2. Kartlegging av hypertensjon ved forebygging av hjerte- og karsykdom

Observasjon over flere måneder kan være hensiktsmessig for å etablere et diagnoseblodtrykk og bestemme samlet risiko for hjerte- og karsykdom. Ved markert forhøyet blodtrykk (>160/100 mm Hg), eller når det foreligger samlet høy risiko eller målorganskade, bør beslutning om medikamentell behandling tas raskere.

Blodtrykket kan normaliseres hos pasienter etter endringer i livssituasjon, f.eks. i jobb eller privatliv, ved vekttap eller interkurrent sykdom. Disse pasientene bør likevel følges senere med blodtrykkskontroll ettersom de vil ha økt risiko for å utvikle høyt blodtrykk senere i livet.

Når blodtrykket måles på legekontoret

• Be pasienten møte i god tid før timen, og la pasienten sitte rolig i flere minutter uten å prate før målingen.
• Bruk automatisk oscillometrisk apparat, eventuelt kalibrert aneroid måleapparat, se nedenfor.
• Det bør brukes utstyr som måler trykket i overarmen. Bruk av utstyr som måler blodtrykk i håndledd eller finger har lavere presisjonsnivå.
• Foreta minst to, og helst tre, målinger med ett minutts mellomrom, og registrer gjennomsnittet av de to siste.
• Bruk en standardmansjett (12–13 x 35 cm) for vanlig armtykkelse, større mansjett for tykkere arm og eventuelt barnemansjett for tynne armer.
• Mansjetten skal være i hjertehøyde.
• Slipp luften langsomt ut av mansjetten (2 mmHg/sekund).
• Mål blodtrykket også i stående stilling (etter 1 og 3 minutter) hos eldre og personer med diabetes (vær oppmerksom på risiko for ortostatisk hypotensjon).
• Diagnostikk er vanligvis basert på måling ved 3 uavhengige besøk og diagnoseblodtrykket er gjennomsnittet av trykket ved de to siste konsultasjonene. Ved første gangs besøk anbefales måling på begge armer for å avdekke eventuell forskjell.

Blodtrykksapparat

Det finnes tre typer apparater i bruk:

• Kvikksølvmanometer (utfases på grunn av kvikksølvets toksisitet).
• Aneroide apparater.
• Automatiske oscillometriske apparater.

De aneroide apparatene er manuelle, og krever regelmessig kalibrering og kontroll for å forsikre seg mot lekkasje og feilmålinger. Undersøkelser viser at slik kalibrering foregår sjelden og usystematisk på mange legekontorer. Automatiske oscillometriske apparater (vanlig i 24 timers apparater) trenger ikke kalibrering, men kan vise uriktige verdier ved arytmier, for eksempel atrieflimmer (Moe m.fl. 2010).

Bruk av 24-timers ambulatorisk blodtrykk eller hjemmeblodtrykk

24-timers blodtrykksmåling eller måling av blodtrykk hjemme gir verdifull tilleggsinformasjon og bør benyttes ofte) (Piper MA m.fl. 2015, Gelfer M m.fl. 2015, 2013 ESH/ESC Guidelines).

Slike målinger er særlig aktuelt ved utredning av mild hypertensjon, og/eller ved:

• Mistenkt høyt «white-coat»-kontorblodtrykk.
• Uvanlig variabilitet av kontorblodtrykk.
• Markert forskjell mellom kontor- og hjemmeblodtrykk.
• Manglende eller dårlig effekt av blodtrykksmedisiner.
• Mistenkt «maskert» hypertensjon – høyt ambulatorisk og lavt blodtrykk på legekontoret (utredning av venstre ventrikkel hypertrofi, atrieflimmer eller hjertesvikt av ukjent årsak).
• Mistanke om medikamentelt utløst ortostatisk hypotensjon (blodtrykksfall når man reiser seg, særlig viktig hos eldre og ved diabetes).

Gjennomsnittlig 24 timers blodtrykk (døgnmåling) vil i store befolkningsstudier ligge ca. 10 mm Hg lavere enn tilsvarende kontormålt blodtrykk (2013 ESH/ESC Guidelines) og hjemmemålinger ca 5 mmHg lavere, mens en større differanse indikerer "kontorblodtrykk" eller "white coat" effekt.

Ved hjemmemåling av blodtrykk anbefales måling av blodtrykket daglig i 3-4 dager og helst 7 dager på rad, både morgen og kveld. Målingen gjøres sittende etter 5 minutters hvile, og med 2 målinger med 1-2 minutters mellomrom.

Fordeler

• Gir økt informasjonsmengde før det tas beslutning om behandling.
• Øker pasientens interesse for egen sykdomssituasjon.
• Kan gi bedre etterlevelse av livsstilsendringer og medikamentell behandling.
• Gir viktig informasjon om oppnådd blodtrykk under behandling.

Ulemper

• 24-timers måling kan av enkelte oppfattes som ubehagelig og plagsomt.
• Kan gi økt angstnivå og endog være uegnet hos enkelte.
• Kan medføre ukvalifisert selvmodifisering av behandlingen.
• Kan medføre uhensiktsmessig fokusering på én risikofaktor.

