8. Oppfølging og mål for kontroll ved forebygging av hjerte- og karsykdom
- Fastlegen bør tilby oppfølging til pasienter hvor utredning har avdekket indikasjon for tiltak på grunn av hypertensjon, forhøyet kolesterol, forhøyet NORRISK 2 score, og ved kjent hjerte- og karsykdom.
- Livsstilsendring er sentralt både ved primær og sekundærforebygging, og bør følges opp med fornyet vurdering etter 3-12 måneder med tanke på mulig behov for forsterkede tiltak inkludert intervensjon med legemidler.
- Ved behandling med legemidler anbefales legekontroll minimum én gang i året.
- Kontroller bør inkludere gjennomgang av de viktigste kardiovaskulære risikofaktorer og evaluere i hvilken grad behandlingsmål er oppnådd. Tilbud om influensavaksine er også aktuelt for flere pasientgrupper.
- Behandlingsmålene bør tilstrebes dersom de kan oppnås uten plagsomme bivirkninger og med pasientens medvirkning og aksept.
Forslag til årskontroll:
Anamnese: Spør om symptomer på hjerte- og karsykdom, eventuelt forverring av kjent hjerte- og karsykdom så som brystsmerter, ødemer eller tung pust, og om pasienten har merket endring i fysisk yteevne. Undersøk om pasienten tar medisinene som foreskrevet og om det er subjektive bivirkninger (spør spesifikt avhengig av de legemidler som gis).- Kartlegging av livsstil bør inkludere røykestatus, bruk av alkohol, kosthold og fysisk aktivitet.
- Klinisk undersøkelse: Måling av blodtrykk og puls (vurder tegn til uregelmessighet, ev. nyoppstått atrieflimmer), vekt, evt. livvidde. Undersøkelse av bena og føttene (ødemer, blodsirkulasjon) og hjerte-/lunge auskultasjon ut fra klinikk og anamnese.
Blodprøver: Bør helst tas en uke før legetimen slik at svarene foreligger under konsultasjonen.
Alle: Totalkolesterol, LDL-kolesterol, kreatinin, elektrolytter, hemoglobin, og HDL-kolesterol og triglyserider ved dyslipidemier.
Avhengig av behandling og indikasjon anbefales i tillegg følgende prøver:
- Alat; ved muskelsymptomer også kreatin kinase (CK), ved statinbehandling.
- Urinsyre; ved diuretikabehandling, arthrittsymptomer.
- HbA1c, u-acr/mikroalbumin, TSH, EKG; ut fra tilstand og symptomer. Se ellers egne retningslinjer om rutineprøver ved diabetes (Nasjonal faglig retningslinje for diabetes)
Vurdering og tiltak: Diskuter behandlingsmålene og eventuelle nye tiltak med pasienten.
- Er pasienten tilfredsstillende behandlet i forhold til relevante behandlingsmål?
- Er det behov for andre eller intensiverte livsstilsendringer?
- Er det behov for endring av legemiddelbehandlingen?
- Har pasienten symptomer eller funn som tilsier nye utredninger? Vurder for eksempel behov for måling av 24-timers blodtrykk.
Blodtrykk:
Behandlingsmål for blodtrykk : kontortrykk BT <140/90 mmHg, ved hjemmemåling <135/85 mmHg, og ved 24 t BT døgnverdi <130/80 mmHg og nattverdi <120/70 mmHg.
For eldre pasienter (> 80 år) er behandlingsmålet < 150 mmHg for systolisk blodtrykk, med anbefalt intervall 140-150.
Lipider:
I primærforebygging er det ikke definert klare behandlingsmål for totalkolesterol eller LDL-kolesterol, men atorvastatin 20 mg x 1 er anbefalt som startdose og vil som regel gi tilfredsstillende effekt. En reduksjon i LDL-kolesterol på 30-40 % eller til under 3,0 mmol/l vil ellers være tilstrekkelig til å gi god risikoreduksjon hos de fleste.
Ved diabetes anbefales imidlertid et behandlingsmål < 2,5 mmol/l for LDL-kolesterol. Ved etablert hjerte- og karsykdom vil LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l være veiledende behandlingsmål.
Resepter skrives fram til neste avtalte kontroll. Tilby pasienten innkalling eller timeavtale. En tverrfaglig medisingjennomgang i kommunehelsetjenesten med bl.a. farmasøyt og hjemmesykepleier kan være nyttig når pasienten har flere tilstander og omfattende legemiddelbruk.
