1. Bakgrunn, metode og prosess

Bakgrunn

«Nasjonal faglig retningslinje for barn født premature og andre nyfødte med økt risiko for nevrologiske senfølger – oppfølging og samarbeid etter utskrivelse fra nyfødtavdeling» erstatter tidligere «Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn», IS-1419, som ble utgitt i 2007.

Siden 2007 er helsehjelpen til barn født premature og andre syke nyfødte videreutviklet i form av bedre og mer skånsom behandling på nyfødtavdelingene. Kunnskapsgrunnlaget om risikofaktorer for å utvikle vansker/senfølger på kort og lang sikt er dessuten styrket. Det gjelder også kunnskapen om betydningen av tidlig identifisering og intervensjon. De fleste av tidspunktene i det anbefalte oppfølgingsprogrammet for premature på helsestasjonen i retningslinjen fra 2007 overlapper med tidspunktene som anbefales i dagens universelle helsestasjonsprogram. Utover disse tilbys barn ekstra konsultasjon ved behov. Skolestartundersøkelsen som tidligere ble utført hos 5-åringer, utføres dessuten nå i løpet av første skoleår.

Til sammen har dette gjort at Helsedirektoratet har vurdert at det ikke er behov for et fast, utvidet helsestasjonsprogram for barn i målgruppen, men at tiltak bygger på generelle prinsipper i det universelle helsestasjonsprogrammet, og tilpasses det enkelte barn og families behov. Dette betyr at risiko for utfordringer og senfølger hos barnet i større grad styrer behovet for spesifikk oppmerksomhet i helsetjenesten.  Spesialisthelsetjenestens ansvar for å gi informasjon og veiledning til helsestasjon er derfor også løftet frem.

Oppfølgingsprogrammet i spesialisthelsetjenesten for barn med særlig økt risiko for nevrologiske senfølger videreføres derimot, for å ivareta denne gruppens særlige behov for årvåkenhet og kompetanse med tanke på utvikling av senfølger og for tilpasset oppfølging, inkludert samarbeid på tvers av tjenestenivåene. Antall rutinemessige konsultasjoner og tidspunktene for disse er imidlertid endret.

På bakgrunn av innspill fra fagmiljøet er barnepopulasjonen som omfattes av denne retningslinjen utvidet til også å inkludere barn født til termin som har særlig økt risiko for nevrologiske senfølger, på bakgrunn av skader eller infeksjoner i sentralnervesystemet eller medfødte, komplekse hjertefeil.

Temaene ernæring, vekst og samspill inngår i det universelle helsestasjonsprogrammet 0-5 år, som gjelder alle barn. De nyfødte barna og foreldrene som omfattes av denne retningslinjen har oftere risikofaktorer og/eller utfordringer knyttet til ernæring, vekst og samspill enn barn generelt. Det er derfor utarbeidet egne anbefalinger om disse temaene for denne barnepopulasjonen, som er rettet mot helsestasjon.  

Formål med anbefalingene

Anbefalingene er utarbeidet for å bidra til at barn født premature og andre nyfødte med økt risiko for nevrologiske senfølger og deres foreldre får:

• tilpasset oppfølging i helsetjenesten, basert på barnets risiko for senfølger eller andre utfordringer, utviklingsforløp og helsetilstand, samt foreldrenes erfaringer
• spesielle behov dekket gjennom systematisk samhandling og kommunikasjon mellom i all hovedsak helsestasjonen, fastlege og spesialisthelsetjenesten

Målgruppe

Retningslinjen er utarbeidet for helsepersonell og ledere i kommunal helse- og omsorgstjeneste og i spesialisthelsetjenesten.

Retningslinjen er ikke spesielt rettet mot andre offentlige tjenester og tilbud som pedagogisk-psykologisk tjeneste, barne- og ungdomspsykiatriske tjenester, barnehage, skole eller barnevern, men kan være nyttig for disse, inkludert for foreldre til barn som omfattes av retningslinjen.

Omfang og avgrensning 

Omfang

Retningslinjen omfatter nå følgende grupper:

1. Barn født mellom svangerskapsuke 28+0 og 36+6, uten noen av risikofaktorene nevnt under pkt. 2 under 
2. Barn med særlig økt risiko for nevrologiske senfølger:
   • barn født premature før 28+0 uker svangerskapsalder
   • barn med fødselsvekt under 1000 gram
   • premature og fullbårne barn med
     • alvorlige intraventrikulære blødninger (IVH grad III eller IV)
     • cystisk periventrikulær leukomalasi (cPVL)
     • cerebrale infarkt
   • barn født til eller nær termin som har gjennomgått neonatal asfyksi med påfølgende terapeutisk hypotermibehandling (eller som oppfylte kriterier for hypotermibehandling, men av ulike grunner ikke mottok dette)
   • nyfødte med bakterielle eller virale infeksjoner i sentralnervesystemet
   • barn med hjertesykdom som kan gi særlig økt risiko for nevrologiske senfølger (se nærmere definisjon i anbefaling om oppfølgingsprogram i spesialisthelsetjenesten)

Avgrensning

Retningslinjen omhandler verken utredning, behandling, veiledning eller annen oppfølging av barnet og foreldrene som skjer i løpet av innleggelsen i nyfødtavdelingen. Retningslinjene gir heller ikke anbefalinger om spesifikk utredning dersom det er mistanke om senfølger, eller anbefalinger om behandling av eventuelle påviste senfølger.

