1.8. Ortopedisk kirurgi
Anbefalingen gjelder antibiotikaprofylakse ved inngrep med implantasjon av leddprotese.
For reoperasjoner ved infeksjonsproblematikk, se behandlingsanbefalinger for proteseinfeksjon, under Ben- og leddinfeksjoner. Kontakt med infeksjonsmedisiner/mikrobiolog eller ortoped med infeksjonskompetanse anbefales.
Hos pasienter med kjent MRSA bærerskap, som ikke kan saneres før kirurgi, tilpasses profylaksen. Ta i tillegg kontakt med infeksjons- eller smittevernlege for øvrige tiltak.
Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn. Standard dose cefazolin kan om nødvendig gis som støtdose, se «Praktisk informasjon».
Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved langvarige inngrep eller stort blodtap: se «Praktisk informasjon».
Barn: Se oppslagsverket Koble for dosering av cefazolin og klindamycin.
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 1 - som engangsdose 2 timer før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse
- Konsentrasjon skal være høy når inngrepet begynner
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Klindamycin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
- Standard dose cefazolin (2 gram) kan om nødvendig gis som støtdose, mens doser på 3 gram bør gis som kortidsinfusjon.
Redosering ved langvarige inngrep
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2 x t½ for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår. Tidsintervall gjelder fra første dose ble administrert, ikke fra knivstart.
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
- Ny dose hver 8 timer ved GFR< 30ml/min.
- Vekt over 120 kg: Nye doser er 2 g
- Klindamycin (t½ = 3 timer): Ny dose hver 6. time, maksimalt 3 doser/døgn
- Vekt over 100 kg: Nye doser er 600 mg
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
Redosering ved stort blodtap
-
Ved blodtap > 1500 ml anbefales én ekstra dose, etter væskeresucitering.
Penicillinallergi
- Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner, se «Begrunnelse».
- Mer informasjon i kapittel om penicillinallergi.
Lokal antibiotika
- Tillegg av lokal antibiotika i bensement eller lokalt administrert i operasjonsområdet er mye benyttet, men studier av effekt viser til dels motstridende resultat.
- FHI publiserte i april 2024 «Håndbok om forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet» der påføring av et antibiotisk middel (salve, pulver e.l.) i såret før lukking, frarådes (1B).
- Den svenske infeksjonslegeforeningens «Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner» tilbyr en oversiktlig fremstilling av kunnskapsgrunnlaget for bruk av lokal antibiotika ved ortopediske inngrep.
Internasjonale retningslinjer anbefaler antibiotikaprofylakse ved ortopediske inngrep med implantasjon av fremmedlegemer (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen,2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Antibiotikaprofylakse ved rene ortopediske inngrep uten implantasjon av fremmedlegeme anbefales ikke, med unntak for spinalkirurgi og major-amputasjoner.
Det er varierende kunnskapsgrunnlag for ulike aspekter ved antibiotikaprofylakse. Den bredt sammensatte faggruppen har valgt å ta stilling til ulike kliniske problemstillinger i forbindelse med antibiotikaprofylakse, også der kunnskapsgrunnlaget er begrenset. Dette er gjort for å gi klinisk beslutningsstøtte og fremme ansvarlig antibiotikabruk.
Antibiotikavalg
- Grampositive kokker forårsaker de fleste postoperative infeksjoner etter ortopedisk kirurgi (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Ved operasjoner i skulderregionen og øvre del av ryggen kan også Cutibacterium acnes gi opphav til infeksjoner. Vanligste anbefaling i internasjonale retningslinjer er cefazolin, men også cefuroksim og kloksacillin eller flukloksacillin foreslås. Som alternativer ved penicillinallergi foreslås stort sett klindamycin eller vankomycin. Kunnskapsgrunnlaget gir ikke sterke holdepunkt for valg av et spesifikt medikament. Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
- En stor del av koagulasenegative stafylokokker er meticillinresistente (Lutro et al., 2014). Tillegg av vancomycin er imidlertid ikke vist å redusere infeksjonsrisiko (Peel et al., 2023), men øker risiko for nyresvikt (Courtney, Melnic, Zimmer, Anari, & Lee, 2015) og er ikke anbefalt i noen av de sentrale retningslinjene.
- Andelen meticillinresistente gule stafylokokker i sårprøver er lav (1,9% i 2024) og empirisk dekning er ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2024).
Varighet av profylakse
- Varighet av profylakse er omdiskutert, og praksis varierer. Både i Norge og internasjonalt har postoperativ profylakse inntil 24 timer vært vanlig.
- CDC og WHO anbefalte i hhv. 2017 og 2018 at antibiotikaprofylakse kun ble gitt inntil avsluttet prosedyre (Berríos-Torres et al., 2017; WHO, 2018). Anbefalingen har møtt kritikk fordi den i liten grad baseres seg på studier som inkluderer ortopediske pasienter med implantater. Flere guidelines har derfor beholdt anbefaling om lengre postoperativ antibiotikaprofylakse i påvente av flere studier (Hip and knee, 2018; Tubb, Polkowksi, & Krause, 2020).
- Det finnes flere retrospektive studier som ikke har kunnet vise effekt av antibiotiaprofylakse utover inngrepets varighet (Veltman et al., 2020), men store randomiserte studier som inkluderer ortopediske inngrep med implantasjon av fremmedlegeme mangler.
- En nylig publisert norsk studie basert på mer enn 300.000 registrerte operasjoner i Norsk leddproteseregister og Norsk hoftebruddregister fant ingen forskjell i infeksjonsrisiko når man sammenliknet pasienter som fikk 4 doser med pasienter som fikk hhv. 1, 2 eller 3 doser med antibiotika (Lutro et al., 2025).
- Utvidet oral antibiotikaprofylakse (utover 24 timer) er også undersøkt i flere studier (Dasari et al., 2024; Flynn et al., 2024; Kheir, Dilley, Ziemba-Davis, & Meneghini, 2021; Zhao et al., 2024). Slik antibiotikaprofylakse kan særlig tenkes å redusere infeksjonsrisiko hos pasienter med kjente risikofaktorer for postoperativ sårinfeksjon. Resultater fra disse studiene er imidlertid motstridende, og risikofaktorer er heller ikke entydig definert.
- Fagnettverket har lagt vekt på at det ikke er tilstrekkelig å vise til økt infeksjonsrisiko. Det må også kunne sannsynliggjøres at forlenget antibiotikaprofylakse kan redusere denne risikoen.
- Basert på ovenstående mener fagnettverket at kunnskapsgrunnlaget er tilstrekkelig for en anbefaling om ikke å fortsette antibiotikaprofylakse etter at såret er lukket. Vi har særlig vektlagt studier som gjenspeiler norsk praksis og norske forhold.
Timing av antibiotikaprofylakse
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
- Ulike retningslinjer har litt ulike tidsangivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018).
Gjentatt dosering ved langvarige inngrep eller stort blodtap
- Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfull, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t1/2. Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væskeresusitering.
Dosering ved høy vekt og overvekt
- Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. En oversiktsartikkel fra 2022 gir et godt overblikk over problemstillingen (Meng et al., 2023). Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020)
- Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
- I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Penicillinallergi
- Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
- Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021)
- Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene.
- Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020)
- Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Ved kjent MRSA-bærerskap
- Ved prosedyrer der bakterier som inngår i pasientens hudflora er hovedårsak til postoperative infeksjoner, vil pasienter kolonisert med MRSA ha risiko for postoperativ MRSA-infeksjon. Standardprofylakse med cefazolin dekker ikke MRSA. Vankomycin er oftest brukt internasjonalt for MRSA-dekke. Noen studier har vist lavere forekomst av postoperative MRSA infeksjoner, men høyere forekomst av postoperative infeksjoner totalt ved bruk av vankomycin-profylakse alene. Europeiske retningslinjer anbefaler derfor vankomycin i tillegg til standardprofylakse med cefazolin ved ortopediske-, torakskirugiske- og nevrokirurgiske inngrep ved kjent MRSA-bærerskap (Righi et al., 2024). Kunnskapsgrunnlag ved andre typer inngrep mangler. Det bør vurderes om pasienten kan saneres før kirurgi. Infeksjons- eller smittevernlege bør kontaktes.
Berríos-Torres, S. I., Umscheid, C. A., Bratzler, D. W., Leas, B., Stone, E. C., Kelz, R. R., Reinke, C. E., Morgan, S., ... Committee, f. t. H. I. C. P. A. (2017). Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surgery, 152(8), 784-791.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Courtney, P. M., Melnic, C. M., Zimmer, Z., Anari, J., & Lee, G. C. (2015). Addition of Vancomycin to Cefazolin Prophylaxis Is Associated With Acute Kidney Injury After Primary Joint Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, 473(7), 2197-203.
Dasari, S. P., Kanumuri, S. D., Yang, J., Manner, P. A., Fernando, N. D., & Hernandez, N. M. (2024). Extended Prophylactic Antibiotics for Primary and Aseptic Revision Total Joint Arthroplasty: A Meta-Analysis. Journal of Arthroplasty, 39(9s2), S476-s487.
Flynn, J. B., Yokhana, S. S., Wilson, J. M., Schultz, J. D., Hymel, A. M., & Martin, J. R. (2024). Not so Fast: Extended Oral Antibiotic Prophylaxis Does Not Reduce 90-Day Infection Rate Following Joint Arthroplasty. Journal of Arthroplasty, 39(9s2), S122-s128.
