7. Psykososial behandling ved avrusning
Behandlingen i avrusningsenheten bør innrettes mot pasientens behov og forståelse av egne problemer. Behandlingen bør stimulere til økt mestring. C
Behandlingen bør gjennom ulike tiltak søke å lindre smerter og ubehag, stimulere til utholdenhet og motivasjon, samt påbegynne en mental og emosjonell bevisstgjøring av rusens og avhengighetens innvirkning på ulike livsområder. En slik forståelse bør baseres både på biologiske, psykologiske, sosiale og kulturelle elementer. Det er viktig at den tverrfaglige virksomheten bidrar til å bedre pasientens forståelse, håndtering og meningsskaping. Dette krever en faglig utviklingsprosess og en lokal bevisstgjøring i avrusningsenhetene.
I en forståelse der abstinensbehandling favner videre enn selve avrusningen fra rusmidler, er det ønskelig å stille metodiske krav til bruk av miljøterapi og psykososiale tiltak i behandlingen, i likhet med kravene man stiller til behandling av abstinenser med legemidler. Bruk av psykososiale metoder i abstinensbehandling bør avpasses etter behandlingens målsetting. Det bør stilles metodiske krav i form av systematikk og dokumentasjon. Et helhetlig perspektiv på pasienten innebærer en behandling med et bredt perspektiv der det tas hensyn til en rekke faktorer og samarbeidspartnere.
Muligheten til å erfare positiv tilknytning og å bygge positive relasjoner til nye omsorgspersoner er helt sentral for å oppleve trygghet, for igjen å kunne løsrive seg og inngå nye relasjoner. Dette fordrer kontinuitet i kontakt, god kommunikasjon og informasjonsoverlevering og gjennomgående dokumentasjon. Behandlingen bør inneholde elementer som befordrer relasjonsutvikling og motvirker behandlingsavbrudd. Behandlingskulturen bør være egnet til å formidle anerkjennelse og bekreftelse, med forutsigbarhet og kontinuitet i pasientkontakten.
Beskrivelse av inkluderte studier
Psykososiale tiltak ved avrusning er basert på en forståelse om at helse er mer enn fravær av sykdom. Ottawa-erklæringen fra Verdens helseorganisasjon i 1986 utgjør et ideologisk fundament for en tverrfaglig tilnærming for å fremme pasientens helse og tar utgangspunkt i mestring for pasienten, samt miljøet og nettverkets ressurser. Ottawa-erklæringen fokuserer på å sette pasienten i stand til å ha mer kontroll over og å kunne ta mer ansvar for de faktorene som påvirker helsen. Erklæringen peker på to viktige satsingsområder med særlig relevans: Å skape støttende miljøer med tanke på læring og utvikling, og å styrke personlige ferdigheter.
Det helsefremmende perspektivet inkluderer Antonovskys teori om «opplevelse av sammenheng» som forutsetning for helse ( Antonovsky 1996). Opplevelsen av sammenheng påvirker helsen gjennom hvordan vi takler forskjellige typer stress, og består av komponentene å forstå, å håndtere og å skape mening. Antonovsky pekte på at materielle forhold, sosial støtte, kultur og tradisjoner samvirker med forståelse, håndtering og mening i individets opplevelse av sammenheng.
Rusmiddelbruk har helsemessig betydning eller konsekvenser innenfor en rekke livsområder, for eksempel følgende:
- Familie, barn, nettverk og kjærlighetsforhold
- Vennskap, relasjoner og sosialt engasjement
- Materielle forhold som bolig, gjeld og økonomi
- Fritid, kultur og personlige interesser
- Arbeid, utdanning og karriere, aktiviteter og rytme i hverdagen
- Psykisk og fysisk tilstand, ernæring og kosthold
- Personlig og faglig utvikling, selvfølelse og selvbilde
- Hvordan man fremstår og egen identitet
En helhetlig tilnærming til pasienter med rusmiddelproblemer har som mål å sette pasienten og pasientens nettverk i stand til å ha mer kontroll over faktorene som påvirker helsen.
De fleste pasienter som gjennomgår avrusning, har psykososiale utfordringer i tillegg til de kroppslige. Derfor kan det være nyttig å basere miljøterapi og psykososiale tiltak på grunntanker fra miljøterapi i psykisk helsevern. Dette innebærer at alt som skjer, kan brukes til å skape nye emosjonelle og relasjonelle erfaringer hos pasientene. De nye erfaringene kan gi pasienten mulighet både til å lære og å videreutvikle sine mestrings- og problemløsningsteknikker (Haugsgjerd 2009, Skårderud 2010). Miljøterapien virker gjennom de relasjonene som oppstår. Den mest avgjørende oppgaven for miljøterapeutene vil derfor være å beholde sin evne til engasjement, fleksibel tenkning og empatisk kommunikasjon, også når relasjonene blir vanskelige (Skårderud 2010).