Bedømming av 24 timers blodtrykk og hjemmeblodtrykk

Ettersom risikoestimater og behandlingsanbefalinger baserer seg på standardiserte blodtrykksmålinger (kontorblodtrykk), kan ikke gjennomsnittsverdier fra døgnmålinger eller hjemmemålinger uten videre overføres til NORRISK 2 eller andre risikoinstrumenter. Som en tommelfingerregel kan gjennomsnittlig 24-timers blodtrykk påplusses 10 mm Hg for sammenlikning med kontormålt blodtrykk, men også mangel av nattlig «dip» (reduksjon i blodtrykket på minst 10% i forhold til dagblodtrykk) eller andre risikofaktorer bør vektlegges. Påvist høyt 24-timers blodtrykk sikrer diagnosen og er klarere forbundet med risiko for endeorganskade. Grensen for hypertensjon med kontorblodtrykk, hjemmeblodtrykk og 24-timers blodtrykk er sammenliknet i følgende tabell (2013 ESH/ESC Guidelines).

Definisjoner av hypertensjon

Høyt blodtrykk foreligger når et av de følgende vilkår er til stede:

• Kontorblodtrykk systolisk ≥140 og/eller diastolisk ≥90 mmHg
• 24-timers blodtrykk (gjennomsnitt):
  • Døgn ≥130 og/eller ≥80 mmHg.
  • Dagtid (våken) ≥135 og/eller ≥85 mmHg.
  • Natt (sovende) ≥120 og/eller ≥70 mmHg.

• Hjemmeblodtrykk ≥135 og/eller ≥85 mmHg.

Isolert kontorhypertensjon («white coat»-hypertensjon)

• Kontorblodtrykk som er vedvarende for høyt (≥ 140/90 mmHg).
• 24-timers ambulatorisk- eller hjemmeblodtrykksverdier er normale (dvs. 24-timers ambulatorisk blodtrykk < 130/80 mmHg, dagblodtrykk og hjemmeblodtrykk <135/85 mmHg, nattblodtrykk < 120/70 mmHg.

Maskert kontorhypertensjon

• Kontorblodtrykk <140/90 mmHg, men 24-timers blodtrykk >130/80 mmHg (eventuelt ≥135/85 mmHg på dagtid) eller hjemmemålt blodtrykk ≥135/85 mmHg.

Hos personer med isolert kontorhypertensjon er kardiovaskulær risiko betydelig lavere enn hos personer med etablert hypertensjon. Likevel er kontorhypertensjon en tilstand med noe økt risiko. Personer med dette bør derfor følges og tilbys behandling dersom ambulatorisk eller hjemmemålt blodtrykk stiger, og den samlede kardiovaskulære risiko er over intervensjonsgrensen. Personer med maskert hypertensjon har risiko som ligger klart over normotensive og maskert hypertensjon gir også høyere risiko enn kontorhypertensjon. Utstrakt bruk av 24 timers-registreringer hos personer med grensehøyt blodtrykk vil trolig avdekke flere personer med denne tilstanden, som derfor vil kreve spesiell oppfølging og behandling (Stergiou GS m.fl. 2014).

Klinisk undersøkelse

Se spesielt etter:

• Tegn som kan tyde på sekundær hypertensjon (nyresykdom, Cushing tilstand, akromegali, hypertyreose, nyrearterie stenose, coarctatio aorta).
• Tegn på målorganskade (for eksempel følgetilstander etter hjerneslag, kliniske tegn til hjerte- eller perifer karsykdom).
• Annen interkurrent eller samtidig sykdom av betydning for valg av medikamenter eller intensitet i blodtrykksbehandlingen (som for eksempel diabetes).

Laboratorieundersøkelser

• Urin strimmeltest (hematuri, proteinuri, mikroalbuminuri, eventuelt Urin-Albumin/Kreatinin-ratio).
• HbA1c, ev. glukosebelastningstest hos gravide.
• Total-, LDL- og HDL-kolesterol; fastende serumtriglyserider.
• Kreatinin (med beregning av glomerulær filtrasjonsrate, GFR).
• Urinsyre.
• Natrium, kalium.
• Hemoglobin og hematokrit (avvik ved sekundær hypertensjon, astma/KOLS, røyking, alkohol).
• Thyroidea stimulerende hormon (TSH), fritt T4 (FT4).
• Elektrokardiogram, med tanke på følgende tilstander som har konsekvenser for behandlingen:
  • venstre ventrikkel hypertrofi (VVH) (overutviklet hjertemuskulatur, synlig ved Cornell kriterier ((RaVL + SV3) x QRS bredde, + 6 mm for kvinner) > 2440 mm x msek) og/eller Sokolow-Lyon kriterier (SV1 + RV5 > 38 mm) med 96 % spesifisitet og 50 % sensitivitet hos folk > 50 år)
  • arytmi (unormal rytme, særlig atrieflimmer)
  • tidligere infarkt

Når mistenke sekundær hypertensjon?

• Alder under 40 år (mer sannsynlig jo yngre pasienten er).
• Manglende nattlig dip ved 24-timers registrering.
• Vedvarende svært høye blodtrykksverdier (blodtrykk ≥180/110 mmHg).
• Manglende effekt av tre eller flere legemidler.

Supplerende undersøkelser på indikasjon

• Ekkokardiografi ved mistanke om hjertesvikt, (redusert venstre ventrikkelfunksjon kan være avgjørende for riktig valg av blodtrykksmedikamenter), og ved utredning av bilyd (hypertensjon disponerer for aortastenose).
• Kvantitativ måling av proteinuri (ved positiv strimmeltest).
• Oftalmoskopi (viktigst for å vurdere malign hypertensjon).

Spesialistvurdering

• Komplisert hypertensjon (påvist alvorlig målorganskade eller manglende terapirespons).
• Manglende effekt av behandling (≥3 legemidler inkludert et diuretikum).
• Mistanke om sekundær hypertensjon.