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Kheir, M. M., Dilley, J. E., Ziemba-Davis, M., & Meneghini, R. M. (2021). The AAHKS Clinical Research Award: Extended Oral Antibiotics Prevent Periprosthetic Joint Infection in High-Risk Cases: 3855 Patients With 1-Year Follow-Up. Journal of Arthroplasty, 36(7s), S18-s25.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Lutro, O., Langvatn, H., Dale, H., Schrama, J. C., Hallan, G., Espehaug, B., Sjursen, H., & Engesæter, L. B. (2014). Increasing Resistance of Coagulase-Negative Staphylococci in Total Hip Arthroplasty Infections: 278 THA-Revisions due to Infection Reported to the Norwegian Arthroplasty Register from 1993 to 2007. Advances in Orthopedics, 2014, 580359.
Lutro, O., Tjørhom, M. B., Leta, T. H., Gjertsen, J. E., Hallan, G., Bruun, T., Westberg, M., Wik, T. S., ... Dale, H. (2025). How many doses and what type of antibiotic should be used as systemic antibiotic prophylaxis in primary hip and knee arthroplasty? A register-based study on 301,204 primary total and hemi- hip and total knee arthroplasties in Norway 2005-2023. Acta Orthopaedica, 96, 217-225.
Meng, L., Mui, E., Ha, D. R., Stave, C., Deresinski, S. C., & Holubar, M. (2023). Comprehensive guidance for antibiotic dosing in obese adults: 2022 update. Pharmacotherapy, 43(3), 226-246.
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Peel, T. N., Astbury, S., Cheng, A. C., Paterson, D. L., Buising, K. L., Spelman, T., Tran-Duy, A., Adie, S., ... de Steiger, R. (2023). Trial of Vancomycin and Cefazolin as Surgical Prophylaxis in Arthroplasty. New England Journal of Medicine, 389(16), 1488-1498.
Righi, E., Mutters, N. T., Guirao, X., Dolores Del Toro, M., Eckmann, C., Friedrich, A. W., Giannella, M., Presterl, E., ... Kluytmans, J. (2024). European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection, 30(12), 1537-1550.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2024). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2023 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/4e24fb63a3754577a94c42b6c8cc89c4/norm-norm-vet-2023-komplett.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Stockholm: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/07/vardprogram_led_och_skelettinfektioner_2023_07_11.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Veltman, E. S., Lenguerrand, E., Moojen, D. J. F., Whitehouse, M. R., Nelissen, R., Blom, A. W., & Poolman, R. W. (2020). Similar risk of complete revision for infection with single-dose versus multiple-dose antibiotic prophylaxis in primary arthroplasty of the hip and knee: results of an observational cohort study in the Dutch Arthroplasty Register in 242,179 patients. Acta Orthopaedica, 91(6), 794-800.
Anbefalingen gjelder antibiotikaprofylakse ved operasjon av lukkede brudd.
For reoperasjoner ved infeksjonsproblematikk, se anbefalinger for Fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner. Kontakt med infeksjonsmedisiner/mikrobiolog eller ortoped med infeksjonskompetanse anbefales.
Hos pasienter med kjent MRSA bærerskap, som ikke kan saneres før kirurgi, tilpasses profylaksen. Ta i tillegg kontakt med infeksjons- eller smittevernlege for øvrige tiltak.
Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn. Standard dose cefazolin kan om nødvendig gis som støtdose, se «Praktisk informasjon».
Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved langvarige inngrep eller stort blodtap: se «Praktisk informasjon».
Barn: Se oppslagsverket Koble for dosering av cefazolin og klindamycin.
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 1 - som engangsdose 2 timer før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse
- Konsentrasjon skal være høy når inngrepet begynner
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Klindamycin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
- Standard dose cefazolin (2 gram) kan om nødvendig gis som støtdose, mens doser på 3 gram bør gis som kortidsinfusjon.
Redosering ved langvarige inngrep
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2 x t½ for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår. Tidsintervall gjelder fra første dose ble administrert, ikke fra knivstart.
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
- Ny dose hver 8 timer ved GFR< 30ml/min.
- Vekt over 120 kg: Nye doser er 2 g
- Klindamycin (t½ = 3 timer): Ny dose hver 6. time, maksimalt 3 doser/døgn
- Vekt over 100 kg: Nye doser er 600 mg
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
Redosering ved stort blodtap
-
Ved blodtap > 1500 ml anbefales én ekstra dose, etter væskeresucitering.
Penicillinallergi
- Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner, se «Begrunnelse».
- Mer informasjon i kapittel om penicillinallergi.
Lokal antibiotika
- Tillegg av lokal antibiotika i bensement eller lokalt administrert i operasjonsområdet er mye benyttet, men studier av effekt viser til dels motstridende resultat.
- FHI publiserte i april 2024 «Håndbok om forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet» der påføring av et antibiotisk middel (salve, pulver e.l.) i såret før lukking, frarådes (1B).
- Den svenske infeksjonslegeforeningens «Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner» tilbyr en oversiktlig fremstilling av kunnskapsgrunnlaget for bruk av lokal antibiotika ved ortopediske inngrep.
Internasjonale retningslinjer anbefaler antibiotikaprofylakse ved ortopediske inngrep med implantasjon av fremmedlegemer (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen,2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Antibiotikaprofylakse ved rene ortopediske inngrep uten implantasjon av fremmedlegeme anbefales ikke, med unntak for spinalkirurgi og major-amputasjoner.
Det er varierende kunnskapsgrunnlag for ulike aspekter ved antibiotikaprofylakse. Den bredt sammensatte faggruppen har valgt å ta stilling til ulike kliniske problemstillinger i forbindelse med antibiotikaprofylakse, også der kunnskapsgrunnlaget er begrenset. Dette er gjort for å gi klinisk beslutningsstøtte og fremme ansvarlig antibiotikabruk.
Antibiotikavalg
- Grampositive kokker forårsaker de fleste postoperative infeksjoner etter ortopedisk kirurgi (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Ved operasjoner i skulderregionen og øvre del av ryggen kan også Cutibacterium acnes gi opphav til infeksjoner. Vanligste anbefaling i internasjonale retningslinjer er cefazolin, men også cefuroksim og kloksacillin eller flukloksacillin foreslås. Som alternativer ved penicillinallergi foreslås stort sett klindamycin eller vankomycin. Kunnskapsgrunnlaget gir ikke sterke holdepunkt for valg av et spesifikt medikament. Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
- En stor del av koagulasenegative stafylokokker er meticillinresistente (Lutro et al., 2014). Tillegg av vancomycin er imidlertid ikke vist å redusere infeksjonsrisiko (Peel et al., 2023), men øker risiko for nyresvikt (Courtney, Melnic, Zimmer, Anari, & Lee, 2015) og er ikke anbefalt i noen av de sentrale retningslinjene.
- Andelen meticillinresistente gule stafylokokker i sårprøver er lav (1,9% i 2024) og empirisk dekning er ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2024).
Varighet av profylakse
- Varighet av profylakse er omdiskutert, og praksis varierer. Både i Norge og internasjonalt har postoperativ profylakse inntil 24 timer vært vanlig.
- CDC og WHO anbefalte i hhv. 2017 og 2018 at antibiotikaprofylakse kun ble gitt inntil avsluttet prosedyre (Berríos-Torres et al., 2017; WHO, 2018). Anbefalingen har møtt kritikk fordi den i liten grad baseres seg på studier som inkluderer ortopediske pasienter med implantater. Flere guidelines har derfor beholdt anbefaling om lengre postoperativ antibiotikaprofylakse i påvente av flere studier (Hip and knee, 2018; Tubb, Polkowksi, & Krause, 2020).
- Det finnes flere retrospektive studier som ikke har kunnet vise effekt av antibiotiaprofylakse utover inngrepets varighet (Veltman et al., 2020), men store randomiserte studier som inkluderer ortopediske inngrep med implantasjon av fremmedlegeme mangler.
- En nylig publisert norsk studie basert på mer enn 300.000 registrerte operasjoner i Norsk leddproteseregister og Norsk hoftebruddregister fant ingen forskjell i infeksjonsrisiko når man sammenliknet pasienter som fikk 4 doser med pasienter som fikk hhv. 1, 2 eller 3 doser med antibiotika (Lutro et al., 2025).
- Utvidet oral antibiotikaprofylakse (utover 24 timer) er også undersøkt i flere studier (Dasari et al., 2024; Flynn et al., 2024; Kheir, Dilley, Ziemba-Davis, & Meneghini, 2021; Zhao et al., 2024). Slik antibiotikaprofylakse kan særlig tenkes å redusere infeksjonsrisiko hos pasienter med kjente risikofaktorer for postoperativ sårinfeksjon. Resultater fra disse studiene er imidlertid motstridende, og risikofaktorer er heller ikke entydig definert.
- Fagnettverket har lagt vekt på at det ikke er tilstrekkelig å vise til økt infeksjonsrisiko. Det må også kunne sannsynliggjøres at forlenget antibiotikaprofylakse kan redusere denne risikoen.
- Basert på ovenstående mener fagnettverket at kunnskapsgrunnlaget er tilstrekkelig for en anbefaling om ikke å fortsette antibiotikaprofylakse etter at såret er lukket. Vi har særlig vektlagt studier som gjenspeiler norsk praksis og norske forhold.
Timing av antibiotikaprofylakse
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
- Ulike retningslinjer har litt ulike tidsangivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018).
Gjentatt dosering ved langvarige inngrep eller stort blodtap
- Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfull, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t1/2. Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væskeresusitering.
Dosering ved høy vekt og overvekt
- Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. En oversiktsartikkel fra 2022 gir et godt overblikk over problemstillingen (Meng et al., 2023). Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020)
- Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
- I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Penicillinallergi
- Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
- Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021)
- Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene.
- Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020)
- Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Ved kjent MRSA-bærerskap
Ved prosedyrer der bakterier som inngår i pasientens hudflora er hovedårsak til postoperative infeksjoner, vil pasienter kolonisert med MRSA ha risiko for postoperativ MRSA-infeksjon. Standardprofylakse med cefazolin dekker ikke MRSA. Vankomycin er oftest brukt internasjonalt for MRSA-dekke. Noen studier har vist lavere forekomst av postoperative MRSA infeksjoner, men høyere forekomst av postoperative infeksjoner totalt ved bruk av vankomycin-profylakse alene. Europeiske retningslinjer anbefaler derfor vankomycin i tillegg til standardprofylakse med cefazolin ved ortopediske-, torakskirugiske- og nevrokirurgiske inngrep ved kjent MRSA-bærerskap (Righi et al., 2024). Kunnskapsgrunnlag ved andre typer inngrep mangler. Det bør vurderes om pasienten kan saneres før kirurgi. Infeksjons- eller smittevernlege bør kontaktes.
Berríos-Torres, S. I., Umscheid, C. A., Bratzler, D. W., Leas, B., Stone, E. C., Kelz, R. R., Reinke, C. E., Morgan, S., ... Committee, f. t. H. I. C. P. A. (2017). Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surgery, 152(8), 784-791.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Courtney, P. M., Melnic, C. M., Zimmer, Z., Anari, J., & Lee, G. C. (2015). Addition of Vancomycin to Cefazolin Prophylaxis Is Associated With Acute Kidney Injury After Primary Joint Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, 473(7), 2197-203.
Dasari, S. P., Kanumuri, S. D., Yang, J., Manner, P. A., Fernando, N. D., & Hernandez, N. M. (2024). Extended Prophylactic Antibiotics for Primary and Aseptic Revision Total Joint Arthroplasty: A Meta-Analysis. Journal of Arthroplasty, 39(9s2), S476-s487.
Flynn, J. B., Yokhana, S. S., Wilson, J. M., Schultz, J. D., Hymel, A. M., & Martin, J. R. (2024). Not so Fast: Extended Oral Antibiotic Prophylaxis Does Not Reduce 90-Day Infection Rate Following Joint Arthroplasty. Journal of Arthroplasty, 39(9s2), S122-s128.
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Kheir, M. M., Dilley, J. E., Ziemba-Davis, M., & Meneghini, R. M. (2021). The AAHKS Clinical Research Award: Extended Oral Antibiotics Prevent Periprosthetic Joint Infection in High-Risk Cases: 3855 Patients With 1-Year Follow-Up. Journal of Arthroplasty, 36(7s), S18-s25.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Lutro, O., Langvatn, H., Dale, H., Schrama, J. C., Hallan, G., Espehaug, B., Sjursen, H., & Engesæter, L. B. (2014). Increasing Resistance of Coagulase-Negative Staphylococci in Total Hip Arthroplasty Infections: 278 THA-Revisions due to Infection Reported to the Norwegian Arthroplasty Register from 1993 to 2007. Advances in Orthopedics, 2014, 580359.
Lutro, O., Tjørhom, M. B., Leta, T. H., Gjertsen, J. E., Hallan, G., Bruun, T., Westberg, M., Wik, T. S., ... Dale, H. (2025). How many doses and what type of antibiotic should be used as systemic antibiotic prophylaxis in primary hip and knee arthroplasty? A register-based study on 301,204 primary total and hemi- hip and total knee arthroplasties in Norway 2005-2023. Acta Orthopaedica, 96, 217-225.
Meng, L., Mui, E., Ha, D. R., Stave, C., Deresinski, S. C., & Holubar, M. (2023). Comprehensive guidance for antibiotic dosing in obese adults: 2022 update. Pharmacotherapy, 43(3), 226-246.
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Peel, T. N., Astbury, S., Cheng, A. C., Paterson, D. L., Buising, K. L., Spelman, T., Tran-Duy, A., Adie, S., ... de Steiger, R. (2023). Trial of Vancomycin and Cefazolin as Surgical Prophylaxis in Arthroplasty. New England Journal of Medicine, 389(16), 1488-1498.
Righi, E., Mutters, N. T., Guirao, X., Dolores Del Toro, M., Eckmann, C., Friedrich, A. W., Giannella, M., Presterl, E., ... Kluytmans, J. (2024). European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection, 30(12), 1537-1550.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2024). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2023 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/4e24fb63a3754577a94c42b6c8cc89c4/norm-norm-vet-2023-komplett.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Stockholm: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/07/vardprogram_led_och_skelettinfektioner_2023_07_11.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Veltman, E. S., Lenguerrand, E., Moojen, D. J. F., Whitehouse, M. R., Nelissen, R., Blom, A. W., & Poolman, R. W. (2020). Similar risk of complete revision for infection with single-dose versus multiple-dose antibiotic prophylaxis in primary arthroplasty of the hip and knee: results of an observational cohort study in the Dutch Arthroplasty Register in 242,179 patients. Acta Orthopaedica, 91(6), 794-800.
Anbefalingen gjelder infeksjonsforebyggende behandling ved åpne brudd.
Antibiotika påbegynnes så snart som mulig etter skaden og helst innen 60 minutter. Gi fornyet dose dersom det går lengre tid fra initial dosering til knivstart, se «Praktisk informasjon».
Husk tetanusprofylakse (se vurdering av indikasjon i vaksinasjonsveileder FHI.
Ved kjent MRSA-bærerskap vil det være aktuelt å vurdere endret profylakse, ta kontakt med infeksjons- eller smittevernlege
For varighet, se «Praktisk informasjon»
Barn: Se oppslagsverket Koble for dosering av cefazolin og klindamycin
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Timing av infeksjonsforebyggende behandling
- Antibiotika påbegynnes så snart som mulig etter skaden.
- Gi ny dose med cefazolin, cefotaksim, piperacillin/tazobactam 30+/-15 minutter før knivstart dersom det er gått mer enn 4 timer fra initiale dose.
- Gi ny dose med klindamycin 30+/-15 minutter før knivstart dersom det er gått mer enn 6 timer fra initiale dose.
- Gentamicin doseres kun en gang per døgn.
Redosering ved stort blodtap
-
Ved blodtap > 1500 ml anbefales én ekstra dose, etter væskeresucitering
Varighet av infeksjonsforebyggende behandling
- Antibiotikabehandling gis i 24 timer etter sårlukking
- Dersom såret blir liggende åpent, gis antibiotikabehandling i maksimalt 72 timer.
- Ved flere operasjoner etter 72 timer, gis ny standard antibiotikaprofylakse i forbindelse med hvert inngrep.
Penicillinallergi
- Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner, se «Begrunnelse».
- Mer informasjon i kapittel om penicillinallergi.
Lokal antibiotika
- Tillegg av lokal antibiotika i bensement eller lokalt administrert i operasjonsområdet er mye benyttet, men studier av effekt viser til dels motstridende resultat.
- FHI publiserte i april 2024 «Håndbok om forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet» der påføring av et antibiotisk middel (salve, pulver e.l.) i såret før lukking, frarådes (1B).
- Den svenske infeksjonslegeforeningens «Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner» tilbyr en oversiktlig fremstilling av kunnskapsgrunnlaget for bruk av lokal antibiotika ved ortopediske inngrep.
Internasjonale retningslinjer anbefaler antibiotikaprofylakse ved ortopediske inngrep med implantasjon av fremmedlegemer (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen,2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Antibiotikaprofylakse ved rene ortopediske inngrep uten implantasjon av fremmedlegeme anbefales ikke, med unntak for spinalkirurgi og major-amputasjoner.
Det er varierende kunnskapsgrunnlag for ulike aspekter ved antibiotikaprofylakse. Den bredt sammensatte faggruppen har valgt å ta stilling til ulike kliniske problemstillinger i forbindelse med antibiotikaprofylakse, også der kunnskapsgrunnlaget er begrenset. Dette er gjort for å gi klinisk beslutningsstøtte og fremme ansvarlig antibiotikabruk.
Antibiotikavalg
- Infeksjoner etter åpne brudd skyldes i hovedsak S.aureus og eller andre grampositive bakterier. Dekning mot gramnegative bakterier er anbefalt i de fleste retningslinjer ved mer omfattende vevskade (Gustilo-Anderson grad III frakturer). Ved betydelig kontaminasjon, særlig ved kontaminasjon med jord kan anaerobe bakterier som Clostridium spp. utgjøre en risiko. Det er betydelig heterogenitet i antibiotikavalg i studier og få sammenliknende studier av god kvalitet. Kunnskapsgrunnlaget for de ulike regimene er derfor sparsomt. Internasjonalt er kefalosporiner som cefazolin angitt som førstevalg i flere retningslinjer ved Gustilo-Anderson grad I-II (Buckman et al., 2022; Spelman, 2023), mens det i Sverige benyttes kloxacillin (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Ved Gustilo-Anderson frakturer grad III anbefales ett 3.generasjons cefalosporin eller piperacillin/tazobactam, evt. 1. eller 2. generasjons cefalosporin i kombinasjon med ett aminoglykosid eller fluorokinolon.
- Andelen meticillinresistente gule stafylokokker i sårprøver er lav (1,9% i 2024) og empirisk dekning er ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2024)
Varighet av infeksjonforebyggende behandling
- Varighet av infeksjonsforebyggende behandling ved åpne brudd er angitt noe ulikt i sentrale retningslinjer. De fleste anbefaler antibiotika i 24 timer etter lukking av såret, men maksimalt 72 timer (Baddour, 2023; Buckman et al., 2022; Hip and knee, 2018; Svenska infektionsläkarföreningen,2023)
Gjentatt dosering ved stort blodtap
- Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfull. Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væskeresusitering.
Dosering ved høy vekt og overvekt
- Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. En oversiktsartikkel fra 2022 gir et godt overblikk over problemstillingen (Meng et al., 2023). Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020)
- Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
- I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Penicillinallergi
- Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
- Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021)
- Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene.
- Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020)
- Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Ved kjent MRSA-bærerskap
Ved prosedyrer der bakterier som inngår i pasientens hudflora er hovedårsak til postoperative infeksjoner, vil pasienter kolonisert med MRSA ha risiko for postoperativ MRSA-infeksjon. Standardprofylakse med cefazolin dekker ikke MRSA. Vankomycin er oftest brukt internasjonalt for MRSA-dekke. Noen studier har vist lavere forekomst av postoperative MRSA infeksjoner, men høyere forekomst av postoperative infeksjoner totalt ved bruk av vankomycin-profylakse alene. Europeiske retningslinjer anbefaler derfor vankomycin i tillegg til standardprofylakse med cefazolin ved ortopediske-, torakskirugiske- og nevrokirurgiske inngrep ved kjent MRSA-bærerskap (Righi et al., 2024). Kunnskapsgrunnlag ved andre typer inngrep mangler. Det bør vurderes om pasienten kan saneres før kirurgi. Infeksjons- eller smittevernlege bør kontaktes.
Baddour, L. M., Esquer Garrigos, Z., Rizwan Sohail, M., Havers-Borgersen, E., Krahn, A. D., Chu, V. H., Radke, C. S., Avari-Silva, J., ... Council on Clinical, C. (2024). Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Prevention, Diagnosis, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association: Endorsed by the International Society for Cardiovascular Infectious Diseases. Circulation, 149(2), e201-e216.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Buckman, S. A., Forrester, J. D., Bessoff, K. E., Parli, S. E., Evans, H. L., & Huston, J. M. (2022). Surgical Infection Society Guidelines: 2022 Updated Guidelines for Antibiotic Use in Open Extremity Fractures. Surgical Infections, 23(9), 817-828.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Meng, L., Mui, E., Ha, D. R., Stave, C., Deresinski, S. C., & Holubar, M. (2023). Comprehensive guidance for antibiotic dosing in obese adults: 2022 update. Pharmacotherapy, 43(3), 226-246.
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Righi, E., Mutters, N. T., Guirao, X., Dolores Del Toro, M., Eckmann, C., Friedrich, A. W., Giannella, M., Presterl, E., ... Kluytmans, J. (2024). European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection, 30(12), 1537-1550.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2024). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2023 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/4e24fb63a3754577a94c42b6c8cc89c4/norm-norm-vet-2023-komplett.pdf
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Stockholm: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/07/vardprogram_led_och_skelettinfektioner_2023_07_11.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Anbefalingen gjelder antibiotikaprofylakse ved ledd- og leddbåndskirurgi med implantasjon av fremmedlegeme inkludert ikke-resorberbare suturer og avaskulære graft.
Antibiotikaprofylakse er ikke anbefalt ved rene prosedyrer uten implantasjon av fremmedlegemer (meniskreseksjon, synovektomi, senekirurgi med resorberbar sutur, m.fl.).
For reoperasjoner ved infeksjonsproblematikk, se behandlingsanbefalinger for Fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner. Kontakt med infeksjonsmedisiner/mikrobiolog eller ortoped med infeksjonskompetanse anbefales.
Hos pasienter med kjent MRSA bærerskap, som ikke kan saneres før kirurgi, tilpasses profylaksen. Ta i tillegg kontakt med infeksjons- eller smittevernlege for øvrige tiltak.
Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn. Standard dose cefazolin kan om nødvendig gis som støtdose, se «Praktisk informasjon».
Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved langvarige inngrep eller stort blodtap: se «Praktisk informasjon».
Barn: Se oppslagsverket Koble for dosering av cefazolin og klindamycin
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 1 - som engangsdose 2 timer før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse
- Konsentrasjon skal være høy når inngrepet begynner
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Klindamycin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
- Standard dose cefazolin (2 gram) kan om nødvendig gis som støtdose, mens doser på 3 gram bør gis som kortidsinfusjon.
Redosering ved langvarige inngrep
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2 x t½ for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår. Tidsintervall gjelder fra første dose ble administrert, ikke fra knivstart.
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
- Ny dose hver 8 timer ved GFR< 30ml/min.
- Vekt over 120 kg: Nye doser er 2 g
- Klindamycin (t½ = 3 timer): Ny dose hver 6. time, maksimalt 3 doser/døgn
- Vekt over 100 kg: Nye doser er 600 mg
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
Redosering ved stort blodtap
-
Ved blodtap > 1500 ml anbefales én ekstra dose, etter væskeresucitering.
Penicillinallergi
- Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner, se «Begrunnelse».
- Mer informasjon i kapittel om penicillinallergi.
Lokal antibiotika
- Tillegg av lokal antibiotika i bensement eller lokalt administrert i operasjonsområdet er mye benyttet, men studier av effekt viser til dels motstridende resultat.
- FHI publiserte i april 2024 «Håndbok om forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet» der påføring av et antibiotisk middel (salve, pulver e.l.) i såret før lukking, frarådes (1B).
- Den svenske infeksjonslegeforeningens «Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner» tilbyr en oversiktlig fremstilling av kunnskapsgrunnlaget for bruk av lokal antibiotika ved ortopediske inngrep.
Internasjonale retningslinjer anbefaler antibiotikaprofylakse ved ortopediske inngrep med implantasjon av fremmedlegemer (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen,2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Antibiotikaprofylakse ved rene ortopediske inngrep uten implantasjon av fremmedlegeme anbefales ikke, med unntak for spinalkirurgi og major-amputasjoner.
Det er varierende kunnskapsgrunnlag for ulike aspekter ved antibiotikaprofylakse. Den bredt sammensatte faggruppen har valgt å ta stilling til ulike kliniske problemstillinger i forbindelse med antibiotikaprofylakse, også der kunnskapsgrunnlaget er begrenset. Dette er gjort for å gi klinisk beslutningsstøtte og fremme ansvarlig antibiotikabruk.
Antibiotikavalg
- Grampositive kokker forårsaker de fleste postoperative infeksjoner etter ortopedisk kirurgi (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Ved operasjoner i skulderregionen og øvre del av ryggen kan også Cutibacterium acnes gi opphav til infeksjoner. Vanligste anbefaling i internasjonale retningslinjer er cefazolin, men også cefuroksim og kloksacillin eller flukloksacillin foreslås. Som alternativer ved penicillinallergi foreslås stort sett klindamycin eller vankomycin. Kunnskapsgrunnlaget gir ikke sterke holdepunkt for valg av et spesifikt medikament. Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
- En stor del av koagulasenegative stafylokokker er meticillinresistente (Lutro et al., 2014). Tillegg av vancomycin er imidlertid ikke vist å redusere infeksjonsrisiko (Peel et al., 2023), men øker risiko for nyresvikt (Courtney, Melnic, Zimmer, Anari, & Lee, 2015) og er ikke anbefalt i noen av de sentrale retningslinjene.
- Andelen meticillinresistente gule stafylokokker i sårprøver er lav (1,9% i 2024) og empirisk dekning er ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2024).
Varighet av profylakse
- Varighet av profylakse er omdiskutert, og praksis varierer. Både i Norge og internasjonalt har postoperativ profylakse inntil 24 timer vært vanlig.
- CDC og WHO anbefalte i hhv. 2017 og 2018 at antibiotikaprofylakse kun ble gitt inntil avsluttet prosedyre (Berríos-Torres et al., 2017; WHO, 2018). Anbefalingen har møtt kritikk fordi den i liten grad baseres seg på studier som inkluderer ortopediske pasienter med implantater. Flere guidelines har derfor beholdt anbefaling om lengre postoperativ antibiotikaprofylakse i påvente av flere studier (Hip and knee, 2018; Tubb, Polkowksi, & Krause, 2020).
- Det finnes flere retrospektive studier som ikke har kunnet vise effekt av antibiotiaprofylakse utover inngrepets varighet (Veltman et al., 2020), men store randomiserte studier som inkluderer ortopediske inngrep med implantasjon av fremmedlegeme mangler.
- En nylig publisert norsk studie basert på mer enn 300.000 registrerte operasjoner i Norsk leddproteseregister og Norsk hoftebruddregister fant ingen forskjell i infeksjonsrisiko når man sammenliknet pasienter som fikk 4 doser med pasienter som fikk hhv. 1, 2 eller 3 doser med antibiotika (Lutro et al., 2025).
- Utvidet oral antibiotikaprofylakse (utover 24 timer) er også undersøkt i flere studier (Dasari et al., 2024; Flynn et al., 2024; Kheir, Dilley, Ziemba-Davis, & Meneghini, 2021; Zhao et al., 2024). Slik antibiotikaprofylakse kan særlig tenkes å redusere infeksjonsrisiko hos pasienter med kjente risikofaktorer for postoperativ sårinfeksjon. Resultater fra disse studiene er imidlertid motstridende, og risikofaktorer er heller ikke entydig definert.
- Fagnettverket har lagt vekt på at det ikke er tilstrekkelig å vise til økt infeksjonsrisiko. Det må også kunne sannsynliggjøres at forlenget antibiotikaprofylakse kan redusere denne risikoen.
- Basert på ovenstående mener fagnettverket at kunnskapsgrunnlaget er tilstrekkelig for en anbefaling om ikke å fortsette antibiotikaprofylakse etter at såret er lukket. Vi har særlig vektlagt studier som gjenspeiler norsk praksis og norske forhold.
Timing av antibiotikaprofylakse
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
- Ulike retningslinjer har litt ulike tidsangivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018).
Gjentatt dosering ved langvarige inngrep eller stort blodtap
- Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfull, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t1/2. Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væskeresusitering.
Dosering ved høy vekt og overvekt
- Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. En oversiktsartikkel fra 2022 gir et godt overblikk over problemstillingen (Meng et al., 2023). Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020)
- Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
- I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Penicillinallergi
- Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
- Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021)
- Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene.
- Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020)
- Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Ved kjent MRSA-bærerskap
Ved prosedyrer der bakterier som inngår i pasientens hudflora er hovedårsak til postoperative infeksjoner, vil pasienter kolonisert med MRSA ha risiko for postoperativ MRSA-infeksjon. Standardprofylakse med cefazolin dekker ikke MRSA. Vankomycin er oftest brukt internasjonalt for MRSA-dekke. Noen studier har vist lavere forekomst av postoperative MRSA infeksjoner, men høyere forekomst av postoperative infeksjoner totalt ved bruk av vankomycin-profylakse alene. Europeiske retningslinjer anbefaler derfor vankomycin i tillegg til standardprofylakse med cefazolin ved ortopediske-, torakskirugiske- og nevrokirurgiske inngrep ved kjent MRSA-bærerskap (Righi et al., 2024). Kunnskapsgrunnlag ved andre typer inngrep mangler. Det bør vurderes om pasienten kan saneres før kirurgi. Infeksjons- eller smittevernlege bør kontaktes.
Berríos-Torres, S. I., Umscheid, C. A., Bratzler, D. W., Leas, B., Stone, E. C., Kelz, R. R., Reinke, C. E., Morgan, S., ... Committee, f. t. H. I. C. P. A. (2017). Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surgery, 152(8), 784-791.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Courtney, P. M., Melnic, C. M., Zimmer, Z., Anari, J., & Lee, G. C. (2015). Addition of Vancomycin to Cefazolin Prophylaxis Is Associated With Acute Kidney Injury After Primary Joint Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, 473(7), 2197-203.
Dasari, S. P., Kanumuri, S. D., Yang, J., Manner, P. A., Fernando, N. D., & Hernandez, N. M. (2024). Extended Prophylactic Antibiotics for Primary and Aseptic Revision Total Joint Arthroplasty: A Meta-Analysis. Journal of Arthroplasty, 39(9s2), S476-s487.
Flynn, J. B., Yokhana, S. S., Wilson, J. M., Schultz, J. D., Hymel, A. M., & Martin, J. R. (2024). Not so Fast: Extended Oral Antibiotic Prophylaxis Does Not Reduce 90-Day Infection Rate Following Joint Arthroplasty. Journal of Arthroplasty, 39(9s2), S122-s128.
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Kheir, M. M., Dilley, J. E., Ziemba-Davis, M., & Meneghini, R. M. (2021). The AAHKS Clinical Research Award: Extended Oral Antibiotics Prevent Periprosthetic Joint Infection in High-Risk Cases: 3855 Patients With 1-Year Follow-Up. Journal of Arthroplasty, 36(7s), S18-s25.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Lutro, O., Langvatn, H., Dale, H., Schrama, J. C., Hallan, G., Espehaug, B., Sjursen, H., & Engesæter, L. B. (2014). Increasing Resistance of Coagulase-Negative Staphylococci in Total Hip Arthroplasty Infections: 278 THA-Revisions due to Infection Reported to the Norwegian Arthroplasty Register from 1993 to 2007. Advances in Orthopedics, 2014, 580359.
Lutro, O., Tjørhom, M. B., Leta, T. H., Gjertsen, J. E., Hallan, G., Bruun, T., Westberg, M., Wik, T. S., ... Dale, H. (2025). How many doses and what type of antibiotic should be used as systemic antibiotic prophylaxis in primary hip and knee arthroplasty? A register-based study on 301,204 primary total and hemi- hip and total knee arthroplasties in Norway 2005-2023. Acta Orthopaedica, 96, 217-225.
Meng, L., Mui, E., Ha, D. R., Stave, C., Deresinski, S. C., & Holubar, M. (2023). Comprehensive guidance for antibiotic dosing in obese adults: 2022 update. Pharmacotherapy, 43(3), 226-246.
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Peel, T. N., Astbury, S., Cheng, A. C., Paterson, D. L., Buising, K. L., Spelman, T., Tran-Duy, A., Adie, S., ... de Steiger, R. (2023). Trial of Vancomycin and Cefazolin as Surgical Prophylaxis in Arthroplasty. New England Journal of Medicine, 389(16), 1488-1498.
Righi, E., Mutters, N. T., Guirao, X., Dolores Del Toro, M., Eckmann, C., Friedrich, A. W., Giannella, M., Presterl, E., ... Kluytmans, J. (2024). European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection, 30(12), 1537-1550.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2024). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2023 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/4e24fb63a3754577a94c42b6c8cc89c4/norm-norm-vet-2023-komplett.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Stockholm: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/07/vardprogram_led_och_skelettinfektioner_2023_07_11.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Veltman, E. S., Lenguerrand, E., Moojen, D. J. F., Whitehouse, M. R., Nelissen, R., Blom, A. W., & Poolman, R. W. (2020). Similar risk of complete revision for infection with single-dose versus multiple-dose antibiotic prophylaxis in primary arthroplasty of the hip and knee: results of an observational cohort study in the Dutch Arthroplasty Register in 242,179 patients. Acta Orthopaedica, 91(6), 794-800.
Anbefalingen gjelder antibiotikaprofylakse ved sarkom- og metastasekirurgi i muskel-skjelettsystemet.
For reoperasjoner ved infeksjonsproblematikk, se behandlingsanbefalinger for proteseinfeksjon, under Ben- og leddinfeksjoner. Kontakt med infeksjonsmedisiner/mikrobiolog eller ortoped med infeksjonskompetanse anbefales.
Hos pasienter med kjent MRSA bærerskap, som ikke kan saneres før kirurgi, tilpasses profylaksen. Ta i tillegg kontakt med infeksjons- eller smittevernlege for øvrige tiltak.
Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn. Standard dose cefazolin kan om nødvendig gis som støtdose, se «Praktisk informasjon».
Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved langvarige inngrep eller stort blodtap: se «Praktisk informasjon».
Barn: Se oppslagsverket Koble for dosering av cefazolin og klindamycin.
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 1 - som engangsdose 2 timer før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse
- Konsentrasjon skal være høy når inngrepet begynner
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Klindamycin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
- Standard dose cefazolin (2 gram) kan om nødvendig gis som støtdose, mens doser på 3 gram bør gis som kortidsinfusjon.
Redosering ved langvarige inngrep
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2 x t½ for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår. Tidsintervall gjelder fra første dose ble administrert, ikke fra knivstart.
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
- Ny dose hver 8 timer ved GFR< 30ml/min.
- Vekt over 120 kg: Nye doser er 2 g
- Klindamycin (t½ = 3 timer): Ny dose hver 6. time, maksimalt 3 doser/døgn
- Vekt over 100 kg: Nye doser er 600 mg
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
Redosering ved stort blodtap
-
Ved blodtap > 1500 ml anbefales én ekstra dose, etter væskeresucitering.
Penicillinallergi
- Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner, se «Begrunnelse».
- Mer informasjon i kapittel om penicillinallergi.
Lokal antibiotika
- Tillegg av lokal antibiotika i bensement eller lokalt administrert i operasjonsområdet er mye benyttet, men studier av effekt viser til dels motstridende resultat.
- FHI publiserte i april 2024 «Håndbok om forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet» der påføring av et antibiotisk middel (salve, pulver e.l.) i såret før lukking, frarådes (1B).
- Den svenske infeksjonslegeforeningens «Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner» tilbyr en oversiktlig fremstilling av kunnskapsgrunnlaget for bruk av lokal antibiotika ved ortopediske inngrep.
Internasjonale retningslinjer anbefaler antibiotikaprofylakse ved ortopediske inngrep med implantasjon av fremmedlegemer (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen,2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Antibiotikaprofylakse ved rene ortopediske inngrep uten implantasjon av fremmedlegeme anbefales ikke, med unntak for spinalkirurgi og major-amputasjoner.
Det er varierende kunnskapsgrunnlag for ulike aspekter ved antibiotikaprofylakse. Den bredt sammensatte faggruppen har valgt å ta stilling til ulike kliniske problemstillinger i forbindelse med antibiotikaprofylakse, også der kunnskapsgrunnlaget er begrenset. Dette er gjort for å gi klinisk beslutningsstøtte og fremme ansvarlig antibiotikabruk.
Antibiotikavalg
- Grampositive kokker forårsaker de fleste postoperative infeksjoner etter ortopedisk kirurgi (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Ved operasjoner i skulderregionen og øvre del av ryggen kan også Cutibacterium acnes gi opphav til infeksjoner. Vanligste anbefaling i internasjonale retningslinjer er cefazolin, men også cefuroksim og kloksacillin eller flukloksacillin foreslås. Som alternativer ved penicillinallergi foreslås stort sett klindamycin eller vankomycin. Kunnskapsgrunnlaget gir ikke sterke holdepunkt for valg av et spesifikt medikament. Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
- En stor del av koagulasenegative stafylokokker er meticillinresistente (Lutro et al., 2014). Tillegg av vancomycin er imidlertid ikke vist å redusere infeksjonsrisiko (Peel et al., 2023), men øker risiko for nyresvikt (Courtney, Melnic, Zimmer, Anari, & Lee, 2015) og er ikke anbefalt i noen av de sentrale retningslinjene.
- Andelen meticillinresistente gule stafylokokker i sårprøver er lav (1,9% i 2024) og empirisk dekning er ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2024).
Varighet av profylakse
- Det er betydelig variasjon i varighet av antibiotikaprofylakse ved kreftrelaterte ortopediske inngrep både internasjonalt og i norske sykehus. Vanligvis gis antibiotikaprofylakse imellom 24 timer og 5 døgn.
- En nylig studie påviste at antibiotikaprofylakse gitt i 5 dager ikke ga færre postoperative infeksjoner enn antibiotikaprofylakse gitt i 24 timer, men førte til signifikant flere antibiotikarelaterte komplikasjoner (Ghert et al., 2022).