Senfølger fra andre organsystemer enn sentralnervesystemet omtales dessuten i liten grad, selv om det er kjent at prematur fødsel og/eller komplikasjoner i nyfødtperioden kan gi økt risiko for følgetilstander i andre organsystemer.

Retningslinjen omfatter ikke oppfølging av barn med medfødte genetiske sykdommer eller syndromer som også påvirker sentralnervesystemet, men der egen oppfølging oftest er nødvendig. Det samme gjelder barn født av mødre i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Nasjonal faglig retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder (2011) - Helsedirektoratet. Retningslinjen omfatter dessuten ikke oppfølging av barn som har fått skader i sentralnervesystemet (ervervede hjerneskader) etter nyfødtperioden.

Definisjoner

Nevrologiske senfølger: følgetilstander eller utviklingsmessige utfordringer

• som primært involverer sentralnervesystemet, inkludert psykiske, kognitive og sosiale vansker, herunder også langvarige spisevansker
• der forskningskunnskapen sannsynliggjør at tilstandene eller utfordringene kan ha sammenheng med prematur fødsel og/eller skader i sentralnervesystemet som har oppstått i svangerskapet, ved fødsel eller i nyfødtperioden 
• som ikke kommer til fullt uttrykk før etter nyfødtperioden 

Fødselsvekt: Barnets vekt målt umiddelbart etter fødsel. De aller fleste nyfødte født til termin, veier mellom 2500 gram og 4500 gram.

• Svært lav fødselsvekt: Fødselsvekt < 1500 g (de aller fleste av disse vil også være premature)
• Ekstremt lav fødselsvekt: Fødselsvekt < 1000 g (alle disse vil også være premature)

Svangerskapsalder: Alder, vanligvis oppgitt i uker + 0-6 dager. Et svangerskaps varighet regnes å være 40 uker. Vurdering av barnets svangerskapsalder ved fødsel er vanligvis basert på målinger gjort ved en rutineultralydundersøkelse i 17.–19. svangerskapsuke, ev. utregnet fra siste menstruasjons første dag:

• barn født til termin: 37-41 uker
• prematur: < 37 uker (36+6 og yngre)
• moderat prematur: 32 - 36 uker (32+0 – 36+6 uker)
• svært prematur: < 32 uker (31+6 og yngre)
• ekstremt prematur: < 28 uker (27+6 og yngre)

Kronologisk alder: Barnets alder regnet fra fødselstidspunkt

Korrigert alder: Alder justert for svangerskapsalder ved fødsel. For eksempel vil et barn født ved svangerskapsalder 32 uker ved 6 måneders kronologisk alder ha en korrigert alder på 4 måneder.

Innhentingsvekst: At et barn har en raskere vekst enn vanlig, fram til barnet finner "sin kurve, for å hente inn en veksthemming som har skjedd tidligere. Gjelder særlig barn født svært/ekstremt premature og/eller med betydelig veksthemming i svangerskapet eller i nyfødtperioden.

Nyfødtavdeling: Avdeling eller seksjon innenfor en barneavdeling som behandler syke nyfødte. Går også ofte under betegnelse nyfødt intensiv avdeling. Nyfødtavdelingene kan variere med tanke på tilbud om høyintensiv behandling. Inkluderer ikke barselavdelinger der friske nyfødte får nyfødtomsorg og enkle kontroller eller overvåking.

Grad av normering

Slik brukes begrepene «skal», «bør» og «kan» til å angi grad av normering i teksten:

• «skal» brukes der innholdet er regulert i lov eller forskrift, eller når anbefalingen/rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt
• «bør» eller «anbefaler» er en sterk anbefaling/råd som vil gjelde de aller fleste
• «kan» eller «foreslår» er en svak anbefaling/råd der ulike valg kan være riktig

Rettslig betydning

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonal faglige råd og pasientforløp, som understøtter målene som er satt for helse- og omsorgstjenesten.

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 (lovdata.no), helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no) og folkehelseloven § 24 (lovdata.no). Det er et ledelsesansvar å sørge for at anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere implementeres i virksomheten, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no).

Nasjonale faglige retningslinjer, råd og veiledere er med på å gi forsvarlighetskravet et innhold, uten at anbefalingene er direkte rettslig bindende. Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. Dersom tjenestene velger en annen praksis enn anbefalt, bør dette være basert på en konkret og begrunnet vurdering som dokumenteres, jf. pasientjournalforskriften § 6, bokstav g. 

Anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere må forstås i lys av grunnleggende helserettslige plikter og rettigheter. Sentrale plikter for helsepersonell er plikten til forsvarlig tjenesteyting, taushetsplikt, dokumentasjonsplikt og opplysningsplikt. I tillegg skal pasient- og brukerrettigheter ivaretas, blant annet rett til informasjon og medvirkning og reglene om samtykke til å motta helsetjenester. Kommunikasjon må være tilpasset mottakerens forutsetninger relatert til alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn m.m.

