6. Endokarditt
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder ved mistenkt endokarditt på nativ klaff før dyrkningssvar foreligger. Før behandlingsstart bør det tas 3 sett blodkulturer (den 3. tatt minst 30 minutter etter de to første).
Ved mistanke om sepsis og tvil om infeksjonsfokus, velges behandling som ved sepsis ukjent fokus. Lavdosert gentamicin gir ikke tilstrekkelig gramnegativ dekning.
Standardbehandling
Kloksacillin iv 2 g x 6
+ Ampicillin iv 2 g x 6
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Ampicillin iv 2 g x 6
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Kloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Kloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Cefazolin iv 2 g x 3
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Vankomycin
Kan brukes.
Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Vankomycin
Kan brukes.
- Standardvalget med kloksacillin, ampicillin og gentamicin vil dekke for Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis og streptokokker som er vanligste agens ved nativ klaff.
- Hos pasient med lang sykehistorie uten tegn til kritisk sykdom kan behandling utsettes til dyrkningssvar foreligger. Dette er særlig aktuelt hvis pasienten har fått antibiotika før innleggelse da dette kan gi falskt negative blodkulturer.
- Tilpass behandlingen til den enkelte pasient når mikrobiologiske prøvesvar foreligger.
- Hvis det ikke har tilkommet vekst i blodkulturer etter 5-7 dagers dyrkning må behandling revurderes. Kontakt infeksjonsspesialist og konferer eventuelt internasjonale retningslinjer med tanke på videre diagnostikk og behandling.
- For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
- Anbefalingene i andre retningslinjer spriker: Svenske og tidligere norske retningslinjer valgte å skille mellom «Ukjent agens, streptokokker mest sannsynlig» og «ukjent agens, stafylokokker mest sannsynlig», mens nederlandske retningslinjer skiller mellom akutt og subakutt presentasjon(Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Danske og europeiske retningslinjer har valgt å anbefale samme behandling til alle pasienter med mistenkt endokarditt(Delgado et al., 2023; Knudsen et al., 2018). BMJ Best Practice og AHA/IDSA anbefaler å dekke for aktuelle mikrober uten å spesifisere regimer (Baddour et al., 2015; Infective endocarditis, 2023)
- Vi mener at inndeling med tanke på sannsynlig mikrobe er lite hensiktsmessig og lite treffsikker i klinisk praksis. Blodkultursvar vil som regel foreligge raskt, dvs etter 1-2 døgn. Valgte regime med kloksacillin, ampicillin og gentamicin dekker stafylokokker, enterokokker og streptokokker.
- Vi mener at inndeling med tanke på sannsynlig mikrobe er lite hensiktsmessig og lite treffsikker i klinisk praksis. Blodkultursvar vil som regel foreligge raskt, dvs etter 1-2 døgn. Valgte regime med kloksacillin, ampicillin og gentamicin dekker stafylokokker, enterokokker og streptokokker.
- Ved penicillinallergi anbefaler vi cefalozin som er et førstegenerasjons cefalosporin med god effekt på streptokokker og gule stafylokokker og anbefales i nederlandske retningslinjer (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Opplysninger om straksallergi mot penicillin har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot et al., 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto et al., 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019) . Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
- Dyrkningsnegativ endokarditt kan ha svært mange ulike årsaker og anses å være en spesialistoppgave. Vi har valgt ikke å gi spesifikke anbefalinger, men å henvise til konferering med infeksjonsspesialist og internasjonale retningslinjer(Baddour et al., 2015; Delgado et al., 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019)
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., Barsic, B., Lockhart, P. B., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Caselli, S., Doenst, T., ... Borger, M. A. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal, 44(39), 3948-4042.
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 11.05.2024 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/10/vardprogram_infektios_endokardit_rev_2023.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Siste faglige endring:
23. august 2024
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder ved mistenkt endokarditt på kunstig klaff før dyrkningssvar foreligger. Før behandlingsstart bør det tas 3 sett blodkulturer (den 3. tatt minst 30 minutter etter de to første).
Ved mistanke om sepsis og tvil om infeksjonsfokus, velges behandling som ved sepsis ukjent fokus. Behandlingsanbefalingen som er angitt under ikke gir tilstrekkelig gram negativ dekning.
Standardbehandling
Kloksacillin iv 2 g x 6
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Straksreaksjon på penicillin
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Behandlingsalternativer
Cefotaksim iv 2 g x 3
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Vankomycin
Kan brukes.
- Endokarditt på kunstig klaff har ofte et komplisert forløp. Kardiolog og infeksjonspesialist involveres i behandlingen.