- Selv om lang operasjonstid gir økt risiko for postoperative sårinfeksjoner, ser det ikke ut til at risikoen blir redusert ved forlenget antibiotikaprofylakse (Zeitlinger, Wilson, Randall, & Thorpe, 2023)
- For annen ortopedisk kirurgi har fagnettverket konkludert med at kunnskapsgrunnlaget er tilstrekkelig for en anbefaling om ikke å fortsette antibiotikaprofylakse etter at såret er lukket. Det er særlig lagt vekt på en nylig publisert norsk studie basert på mer enn 300.000 registrerte operasjoner i Norsk leddproteseregister og Norsk hoftebruddregister hvor det ikke ble funnet forskjell i infeksjonsrisiko når man sammenliknet pasienter som fikk 4 doser med pasienter som fikk hhv. 1, 2 eller 3 doser med antibiotika (Lutro et al., 2025).
- Fagnettverket mener kunnskapsgrunnlaget er tilstrekkelig for en anbefaling om ikke å fortsette antibiotikaprofylakse etter at såret er lukket. Fagnettverket mener at antibiotikaprofylakse ved sarkom- og metastasekirurgi bør følge anbefalinger for øvrig ortopedisk implantatkirurgi.
Timing av antibiotikaprofylakse
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
- Ulike retningslinjer har litt ulike tidsangivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018).
Gjentatt dosering ved langvarige inngrep eller stort blodtap
- Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfull, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t1/2. Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væskeresusitering.
Dosering ved høy vekt og overvekt
- Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. En oversiktsartikkel fra 2022 gir et godt overblikk over problemstillingen (Meng et al., 2023). Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020)
- Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
- I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Penicillinallergi
- Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
- Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021)
- Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene.
- Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020)
- Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Ved kjent MRSA-bærerskap
Ved prosedyrer der bakterier som inngår i pasientens hudflora er hovedårsak til postoperative infeksjoner, vil pasienter kolonisert med MRSA ha risiko for postoperativ MRSA-infeksjon. Standardprofylakse med cefazolin dekker ikke MRSA. Vankomycin er oftest brukt internasjonalt for MRSA-dekke. Noen studier har vist lavere forekomst av postoperative MRSA infeksjoner, men høyere forekomst av postoperative infeksjoner totalt ved bruk av vankomycin-profylakse alene. Europeiske retningslinjer anbefaler derfor vankomycin i tillegg til standardprofylakse med cefazolin ved ortopediske-, torakskirugiske- og nevrokirurgiske inngrep ved kjent MRSA-bærerskap (Righi et al., 2024). Kunnskapsgrunnlag ved andre typer inngrep mangler. Det bør vurderes om pasienten kan saneres før kirurgi. Infeksjons- eller smittevernlege bør kontaktes.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Courtney, P. M., Melnic, C. M., Zimmer, Z., Anari, J., & Lee, G. C. (2015). Addition of Vancomycin to Cefazolin Prophylaxis Is Associated With Acute Kidney Injury After Primary Joint Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, 473(7), 2197-203.
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Ghert, M., Schneider, P., Guyatt, G., Thabane, L., Vélez, R., O'Shea, T., Randall, R. L., Turcotte, R., ... Bhandari, M. (2022). Comparison of Prophylactic Intravenous Antibiotic Regimens After Endoprosthetic Reconstruction for Lower Extremity Bone Tumors: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol, 8(3), 345-353.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Lutro, O., Tjørhom, M. B., Leta, T. H., Gjertsen, J. E., Hallan, G., Bruun, T., Westberg, M., Wik, T. S., ... Dale, H. (2025). How many doses and what type of antibiotic should be used as systemic antibiotic prophylaxis in primary hip and knee arthroplasty? A register-based study on 301,204 primary total and hemi- hip and total knee arthroplasties in Norway 2005-2023. Acta Orthopaedica, 96, 217-225.
Meng, L., Mui, E., Ha, D. R., Stave, C., Deresinski, S. C., & Holubar, M. (2023). Comprehensive guidance for antibiotic dosing in obese adults: 2022 update. Pharmacotherapy, 43(3), 226-246.
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Peel, T. N., Astbury, S., Cheng, A. C., Paterson, D. L., Buising, K. L., Spelman, T., Tran-Duy, A., Adie, S., ... de Steiger, R. (2023). Trial of Vancomycin and Cefazolin as Surgical Prophylaxis in Arthroplasty. New England Journal of Medicine, 389(16), 1488-1498.
Righi, E., Mutters, N. T., Guirao, X., Dolores Del Toro, M., Eckmann, C., Friedrich, A. W., Giannella, M., Presterl, E., ... Kluytmans, J. (2024). European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection, 30(12), 1537-1550.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2024). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2023 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/4e24fb63a3754577a94c42b6c8cc89c4/norm-norm-vet-2023-komplett.pdf
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Stockholm: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/07/vardprogram_led_och_skelettinfektioner_2023_07_11.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Zeitlinger, L., Wilson, M., Randall, R. L., & Thorpe, S. (2023). Surgical Duration Is Independently Associated with an Increased Risk of Surgical Site Infection and May Not Be Mitigated by Prolonged Antibiotics: A Secondary Analysis of the PARITY Trial of Infection After Lower-Extremity Endoprosthetic Reconstruction for Bone Tumors. Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume), 105(Suppl 1), 79-86.
Anbefalingen gjelder antibiotikaprofylakse ved tidlig reoperasjon av implantater.
Tidlig reoperasjon defineres som reoperasjon ved fortsatt væskende, suturert eller krustebelagt, sannsynlig ikke-infisert sår.
For reoperasjoner ved infeksjonsproblematikk, se behandlingsanbefalinger for proteseinfeksjoner eller fraktur og implantatrelaterte infeksjoner under Ben- og leddinfeksjoner. Kontakt med infeksjonsmedisiner/mikrobiolog eller ortoped med infeksjonskompetanse anbefales.
Hos pasienter med kjent MRSA bærerskap, som ikke kan saneres før kirurgi, tilpasses profylaksen. Ta i tillegg kontakt med infeksjons- eller smittevernlege for øvrige tiltak.
Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn. Standard dose cefazolin kan om nødvendig gis som støtdose, se «Praktisk informasjon».
Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap: se «Praktisk informasjon».
Barn: Se oppslagsverket Koble for dosering av cefazolin og klindamycin.
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 1 - som engangsdose 2 timer før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse
- Konsentrasjon skal være høy når inngrepet begynner
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Klindamycin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
- Standard dose cefazolin (2 gram) kan om nødvendig gis som støtdose, mens doser på 3 gram bør gis som kortidsinfusjon.
Redosering ved langvarige inngrep
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2 x t½ for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår. Tidsintervall gjelder fra første dose ble administrert, ikke fra knivstart.
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
- Ny dose hver 8 timer ved GFR< 30ml/min.
- Vekt over 120 kg: Nye doser er 2 g
- Klindamycin (t½ = 3 timer): Ny dose hver 6. time, maksimalt 3 doser/døgn
- Vekt over 100 kg: Nye doser er 600 mg
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
Redosering ved stort blodtap
-
Ved blodtap > 1500 ml anbefales én ekstra dose, etter væskeresucitering.
Penicillinallergi
- Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner, se «Begrunnelse».
- Mer informasjon i kapittel om penicillinallergi.
Lokal antibiotika
- Tillegg av lokal antibiotika i bensement eller lokalt administrert i operasjonsområdet er mye benyttet, men studier av effekt viser til dels motstridende resultat.
- FHI publiserte i april 2024 «Håndbok om forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet» der påføring av et antibiotisk middel (salve, pulver e.l.) i såret før lukking, frarådes (1B).
- Den svenske infeksjonslegeforeningens «Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner» tilbyr en oversiktlig fremstilling av kunnskapsgrunnlaget for bruk av lokal antibiotika ved ortopediske inngrep.
Internasjonale retningslinjer anbefaler antibiotikaprofylakse ved ortopediske inngrep med implantasjon av fremmedlegemer (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen,2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Antibiotikaprofylakse ved rene ortopediske inngrep uten implantasjon av fremmedlegeme anbefales ikke, med unntak for spinalkirurgi og major-amputasjoner.
Det er varierende kunnskapsgrunnlag for ulike aspekter ved antibiotikaprofylakse. Den bredt sammensatte faggruppen har valgt å ta stilling til ulike kliniske problemstillinger i forbindelse med antibiotikaprofylakse, også der kunnskapsgrunnlaget er begrenset. Dette er gjort for å gi klinisk beslutningsstøtte og fremme ansvarlig antibiotikabruk.
Det foreligger ingen retningslinjer for antibiotikaprofylakse spesielt rettet mot pasienter med ortopediske implantater som må reopereres tidlig av ikke-infeksiøs årsak. Tidlig reoperasjon av implantater kan innebære økt infeksjonsrisiko, men hvorvidt denne kan reduseres med annen eller lengre antibiotikaprofylakse er uklart. Selv om kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt, anbefaler fagnettverket at det gis samme antibiotikaprofylakse som for øvrig ortopedisk implantatkirurgi. Det bør da også tas adekvate dype vevsprøver til mikrobiologisk undersøkelse for å fastslå om gjensittende implantat er blitt kontaminert eller infisert.