Tilstøtende normerende publikasjoner

Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom

• omhandler rutinemessige konsultasjoner hos helsesykepleier og lege, med flest oppfølgingspunkter første leveår Helsestasjon 0–5 år.
• gjelder alle barn. Utover dette kan helsestasjonen gi ekstra konsultasjoner for barn og foreldre som trenger det.

Nasjonal veileder om samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak

• gir veiledning knyttet til utarbeiding, revidering og oppfølging av de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom kommune og regionalt helseforetak eller med helseforetak som det regionale helseforetaket bestemmer.
• Punkt 13 omhandler spesielt samarbeid om oppfølging av barn og unge med sammensatte behov som mottar tjenester fra begge forvaltningsnivåene.

Helsedirektoratets roller, finansiering og høring

Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Utredningsinstruksjonen (lovdata.no) legger krav for utredninger i staten, inkludert utarbeidelse av normerende produkter. Veileder til utredningsinstruksen (dfo.no) gir en veiledning til og nærmere beskrivelse av statlige utredninger. 

Helsedirektoratet er et statlig myndighetsorgan som er helfinansiert via statsbudsjettet. Når fagpersoner og klinikere inviteres til deltakelse i arbeidsgrupper og referansegrupper, er hovedregelen at det ikke gis godtgjørelse for deltakelse hvis personen er offentlig ansatt. Praksis om godtgjøring i Helsedirektoratet bygger på veiledende bestemmelser i Statens personalhåndbok, men med presiseringer og utfyllende bestemmelser tilpasset Helsedirektoratets behov for ekstern bistand. 

Helsedirektoratet står ansvarlig for innholdet i utkastet til den nasjonale faglige retningslinjen.

Kunnskapsbasert tilnærming

Nasjonale anbefalinger og råd har en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak (Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer). På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt.

Anbefalingene er hovedsakelig konkretiseringer av hvordan tilpasset oppfølging av den aktuelle målgruppen barn kan foregå i en norsk kontekst, og er dermed i stor grad basert på klinisk erfaring og bruker- og pårørendeerfaring.

I forbindelse med innhentingen av forskningsbaserte kunnskapen i dette arbeidet har man sett til forskning og anbefalinger identifisert i retningslinjen Developmental follow-up of children and young people born preterm (National institute for Health and Care Excellence (NICE), faglig oppdatert i 2017). Anbefalingene der er i samsvar med anbefalingene i denne retningslinjen ved at de er bygd opp rundt fire hovedprinsipper, for å sikre at man ivaretar de spesielle behovene hos denne gruppen barn og deres foreldre:

• god informasjonsflyt mellom tjenestene
• tilpasset oppfølging og veiledning basert på en vurdering av barnets/familiens risiko
• oppmerksomhet på mulige senfølger
• betydningen av en tverrfaglig tilnærming ved behov

Retningslinjen fra NICE omhandler imidlertid kun barn født premature og var sist faglig oppdatert i 2017. Det er derfor gjort systematiske litteratursøk og/eller frihåndssøk med en systematisk tilnærming etter oppsummert forskning for noen problemstillinger. Se forskningsgrunnlag under hver enkelt anbefaling. 

Helsedirektoratets anbefalinger er også generelt i tråd med de svenske nasjonale anbefalingene om oppfølging av barn som har vært innlagt på nyfødtavdelinger, se Vårdkedjan för barn som behöver neonatalvård och deras familjer (Socialstyrelsen, 2021). Socialstyrelsen anbefaler tilpasninger innenfor det generelle «barnhälsovårdsprogrammet» og i tillegg et standardisert, tverrfaglig oppfølgingsprogram i spesialisthelsetjenesten for barn med særlig økt risiko for nevrologiske senfølger, jamfør Uppföljning av neonatala riskbarn - Svenska Neonatalföreningen (Barnlakarforeningen, 2015).

Arbeidsform og deltakere

Arbeidet har vært ledet av Helsedirektoratet. En bredt sammensatt ekstern arbeidsgruppe har i prosessen bidratt med innspill.

Deltakere i arbeidsgruppe: 

I tillegg har prosjektet fått juridisk og metodisk støtte. Bibliotek for helseforvaltningen, Folkehelseinstituttet, har bistått med systematiske litteratursøk.

Habilitet

Arbeidsgruppemedlemmer har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Intellektuelle eller finansielle interesser som potensielt kan påvirke arbeidet er lagt frem for de andre deltakerne i arbeidsgruppen. Ingen interesser med konsekvenser for deltakelse i arbeidet er identifisert.  

Det er sjelden deltakere ekskluderes fra Helsedirektoratets retningslinjeutvikling på grunn av inhabilitet. Helsedirektoratet ønsker bidragsytere med ulike ståsted inn i arbeidet for diskusjoner som kan bidra til fagutvikling. Det etterstrebes faglig enighet, men det foretas ingen avstemninger i arbeidsgruppene. Eventuell dissens omtales her i metode- og prosesskapitlet. Det endelige produktet blir besluttet av helsedirektøren.