Kryptokokkmeningitt
Anbefalingen gjelder for behandling av pasienter med mistenkt kryptokokkmeningitt.
Tilstanden forekommer oftest hos immunsupprimerte pasienter; hovedsakelig ved udiagnostisert humant immunsviktvirus-infeksjon eller hos organtransplanterte. Kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.
Behandlingsvarighet:
- Standard induksjonsbehandling 2 uker
- Konsolideringsbehandling minst 8 uker
- Vedlikeholdsbehandling med varighet tilpasset grad av immunsuppresjon for den enkelte pasient.
Standardbehandling
+ Flucytosin oral 25 mg/kg x 4
Nedsatt nyrefunksjon
FlucytosinEndret dosering: GFR > 50: 25mg x 4 oral. GFR 50-20: 25mg x 2 oral. GFR 20-10: 25mg x 1 oral. GFR<10: 25mg hver 24 – 48 timer, oral. Hemodialyse: 25mg hver 48 timer, oral. Dose gis etter dialyse på dialysedager. Se doseringsanbefaling fra Johns Hopkins.
Liposomalt amfotericin B
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FlucytosinBør ikke brukes første trimester. Tilbakeholdenhet anbefales i 2. og 3. trimester. Påvist teratogent og embryotoksisk i dyrestudier.
Liposomalt amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Amming
FlucytosinAmming bør opphøre. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Svært begrenset erfaring med bruk hos ammende kvinner.
Liposomalt amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Behandlingsalternativer
+ Flukonazol oral 800 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
FlukonazolEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Liposomalt amfotericin B
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FlukonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Liposomalt amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Amming
FlukonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Liposomalt amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Nedsatt nyrefunksjon
FlukonazolEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
FlukonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
FlukonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Nedsatt nyrefunksjon
FlukonazolEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
FlukonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
FlukonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
- Vedvarende forhøyet intrakranielt trykk øker dødelighet.
- Gjentatt lumbalpunksjon eller innleggelse av ekstern ventrikkeldrenasje kan være aktuelt for å senke forhøyet intrakranielt trykk.
- Ved samtidig påvist HIV-infeksjon bør oppstart antiretroviral behandling utsettes til minst 4 uker etter induksjonsbehandling grunnet høy risiko for immun rekonstitueringssyndrom (IRIS).
- Ved annen immundempende behandling bør denne reduseres om mulig selv om dette kan gi risiko for IRIS.
- Varighet av vedlikeholdsbehandling avgjøres av grad av immunsvikt.
- For hiv-pasienter:
- Opprettholdes minst 1 år, kan deretter avsluttes dersom CD4 > 100 celler/µl i minst 3 mnd.
- For ikke-hiv-pasienter: individuell vurdering.
- For hiv-pasienter:
- Behandling med Amfotericin B (liposomalt):
- Kontroller elektrolytter og nyrefunksjon.
- Avrund vektdosering til nærmeste hetteglass.
- Serumkonsentrasjonsmåling av flucytosin bør gjennomføres dag 3 og gjentas ved utvikling av nyresvikt og cytopeni:
- Toppkonsentrasjon 2 timer etter inntak, mål 60 – 80 mg/L
- Bunnkonsentrasjon, mål 20 – 40 mg/L.
- Foreløpig ikke tilgjengelig i Norge, må sendes Statens Serum Institutt.
- Kontroller hematologi og nyrefunksjon.
- Flucytosin kan skaffes fra Sykehusapoteket Oslo men er ikke rutinemessig tilgjengelig ved norske sykehus. Kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter.
- Ved langvarig bruk av flucytosin kan gentesting for å utelukke DPD-mangel (dihydropyrimidin dehydrogenase) være til hjelp da genvarianter som gir mangelfull enzymfunksjon øker risiko for alvorlig toksisitet (European Medicines Agency, 2020). DPYD genotyping utføres ved OUS, se https://anx.no/.
I henhold til internasjonale retningslinjer er induksjonsbehandling med amfotericin B (liposomalt) i kombinasjon med flucytosin etterfulgt av konsoliderings- og vedlikeholdsbehandling med flukonazol anbefalt ved påvist kryptokokkmeningitt (Arendrup et al., 2014; Baddley & Forrest, 2019; Chang et al, 2024; European AIDS Clinical Society, 2023; Perfect et al., 2010). Kombinasjonsbehandling med amfotericin B (liposomalt) og flukonazol bør kun gis i påvente av flucytosin (Perfect et al., 2010).
Serumkonsentrasjonsmåling av flucytosin er anbefalt (Ashbee et al., 2014; Perfect et al., 2010).
Arendrup, M. C., Boekhout, T., Akova, M., Meis, J. F., Cornely, O. A., Lortholary, O. (2014). ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of rare invasive yeast infections (2013/10/10 utg.) Hentet fra https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(14)60231-7/pdf
Ashbee, H. R., Barnes, R. A., Johnson, E. M., Richardson, M. D., Gorton, R., & Hope, W. W. (2014). Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents: guidelines from the British Society for Medical Mycology. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 69(5), 1162-76.
Baddley, J. W., & Forrest, G. N. (2019). Cryptococcosis in solid organ transplantation-Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clinical Transplantation, 33(9), e13543.
Chang, C. C., Harrison, T. S., Bicanic, T. A., Chayakulkeeree, M., Sorrell, T. C., Warris, A., Hagen, F., Spec, A., ... Perfect, J. R. (2024). Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. The Lancet Infectious Diseases, 24(8), e495-e512.
European AIDS Clinical Society (2023). Guidelines EACS. Hentet fra https://www.eacsociety.org/media/guidelines-12.0.pdf
European Medicines Agency (30.04.2020). Fluorouracil and fluorouracil related substances (capecitabine, tegafur and flucytosine) containing medicinal products. Amsterdam: EMA. Hentet fra https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/fluorouracil-fluorouracil-related-substances-capecitabine-tegafur-flucytosine-containing-medicinal
Perfect, J. R., Dismukes, W. E., Dromer, F., Goldman, D. L., Graybill, J. R., Hamill, R. J., Harrison, T. S., Larsen, R. A., ... Sorrell, T. C. (2010). Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clinical Infectious Diseases, 50(3), 291-322.
Siste faglige endring: 10. desember 2024 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2021). Kryptokokkmeningitt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 10. desember 2024, lest 24. april 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-sentralnervesystemet/kryptokokkmeningitt