Antibiotikavalg
- Grampositive kokker forårsaker de fleste postoperative infeksjoner etter ortopedisk kirurgi (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Ved operasjoner i skulderregionen og øvre del av ryggen kan også Cutibacterium acnes gi opphav til infeksjoner. Vanligste anbefaling i internasjonale retningslinjer er cefazolin, men også cefuroksim og kloksacillin eller flukloksacillin foreslås. Som alternativer ved penicillinallergi foreslås stort sett klindamycin eller vankomycin. Kunnskapsgrunnlaget gir ikke sterke holdepunkt for valg av et spesifikt medikament. Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
- En stor del av koagulasenegative stafylokokker er meticillinresistente (Lutro et al., 2014). Tillegg av vancomycin er imidlertid ikke vist å redusere infeksjonsrisiko (Peel et al., 2023), men øker risiko for nyresvikt (Courtney, Melnic, Zimmer, Anari, & Lee, 2015) og er ikke anbefalt i noen av de sentrale retningslinjene.
- Andelen meticillinresistente gule stafylokokker i sårprøver er lav (1,9% i 2024) og empirisk dekning er ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2024).
Varighet av profylakse
- Varighet av profylakse er omdiskutert, og praksis varierer. Både i Norge og internasjonalt har postoperativ profylakse inntil 24 timer vært vanlig.
- CDC og WHO anbefalte i hhv. 2017 og 2018 at antibiotikaprofylakse kun ble gitt inntil avsluttet prosedyre (Berríos-Torres et al., 2017; WHO, 2018). Anbefalingen har møtt kritikk fordi den i liten grad baseres seg på studier som inkluderer ortopediske pasienter med implantater. Flere guidelines har derfor beholdt anbefaling om lengre postoperativ antibiotikaprofylakse i påvente av flere studier (Hip and knee, 2018; Tubb, Polkowksi, & Krause, 2020).
- Det finnes flere retrospektive studier som ikke har kunnet vise effekt av antibiotiaprofylakse utover inngrepets varighet (Veltman et al., 2020), men store randomiserte studier som inkluderer ortopediske inngrep med implantasjon av fremmedlegeme mangler.
- En nylig publisert norsk studie basert på mer enn 300.000 registrerte operasjoner i Norsk leddproteseregister og Norsk hoftebruddregister fant ingen forskjell i infeksjonsrisiko når man sammenliknet pasienter som fikk 4 doser med pasienter som fikk hhv. 1, 2 eller 3 doser med antibiotika (Lutro et al., 2025).
- Utvidet oral antibiotikaprofylakse (utover 24 timer) er også undersøkt i flere studier (Dasari et al., 2024; Flynn et al., 2024; Kheir, Dilley, Ziemba-Davis, & Meneghini, 2021; Zhao et al., 2024). Slik antibiotikaprofylakse kan særlig tenkes å redusere infeksjonsrisiko hos pasienter med kjente risikofaktorer for postoperativ sårinfeksjon. Resultater fra disse studiene er imidlertid motstridende, og risikofaktorer er heller ikke entydig definert.
- Fagnettverket har lagt vekt på at det ikke er tilstrekkelig å vise til økt infeksjonsrisiko. Det må også kunne sannsynliggjøres at forlenget antibiotikaprofylakse kan redusere denne risikoen.
- Basert på ovenstående mener fagnettverket at kunnskapsgrunnlaget er tilstrekkelig for en anbefaling om ikke å fortsette antibiotikaprofylakse etter at såret er lukket. Vi har særlig vektlagt studier som gjenspeiler norsk praksis og norske forhold.
Timing av antibiotikaprofylakse
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
- Ulike retningslinjer har litt ulike tidsangivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018).
Gjentatt dosering ved langvarige inngrep eller stort blodtap
- Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfull, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t1/2. Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væskeresusitering.
Dosering ved høy vekt og overvekt
- Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. En oversiktsartikkel fra 2022 gir et godt overblikk over problemstillingen (Meng et al., 2023). Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020)
- Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
- I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Penicillinallergi
- Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
- Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021)
- Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene.
- Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020)
- Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Ved kjent MRSA-bærerskap
Ved prosedyrer der bakterier som inngår i pasientens hudflora er hovedårsak til postoperative infeksjoner, vil pasienter kolonisert med MRSA ha risiko for postoperativ MRSA-infeksjon. Standardprofylakse med cefazolin dekker ikke MRSA. Vankomycin er oftest brukt internasjonalt for MRSA-dekke. Noen studier har vist lavere forekomst av postoperative MRSA infeksjoner, men høyere forekomst av postoperative infeksjoner totalt ved bruk av vankomycin-profylakse alene. Europeiske retningslinjer anbefaler derfor vankomycin i tillegg til standardprofylakse med cefazolin ved ortopediske-, torakskirugiske- og nevrokirurgiske inngrep ved kjent MRSA-bærerskap (Righi et al., 2024). Kunnskapsgrunnlag ved andre typer inngrep mangler. Det bør vurderes om pasienten kan saneres før kirurgi. Infeksjons- eller smittevernlege bør kontaktes.
Berríos-Torres, S. I., Umscheid, C. A., Bratzler, D. W., Leas, B., Stone, E. C., Kelz, R. R., Reinke, C. E., Morgan, S., ... Committee, f. t. H. I. C. P. A. (2017). Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surgery, 152(8), 784-791.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Courtney, P. M., Melnic, C. M., Zimmer, Z., Anari, J., & Lee, G. C. (2015). Addition of Vancomycin to Cefazolin Prophylaxis Is Associated With Acute Kidney Injury After Primary Joint Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, 473(7), 2197-203.
Dasari, S. P., Kanumuri, S. D., Yang, J., Manner, P. A., Fernando, N. D., & Hernandez, N. M. (2024). Extended Prophylactic Antibiotics for Primary and Aseptic Revision Total Joint Arthroplasty: A Meta-Analysis. Journal of Arthroplasty, 39(9s2), S476-s487.
Flynn, J. B., Yokhana, S. S., Wilson, J. M., Schultz, J. D., Hymel, A. M., & Martin, J. R. (2024). Not so Fast: Extended Oral Antibiotic Prophylaxis Does Not Reduce 90-Day Infection Rate Following Joint Arthroplasty. Journal of Arthroplasty, 39(9s2), S122-s128.
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Kheir, M. M., Dilley, J. E., Ziemba-Davis, M., & Meneghini, R. M. (2021). The AAHKS Clinical Research Award: Extended Oral Antibiotics Prevent Periprosthetic Joint Infection in High-Risk Cases: 3855 Patients With 1-Year Follow-Up. Journal of Arthroplasty, 36(7s), S18-s25.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Lutro, O., Langvatn, H., Dale, H., Schrama, J. C., Hallan, G., Espehaug, B., Sjursen, H., & Engesæter, L. B. (2014). Increasing Resistance of Coagulase-Negative Staphylococci in Total Hip Arthroplasty Infections: 278 THA-Revisions due to Infection Reported to the Norwegian Arthroplasty Register from 1993 to 2007. Advances in Orthopedics, 2014, 580359.
Lutro, O., Tjørhom, M. B., Leta, T. H., Gjertsen, J. E., Hallan, G., Bruun, T., Westberg, M., Wik, T. S., ... Dale, H. (2025). How many doses and what type of antibiotic should be used as systemic antibiotic prophylaxis in primary hip and knee arthroplasty? A register-based study on 301,204 primary total and hemi- hip and total knee arthroplasties in Norway 2005-2023. Acta Orthopaedica, 96, 217-225.
Meng, L., Mui, E., Ha, D. R., Stave, C., Deresinski, S. C., & Holubar, M. (2023). Comprehensive guidance for antibiotic dosing in obese adults: 2022 update. Pharmacotherapy, 43(3), 226-246.
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Peel, T. N., Astbury, S., Cheng, A. C., Paterson, D. L., Buising, K. L., Spelman, T., Tran-Duy, A., Adie, S., ... de Steiger, R. (2023). Trial of Vancomycin and Cefazolin as Surgical Prophylaxis in Arthroplasty. New England Journal of Medicine, 389(16), 1488-1498.
Righi, E., Mutters, N. T., Guirao, X., Dolores Del Toro, M., Eckmann, C., Friedrich, A. W., Giannella, M., Presterl, E., ... Kluytmans, J. (2024). European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection, 30(12), 1537-1550.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2024). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2023 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/4e24fb63a3754577a94c42b6c8cc89c4/norm-norm-vet-2023-komplett.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Stockholm: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/07/vardprogram_led_och_skelettinfektioner_2023_07_11.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Veltman, E. S., Lenguerrand, E., Moojen, D. J. F., Whitehouse, M. R., Nelissen, R., Blom, A. W., & Poolman, R. W. (2020). Similar risk of complete revision for infection with single-dose versus multiple-dose antibiotic prophylaxis in primary arthroplasty of the hip and knee: results of an observational cohort study in the Dutch Arthroplasty Register in 242,179 patients. Acta Orthopaedica, 91(6), 794-800.
Anbefaling gjelder alle pasienter som gjennomgår hel eller partiell amputasjon av underekstremitet.
Hos pasienter med kjent MRSA bærerskap, som ikke kan saneres før kirurgi, tilpasses profylaksen. Ta i tillegg kontakt med infeksjons- eller smittevernlege for øvrige tiltak.
Timing av antibiotikaprofylakse, redosering ved stort blodtap: Se "Praktisk informasjon"
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 1 - som engangsdose 2 timer før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse
- Konsentrasjon skal være høy når inngrepet begynner
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Klindamycin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
- Standard dose cefazolin (2 gram) kan om nødvendig gis som støtdose, mens doser på 3 gram bør gis som kortidsinfusjon.
Redosering ved langvarige inngrep
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2 x t½ for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår. Tidsintervall gjelder fra første dose ble administrert, ikke fra knivstart.
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
- Ny dose hver 8 timer ved GFR< 30ml/min.
- Vekt over 120 kg: Nye doser er 2 g
- Klindamycin (t½ = 3 timer): Ny dose hver 6. time, maksimalt 3 doser/døgn
- Vekt over 100 kg: Nye doser er 600 mg
- Cefazolin (t½ = 90 - 120 min): Ny dose hver 3.- 4. time, maksimalt 8 g per døgn.
