2012).
Beck, A. M., Balknäs, U. N., Fürst, P., Hasunen, K., Jones, L., Keller, U., ... Ovesen, L. (2001). Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition--report and guidelines from the Council of Europe. Clin Nutr, 20(5), 455-60.
Dutch Malnutrition Steering Group (2017). Guideline on Malnutrition. Recognising, diagnosing and treating malnutrition in adults Amsterdam: Dutch Malnutrition Steering Group.
Eide, H. K., Halvorsen, K., & Almendingen, K. (2015). Barriers to nutritional care for the undernourished hospitalised elderly: perspectives of nurses. J Clin Nurs, 24(5-6), 696-706.
Fjeldstad, S. H., Thoresen, L., Mowé, M., & Irtun, Ø. (2018). Changes in nutritional care after implementing national guidelines-a 10-year follow-up study. Eur J Clin Nutr, 72(7), 1000-1006.
Håkonsen, S. J., Pedersen, P. U., Bygholm, A., Thisted, C. N., & Bjerrum, M. (2019). Lack of focus on nutrition and documentation in nursing homes, home care- and home nursing: the self-perceived views of the primary care workforce. BMC Health Serv Res, 19(1), 642.
Mowe, M., Bosaeus, I., Rasmussen, H. H., Kondrup, J., Unosson, M., Rothenberg, E., & Irtun, Ø. (2008). Insufficient nutritional knowledge among health care workers?. Clin Nutr, 27(2), 196-202.
Mowe, M., Bosaeus, I., Rasmussen, H. H., Kondrup, J., Unosson, M., & Irtun, Ø. (2006). Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia: a questionnaire based survey. Clin Nutr, 25(3), 524-32.
Riksrevisjonen (2018-2019). Riksrevisjonens undersøkelse av tilgjengelighet og kvalitet i eldreomsorgen. Dokument 3:5 Hentet fra https://www.riksrevisjonen.no/globalassets/rapporter/no-2018-2019/tilgjengelighetkvaliteteldreomsorgen.pdf
Socialstyrelsen (2020). Att förebygga och behanda undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst Stockholm: Socialstyrelsen.
Sundhedsstyrelsen (2017). Vidensgrundlag: Ernæringsindsatser for den ældre medicinske patient København: Sundhedsstyrelsen.
Thoresen, L., Rothenberg, E., Beck, A. M., & Irtun, Ø. (2008). Doctors and nurses on wards with greater access to clinical dietitians have better focus on clinical nutrition. J Hum Nutr Diet, 21(3), 239-47.
Trangsrud, K.. (2012). Ernæring i sykehjem - evaluering av et pilotprosjekt (Masteroppgave. M.Sc.). Universitetet i Oslo, Oslo.
Sist faglig oppdatert: 14. mars 2022