Spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør på systemnivå legge til rette for individuelt tilpasset oppfølging av barn født premature og andre nyfødte med økt risiko for nevrologiske senfølger
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
For å legge til rette for tilpasset oppfølging av barn og familier som omfattes av denne retningslinjen, kan samarbeidsavtalen mellom kommuner og helseforetak blant annet omhandle
strukturering av informasjon i forbindelse med utskrivelse fra nyfødtavdeling som legger til rette for tilpasset oppfølging i kommunen
organisering av samarbeidsmøte(r) mellom spesialisthelsetjenesten, kommunal helse- og omsorgstjeneste og foreldrene. Det gjelder særlig i forbindelse med utskrivelse fra nyfødtavdelingen
etablering av et kontaktpunkt som helsestasjonen kan benytte ved spørsmål om ernæring og vekst i barnets første leveår. Kontaktpunktet kan også brukes til annen gjensidig informasjonsutveksling
informasjonsflyt i tilknytning til konsultasjoner i spesialisthelsetjenestens oppfølgingsprogram
Samarbeid og rutiner på systemnivå
Oppfølging av barn og familier med behov for tilpasset oppfølging forutsetter etablerte rutiner for samarbeid på systemnivå. Se veileder om samarbeid til barns beste, Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier og Nasjonal veileder om samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak. Innenfor disse rammene er det opp til kommunen og helseforetakene å vurdere hvordan de vil organisere samarbeidet innad og på tvers av tjenestenivåene, avhengig av lokale forhold, demografi og størrelse.
I oppfølgingen av barnet og familien kan helsestasjon og ev. fastlege ha behov for veiledning og avklaringer fra spesialisthelsetjenesten som ikke kan vente i flere dager, men som ikke nødvendigvis krever henvisning eller innleggelse. Dette kan særlig gjelde begrensede problemstillinger knyttet til ernæring og vekst i barnets første leveår. Et kontaktpunkt i spesialisthelsetjenesten vil kunne gi helsestasjonen eller fastlege mulighet til å
få raske faglige avklaringer
iverksette tiltak tidlig
ivareta foreldre ved bekymring
forebygge forverring og unødvendige henvisninger og reinnleggelser
Mulige løsninger for kontaktpunktet:
et telefonnummer bemannet på faste tidspunkter
en digital plattform for meldingsutveksling
en kombinasjon av disse
Bruken av kontaktpunktet erstatter ikke ordinære henvisningsrutiner der henvisning til spesialisthelsetjenesten er nødvendig.
Vurdering, planlegging og å gi tilpasset oppfølging av barn i målgruppen for denne retningslinjen kan være utfordrende. Det kan blant annet skyldes at
det er stor variasjon mellom barna, med tanke på helsetilstand, kompleksitet og risiko for utfordringer og senfølger
helsefaglige vurderinger kan være komplekse og kan kreve erfaring, tverrfaglig kompetanse og samarbeid innad og på tvers av tjenester
de fleste helsepersonell i kommunene vil opparbeide seg begrenset erfaring med oppfølging av barn i målgruppen
vurderingene ofte er særlig komplekse i barnets første leveår, og det er også i denne perioden barnet utvikler seg mest og dermed også er mest sårbar
Strukturert informasjon i forbindelse med utskrivelse fra nyfødtavdeling, samarbeidsmøtet, kontaktpunktet og rutiner for informasjonsflyt i tilknytning til spesialisthelsetjenestens oppfølgingsprogram vil kunne bidra til en mer målrettet oppfølging i den kommunal helse- og omsorgstjenesten og et mer effektivt samarbeid mellom fagpersoner i kommunen og mellom kommune og spesialisthelsetjenesten. Jo mer kompleks situasjonen for barnet og familien er jo større krav settes til å se alt i sammenheng og til koordinering og samarbeid, både innad og på tvers av tjenestenivå. Tilpasset oppfølging av det enkelte barnet og familien fordrer da etablerte rutiner på systemnivå - for overføring av informasjon og for nødvendig samarbeid med andre som følger opp barnet. På den måten legges det til rette for at tilpasset oppfølging kan tilbys av de aktuelle tjenestene ved behov.
Også for de barna i målgruppen som ved utskrivelse fra nyfødtavdeling i utgangspunktet ikke har behov for oppfølging fra spesialisthelsetjenesten, vil etablerte rutiner for samarbeid kunne legge til rette for å gi målrettet veiledning dersom det oppstår behov. Se også spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 (lovdata.no) og helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11 (lovdata.no) for informasjon om den gjensidige veiledningsplikten mellom tjenestenivåene.
Helsestasjonens rolle
Helsestasjonen er en helsefremmende og forebyggende helsetjeneste i kommunen etter forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no). Helsestasjoner skal tilby alle barn helsestasjonsprogrammet, inkludert barn med økt risiko for senfølger og barn med etablerte lidelser. De jobber imidlertid mest med den friske delen av befolkning. Ved oppfølging av premature eller syke barn, har derfor helsestasjonene mange kommuner nytte av strukturert informasjon/beskrivelse av barnets individuelle risiko og behov. Dette kan sette dem bedre i stand til å følge med ekstra dersom barnet har økt risiko for senfølger der tidlig avdekking av tilstanden der tidlig intervensjon har positiv effekt. Slik strukturert informasjon kan dessuten bidra til at det blir enklere å vurdere når det ikke er behov for tilpasset oppfølging, eller at det for eksempel bare er behov for noen enklere tiltak knyttet til ernæring, vekst og samspill de første levemånedene.
Kommuner i Norge er ulike i demografi og størrelse. Det gjør at noen helsestasjoner og fastleger har mye erfaring med oppfølging av barn født premature og andre barn med økt risiko for senfølger, mens andre kommuner har få innbyggere født premature, og dermed mindre erfaring og faglig nettverk. Dette kan gi et større behov for informasjon og veiledning.
Helsedirektoratet (2026). Spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør på systemnivå legge til rette for individuelt tilpasset oppfølging av barn født premature og andre nyfødte med økt risiko for nevrologiske senfølger [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 09. juni 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/barn-fodt-premature-og-andre-nyfodte-med-okt-risiko-for-nevrologiske-senfolger-horingsutkast/oppfolging-og-samarbeid/spesialisthelsetjenesten-og-den-kommunale-helse-og-omsorgstjenesten-bor-pa-systemniva-legge-til-rette-for-individuelt-tilpasset-oppfolging-av-barn-fodt-premature-og-andre-nyfodte-med-okt-risiko-for-nevrologiske-senfolger