5. Tannhelse
Indikasjon for antibiotikabehandling
Rask behandling bør etterstrebes. Ved akutte odontogene infeksjoner uten systemiske symptomer er antibiotika ikke indisert. Behandlingen for dette er drenasje av puss, se «Annen behandling».
Ved akutte odontogene infeksjoner med systemiske symptomer bør det gis antibiotika i tillegg til drenasje. Så snart som mulig saneres infeksjonsfoci.
Ved tegn på alvorlig infeksjon bør pasienten umiddelbart henvises til oral kirurg/kjevekirurg for behandling på sykehus.
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
+ Metronidazol oral 400 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
+ Metronidazol oral 7,5 mg/kg x 3
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Lokal infeksjon behandles kun lokalt.
- I all infeksjonsbehandling inngår sanering av infeksjonsfoci ved behandling av forårsakende tann for å unngå tilbakevendende infeksjoner.
- Når puss foreligger foretas incisjon og tømming av puss. I enkelte tilfeller kan det være ønskelig å legge inn dren i 1-2 dager.
- Smertestillende legemidler er et viktig komponent i behandlingen.
- Hos barn og unge; se kapittel 3 i Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester barn og unge 0-20 år, del 2.
Definisjoner
Akutte odontogene infeksjoner kan omfatte apikal eller marginal periodontitt, perikoronitt, akutt nekrotiserende ulcerativ gingivitt/periodontitt, flegmone/cellulitt, abscess, akutt osteomyelitt, sekundær infisert osteonekrose. Infeksjonene har hurtig start og uttalte symptomer.
- ICPC-2: D82, D83
Symptomer og funn
Lokal eller systemisk infeksjon
- Akutte odontogene infeksjoner manifesterer seg i hovedsak med ulike grader av de klassiske inflammasjonssymptomene: smerte, rødhet, hevelse, temperaturøkning og nedsatt funksjon.
- Når infeksjonen er systemisk foreligger sykdomsfølelse og feber i tillegg.
- Ved lokal infeksjon er symptomene begrenset til det nærliggende området omkring infeksjonsfocus/foci.
Alvorlig infeksjon
- I det akutte stadium er det viktig å identifisere om det foreligger alvorlig infeksjon med farlig spredning eller risiko for dette.
- Kliniske tegn på alvorlig infeksjon er: pustevansker, svelgvansker, rødhet over hals og jugulum, uttalt hevelse som er kommet raskt, hevelse som utvikles fra å være unilateral til bilateral, alvorlig trismus (< 10 mm), devierende uvula, devierende bløte gane, opphøyet hardt munngulv, grøtet stemme og tilkommet heshet uten annen årsak.
Supplerende undersøkelser
Mikrobiologisk diagnostikk som inkluderer dyrkning og resistensbestemmelse
- Gjøres vanligvis ikke rutinemessig, men tas ved
- rask start og spredning av infeksjon
- tegn på alvorlig infeksjon
- persisterende eller residiverende infeksjon
- hos pasienter med nedsatt immunforsvar.
- Pussprøver fra en abscess aspireres med steril engangssprøyte før incidering. Unngå kontaminering med normalflora. Prøven sendes til mikrobiologisk laboratorium i egnet anaerobt transportmedium.
- Alvorlige infeksjoner monitoreres med CRP og leukocyttelling.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Vær oppmerksom på at alvorlig immunsupprimerte pasienter kan ha svake eller ingen lokale tegn på infeksjon.
Differensialdiagnoser
- Sinusitt uten dentale foci.
- Ulike typer av orofaciale smertetilstander og ekspansive prosesser (kjevecyster, tumores, etc.).
Etiologi
Odontogene infeksjoner er typisk endogene og polymikrobielle infeksjoner med anaerob dominans.
Nytte av antibiotika
Ved akutte odontogene infeksjoner er den mest effektive behandlingen drenasje av puss. Ubehandlede akutte odontogene infeksjoner kan gi spredning av infeksjonen til fasciale hulrom og spre seg til nærliggende strukturer slik som munngulv, svelg, kjevens margrom (osteomyelitt), bihuler, orbita og tonsiller samt til andre deler av kroppen og kan da forårsake for eksempel mediastinitt, hjerne- og leverabscess eller sepsis.
