Fastlege bør følge opp pasienten med demenssykdom minst hver 6. – 12. måned med spesifisert innhold. Dette gjelder også personer som er utredet av spesialisthelsetjenesten
Fastlegen bør følge opp pasienten med demenssykdom minst hver 6.-12. måned, der det bør gjennomføres:
- somatisk undersøkelse/helsekontroll
- vurdering av kognitiv funksjon (Mini Mental Status Evaluering MMSE-NR3, bruk nytt oppgavesett ved re-test, samt Norsk Revidert Klokketest KT-NR3)
- vurdering av atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens
- vurdering av sikkerhet i hjemmet/bolig
- vurdering av pårørendes stressbelastning
- vurdering av behov for legemiddelgjennomgang
- vurdering av behov for lindrende behandling
To ganger i året eller oftere, bør det i tillegg foretas en vurdering av ADL, samt vurdering av økt omsorgsbehov.
Fastlegen bør også følge opp personer som er utredet av spesialisthelsetjenesten, så fremt særlige forhold ikke tilsier noe annet. Fastlegen bør samarbeide med pårørende og kommunens hukommelsesteam eller lignende, eller annen kontaktperson i hjemmetjenesten. Det kan være nyttig at disse deltar på konsultasjonen, hvis pasienten ønsker dette. Det kan være hensiktsmessig at kommunens helse- og omsorgstjeneste, gjerne i form av hukommelsesteam, gjennomfører noe av oppfølgingen.
Se forslag til arbeidsfordeling i kapittelet om koordinator og tverrfaglig team.
For pasienter med demenssykdom er det hensiktsmessig at fastlegen aktivt kaller inn til konsultasjoner, gjerne med påminnelse til pasient og/eller pårørende i forkant, dersom pasienten ønsker det.
De fleste kommuner har nå hukommelsesteam/demensteam, eller for mindre kommuner - en ressursperson med kompetanse om demens. Det kan være hensiktsmessig at kommunens hukommelsesteam gjennomfører deler av oppfølgingen, etter avtale med fastlegen. For mer informasjon, se kapittel om koordinator og tverrfaglige team.
Se også eget kapittel om grupper som kan ha særlige behov for tilrettelegging.
Anbefalingene baserer seg på klinisk erfaring i tjenestene.
Sist faglig oppdatert: 02. mai 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2017). Fastlege bør følge opp pasienten med demenssykdom minst hver 6. – 12. måned med spesifisert innhold. Dette gjelder også personer som er utredet av spesialisthelsetjenesten [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 02. mai 2022, lest 17. mai 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens/utredning-ved-mistanke-om-demens-og-leges-oppfolging-etter-diagnose/fastlege-bor-folge-opp-pasienten-med-demenssykdom-minst-hver-6.-12.maned-med-spesifisert-innhold.dette-gjelder-ogsa-personer-som-er-utredet-av-spesialisthelsetjenesten