Fastlege bør følge opp pasienten med demenssykdom minst hver 6. – 12. måned med spesifisert innhold. Dette gjelder også personer som er utredet av spesialisthelsetjenesten
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Fastlegen bør følge opp pasienten med demenssykdom minst hver 6.-12. måned, der det bør gjennomføres:
- somatisk undersøkelse/helsekontroll
- vurdering av kognitiv funksjon (Mini Mental Status Evaluering MMSE-NR3, bruk nytt oppgavesett ved re-test, samt Norsk Revidert Klokketest KT-NR3)
- vurdering av atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens
- vurdering av sikkerhet i hjemmet/bolig
- vurdering av pårørendes stressbelastning
- vurdering av behov for legemiddelgjennomgang
- vurdering av behov for lindrende behandling
To ganger i året eller oftere, bør det i tillegg foretas en vurdering av ADL, samt vurdering av økt omsorgsbehov.
Fastlegen bør også følge opp personer som er utredet av spesialisthelsetjenesten, så fremt særlige forhold ikke tilsier noe annet. Fastlegen bør samarbeide med pårørende og kommunens tverrfaglige team eller lignende, eller annen kontaktperson i hjemmetjenesten. Det kan være nyttig at disse deltar på konsultasjonen, hvis pasienten ønsker dette. Det kan være hensiktsmessig at kommunens helse- og omsorgstjeneste, gjerne i form av tverrfaglige team med kompetanse om demens, gjennomfører noe av oppfølgingen.
Se forslag til arbeidsfordeling i kapittelet om koordinator og tverrfaglig team.
For pasienter med demenssykdom er det hensiktsmessig at fastlegen aktivt kaller inn til konsultasjoner, gjerne med påminnelse til pasient og/eller pårørende i forkant, dersom pasienten ønsker det.
De fleste kommuner har nå tverrfaglig team med kompetanse om demens, eller for mindre kommuner - en ressursperson med kompetanse om demens/demenskoordinator. Det kan være hensiktsmessig at kommunens tverrfaglige team med kompetanse om demens gjennomfører deler av oppfølgingen. For mer informasjon, se kapittel om koordinator og tverrfaglige team.
Se også eget kapittel om grupper som kan ha særlige behov for tilrettelegging.
Anbefalingene baserer seg på klinisk erfaring i tjenestene.