Det anbefales at personer med diabetes har en kost i tråd med Helsedirektoratets kostråd, men matvarer med mye stivelse og sukker påvirker blodsukkeret, og derfor bør inntaket av slike matvarer tilpasses den enkelte. Ved bruk av måltidsinsulin tilpasses dosen inntaket. Kosten kjennetegnes av:
- rikelig med grønnsaker
- daglig inntak av bær og frukt
- rikelig med belgvekster (bønner, erter og linser)
- fullkornsprodukter med mye fiber, hele korn og kjerner
- fisk/sjømat og fugl i større grad enn rødt kjøtt, og rene råvare framfor farseprodukter
- magre meieriprodukter
- matoljer (som olivenolje og rapsolje), og myke/flytende margariner (med mye umettet fett), nøtter og kjerner som fettkilder
- begrenset inntak av alle typer tilsatt/fritt sukker, inkludert fruktose. Energifrie søtstoffer kan erstatte sukker.
- begrenset mengde salt
Ved diabetes type 2 dokumentasjonen lav–moderat for å anbefale kostmønstrene under. Alle kostmønstrene er også forenelig med kostrådene ovenfor:
- tradisjonell middelhavskost
- moderat karbohydratredusert kost
- kost med lav glykemisk indeks
- vegetarisk kosthold
Norske kostråd tilpasset personer med diabetes
Kunnskapsgrunnlaget for kostrådene til den generelle befolkningen er godt, men naturlig nok er det ikke gjort egne studier på effekten av de norske kostrådene på en diabetes-populasjon. Tilpasningene som er gjort bygger derfor i hovedsak på klinisk erfaring, og behov for å ta hensyn til inntaket av karbohydratrike matvarer for å ha tilfredsstillende blodsukkerkontroll.
Personer med diabetes har økt risiko for hjerte- og karsykdom og de fleste personer med diabetes type 2 har dessuten overvekt eller fedme. Kostholdets betydning i forebygging av hjerte- og karsykdom og overvekt er godt ivaretatt i de gjeldende norske kostrådene, da dette er helseproblem som rammer store deler av befolkningen, ikke bare personer med diabetes. Det har likevel vært ønskelig å gjøre en egen vurdering av rådene angående fett i kosten, for å se om det er forskjell på effekt hos personer med og uten diabetes. Dette fordi noen personer med diabetes velger å redusere karbohydratinntaket (pga blodsukker) og kompenserer dette med et økt inntak av fett. Personer med diabetes type 2 har dessuten en karakteristisk blodlipidprofil som kjennetegnes av lav HDL-kolesterol- og høye triglyseridnivå, men ganske normale LDL-kolesterolnivå, og dette kan ha betydning for hvilke kostråd vi skal vektlegge. Som det framgår under "Praktisk", er denne kunnskapsgjennomgangen overlatt til en europeisk ekspertgruppe og de norske kostrådene er beholdt inntil videre.
Det er blitt gjort en egen vurdering av effekten av noen av kostrådene hos personer med diabetes. Dette gjelder rådet om belgvekster, fullkornsprodukter, fiber, type fett i kosten (påvirker råd om matoljer, myke/flytende margariner og meieriprodukter), nøtter, rødt kjøtt, fisk, egg, sukker, fruktose og energifrie søtstoff. Mer utfyllende informasjon vedrørende enkelte kostråd finnes under forskningsgrunnlag og beskrivelse av hvert enkelt PICO-spørsmål. Det ble valgt å se spesielt på disse kostrådene enten fordi det (utfra klinisk erfaring) ofte er disse kostrådene personer med diabetes ønsker veiledning om, eller fordi effekten av kostendringen kan være forskjellig hos de som har diabetes sammenlignet med de som ikke har diabetes.
For flere av kostrådene fantes det ikke systematiske kunnskapsoppsummeringer blant personer med diabetes (f.eks. rødt kjøtt og fisk), og når det ble funnet slike kunnskapsoppsummeringer, var de oftest av lav kvalitet; hovedsakelig på grunn av at det var små studier med heterogen intervensjon og heterogen populasjon, som igjen ga upresise effektestimat med store konfidensintervall. Effektestimatene (der det fantes) gikk likevel i stor grad i samme retning som de nasjonale matvarebaserte kostrådene; altså de kostrådene hvor et økt inntak er anbefalt, ga overveiende positive effekter på metabolsk kontroll og risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, og motsatt ga kostrådene som oppfordrer til begrenset inntak, en negativ effekt på de samme utfallsvariablene.
Det var kun to RCT-er som så på harde endepunkter. Det ble heller ikke funnet mange studier som så på livskvalitet, hvorvidt kostendringen var lett å få til i hverdagen, etterlevelse av kostråd og bivirkninger. Dette har man prøvd å ta høyde for ved å gjøre en vurdering av verdier og preferanser i samarbeid med brukerrepresentanter, og disse vurderingene er oppsummert under fanen "Vurderinger".
