1.8. Ortopedisk kirurgi
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for profylakse
- Leddproteser
- Artroskopiske prosedyrer med implantasjon av fremmedlegeme
Ikke-indikasjon
Øvrige artroskopiske inngrep som for eksempel meniskreseksjon, acromionreseksjon, fjerning av frie legemer eller til mindre inngrep på ben og muskel/senevev som exostoseavmeisling, ekstirpasjon av ganglion, perifer nerve dekompresjoner, tenotomi og tenodeser
Profylakse
Standardregime
Cefalotin* iv 2 g. Første dose gis 30 - 60 minutter preoperativt, deretter 2 g hvert 90. minutt inntil 4 doser (24 t)
Ved penicillin straksallergi (type I)
Klindamycin iv 600 mg. Første dose gis 30 - 60 min preoperativt, deretter 600 mg hver 6. time inntil 4 doser (24 t)
Risikoforhold
Åpne bruddskader er spesiell risikofaktor som kan betraktes som alltid kontaminert og potensielt infisert. Man bør derfor i hvert tilfelle vurdere behov for antibiotikabehandling istedenfor profylakse da infeksjonsprofylakse ikke anbefales gitt utover 24 timer.
Anbefalingens styrke
Sterk anbefaling for bruk av profylakse.
*Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Antibiotikaprofylakse ved ortopedisk kirurgi gis for å redusere risikoen for alvorlige postoperative infeksjoner ved både akutte og elektive inngrep. Spesielt utsatt er pasienter som får innsatt fremmedmateriale som osteosyntesemateriale eller leddprotese.
Profylaksen må være virksom mot gule stafylokokker som hyppigst gir ortopediske postoperative sårinfeksjoner. Det er ikke vist forskjell i effekt mellom stafylokokkpenicilliner og cefalosporiner. En bør ikke gi bredspektret profylakse i den hensikt å dekke mot alle bakterier som kan tenkes å gi infeksjon. Man kan ikke uten videre benytte retningslinjer fra andre land, da disse ofte er beregnet for infeksjoner med en annen bakteriell profil og antibiotikafølsomhet. Det finnes ingen vitenskapelig støtte for å gi profylakse med varighet utover 24 timer.
Varighet av profylaksen
Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep.
Risikoforhold
Generelle prosedyre- og pasientrelaterte risikoforhold omtalt i generelt kapittel om antibiotisk infeksjonsprofylakse er gjeldende også for ortopediske inngrep.
Etiologi
Stafylokokker dominerer.
Resistensforhold
De fleste postoperative sårinfeksjoner etter ortopedisk kirurgi i Norge forårsakes av mikrober som er følsomme for cefalosporiner og stafylokokkpenicilliner. Det er ikke vist forskjell i resistensfrekvens mellom disse antibiotikatyper. Imidlertid er det ikke uvanlig at profylakse gis utover 24 timer og anbefalingen blir derfor likevel å bruke ulike midler til profylakse og behandling (1).
Referanser
- SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010.
- Gillespie WJ, Walenkamp GHIM. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD000244.
- Gillespie WJ, Walenkamp G, Al Buharain B, Hind D. Antibiotic prophylaxis for wound infections in total joint arthroplasty: a systematic review. J Bone Joint Surg 2008;90(7) 915-9.
- Engesæther L, Lie SA, Espehaug B et al. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 2003; 74 (6):644–651.
- Rapport fra Kunnskapssenteret nr 14–2011: Systematisk oversikt. Effekt av infeksjonsforebyggende tiltak ved operasjoner med innsetting av totalprotese i hofte. Rapport: ISBN 978-82-8121-423-1 ISSN 1890-1298 (Web: sist aksessert 07.05.2013)
GRADE – Kunnskapsoppsummering
En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2010 [2] oppsummerer randomiserte studier som sammenligner effekten av antibiotisk infeksjonsprofylakse mot placebo ved osteosynteser i lange rørknokler. Studiene er hovedsakelig gjort på 1980-90 tallet slik angitt under antibiotisk profylakse ved karkirurgi. Det konkluderes med god dokumentasjon for infeksjonsforebyggende effekt av antibiotikaprofylakse ved osteosynteser i lange rørknokler og ved trochantære femurfracturer. På denne bakgrunn angis at placebokontrollerte studier for å se på effekten av antibiotikaprofylakse ved øvrige osteosynteser vil være uetisk. Norsk resistensmønster og lav infeksjonsforekomst ved ortopediske inngrep tatt i betraktning gjør nye placebokontrollerte studier foreløpig uaktuelle.
Konklusive sammenlignende studier mellom ulike antibiotikapreparater mangler. I Norge er førstegenerasjons cefalosporiner mest brukt. Det finnes systematiske oversikter [3] som gir sterk vitenskapelig anbefaling for antibiotikaprofylakse ved leddproteseoperasjoner. En norsk studie fra 2003 [4] bekrefter dette og danner grunnlag for etablert praksis med bruk av 4 gjentatte doser cefalosporin perioperativt ved leddproteseoperasjoner ved norske sykehus. SBU-rapporten fra 2010 [1] kritiserer denne studien på grunn av metodologiske svakheter og konkluderer med at studien ikke gir grunnlag for den praksis studien har ført til.
