KAPITTEL 8

Oppfølging og mål for kontroll ved forebygging av hjerte- og karsykdom

Fordeler og ulemper

Fordeler

Hjerte- og karsykdom forebygges når risikofaktorene reduseres, og oppfølging og kontroll vil optimalisere risikonivåene. Aktiv oppfølgning hos fastlegen er viktig for å få til røykeslutt og oppnå blodtrykkskontroll og kolesterolreduksjon, slik dette er vist ved definerte oppfølgingsprogrammer (Avanzini F m.fl. 2015). Såkalt minimal intervensjon fra allmennlege kan doble muligheten for røykeslutt (Stead LF m.fl. 2013). Se også Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning. Mer intensivert behandling og oppfølging øker sjansen for røykeslutt ytterligere.

I primærforebygging er det viktig at pasientene får nok informasjon til å ta gode beslutninger sammen med fastlegen om blant annet legemiddelbehandling (WHO-2003). Det er behov for faste avtaler for oppfølging og kontroll fordi mange ellers slutter med legemidler eller bruker legemidler på feil måte (Chowdry R m.fl. 2013). Det er også behov for jevnlige kontroller for å fange opp symptomer på utvikling av hjerte- og karsykdom eller bivirkninger av behandlingen. Personer som avbryter blodtrykksenkende behandling og/eller forebyggende behandling med statiner, har dårligere prognose sammenliknet med de som kontinuerer behandlingen.

I en metaanalyse av 44 studier mednær 2 millioner deltakere, 135627 kardiovaskulære hendelser og 94126 dødsfall, fant man at kun ca. 60 % av deltakerne hadde god legemiddeletterlevelse, definert som å ta mer enn 80 % av foreskrevet medikasjon (Chowdry R m.fl. 2013). Den relative risiko (RR) for kardiovaskulær sykdom (hendelse) ved god etterlevelse versus dårlig etterlevelse var 0,85 (95 % konfidensintervall (KI) 0,81-0,89) vedrørende statiner og 0,81 (95 % KI 0,76-0,86) for blodtrykksregulerende midler. Tilsvarende risiko for total dødelighet var 0,55 (95 % KI 0,46-0,67) for statiner og 0,71 (95 % KI 0,64-0,78) for blodtrykksbehandling. Effekten var lik for de ulike pasientgruppene som ble studert, og beregninger tyder på at 9 % av alle kardiovaskulære hendelser i Europa kan tilskrives dårlig etterlevelse av legemiddelbehandling.

Studier har vist at personer som i liten grad tar blodtrykksreduserende legemidler regelmessig, også har mindre regelmessig bruk av statiner (Muntner P m.fl. 2014), hvilket gjør denne gruppen spesielt utsatt for kardiovaskulære hendelser.

I følge en WHO-rapport er etterlevelse for blodtrykkssenkende legemidler avhengig bl.a. av en rekke faktorer:
- sosioøkonomiske faktorer,
- faktorer knyttet til forholdet mellom pasient og helsearbeidere (legen),
- faktorer ved selve tilstanden, terapirelaterte faktorer (doseringsregime, bivirkninger),
- pasientrelaterte faktorer som inkluderer forståelsen av egen tilstand og risiko og egen deltakelse behandling og oppfølging av tilstanden (WHO report 2003).

Ved å justere eller endre legemidler som er dårlig tolerert, har legen muligheter til å bedre etterlevelse av behandlingen.
I en nylig publisert norsk studie fra tredjelinje helsetjeneste var manglende etterlevelse av legemiddelbehandlingen årsak til terapiresistent hypertensjon i 1/3 av tilfellene (Heimark S m.fl 2016). Måling av legemiddelkonsentrasjon i blodet er en av metodene som kan benyttes for å bedre etterlevelsen (Eskås m.fl. 2016).

Ulemper

Ulempen med oppfølging og kontroll av kan være at personer med få eller ingen symptomer føler seg sykeliggjort, og de kan føle mindre ansvar for egne valg. Behandlingen og oppfølgingen vil ha noen kostnader for pasienten, både i forhold til kjøp av legemidler, betaling for konsultasjoner og med tanke på avsatt tid til undersøkelser og kontroll. Bivirkninger av behandlingen kan være betydelige, men varierer både individuelt og i henhold til klasse av legemidler (Elliot WJ 2009).

For pasienter som ikke når behandlingsmål, kan det være belastende å konfronteres med dette og det er viktig å ha et balansert forhold til enkeltmål i oppfølgingen (Muth C m.fl. 2016).

Strenge behandlingsmål har kostnader også i primærhelsetjenesten i form av hyppigere kontroller, mer ressursbruk og høyere andel som dropper ut av behandlingen (Mant J m.fl. 2016).

Kvalitet på dokumentasjonen

Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som svak.
Det finnes flere studier som viser effekt av oppfølging på intermediære endepunkter som blodtrykk, lipidverdier og røykeslutt, men resultatene er ofte moderate og mange pasienter når ikke behandlingsmålene (Avanzini Eur J Prev Cardiol 2015, Kotzeva Eur J Prev Cardiol 2015).
Det mangler store randomiserte studier på f. eks. tett oppfølging versus mindre tett oppfølging.
Anbefalinger vedrørende hyppighet og innhold i kontroller er derfor også basert på erfaring og konsensus.

Verdi og preferanser

Oppfølgning og kontroll av behandling vurderes å forbedre kvaliteten på behandlingen og redusere risiko for hjerte/kar sykdom. Hjelp til livsstilsendring som røykeslutt, økt fysisk aktivitet og forbedret kosthold vurderes å ha helsefremmende effekter generelt og redusere risiko også for andre alvorlige sykdommer.
Oppfølgingen kan tilpasses individuelle behov og preferanser, og bedre grunnlaget for felles beslutninger i lege-pasientforholdet (samvalg).

Ressurshensyn

Oppfølging og kontroll ved primærforebygging av hjerte- og karsykdom krever betydelige ressurser i
primærhelsetjenesten. Det er viktig å prioritere de med høyest risiko når ressursene er begrensede. Fordi studier viser at blodtrykksbehandling og statinbehandling gitt i henhold til retningslinjer er kostnadseffektive (Moran AE m.fl. 2015, McConnachie A m.fl. 2014), følger det at oppfølging og kontroll av slike tiltak er god utnyttelse av ressurser. Likevel må slike tiltak ta hensyn til den totale kapasiteten i primærhelsetjenesten.
I sekundærforebygging er risikoen generelt høyere, og oppfølging og kontroll er klart nyttig både for den enkelte pasient og samfunnsmessig.