Ved lokal infeksjon som behandles med pussdrenasje synes ikke antibiotika å gi tilleggseffekt (Cope et al., 2018). Pussdrenasje uten systemisk antibiotika har vært anbefalt av fagmiljøene i en årrekke både i Norden og internasjonalt (Läkemedelsverket, 2014; Segura-Egea et al., 2018; American Association of Endodontists, 2017).
Ved systemiske symptomer er det økt risiko for lokale og systemiske komplikasjoner. Ved slike symptomer anbefales derfor antibiotikabehandling i tillegg til lokale behandlingstiltak/pussdrenasje.
Valg av antibiotika
Fenoksymetylpencillin har god dekning mot den aerobe og fakultativt anaerobe orale mikrofloraen og ca. 80 % av den anaerobe mikrofloraen. Hos et immunkompetent individ er denne dekningen tilstrekkelig til å behandle en infeksjon. Videre har fenoksymetylpencillin en lav bivirkningsprofil og lav toksisitet, noe som gjør det til et passende empirisk førstevalg (Lund et al., 2014). Dette er i tråd med anbefalinger fra fagmiljø internasjonalt (Segura-Egea et al., 2018; Läkemedelsverket, 2014). Bruk av amoksicillin er uegnet som førstehåndspreparat da preparatet raskt, og i større grad enn fenoksymetylpenicillin, påvirker mikrobefloraen i tarmen.
Ved terapisvikt eller mistanke om risiko for spredning anbefales en forsterket dekning av den anaerobe floraen ved å legge til metronidazol. Metronidazol er kun aktivt mot anaerober og egner seg ikke som monoterapi for odontogene infeksjoner, men bør kombineres med fenoksymetylpenicillin.
Ved penicillinallergi anbefales det mer bredspektrede klindamycin. Risiko for alvorlige bivirkninger som Clostridioides-infeksjon (se egen anbefaling om antibiotika-assosiert diare), og risiko for resistensutvikling er høyere ved klindamycin, og dette anvendes derfor ikke som førstehåndsmiddel. Kombinasjonen av fenoksymetylpenicillin og metronidazol har omtrent samme mikrobiologiske spekter som klindamycin, det er dermed heller ikke en fordel å erstatte fenoksymetylpenicillin med klindamycin i tilfelle terapisvikt.
Fenoksymetylpenicillin har en tidsavhengig effekt, noe som betyr at effektiviteten øker med økende antall doser i stedet for å øke dosestørrelsen. Ettersom de odontogene infeksjonene manifesterer seg i både bløtvev og beinvev, bør en for lav dose unngås. Klindamycin har derimot en konsentrasjonsavhengig effekt, noe som betyr at hvis man ønsker å potensere effekten av klindamycin, bør dosestørrelsen økes, ikke antall doser. De negative effektene av klindamycin øker med økende dose, derfor er det ved penicillinallergi hos voksne anbefalt å starte behandlingen med en lavere dose som vanligvis har tilstrekkelig effekt, og ved terapisvikt øke dosen.
American Association of Endodontists (2017). AAE Position Statement: AAE Guidance on the Use of Systemic Antibiotics in Endodontics Hentet fra https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2017/06/aae_systemic-antibiotics.pdf
Cope, A. L., Francis, N., Wood, F., & Chestnutt, I. G. (2018). Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. Cochrane Database Syst Rev, 9(9), CD010136.
Läkemedelsverket (2014). Rekommendationer för antibiotika - behandling i tandvården Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-antibiotika-i-tandvarden.pdf
Lund, B., Skoog, G., Götrick, B. a., Blomgren, J., & Snygg-Martin, U. (2014). Antibiotika för systemiskt bruk. Tandläkartidningen, 106(4), 64-74.
Segura-Egea, J. J., Gould, K., Hakan Şen, B., Jonasson, P., Cotti, E., Mazzoni, A., ... Dummer, P. M. H. (2018). European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics. International Endodontic Journal, 51(1), 20-25.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Antibiotika er som hovedregel ikke indisert ved periodontale infeksjoner og periimplantitt.
Antibiotikabehandling ved marginal periodontitt er kun aktuelt ved
- Manglende effekt av systematisk mekanisk rengjøring (depurasjon) under tannkjøttet.
- Aggressive former.
- Underliggende systemisk sykdom.