SBU rapporten finner ikke grunnlag for anbefaling av profylakse utover inngrepets avslutning ved leddproteseoperasjoner.
For artroskopiske prosedyrer med innsetting av implantat samt for osteosynteser annet enn lange rørknokler finnes for få studier til å trekke konklusjoner om betydningen av antibiotikaprofylakse. Antibiotisk infeksjonsprofylakse ved disse inngrepstyper er likevel vanlig brukt i Norge. Manglende dokumentasjon av effekt av antibiotikaprofylakse kan bero på inklusjon av for få pasienter eller andre metodesvakheter i studiene som forøvrig er av eldre dato.
Konsekvensene av postoperativ sårinfeksjon er store etter kirurgi i bevegapparatet der det implanteres fremmedmateriale og taler for videreføring av liberal bruk av antibiotisk profylakse til tross for begrenset vitenskapelig dokumentasjon. Lave økonomiske kostnader samt lav risiko for bivirkninger og resistensutvikling ved svært tidsbegrenset bruk av primært stafylokokkfølsomme antibiotika forsvarer også en relativt liberal praksis.
GRADE - anbefalingenes styrke
Antibiotisk infeksjonsprofylakse ved ortopedisk kirurgi med innsetting av implantater anbefales. Sterk anbefaling for å gi profylakse ved større osteosynteser og leddproteser. Det gis også en sterk anbefaling for ikke å forlenge ut over profylaksen utover inngrepets avslutning, bortsett fra for leddproteser hvor det anbefales at fire doser alltid skal gis.
Det anbefales også, men betinget, antibiotisk profylakse til andre implantatinngrep enn leddproteser og større osteosynteser da konsekvensene av infeksjon i forhold til operasjonsresultat og funksjon kan være svært negative. Anbefalingen begrunnes også med at negative følger av profylakse som resistens, bivirkninger og økonomiske kostnader vurderes å være beskjedne.
Bruk av stafylokokkfølsomt middel anbefales, med et førstegenerasjons cefalosporin som standardregime.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon
- Osteosynteser
- Artrotomier
- Artroskopiske prosedyrer med implantasjon av fremmedlegeme
- Spinalkirurgi (Antibiotisk infeksjonsprofylakse ved nevrokirurgi) lenker.
Ikke indikasjon
Øvrige artroskopiske inngrep som for eksempel meniskreseksjon, acromionreseksjon, fjerning av frie legemer eller til mindre inngrep på ben og muskel/senevev som exostoseavmeisling, ekstirpasjon av ganglion, perifer nerve dekompresjoner, tenotomi og tenodeser
Profylakse
Standardregime
Cefalotin* iv 2 g. Første dose gis 30 - 60 min preoperativt, deretter 2 g hvert 90. min peroperativt, maks 4 doser (24 t)
Ved penicillin straksallergi (type I)
Klindamycin iv 600 mg. Første dose gis 30 - 60 min preoperativt, deretter 600 mg hver 6. time inntil 4 doser (24 t).
Sterk anbefaling for bruk av profylakse ved osteosyntese av trochantære brudd og i lange rørknokler.
Betinget anbefaling for øvrige osteosynteser og artroskopiske inngrep med implantat i leddet.
Risiko
Åpne bruddskader er spesiell risikofaktor som kan betraktes som alltid kontaminert og potensielt infisert. Man bør derfor i hvert tilfelle vurdere behov for antibiotikabehandling istedenfor profylakse da infeksjonsprofylakse ikke anbefales gitt utover 24 timer.
Anbefalingens styrke
Sterk anbefaling for bruk av profylakse ved osteosyntese av trochantære brudd og i lange rørknokler. Betinget anbefaling for øvrige osteosynteser og artroskopiske inngrep med implantat i leddet.
*Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Antibiotikaprofylakse ved ortopedisk kirurgi gis for å redusere risikoen for alvorlige postoperative infeksjoner ved både akutte og elektive inngrep. Spesielt utsatt er pasienter som får innsatt fremmedmateriale som osteosyntesemateriale eller leddprotese.
Profylaksen må være virksom mot gule stafylokokker som hyppigst gir ortopediske postoperative sårinfeksjoner. Det er ikke vist forskjell i effekt mellom stafylokokkpenicilliner og cefalosporiner. En bør ikke gi bredspektret profylakse i den hensikt å dekke mot alle bakterier som kan tenkes å gi infeksjon. Man kan ikke uten videre benytte retningslinjer fra andre land, da disse ofte er beregnet for infeksjoner med en annen bakteriell profil og antibiotikafølsomhet. Det finnes ingen vitenskapelig støtte for å gi profylakse med varighet utover 24 timer.
Varighet av profylakse
Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep.