Anbefalte kostmønstre
Kostrådene i anbefalingen er forenelig med alle de fire kostmønstrene som er anbefalt, men kostmønstrene vektlegger ulike sider ved kostholdet og andelen av de enkelte matvaregruppene kan være forskjellig.
Helseeffekten av en sunn nordisk kost («Healthy Nordic diet») ble også undersøkt, men det er ikke gjort slike studier blant personer med diabetes. Det er likevel god grunn til å tro at en sunn nordisk kost vil være helsemessig gunstig for personer med diabetes. Dette med bakgrunn i at man har sett positive effekter på kardiometabolske risikofaktorer og vekt i andre populasjoner. En sunn nordisk kost kjennetegnes dessuten av matvarer som har vist gunstige helseeffekter hos personer med diabetes som: bær, grønnsaker (f.eks. kål og rotgrønnsaker), belgvekster, fisk og annen sjømat, helkornprodukter av havre, rug og bygg, magert viltkjøtt og rapsolje. Videre vil dette også være et mer bærekraftig kosthold da det i større grad vil bestå av lokalt fremstilt mat.
Tradisjonell middelhavskost
I følge en meta-analyse fra 2014 (Huo et al., 2014) kan et kosthold som følger den tradisjonelle middelhavskosten ha gunstige effekter på en rekke metabolske risikofaktorer hos personer med type 2 diabetes, sammenlignet med ulike andre antatt sunne kosthold, både HbA1c, fastende blodsukker, kroppsvekt, blodlipider og blodtrykk. Total kvalitet på evidensen varierte fra lav (HbA1c), moderat (livvidde, LDL kolesterol, HDL kolesterol, total kolesterol, triglyserider) til høy (vekt, BMI, systolisk og diastolisk blodtrykk).
Det har ikke blitt funnet meta-analyser av systematiske oversikter som har sett på andre kritiske eller viktige endepunkter av interesse, men resultatene av PREDIMED-studien, en randomisert klinisk studie hvor halvparten av deltagerne hadde diabetes type 2, viste at middelhavskost reduserte forekomsten av kardiovaskulære hendelser over en 6-årsperiode sammenlignet med en kost med lite olivenolje og nøtter (Estruch et al., 2013). Da det er andre studier blant personer som ikke har diabetes som viser lignende effekter, er det grunn til å mene at dette også er overførbart til personer med diabetes type 1.
Konklusjonen er at den samlede evidens er av moderat til høy kvalitet i meta-analysen, men det er kun positive effekter på alle undersøkte utfall, og lignende positive effekter på kardiovaskulær risiko og risikofaktorer er funnet i epidemiologiske studier og i randomiserte, kontrollerte studier i andre populasjoner. Dette er grunnlaget for å anbefale dette kostmønsteret som et av flere alternativer ved diabetes.
Moderat karbohydratredusert kost
Randomiserte kontrollerte studier har vist at et kosthold med redusert karbohydratinnhold kan ha en gunstig effekt på antropometri og metabolske endepunkter, i studier med varighet opp til 3 år, hos personer med diabetes type 2 med overvekt og fedme. Når lav-karbohydrat kostholdet ble sammenlignet med andre kosthold med høyere karbohydratinnhold, er det derimot ingen signifikant forskjell på vekt og kardiovaskulære risikofaktorer, med unntak av en moderat større triglyseridsenkende effekt av lav-karbokosten. Det er også en noe større reduksjon (gjennomsnittlig forskjell 1,0 mmol/mol) i HbA1c i lavkarbo-armen i de kortvarige studiene (3-6 måneders varighet), men forskjellen forsvinner i studier som varer mer enn 6 mnd.
Grunnen til at det anbefales en moderat karbohydratredusert kost for de som ønsker å følge dette kostmønsteret, og ikke en veldig karbohydratredusert kost, er flere: Jo mer ekstrem reduksjonen i karbohydrater er, jo dårligere blir langtids etterlevelse av kostrådene. Det er også mer utfordrende å få til et balansert og variert kosthold som dekker behov for fiber, vitaminer og mineraler ved en veldig karbohydratredusert kost. Det finnes dessuten mer og bedre dokumentasjon for sikkerhet og effektivitet ved moderat karbohydratredusert kost.
Kost med lav glykemisk indeks (GI)
Til tross for begrenset effektstørrelse på metabolsk kontroll, anbefales det kost med lav GI som en av flere kostholdsmønster som kan være gunstig ved diabetes, siden risikoen for ugunstige virkninger og økte utgifter er liten, og den potensielle positive helseeffekten sannsynligvis går utover det vi har undersøkt. Det trengs imidlertid opplæring og veiledning til de som ønsker å følge denne anbefalingen.