- Staphylococcus aureus, streptokokker, enterokokker, koagulase-negative stafylokokker og Cutibacterium acnes er aktuelle agens.
- Tilpass behandlingen til den enkelte pasient når mikrobiologiske prøvesvar foreligger.
- Hvis det ikke har tilkommet vekst i blodkulturer etter 5-7 dagers dyrkning kontaktes infeksjonsspesialist for å diskutere videre diagnostikk og behandling.
- For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
- Staphylococcus aureus, koagulase-negative stafylokokker (KNST), enterokokker, streptokokker, HACEK bakterier og Cutibacterium acnes er aktuelle agens ved kunstig klaff.
- Ulike retningslinjer har lagt seg på ulike behandlingsvalg. BMJ Best Practice og AHA/IDSA anbefaler å dekke for aktuelle mikrober uten å spesifisere regimer(Baddour et al., 2015; Infective endocarditis, 2023). Europeiske og tidligere norske retningslinjer velger å skille mellom infeksjon innen eller mer enn et år etter klaffeinnsettelse, hvor vankomycin som dekning mot KNST kun gis i førstnevnte gruppe(Delgado et al., 2023). Andre anbefaler at vankomycin gis til alle uansett tid etter operasjon. Svenske retningslinjer anbefaler kombinasjon av vankomycin og tredje generasjons cefalosporin som dekker alle overnevnte agens(Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Nederlandske retningslinjer anbefaler kloksacillin og vankomycin utfra begrunnelse at kloksacillin gir best effekt mot S aureus, som gir mest alvorlig sykdom, og vankomycin vil dekke andre aktuelle mikrober bortsett fra HACEK gruppen, som er sjelden (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
- Vi mener at inndeling etter tid for operasjon er lite hensiktsmessig og sannsynligvis lite treffsikker med tanke på mulig agens. Blodkultursvar vil som regel foreligge raskt, ofte etter 1-2 døgn. Oppstart behandling før blodkultursvar foreligger er spesielt viktig ved mistenkt stafylokokketiologi og hos pasienter med septisk forløp. Valgte anbefaling vil dekke mange av de aktuelle agens (gule stafylokokker, koagulase-negative stafylokokker, streptokokker, Cutibacterium acnes og enterokokker). Som alternativ anbefaler vi vankomycin+cefotaksim som dekker mange av de samme mikrobene. Vi anser at tilleggsbehandling med rifampicin hverken er nødvendig eller ønskelig før dyrkningssvar foreligger da det medfører unødvendig risiko for interaksjoner og toksisitet.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., Barsic, B., Lockhart, P. B., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Caselli, S., Doenst, T., ... Borger, M. A. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J, 44(39), 3948-4042.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 11.05.2024 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/139
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm:
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Siste faglige endring:
23. august 2024
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med påvist eller sannsynlig endokarditt på nativ klaff med stafylokokker. For detaljer om behandlingslengde og gjennomføring av behandling, se «Praktisk».
Anbefalt behandlingsvarighet, venstresidig: 42 døgn
Anbefalt behandlingsvarighet, høyresidig: 28 døgn
Standardbehandling
Kloksacillin iv 2 g x 6
Straksreaksjon på penicillin
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Benzylpenicillin iv 1,2 g x 6
Straksreaksjon på penicillin
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Cefazolin iv 2 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Daptomycin iv 10 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
DaptomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Cefotaksim iv 3 g x 4
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Staphylococcus aureus er den vanligste årsak til endokarditt i Norge.
- Stafylokokkendokarditt har ofte et alvorlig forløp med fare for utvikling av klaffeinsuffisiens og septiske embolier. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiologi bør involveres tidlig i forløpet. Kirurgi blir ofte nødvendig.
- Ved alvorlig betalaktamallergi eller endokarditt med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) kan kombinasjonsbehandling være aktuelt; konsulter spesialist i infeksjonssykdommer
- Blodkulturkontroll bør tas 2- 3 dager etter behandlingsstart.
- Kloksacillin har usikker penetrans til sentralnervesystemet, men anses tilstrekkelig ved vanlige septiske embolier. Ved hjerneabscess, infeksiøst aneurisme eller dyrkningspositiv meningitt bør høydosert cefalosporin velges, behandlingslengde vil avhenge av tilstand og behandlingsrespons. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
- Behandlingsvarighet:
- Venstresidig endokarditt behandles vanligvis 6 uker etter første negative blodkultur, eventuelt fra behandlingsstart hvis kontrollkulturer ikke er tatt. Kortere behandling kan vurderes ved ukomplisert forløp.