Antibiotika brukes da som tilleggsbehandling til mekanisk rengjøring, og baseres på mikrobiologisk diagnostikk som omfatter identifikasjon og resistensbestemmelse, se «Supplerende undersøkelser» under Praktisk.
Ved abscesser følges anbefaling for Akutte odontogene infeksjoner.
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn
Standardbehandling
+ Metronidazol oral 400 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Metronidazol oral 400 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Definisjoner
- Marginal periodontitt: tannløsningssykdom.
- Periimplantitt: infeksjoner rundt dentale implantater som involverer bløtvev og hårdvev.
- ICPC-2: D82.
Symptomer og funn
- Tannkjøtt som blør ved tannpuss/bruk av tanntråd eller tannstikker.
- Rødt, hovent og ømt tannkjøtt.
- Tannkjøtt som trekker seg vekk fra tennene.
- Tenner som løsner eller faller ut.
- Tenner som vandrer.
- Pussansamling mellom tannkjøtt og tann.
- Dårlig ånde.
- Endret bitt.
Supplerende undersøkelser
- Bakterieprøve oversendes mikrobielt laboratorium på preredusert transportmedium, som sikrer at anaerobe mikrober overlever.
- Prøven dyrkes anaerobt og aerobt på nonselektive og selektive faste medier. Det foretas også PCR eller qPCR direkte fra prøvematerialet.
- Inkluder resistensbestemmelse (både sopp- og bakterievekst) i den mikrobiologiske diagnostikk ved periodontale sykdommer.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Henvisning til spesialist i periodonti vurderes hos alle med periodontitt inkludert hos barn og ungdom, samt ved
- terapisvikt
- avansert periimplantitt.
Differensialdiagnoser
- Nekrotiserende periodontal sykdom
- Periodontal abscess
- Maligne tilstander
- Andre odontogene infeksjoner
- Apikal periodontitt
- Parafaryngeale infeksjoner
- Cellulitt
- Dental abscess
- Osteomyelitt
Etiologi
Periodontale infeksjoner er blandingsinfeksjoner som blant annet omfatter «det røde bakteriekomplekset»; Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola og Tannerella forsythia, trolig de viktigste agens for sykdommen blant dyrkbare bakterier (Enersen et al., 2019).
Utover de mikrobiologiske agens foreligger en rekke endogene og eksogene faktorer som bidrar til sykdomsutvikling.
Nytte av antibiotika
Det synes å være manglende eller svært liten effekt av antibiotikabehandling som tillegg til mekanisk rengjøring hos tidligere ubehandlede pasienter (Enersen et al., 2019; Khattri et al., 2020). I enkelte tilfeller kan stor risiko for progresjon til alvorlig infeksjon og eventuelt spredning til omkringliggende vev gjøre at supplerende antibiotikabehandling kan være nyttig. Dersom antibiotikabehandling vurderes i slike særskilte kasus, baseres dette på grundig klinisk vurdering av manglende respons på systematisk mekanisk periodontal behandling, kombinert med mikrobiologisk diagnostikk som involverer identifikasjon og resistensbestemmelse.
Valg av antibiotika
Valg av legemiddel/legemidler baseres på det mikrobiologiske prøvesvaret. En kombinasjon av amoksicillin og metronidazol vil dekke for de fleste patogene bakterier, og er derfor aktuelt ved aggressiv periodontitt (Enersen et al., 2019). Ved resistens overfor amoksicillin vurderes kombinasjon av ciprofloksacin og metronidazol.
Enersen, M., Hultin, M., Kønønen, E., Poulsen, A. H., & Simm, R. (2019). Antibiotics in the treatment of periodontal and peri-implant infections. Nor Tannlegeforen Tid, 129(3), 224-35.
Khattri, S., Kumbargere Nagraj, S., Arora, A., Eachempati, P., Kusum, C. K., Bhat, K. G., ... Lodi, G. (2020). Adjunctive systemic antimicrobials for the non‐surgical treatment of periodontitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11), CD012568.
Indikasjon for antibiotikaprofylakse
Antibiotikaprofylakse ordineres for å forebygge infeksjon.
Antibiotikaprofylakse før inngrep i munnhulen kan være aktuelt
- Hos pasienter med stor risiko for postoperativ infeksjon, se "Risikopasient" under Praktisk.
- Ved inngrep som medfører stor risiko for postoperativ infeksjon, se "Risikoinngrep" under Praktisk.