Det har ikke blitt funnet meta-analyser som har vurdert kost med lav glykemisk belastning (GB) mot andre former for kostintervensjon og det er derfor ikke gitt noen anbefaling hva gjelder denne typen kosthold.
Vegetarisk kosthold
Dette er et kostmønster som ikke var med i de opprinnelige kostanbefalingene for diabetes utgitt i 2016. Arbeidsgruppen har valgt å legge til dette som en av de anbefalte kostholdene på grunn av at det er kommet minst fire systematiske oversikter og meta-analyser som konkluderer med at et plantebasert eller vegetarisk kosthold er gunstig i forebygging og behandling av diabetes type 2 og har en positiv effekt på HbA1c.
Qian et al., (2019) gjorde en systematisk gjennomgang og meta-analyse av ni prospektive kohortstudier der de konkluderer med at et plantebasert kosthold (med mye frukt, grønnsaker, hele korn, belgfrukter og nøtter) var assosiert med redusert risiko for diabetes type 2 også etter justering for BMI. I denne systematiske oversiktsartikkelen var 307099 deltagere inkludert, og av disse fikk 23544 diabetes type 2.
En systematisk review fra 2018 av Viguiliouk E. et al., inkluderte ni RCT studier som sammenlignet effekten av et vegetarisk mot et ikke-vegetarisk kosthold på metabolske risikofaktorer blant personer med diabetes type 2. De fant at et vegetarisk kosthold bedret glykemisk kontroll (gjennomsnittlig forskjell i HbA1c -0.29% [95% CI: -0.45, -0.12%]), og andre etablerte kardiovaskulære risiko faktorer som LDL-kolesterol (-0.12 mmol/L), ikke-HDL-kolesterol (-0.13 mmol/L), vekt (-2.15 kg) og livvidde (-2,86 cm). Det var ingen signifikant forskjell i effekt på fastende insulin, HDL-kolesterol, triglyserider eller blodtrykk. Tillit til effektestimatene ble vurdert som lav til moderat.
I en annen systematisk oversiktsartikkel fra samme gruppe undersøkte man effekten av et vegetarisk kosthold på kardiovaskulær mortalitet og morbiditet blant personer med og uten diabetes type 2, sammenlignet med et ikke-vegetarisk kosthold (Glenn et al., 2019). De inkluderte sju prospektive kohortstudier med 197 737 deltagere og 8430 hendelser. Et vegetarisk kosthold var assosiert med redusert insidens [RR 0.72 (0.61, 0.85)] og dødelighet av koronar hjertesykdom [0.78 (CI, 0.69, 0.88)] men ikke kardiovaskulær dødelighet [0.92 (0.84, 1.02)] eller død pga hjerneslag [0.92 (0.77, 1.10)]. Tillit til effektestimatet var imidlertid vurdert til å være svært lavt på grunn av mangel på presisjon og overførbarhet.
Schwingshackl et al., (2018) fant også i sin network meta-analyse at et vegetarisk kosthold var ett av kostmønstrene som reduserte HbA1c og fastende blodsukker signifikant sammenlignet med kontrollkosten.
Fordeler og ulemper
Samlet for de overordnede kostrådene og de tre anbefalte kostmønstrene
Effekten av hver enkelt kostendring er vanskelig å forutsi: Det finnes studier som underbygger at enkelte kostintervensjoner (f.eks. økt inntak av nøtter, grønnsaker) eller sammensatte kostmønstre (f.eks. middelhavskost) har god effekt på viktige kliniske utfall, men effektestimatene er vanligvis ikke store og har store konfidensintervall. Dette skyldes delvis heterogene intervensjoner (f.eks. varierer karbohydratandelen i ulik karbohydratreduserte koster fra 5-40 % av energiinntaket), delvis at det er små studier og at effekten av kostintervensjonen er vanskelig å skille fra samtidig endring i fysisk aktivitet, vekt eller legemidler.
Ulike kostintervensjoner vil vanligvis gi en reduksjon på omtrent 11 mmol/mol (1 %-poeng) i HbA1c. Mange legemiddelstudier kan vise til en tilsvarende reduksjon (Bennett et al, 2011). Kostendring vil ofte føre til positiv effekt på mange risikofaktorer og helseutfall samtidig, og i motsetning til de fleste legemidler, gir kostendringer lite eller ingen negative bieffekter. For eksempel vil en kost med mye fiber kunne redusere blodsukker. Samtidig kan et økt fiberinntak bidra til bedring i blodlipider, økt metthet/ vektreduksjon, forebygge forstoppelse og bidra til sunn tarmflora.