Effekten av forebygging av hjerte- og karsykdom er godt dokumentert både i primær- og sekundærforebygging, men forutsetter oppfølging og kontroll. Både livsstilsendringer som røykeslutt, kostendringer, fysisk aktivitet og behandlingsetterlevelse vil kunne bedres ved adekvat oppfølging. Manglende legemiddeletterlevelse er dokumentert assosiert med betydelig dårligere prognose. Oppfølging som tar hensyn til pasientens totalsituasjon, bivirkninger og forståelse av behandlingsnytten, vil kunne bedre etterlevelse og egeninnsats slik at det oppnås redusert sykdomsbelastning.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Hjerte- og karsykdom forebygges når risikofaktorene reduseres, og oppfølging og kontroll vil optimalisere risikonivåene. Aktiv oppfølgning hos fastlegen er viktig for å få til røykeslutt og oppnå blodtrykkskontroll og kolesterolreduksjon, slik dette er vist ved definerte oppfølgingsprogrammer (Avanzini F m.fl. 2015). Såkalt minimal intervensjon fra allmennlege kan doble muligheten for røykeslutt (Stead LF m.fl. 2013). Se også Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning. Mer intensivert behandling og oppfølging øker sjansen for røykeslutt ytterligere.
I primærforebygging er det viktig at pasientene får nok informasjon til å ta gode beslutninger sammen med fastlegen om blant annet legemiddelbehandling (WHO-2003). Det er behov for faste avtaler for oppfølging og kontroll fordi mange ellers slutter med legemidler eller bruker legemidler på feil måte (Chowdry R m.fl. 2013). Det er også behov for jevnlige kontroller for å fange opp symptomer på utvikling av hjerte- og karsykdom eller bivirkninger av behandlingen. Personer som avbryter blodtrykksenkende behandling og/eller forebyggende behandling med statiner, har dårligere prognose sammenliknet med de som kontinuerer behandlingen.
I en metaanalyse av 44 studier mednær 2 millioner deltakere, 135627 kardiovaskulære hendelser og 94126 dødsfall, fant man at kun ca. 60 % av deltakerne hadde god legemiddeletterlevelse, definert som å ta mer enn 80 % av foreskrevet medikasjon (Chowdry R m.fl. 2013). Den relative risiko (RR) for kardiovaskulær sykdom (hendelse) ved god etterlevelse versus dårlig etterlevelse var 0,85 (95 % konfidensintervall (KI) 0,81-0,89) vedrørende statiner og 0,81 (95 % KI 0,76-0,86) for blodtrykksregulerende midler. Tilsvarende risiko for total dødelighet var 0,55 (95 % KI 0,46-0,67) for statiner og 0,71 (95 % KI 0,64-0,78) for blodtrykksbehandling. Effekten var lik for de ulike pasientgruppene som ble studert, og beregninger tyder på at 9 % av alle kardiovaskulære hendelser i Europa kan tilskrives dårlig etterlevelse av legemiddelbehandling.
Studier har vist at personer som i liten grad tar blodtrykksreduserende legemidler regelmessig, også har mindre regelmessig bruk av statiner (Muntner P m.fl. 2014), hvilket gjør denne gruppen spesielt utsatt for kardiovaskulære hendelser.
I følge en WHO-rapport er etterlevelse for blodtrykkssenkende legemidler avhengig bl.a. av en rekke faktorer:
- sosioøkonomiske faktorer,
- faktorer knyttet til forholdet mellom pasient og helsearbeidere (legen),
- faktorer ved selve tilstanden, terapirelaterte faktorer (doseringsregime, bivirkninger),
- pasientrelaterte faktorer som inkluderer forståelsen av egen tilstand og risiko og egen deltakelse behandling og oppfølging av tilstanden (WHO report 2003).
Ved å justere eller endre legemidler som er dårlig tolerert, har legen muligheter til å bedre etterlevelse av behandlingen.
I en nylig publisert norsk studie fra tredjelinje helsetjeneste var manglende etterlevelse av legemiddelbehandlingen årsak til terapiresistent hypertensjon i 1/3 av tilfellene (Heimark S m.fl 2016). Måling av legemiddelkonsentrasjon i blodet er en av metodene som kan benyttes for å bedre etterlevelsen (Eskås m.fl. 2016).
Ulemper
Ulempen med oppfølging og kontroll av kan være at personer med få eller ingen symptomer føler seg sykeliggjort, og de kan føle mindre ansvar for egne valg. Behandlingen og oppfølgingen vil ha noen kostnader for pasienten, både i forhold til kjøp av legemidler, betaling for konsultasjoner og med tanke på avsatt tid til undersøkelser og kontroll. Bivirkninger av behandlingen kan være betydelige, men varierer både individuelt og i henhold til klasse av legemidler (Elliot WJ 2009).
For pasienter som ikke når behandlingsmål, kan det være belastende å konfronteres med dette og det er viktig å ha et balansert forhold til enkeltmål i oppfølgingen (Muth C m.fl. 2016).
Strenge behandlingsmål har kostnader også i primærhelsetjenesten i form av hyppigere kontroller, mer ressursbruk og høyere andel som dropper ut av behandlingen (Mant J m.fl. 2016).
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som svak.
Det finnes flere studier som viser effekt av oppfølging på intermediære endepunkter som blodtrykk, lipidverdier og røykeslutt, men resultatene er ofte moderate og mange pasienter når ikke behandlingsmålene (Avanzini Eur J Prev Cardiol 2015, Kotzeva Eur J Prev Cardiol 2015).