For å skape et støttende miljø og utvikle pasientens personlige ferdigheter er det om å gjøre at pasienten anerkjennes og bekreftes, og ikke krenkes (Schibbye 1996, Kirkengen 2000). Målet er at pasienten kjenner seg respektert og trygg nok til å meddele seg på sin egen måte. Gjennom et miljø preget av empati, erkjennelse og selvstendiggjøring bør pasienten stimuleres til å undersøke egne reaksjoner og oppfatninger (Haugsgjerd 2009).
Forskning viser at erfaringer med rusmiddelproblemer, overdoser og selvmordsatferd ofte ikke verbaliseres, eller at de kommuniseres ved bruk av symbolsk verbalt eller kroppslig språk (Biong 2008, Moe 2008). Ved sykehusinnleggelser kan språk i akutte psykiske kriser by på særlige utfordringer for miljøterapeuter (Herrestad 2010).
Miljøterapiens arbeidsmåte og teoretiske forankring bør fremgå av avdelingens planverk/prosedyrer. Abstinensbehandling bør kombinere farmakologisk og psykososial behandling. C
Kunnskapsgrunnlaget for effekten av psykososiale tiltak i rusbehandling antas å ha overføringsverdi fra generell rusbehandling til behandling i en abstinensfase. Et tverrfaglig behandlingsmiljø kan gjennom personalets holdninger, handlinger, ytringer, tanker og følelser være mer eller mindre fylt med psykososiale tiltak og således medvirke til utviklingen og endringen som finner sted.
Aktiviteter kan ha både god hensikt og funksjon, uten å være terapi. I den grad aktiviteten anvender miljøet, miljøbetingelser og personene i miljøet, går aktiviteten over til å kunne betegnes som miljøarbeid eller psykososialt tiltak. Målretting og systematisering av et slikt tiltak, med individuell tilrettelegging relatert til behandlingens mål og med tilhørende dokumentasjon, gir grunnlag for å betegne tilnærmingsmåten som miljøterapi. En primær oppgave er å legge til rette ved å tilby tydelige strukturer og stabile relasjoner, slik at pasienten gis mulighet til å arbeide med sin egen utvikling.
I lys av kunnskap om hvordan erfaringer som gjerne er skambelagte, ikke kommuniseres åpent, blir det viktig at et støttende miljø evner å rette oppmerksomhet mot, identifisere og reagere på pasientens eventuelle symbolske språk. Med samtalen som redskap kan miljøterapeutene bidra til å øke pasientens individuelle ferdigheter til å uttrykke seg om sin situasjon og om hva som kan være god hjelp.
Miljøterapi forutsetter at man vet hva man skal arbeide med og hvorfor. Dette bør fremkomme av henvisning eller Individuell plan (IP), eventuelt behandlingsplan. Avdelingen bør vurdere å ha en form for evaluering eller måling av pasienterfaring, slik at en kan dokumentere resultatene.
Beskrivelse av inkluderte studier
"Miljøterapiens hovedoppgave er å skape muligheter for at pasienten i sin situasjon kan arbeide med sin forandring og utvikling. Miljøterapi handler om å definere rammer for pasienten for å ha rom til å ta imot følelser og reaksjoner på disse rammene" (Skårderud 2000).
I norsk tradisjon, særlig innenfor psykisk helsevern, benyttes ofte Gundersons fem miljøterapeutiske prosesser til å avgrense og strukturere en metodisk tilnærming gjennom miljøet (Gundersen 1978). Gundersons teori anvendes fortsatt, for eksempel i «Miljøterapi – en modell for tenkning, holdning og handling i en psykiatrisk institusjon» (PAFFMUA 2011). Denne modellen benytter GAF – Global Assessment of Functioning (Startup 2002) til å kartlegge hvilken fase i sykdomsforløpet pasienten befinner seg i, samt til å vurdere pasientens tilstand og fremgang.
Det finnes også andre lærebøker om emnet: «Miljøterapiboken. Mentalisering som holdning og metode» av Finn Skårderud og Bente Sommerfeldt kom i 2013 (Skårdrud 2013). «Fellesskapet som metode» av Dag Furuholmen og Arne Schanke Andresen kom i 2007 (Furuholmen 2007).
I svenske retningslinjer for misbruks- og avhengighetsarbeid fremheves behandlingsmiljøets kvalitet og klima, personalets tilnærming og tilgjengelighet som viktige komponenter ved abstinensbehandling. Et vesentlig siktemål for tilnærmingen er å forebygge behandlingsavbrudd. Fra samme retningslinje fremheves tre faktorer som kjennetegner studier som viser positive effekter for generell alkohol- og narkotikabehandling: 1) Tydelig struktur i behandlingen, 2) Fokus på avhengigheten eller misbruket og 3) Tilstrekkelig lengde på behandlingen for å gi effekt.
Sentrale metoder som anvendes innen rusbehandling, er kognitiv terapi, sosial nettverksintervensjon, løsningsfokusert terapi eller motiverende intervju, tilknytning og relasjonsarbeid, ulike familieintervensjoner, forebyggingsstrategier med tanke på eventuelle nye rusepisoder samt ressurs- og mestringsfokus. Se også anbefalingene om behandlingsmetoder i retningslinjen for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet.