Risikoforhold
Generelle prosedyre- og pasientrelaterte risikoforhold omtalt i generelt kapittel om antibiotisk infeksjonsprofylakse gjelder også for ortopediske inngrep.
Etiologi
Stafylokokker dominerer.
Resistensforhold [1]
De fleste postoperative sårinfeksjoner etter ortopedisk kirurgi i Norge forårsakes av mikrober som er følsomme for cefalosporiner og stafylokokkpenicilliner. Det er ikke vist forskjell i resistensfrekvens mellom disse antibiotikatyper. Imidlertid er det ikke uvanlig at profylakse gis utover 24 timer og anbefalingen blir derfor likevel å bruke ulike midler til profylakse og behandling.
Referanser
- SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010.
- Gillespie WJ, Walenkamp GHIM. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD000244.
- Gillespie WJ, Walenkamp G, Al Buharain B, Hind D. Antibiotic prophylaxis for wound infections in total joint arthroplasty: a systematic review. J Bone Joint Surg 2008;90(7) 915-9.
- Engesæther L, Lie SA, Espehaug B et al. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 2003; 74 (6):644–651.
- Rapport fra Kunnskapssenteret nr 14–2011: Systematisk oversikt. Effekt av infeksjonsforebyggende tiltak ved operasjoner med innsetting av totalprotese i hofte. Rapport: ISBN 978-82-8121-423-1 ISSN 1890-1298 (Web: sist aksessert 07.05.2013)
GRADE – Kunnskapsoppsummering
En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2010 [2] oppsummerer randomiserte studier som sammenligner effekten av antibiotisk infeksjonsprofylakse mot placebo ved osteosynteser i lange rørknokler. Studiene er hovedsakelig gjort på 1980-90 tallet slik angitt under antibiotisk profylakse ved karkirurgi. Det konkluderes med god dokumentasjon for infeksjonsforebyggende effekt av antibiotikaprofylakse ved osteosynteser i lange rørknokler og ved trochantære femurfracturer. På denne bakgrunn angis at placebokontrollerte studier for å se på effekten av antibiotikaprofylakse ved øvrige osteosynteser vil være uetisk. Norsk resistensmønster og lav infeksjonsforekomst ved ortopediske inngrep tatt i betraktning gjør nye placebokontrollerte studier foreløpig uaktuelle.
Konklusive sammenlignende studier mellom ulike antibiotikapreparater mangler. I Norge er førstegenerasjons cefalosporiner mest brukt. Det finnes systematiske oversikter [3] som gir sterk vitenskapelig anbefaling for antibiotikaprofylakse ved leddproteseoperasjoner. En norsk studie fra 2003 [4] bekrefter dette og danner grunnlag for etablert praksis med bruk av 4 gjentatte doser cefalosporin perioperativt ved leddproteseoperasjoner ved norske sykehus. SBU-rapporten fra 2010 [1] kritiserer denne studien på grunn av metodologiske svakheter og konkluderer med at studien ikke gir grunnlag for den praksis studien har ført til.
SBU rapporten finner ikke grunnlag for anbefaling av profylakse utover inngrepets avslutning ved leddproteseoperasjoner.
For artroskopiske prosedyrer med innsetting av implantat samt for osteosynteser annet enn lange rørknokler finnes for få studier til å trekke konklusjoner om betydningen av antibiotikaprofylakse. Antibiotisk infeksjonsprofylakse ved disse inngrepstyper er likevel vanlig brukt i Norge. Manglende dokumentasjon av effekt av antibiotikaprofylakse kan bero på inklusjon av for få pasienter eller andre metodesvakheter i studiene som forøvrig er av eldre dato.
Konsekvensene av postoperativ sårinfeksjon er store etter kirurgi i bevegapparatet der det implanteres fremmedmateriale og taler for videreføring av liberal bruk av antibiotisk profylakse til tross for begrenset vitenskapelig dokumentasjon. Lave økonomiske kostnader samt lav risiko for bivirkninger og resistensutvikling ved svært tidsbegrenset bruk av primært stafylokokkfølsomme antibiotika forsvarer også en relativt liberal praksis.
GRADE - anbefalingenes styrke
Antibiotisk infeksjonsprofylakse ved ortopedisk kirurgi med innsetting av implantater anbefales. Sterk anbefaling for å gi profylakse ved større osteosynteser og leddproteser. Det gis også en sterk anbefaling for ikke å forlenge ut over profylaksen utover inngrepets avslutning, bortsett fra for leddproteser hvor det anbefales at fire doser alltid skal gis.
Det anbefales også, men betinget, antibiotisk profylakse til andre implantatinngrep enn leddproteser og større osteosynteser da konsekvensene av infeksjon i forhold til operasjonsresultat og funksjon kan være svært negative. Anbefalingen begrunnes også med at negative følger av profylakse som resistens, bivirkninger og økonomiske kostnader vurderes å være beskjedne.
Bruk av stafylokokkfølsomt middel anbefales, med et førstegenerasjons cefalosporin som standardregime.
Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018