1.10. Bryst-, endokrin-, og plastikkirurgi
Anbefalingen gjelder pasienter som skal ha bryst-, endokrin- eller plastikkirurgiske inngrep.
Se liste over indiksjoner i "praktisk"
Ved kjent MRSA-bærerskap vil det være aktuelt å vurdere endret profylakse, ta kontakt med infeksjons- eller smittevernlege.
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Indikasjoner for antibiotikaprofylakse:
- Prosedyrer som anses som elektiv, ren kirurgi
- Brystkreftkirurgi ved pasientindividuelle risikofaktorer (se eget kulepunkt)
- Brystkirurgi med innsetting av implantater uavhengig av pasientindividuelle risikofaktorer
- Hudkreftkirurgi med svulst >2-3 cm
- Kirurgi i hode/nakke med innsetting av implantat
- Kirurgi med høsting av større hud-parti
- Prosedyrer som anses som elektiv, ren, kontaminert kirurgi
- Kirurgi i hode/nakke med tilgang via slimhinne
- Kirurgi i genitalia eller aksille
- Kirurgi etter bittskade/traume
- Prosedyrer som anses som kontaminert eller uren kirurgi
- Kirurgi ved åpne traumer
- Kirurgi på åpne eksisterende huddefekter/sår
- Til brannskadd pasient med behov for mekanisk ventilasjon
Ikke indikasjon for antibiotikaprofylakse:
- Elektiv ren brystkirurgi eller brystkreft uten risikofaktorer og uten implantater
- Elektiv ren kirurgi på hud/bløtdel, inkludert hånd
- Elektiv ren, estetisk kirurgi på abdomen, sete, lår, overarm
- Elektiv ren kirurgi i hode/nakke med tilgang gjennom hud
Forhold som likevel kan nødvendiggjøre antibiotikaprofylakse:
- Undersirkulert hud, for eksempel ved stor vevsskade
- Stråleskadd hud
- Innsetting av implantater, dren, nett eller avaskulære autologe graft (fett, sener, brusk og bein)
- Forventet operasjonstid utover 3 timer
- Reoperasjoner
- Situasjon med stort blodtransfusjonsbehov
- Tilstedeværelse av pasientrelaterte risikofaktorer
- Høy alder eller høy grad av skrøpelighet, ernæringssvikt, hypoalbuminemi, fedme, diabetes mellitus, reumatoid artritt, røyking, immunsvikt, langt foregående sykehusopphold, kjent kolonisering med Staphylococcus aureus i nese
Om forlenget antibiotikaprofylakse
Forlenget antibiotikaprofylakse utover engangsdose er kun aktuelt ved tidkrevende kirurgi utover 3 timer etter første dose. Dette på grunn av halveringstiden til cefazolin.
Om topikalt eller på annen måte lokalt appliserte antibiotika-tiltak
Det finnes ikke tilstrekkelig vitenskapelige bevis på at topikalt eller på annen måte lokalt appliserte antibiotika-tiltak har risikoreduserende effekt. Dette gjelder også irrigasjon eller skylling av proteser.
Det er generell mangel på autorative retningslinjer i fagområdene. Kilder som er lagt til grunn i utarbeidelsen av anbefalinger er den nederlandske retningslinjen (SWAB, 2019), systematiske oversiktsartikler (Brambullo et al., 2022), generelle retningslinjer om antibiotikaprofylakse fra profesjonelle forbund (Bratzler et al., 2013; Righi et al., 2023) og oppslagsverk som UpToDate og Best Practice. Enkeltstudier med forfatter-konklusjoner er gjennomlest. Anbefalingene er hovedsakelig å anse som «expert opinions».
Antibiotikaprofylakse i bryst-, endokrin- og plastikkirurgisk fagområde skal redusere risiko for dyp eller overflatisk postoperativ infeksjon. Innsatt antibiotika skal i hovedsak dekke for infeksjon med patogene hudmikrober med endogen smitterute. Gram positive hudmikrober dominerer, men hudområder i aksille og perineum er assosiert med større andel av gram negativ flora.
Valg av cefazolin som antibiotikaprofylakse vil tentativt være beste antibiotikum med gram positiv og tilstrekkelig gram negativ dekning, spesielt vurdert ut fra norske resistensforhold (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2024).
Valg av kirurgisk profylakse til pasienter som er kolonisert med resistente bakterier må individualiseres. Valg av profylakseregime avhenger av flere faktorer; hvilken prosedyre som skal utføres, nærheten mellom det sannsynlige reservoaret av bakterien og det aktuelle operasjonsområdet, og bakteriens følsomhetsprofil. For inngrep gjennom hud vil det i mange tilfeller være aktuelt å gi profylakse med et middel som er aktivt mot MRSA (Bratzler et al., 2013).
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene. Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020). Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Det finnes ikke vitenskapelig litteratur som støtter forlenget antibiotikaprofylakse etter avsluttet inngrep ved brystimplantatkirurgi. Derimot finnes nylige enkeltstudier (Gahm et al., 2022) og metanalyser (de Jonge et al., 2020) som fraråder dette på grunn av høyere insidens av bivirkninger av forlenget antibiotikaprofylakse.
Fra profesjonelle forbund finnes det foreløpig ikke klare anbefalinger på ulike former for skylling/irrigasjon av implantater eller brystlomme ved kosmetisk eller rekonstruktiv brystkirurgi. Studier er generelt gjennomførte med begrenset forskningsmetodikk og med relativt få inklusjoner. En omfattende oversiktsartikkel fra 2023 konkluderer med at flere vitenskapelige studier er nødvendige (Federica et al., 2023).
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
de Jonge, S. W., Boldingh, Q. J. J., Solomkin, J. S., Dellinger, E. P., Egger, M., Salanti, G., Allegranzi, B., & Boermeester, M. A. (2020). Effect of postoperative continuation of antibiotic prophylaxis on the incidence of surgical site infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases, 20(10), 1182-1192.
Federica, G., Tommaso, F., Alessia, C., Agostino, C., Florian, B., Antonio, G., Domenico Nicola, M., Abdallah, R., ... Sergio, B. (2023). Use of Antimicrobial Irrigation and Incidence of Capsular Contracture in Breast Augmentation and Immediate Implant-Based Breast Reconstruction. Aesthetic Plastic Surgery, 47(6), 2345-2350.
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Gahm, J., Ljung Konstantinidou, A., Lagergren, J., Sandelin, K., Glimåker, M., Johansson, H., Wickman, M., de Boniface, J., & Frisell, J. (2022). Effectiveness of Single vs Multiple Doses of Prophylactic Intravenous Antibiotics in Implant-Based Breast Reconstruction: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open, 5(9), e2231583.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Righi, E., Mutters, N. T., Guirao, X., Del Toro, M. D., Eckmann, C., Friedrich, A. W., Giannella, M., Kluytmans, J., ... Tacconelli, E. (2023). ESCMID/EUCIC clinical practice guidelines on perioperative antibiotic prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-negative bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection, 29(4), 463-479.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2024). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2023 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/4e24fb63a3754577a94c42b6c8cc89c4/norm-norm-vet-2023-komplett.pdf
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Siste faglige endring: 07. november 2025