Det mangler store randomiserte studier på f. eks. tett oppfølging versus mindre tett oppfølging.
Anbefalinger vedrørende hyppighet og innhold i kontroller er derfor også basert på erfaring og konsensus.
Verdier og preferanser
Oppfølgning og kontroll av behandling vurderes å forbedre kvaliteten på behandlingen og redusere risiko for hjerte/kar sykdom. Hjelp til livsstilsendring som røykeslutt, økt fysisk aktivitet og forbedret kosthold vurderes å ha helsefremmende effekter generelt og redusere risiko også for andre alvorlige sykdommer.
Oppfølgingen kan tilpasses individuelle behov og preferanser, og bedre grunnlaget for felles beslutninger i lege-pasientforholdet (samvalg).
Ressurshensyn
Oppfølging og kontroll ved primærforebygging av hjerte- og karsykdom krever betydelige ressurser i
primærhelsetjenesten. Det er viktig å prioritere de med høyest risiko når ressursene er begrensede. Fordi studier viser at blodtrykksbehandling og statinbehandling gitt i henhold til retningslinjer er kostnadseffektive (Moran AE m.fl. 2015, McConnachie A m.fl. 2014), følger det at oppfølging og kontroll av slike tiltak er god utnyttelse av ressurser. Likevel må slike tiltak ta hensyn til den totale kapasiteten i primærhelsetjenesten.
I sekundærforebygging er risikoen generelt høyere, og oppfølging og kontroll er klart nyttig både for den enkelte pasient og samfunnsmessig.
266. ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES Evidence for action- World Health Organization 2003 WHO Library Cataloguing-in-Publication. ISBN 92 4 154599 2 (NLM classification:W 85) © World Health Organization 2003.
267. Avanzini F, Marzona I, Baviera M, et al. Improving cardiovascular prevention in general practice: Results of a comprehensive personalized strategy in subjects at high risk. Eur J Prev Cardiol. 2015 Nov 2. pii: 2047487315613664. [Epub ahead of print].
268. Barfoed BL, Jarbøl DE, Paulsen, MS, et al. GPs' Perceptions of Cardiovascular Risk and Views on Patient Compliance: A Qualitative Interview Study. Int J Family Med. 2015; 2015: 214146. Published online. 10.1155/2015/214146.
269. Elliott WJ. Improving outcomes in hypertensive patients: focus on adherence and persistence with antihypertensive therapy. J Clin Hypertens (Greenwich). 2009; 11(7): 376-82. 10.1111/j.1751-7176.2009.00138.x.
270. Eskås PA, Heimark S, Eek Mariampillai J, Larstorp AC, Fadl Elmula FE, Høieggen A. Adherence to medication and drug monitoring in apparent treatment-resistant hypertension. Blood Press. 2016 Jan 5:1-7. [Epub ahead of print].
271. Heimark S, Eskås PA, Mariampillai JE, Larstorp AC, Høieggen A, Fadl Elmula FE. Tertiary work-up of apparent treatment-resistant hypertension. Blood Press. 2016 Apr 28:1-7. [Epub ahead of print].
272. Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;5:CD000165.
273. Mant J, McManus RJ, Roalfe A et al. Different systolic blood pressure targets for people with history of stroke or transient ischaemic attack: PAST-BP (Prevention After Stroke-Blood Pressure) randomised controlled trial. BMJ. 2016; 352: i708.
274. McConnachie A, Walker A, Robertson M et al. Long-term impact on healthcare Resource utilization of statin treatment, and its cost effectiveness in the primary prevention of cardiovascular disease: a record linkage study. Eur Heart J 2014; 35: 290–298.
275. Moran AE, Odden MC, Thanataveerat A et al. Cost-effectiveness of hypertension therapy according to 2014 guidelines. N Engl J Med 2015; 372: 447-55.
276. Muntner P, Yun H, Sharma P, et al. Ability of low antihypertensive medication adherence to predict statin discontinuation and low statin adherence in patients initiating treatment after a coronary event. Am J Cardiol. 2014; 114: 826-31. 10.1016/j.amjcard.2014.06.009.
277. Muth C, van den Akker M, Glasziou PP. Blood pressure targets in primary care. BMJ. 2016; 352: i813.
278. Naderi SH1, Bestwick JP, Wald DS. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med. 2012; 125: 882-7.e1. 10.1016/j.amjmed.2011.12.013.
279. Sheppard JP, Fletcher K, McManus RJ, Mant J. Missed opportunities in prevention of cardiovascular disease in primary care: a cross-sectional study.Br J Gen Pract. 2014; 64(618): e38-46. 10.3399/bjgp14X676447.
233. Chowdhury R, Khan H, Heydon E, et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J. 2013 Oct; 34(38): 2940-8. 10.1093/eurheartj/eht295.
234. Kotseva K, Woods D, DeBacquer D et al. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur JPrev Cardiol; 2016 Apr 23 (&); 636-438. 10.1177/2047487315569401.
Sist faglig oppdatert: 05. mars 2018