Uavhengig av om du ønsker å følge en middelhavskost, moderat karbohydratredusert kost, en kost med lav GI eller vegetarkost, så gjelder de overordnede kostrådene som anbefales i kulepunktene. Det betyr i alle tilfeller at kostholdet vil være bygd opp av mye plantebasert mat som er lite bearbeidet og har et høyt fiberinnhold, lavt sukker- og saltinnhold og domineres av umettede fettkilder. Dette er mat som ikke bare er gunstig ved diabetes men som har vist seg gunstig i å forebygge mange av de store folkesykdommene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på det vitenskapelige grunnlaget for samtlige kostråd varierer fra lav til moderat for alle endepunkter. Nedgradering av kvalitet skyldes høy risiko for systematiske feil, heterogenitet både i intervensjonene og i effektestimat og upresise effektestimater for enkelte endepunkter. Gjennomgående er det en mangel på studier med harde endepunkter som kardiovaskulær sykdom og død. Det er dessuten vanskelig å etterprøve at deltagere i kostintervensjonsstudier faktisk har spist den maten/kostsammensetningen de er randomisert til.
Verdier og preferanser
I et brukerperspektiv er det viktig at den som har diabetes får ta sine egne valg med hensyn til hvordan han/hun ønsker å spise. Hvilket kosthold som er optimalt vil avgjøres av hva som er de medisinske problemstillingene, personlige preferanser og ressurser og evnen til å gjennomføre endringer. For å kunne gjøre gode valg og oppleve mestring av sykdommen i hverdagen, trengs mye kunnskap om hvordan ulik mat og kosthold påvirker blodsukker og andre relevante helseutfall.
Kosthold og kostendringer som fører til store endringer sammenlignet med tidligere kostvaner, oppleves av de fleste som vanskelig å gjennomføre på lang sikt. Gjentatte mislykkede forsøk på kostendring kan svekke mestringsfølelsen og bidra til at personen får et anstrengt forhold til mat. Det er et uttalt mål i kostanbefalinger å gi råd som for de fleste er gjennomførbare på kort og lang sikt. Samtidig vil effekten av kostendringer ofte være større, jo større endringer man gjennomfører. Det å oppleve store forbedringer i metabolsk kontroll vil for noen være motivasjon nok til å følge en kost som for andre oppleves for restriktiv.
Mange mennesker med diabetes er usikre på hvorvidt de kan følge ulike kostmønstre i henhold til egne preferanser eller kosttradisjoner. Retningslinjene omhandler derfor kostmønstrene arbeidsgruppen erfarer det stilles spørsmål ved. Beskrivelsen av kostmønstre kan brukes som inspirasjon for sammensetning av en sunn kost ved diabetes og bidra til at den enkeltes preferanser og kosttradisjoner kan ivaretas.
Eventuell ulemper ved å følge kostanbefalingene kan være at disse matvarene kan være litt dyrere og vanskeligere å få tak i, enn de mer vanlige variantene (f.eks. fullkornsprodukter vs raffinerte produkter). Mange har også en smakspreferanse for raffinerte, sukkerholdige og/eller fete matvarer og bearbeidede produkter. For disse vil en kostomlegging i følge anbefalingene begrense gleden og nytelsen ved å spise mat man liker. En økning i fiberrike matvarer vil også kunne medføre økt gassdannelse, og en stinn og oppblåst mage/tarm, noe som kan være sjenerende og ubehagelig, men som ikke er farlig. Noen vil kunne oppleve at ulempen ved en kostomlegging er større enn ev. fordeler med hensyn til blodsukkerregulering, blodtrykk og blodlipider.
Til sist vil også de fleste kostholdsendringer kreve at den enkelte tilegner seg ny kunnskap ikke bare om kostholdet, men også om hvordan man tilbereder måltid som er i tråd med anbefalingene. For eksempel hvis man ønsker å følge en kost med lav glykemisk indeks (GI), så trengs det kunnskap om hva GI er; hvordan man tolker GI verdier, begrensninger i metodikken og man må også kunne innhente info om GI på de matvarer man ønsker å spise (hvilket ikke alltid er tilgjengelig).
Ressurshensyn
Å følge et kosthold som er i tråd med våre anbefalinger kan være litt dyrere og til dels også vanskeligere å få tak i, enn de mer vanlige variantene (f.eks. fullkornsprodukter i stedet for raffinerte produkter, rent kjøtt/fisk i stedet for farseprodukter). Samtidig anbefales en reduksjon i enkelte dyre matvarer som godterier og snacksprodukter, og det er mye å spare på å bytte ut f.eks. farseprodukter av kjøtt med belgvekster.
Å få til varig kostholdsendringer er dessuten krevende med tanke på opplæring og oppfølging. Det krever spesialisert kompetanse innen klinisk ernæring og diabetes for å kunne veilede om de ulike kostmønstrene. Utviklingen av veiledningsmateriale og opplæring av helsepersonell som gir kostveiledning til personer med diabetes vil være et viktig fokusområde i implementeringen av disse retningslinjene.