- Ved inngrep som involverer kjevebeinet hos pasienter med risiko for osteonekrose, se under Praktisk.
Antibiotikaprofylakse gis som engangsdose 1 time før inngrep ved peroral administrasjon, eller 30 minutter før inngrep ved intravenøs administrasjon. Ved lang operasjonstid kan profylaksen forlenges, men ikke utover operasjonsdagen.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Risikopasienter
Risikopasienter gis antibiotikaprofylakse før invasive prosedyrer i munnhulen som ved
- Tannekstraksjon
- Dentoalveolær kirurgi
- Subgingival depurasjon
Risikopasienter er pasienter med
- Høy risiko for endokarditt (Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus).
- Multiple lavgradige risikofaktorer
- faktorer som hver for seg ikke utgjør indikasjon for antibiotikaprofylakse, men hvor summen av faktorene totalt sett øker risiko for infeksjon
- dette gjelder primært multisyke pasienter. Konsulter pasientens lege ved tvil.
- Alvorlig immunsuppresjon
- lave nøytrofile granulocytter (< 1,0 x 109 /L)
- defekt granulocyttfunksjon
- første månedene etter organtransplantasjon eller ved behandling av avstøtningsreaksjon.
Pasienter med risiko for osteonekrose
- Undersøk pasienter som skal gjennomgå eller gjennomgår medisinsk behandling som medfører risiko for osteonekrose eller som predisponerer for alvorlige sekveler av odontogene infeksjoner med hensyn på orale infeksjonsfoci og eventuell sanering.
- eksempler på dette er pasienter som behandles med beinresorpsjonshemmere, som er strålebehandlet mot kjever, organtransplantert, under behandling av hematologiske maligniteter, eller behandlet for hjertekirurgiske inngrep
- stå i kontakt med pasientens lege.
- Gi pasienter med risiko for osteonekrose antibiotikaprofylakse ved prosedyrer som involverer kjevebeinet, slik som ved
- tannekstraksjoner
- dentoalveolær kirurgi.
Risikoinngrep
Gi antibiotikaprofylakse ved følgende prosedyrer
- Ortognatisk kirurgi
- Frakturkirurgi
Overvei antibiotikaprofylakse ved følgende prosedyrer
- Implantatkirurgi
- Bentransplantasjoner
Etiologi
Bakteremi fra munnhulen kan føre til både lokale og spredte infeksjoner.
Benskadende prosedyrer øker risikoen før osteonekrose hos personer som har gjennomgått strålebehandling eller som bruker benresorpsjonshemmende medisiner (Ruggiero et al., 2014).
Nytte av antibiotika
For begrunnelse av endokardittprofylakse, se anbefalingen om endokarditt i Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus.
Risikoen for komplikasjoner etter invasiv behandling kan være så stor hos noen individer og ved visse prosedyrer at det rettferdiggjør antibiotikaprofylakse for å redusere bakteriemi. Dette er i tråd med anbefalinger internasjonalt (Läkemedelsverket, 2012; Segura-Egea et al., 2017).
Valg av antibiotika
Angående antimikrobiell dekning av oral mikroflora, se anbefalingen om Akutte odontogene infeksjoner. Fra et mikrobielt perspektiv kunne fenoksymetylpencillin være et alternativ for antibiotikaprofylakse. Imidlertid har dette virkestoffet en relativt lav absorpsjon med store individuelle variasjoner og kort halveringstid. Derfor er det ikke egnet som profylakse ved oral administrering. Ved intravenøs administrering er disse ulempene mindre viktige. Amoksicillin har derimot god og forutsigbar absorpsjon og lengre halveringstid, og er dermed godt egnet for antibiotikaprofylakse ved oral administrering.
Läkemedelsverket (2012). Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården – ny rekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48cc65/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-antibiotikaprofylax-i-tandvarden.pdf
Ruggiero, S. L., Dodson, T. B., Fantasia, J., Goodday, R., Aghaloo, T., Mehrotra, B., & O'Ryan, F. (2014). American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw—2014 Update. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 72(10), 1938-1956.
Segura-Egea, J. J., Gould, K., Şen, B. H., Jonasson, P., Cotti, E., Mazzoni, A., ... Dummer, P. M. H. (2017). Antibiotics in Endodontics: a review. International Endodontic Journal, 50(12), 1169-1184.
Sist faglig oppdatert: 16. november 2021