- Avrusningsenheter bør ha ansatte med kompetanse i følgende: C
- Ulike terapeutiske metoder
- Relasjonsarbeid
- Miljøterapi ved enheten (hva, når og hvordan)
- Kartlegging av suicidal- og voldsrisiko (formidle behov for vurdering av spesialist)
- Enheten bør ha et system for metodisk veiledning. Enheten bør organisere arbeidet slik at ansatte sikres mulighet for faglig og etisk refleksjon over daglig praksis. C
Å kunne fylle rollen som miljøterapeut forutsetter kunnskap om holdninger og verdier. Man bør for eksempel ha et helhetlig og humanistisk menneskesyn, tillit til at alle kjenner sine egne problemer, lojalitet (til beslutninger) og tro på at endring er mulig.
Holdninger og verdier har bare gyldighet dersom de kommer frem i handlinger. De ansatte bør være bevisst på hvordan man samarbeider med og virker inn på andre. Slik bevissthet kan utvikles gjennom refleksjon over tilbakemeldinger gjennom veiledning, undervisning, bearbeiding, aktiv tilbakemeldingskultur og deltakelse på kurs og videreutdanning.
Videre kreves det kompetanse i metodene som benyttes, for eksempelobservasjon, samtaler, veiledning, samhandling i grupper og aktiviteter, struktur i dagliglivet, ADL-trening, kommunikasjon én til én og i grupper, relasjonsarbeid samt familie- og nettverksarbeid.
For å lykkes i relasjonsarbeid trenger de ansatte personlige egenskaper som gjør at de kan bygge og bruke relasjoner i en terapeutisk sammenheng. Strong peker på at samarbeid i slike situasjoner bør forankres i utvikling av dialog og arbeid i fellesskap (Strong 2011). En filosofisk tilnærming til relasjons- og samarbeid gis av Skjervheim (Skjervheim 1996). Noen egenskaper som de ansatte med fordel kan inneha, er humor, ro og tålmodighet, empati, evne til å være glad i mennesker, evne til å være ydmyk i egen rolle, engasjement og positivitet, evne til å være reflektert, samarbeidsorientering, trygghet og fleksibilitet samt evne til å sette grenser for seg selv og andre samtidig som man viser omsorg.
Med erfaringskompetanse menes den erfaringsbaserte kunnskapen og vitenen man får i utøvelse av en aktivitet, et fag eller et yrke og som ofte ikke lar seg forklare med ord. Slik kunnskap er vanskelig å formulere i en lærebok eller rutinebeskrivelse og vil alltid være lettere å demonstrere. Metoden er beskrevet i boka til Strømfors og Edland-Gryt om betydningen av praksisrefleksjoner på arbeidsplassen (Strømfors 2013).
Beskrivelse av inkluderte studier
Miljøterapi utspiller seg i møte mellom mennesker og omfatter menneskers styrke og muligheter så vel som sårbarhet og avhengighet av hverandre. Både som miljøterapeut og annen terapeut kreves generell menneskekunnskap og en profesjonell kompetanse som omfatter kunnskap, ferdighet og handlingsevne med tanke på det som er spesielt for individet og gruppen man arbeider med.
Kjønnsspesifikk tilnærming ved avrusning kan tilbys der forholdene ligger til rette for dette. D
Det vises til de to anbefalingene i IS-2219 «Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet» om kjønnsspesifikk tilnærming med tilhørende kunnskapsgrunnlag.
Beskrivelse av inkluderte studier
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten gjorde på oppdrag fra Helsedirektoratet et systematisk litteratursøk med tittelen «Er kjønnssegregert rusbehandling det beste for rusavhengige kvinner?» Oppdraget var å identifisere nye studier etter Kunnskapssenterets forrige notat om emnet fra 2009 (Dalsbø 2009). Av de 859 referansene søket ga, ble tre enkeltstudier inkludert. Hovedårsaken til at mange artikler ble ekskludert, var at de ikke sammenliknet behandling bare for kvinner med behandling for grupper av begge kjønn.
Med hensyn til institusjonsbehandling i TSB finnes det erfaring for at en kjønnsdelt tilnærming kan ha positiv effekt på resultatet av behandling (Trulsson 2004, Dahlgren 1989a, Dahlgren 1989b, Gjestad 2011). Da har kvinner mulighet til å skjerme seg fra menn, og det tilrettelegges for utviklingen av et kvinnefellesskap som bygger en kvinnelig rusfri identitet. Varighet og stabilitet i relasjonen mellom pasient og behandler er av betydning for effekten av poliklinisk behandling. Arbeid med relasjoner kan gi gode vekstvilkår for psykologisk utvikling, både for kvinner og menn. Flere studier fra den senere tid har vist at kvinner som deltar i kjønnsspesifikk dagbehandling, ser ut til å ha mindre abstinensplager og klarer å stå lenger i behandling enn kvinner som er i kjønnsblandet behandling (Strantz 1995, Condelli 2000, Kaskutas 2005, Mellingen 2012).
Sist faglig oppdatert: 13. mai 2016