Redosering ved stort blodtap
-
Ved blodtap > 1500 ml anbefales én ekstra dose, etter væskeresucitering.
Penicillinallergi
- Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner, se «Begrunnelse».
- Mer informasjon i kapittel om penicillinallergi.
Studier har vist at bruk av antibiotikaprofylakse ved underekstremitetsamputasjoner forebygger post-operative sårinfeksjoner i amputasjonsstump, selv om det foreligger få randomiserte studier (McIntosh & Earnshaw, 2009). Både den amerikanske infeksjonsforeningen, og den europeiske foreningen for karkirurgi (ESVS) anbefaler profylakse ved amputasjonskirurgi, noe som også er praksis i Norge (Bratzler et al., 2013; Chakfé et al., 2020).
Internasjonalt er kefalosporiner som cefazolin angitt som førstevalget (Bratzler et al., 2013; Chakfé et al., 2020). Valg av antibiotikum bør dekke Staphylococcus aureus som forårsaker over 80% av infeksjonene, mens Staphylococcus epidermidis og gramnegative mikrober er sjeldnere. Det er lite kunnskapsgrunnlag i forhold til varighet av profylakse, og noe ulik praksis internasjonalt. En review artikkel som bygger på kun 4 randomiserte studier peker på at 3 perioperative doser trolig er tilstrekkelig (McIntosh & Earnshaw, 2009). I Norge har det imidlertid lenge vært praksis og god erfaring med å gi engangsdose ved amputasjoner.
Valg av kirurgisk profylakse til pasienter som er kolonisert med resistente bakterier må individualiseres. Valg av profylakseregime avhenger av flere faktorer; hvilken prosedyre som skal utføres, nærheten mellom det sannsynlige reservoaret av bakterien og det aktuelle operasjonsområdet, og bakteriens følsomhetsprofil.
Standardprofylakse med cefazolin dekker ikke MRSA. Vankomycin er oftest brukt internasjonalt for MRSA-dekke. Noen studier har vist lavere forekomst av postoperative MRSA infeksjoner, men høyere forekomst av postoperative infeksjoner totalt ved bruk av vankomycin-profylakse alene. Europeiske retningslinjer anbefaler derfor vankomycin i tillegg til standardprofylakse med cefazolin ved ortopediske-, torakskirugiske- og nevrokirurgiske inngrep ved kjent MRSA-bærerskap (Righi et al., 2024). Kunnskapsgrunnlag ved andre typer inngrep mangler. Det bør vurderes om pasienten kan saneres før kirurgi. Infeksjons- eller smittevernlege bør kontaktes.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene. Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020). Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Dosering ved høy vekt og overvekt:
Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).
Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og derfor er grensen for doseøkning av cefazolin høy. Ved høy vekt som ikke er forårsaket av fedme kan det være behov for økt dose cefazolin også ved vekt <120kg. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. derfor anbefaler vi lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Baatrup, G., Nilsen, R. M., Svensen, R., & Akselsen, P. E. (2009). Increased incidence of postoperative infections during prophylaxis with cephalothin compared to doxycycline in intestinal surgery. BMC Surgery, 9, 17.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Chakfé, N., Diener, H., Lejay, A., Assadian, O., Berard, X., Caillon, J., Fourneau, I., Glaudemans, A., ... Wanhainen, A. (2020). Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 59(3), 339-384.
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
McIntosh, J., & Earnshaw, J. J. (2009). Antibiotic prophylaxis for the prevention of infection after major limb amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 37(6), 696-703.
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Righi, E., Mutters, N. T., Guirao, X., Dolores Del Toro, M., Eckmann, C., Friedrich, A. W., Giannella, M., Presterl, E., ... Kluytmans, J. (2024). European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection, 30(12), 1537-1550.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Anbefalingen gjelder voksne og barn som gjennomgår ren spinalkirurgi med og uten instrumentering (intern fiksasjon).
Hos pasienter med kjent MRSA bærerskap, som ikke kan saneres før kirurgi, tilpasses profylaksen. Ta i tillegg kontakt med infeksjons- eller smittevernlege for øvrige tiltak.
For reoperasjoner ved infeksjonsproblematikk, se anbefalinger for Fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner. Aktuelt behandlingsregime videreføres under inngrepet. Kontakt med infeksjonsmedisiner/mikrobiolog eller ortoped med infeksjonskompetanse anbefales.
Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap: se Praktisk informasjon
Barn: Se oppslagsverket Koble for dosering av cefazolin og klindamycin
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 1 - som engangsdose 2 timer før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket.
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Klindamycin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
Redosering ved langvarige inngrep:
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2 for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Cefazolin: Redosering hver 3-4 timer, maksimalt 8 g per døgn. Vekt over 120 kg: nye doser er 2 g.
- Klindamycin: Redosering hver 6. time. Vekt over 100 kg: nye doser er 600 mg.
Redosering ved stort blodtap:
- Ved blodtap > 1500ml anbefales én ekstra dose (gjelder kun cefazolin og klindamycin)
Internasjonale retningslinjer anbefaler antibiotikaprofylakse ved spinalkirurgi (Bratzler et al., 2013; Shaffer, Baisden, Fernand, & Matz, 2013; Watters et al., 2009). Kunnskapsgrunnlaget gir ikke klare svar på om antibiotikaprofylakse er nødvendig ved ukompliserte inngrep uten instrumentering, men risiko for alvorlige infeksjonskomplikasjoner er tungtveiende for anbefaling om profylakse også ved slike inngrep. Antibiotikaregime må først og fremst gi dekning mot S. aureus. Vanligste anbefaling er cefazolin, men også cefuroksim og kloksacillin eller flukloksacillin foreslås. Som alternativer ved penicillinallergi foreslås stort sett klindamycin eller vankomycin. Anbefalingene er gjennomgående enkeltdose, og kunnskapsgrunnlaget tilsier ikke at forlenget profylakse reduserer antall infeksjoner. Det er økt infeksjonsrisiko ved for eksempel diabetes, fedme, men ikke dokumentasjon for at forlenget profylakse gir et bedre utkomme (Tan et al., 2020) .
Valg av kirurgisk profylakse til pasienter som er kolonisert med resistente bakterier må individualiseres. Valg av profylakseregime avhenger av flere faktorer; hvilken prosedyre som skal utføres, nærheten mellom det sannsynlige reservoaret av bakterien og det aktuelle operasjonsområdet, og bakteriens følsomhetsprofil. For inngrep gjennom hud vil det i mange tilfeller være aktuelt å gi profylakse med et middel som er aktivt mot MRSA. (Bratzler et al., 2013)
En rekke sentre særlig i USA praktiserer lokalt administrert antibiotikum i såret før lukking, vanligst vankomycin, basert på data fra retrospektive studier som viser at det gir redusert forekomst av postoperative sårinfeksjoner. Disse effektene har ikke latt seg reprodusere i randomiserte prospektive studier (Salimi et al., 2022). Vi finner ikke grunn til å anbefale antibiotika lokalt administrert i operasjonsfeltet.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene. Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020). Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Ved prosedyrer der bakterier som inngår i pasientens hudflora er hovedårsak til postoperative infeksjoner, vil pasienter kolonisert med MRSA ha risiko for postoperativ MRSA-infeksjon. Standardprofylakse med cefazolin dekker ikke MRSA. Vankomycin er oftest brukt internasjonalt for MRSA-dekke. Noen studier har vist lavere forekomst av postoperative MRSA infeksjoner, men høyere forekomst av postoperative infeksjoner totalt ved bruk av vankomycin-profylakse alene. Europeiske retningslinjer anbefaler derfor vankomycin i tillegg til standardprofylakse med cefazolin ved ortopediske-, torakskirugiske- og nevrokirurgiske inngrep ved kjent MRSA-bærerskap (Righi et al., 2024). Kunnskapsgrunnlag ved andre typer inngrep mangler. Det bør vurderes om pasienten kan saneres før kirurgi. Infeksjons- eller smittevernlege bør kontaktes.
Baatrup, G., Nilsen, R. M., Svensen, R., & Akselsen, P. E. (2009). Increased incidence of postoperative infections during prophylaxis with cephalothin compared to doxycycline in intestinal surgery. BMC Surgery, 9, 17.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Righi, E., Mutters, N. T., Guirao, X., Dolores Del Toro, M., Eckmann, C., Friedrich, A. W., Giannella, M., Presterl, E., ... Kluytmans, J. (2024). European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection, 30(12), 1537-1550.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Salimi, S., Khayat Kashani, H. R., Azhari, S., Sadeghi, S., Sheikhghomy, S., Paryan, P., & KhayatKashani, M. (2022). Local vancomycin therapy to reduce surgical site infection in adult spine surgery: a randomized prospective study. European Spine Journal, 31(2), 454-460.
Shaffer, W. O., Baisden, J. L., Fernand, R., & Matz, P. G. (2013). An evidence-based clinical guideline for antibiotic prophylaxis in spine surgery. Spine J, 13(10), 1387-92.
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Tan, T., Lee, H., Huang, M. S., Rutges, J., Marion, T. E., Mathew, J., Fitzgerald, M., Gonzalvo, A., ... Tee, J. (2020). Prophylactic postoperative measures to minimize surgical site infections in spine surgery: systematic review and evidence summary. Spine J, 20(3), 435-447.
Watters, W. C. ,. 3., Baisden, J., Bono, C. M., Heggeness, M. H., Resnick, D. K., Shaffer, W. O., & Toton, J. F. (2009). Antibiotic prophylaxis in spine surgery: an evidence-based clinical guideline for the use of prophylactic antibiotics in spine surgery. Spine J, 9(2), 142-6.
Siste faglige endring: 26. juni 2026