- Høyresidig endokarditt behandles vanligvis med kloksacillin monoterapi i 4 uker. Kortere behandling (2 uker) kan vurderes ved ukomplisert forløp.
- Hos pasienter som gjennomgår klaffekirurgi sendes klaffemateriale til dyrkning. Hvis negativ dyrkning anbefales behandlingsvarighet som beskrevet over. Hvis positiv dyrkning regnes operasjonsdato som første behandlingsdag. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingen baserer seg på internasjonale retningslinjer som vurderes som relevant for norske forhold.
Behandlingsvalg:
- Alle retningslinjer anbefaler penicillinasestabile penicilliner (kloksacillin, flukoksacillin, nafcillin) 12 g/ døgn ved meticillinsensitive stafylokokker (Baddour et al., 2015; Delgado et al., 2023; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019) (Infective endocarditis, 2023). Ved påvist følsomhet for benzylpenicillin velges dette da det har lavere mic verdi enn kloksacillin.
- Ved penicillinallergi anbefales cefalosporin. Amerikanske, europeiske og nederlandske retningslinjer har valgt 1. generasjon (cefalozin), de danske 2. generasjons (cefuroksim) mens svenske og tidligere norske har valgt 3. generasjon (cefotaksim). Mic verdier for stafylokokker er lavere ved første og andre generasjon enn tredje generasjon cefalosporiner, og vi har derfor valgt å anbefale cefalozin. Opplysninger om straksallergi mot penicillin har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot et al., 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto et al., 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
- Ved meticillinresistente stafylokokker (MRSA/MRSE) anbefales vankomycin, med daptomycin som alternativ i tråd med nye svenske og europeiske retningslinjer (Delgado et al., 2023; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Data tyder på at daptomycin bør kombineres med annet antibiotikum, for eksempel ceftarolin for å hindre resistensutvikling og slik kombinasjon anbefales i de nyeste europeiske retningslinjene (Delgado et al., 2023). Vi har valgt å legge til informasjon om å konsultere infeksjonsspesialist i slike tilfeller da forekomsten av MRSA endokarditt er svært lav i Norge.
- Kloksacillin har usikker penetrasjon til sentralnervesystemet (CNS), og ved betydelig CNS affeksjon er effekten usikker/ udokumentert. Svenske retningslinjer omtaler dette spesielt og anbefaler at man vurderer å behandle med høydosert 3. generasjons cefalosporin den første perioden hvis hjerneabscess, infeksiøst aneurisme eller dyrkningspositiv meningitt. Ved septiske infarkter uten abscessdannelse anbefales kloksacillin (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Vi har valgt i gi samme anbefaling. Ingen av de andre retningslinjene omtaler denne problemstillingen spesielt.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., Barsic, B., Lockhart, P. B., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Caselli, S., Doenst, T., ... Borger, M. A. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal, 44(39), 3948-4042.
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 11.05.2024 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/10/vardprogram_infektios_endokardit_rev_2023.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Siste faglige endring:
23. august 2024
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med påvist eller sannsynlig endokarditt på kunstig klaff forårsaket av stafylokokker.
Behandlingsvarighet vanligvis 6 uker.
- Rifampicin utsettes 5-7 dager etter behandlingsstart. Gis ikke ved påvist rifampicinresistens. Husk interaksjoner og kontroll av leverprøver.
- Gentamicin gis 2 første ukene av behandlingen hvis ikke kontraindikasjon. Seponeres tidligere ved tegn til toksisitet eller hvis det påvises resistens.
For flere detaljer om gjennomføring av behandling, se «Praktisk».
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp: 42 døgn
Standardbehandling
Kloksacillin iv 2 g x 6
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
Straksreaksjon på penicillin
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Bruker warfarin
RifampicinRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Benzylpenicillin iv 1,2 g x 6
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
Straksreaksjon på penicillin
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Bruker warfarin
RifampicinRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Cefazolin iv 2 g x 3
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Bruker warfarin
RifampicinRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Bruker warfarin
RifampicinRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Cefotaksim iv 3 g x 4
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Bruker warfarin
RifampicinRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Både Staphylococcus aureus og koagulase-negative stafylokokkerer hyppige årsaker til endokarditt på kunstig klaff.
- Staphylococcus aureus endokarditt på kunstig klaff er svært alvorlig og kan ha et dramatisk forløp. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiologi bør involveres tidlig.
- Kloksacillin har usikker penetrans til sentralnervesystemet, men anses tilstrekkelig ved vanlige septiske embolier. Ved hjerneabscess, infeksiøst aneurisme eller dyrkningspositiv meningitt bør høydosert cefalosporin velges, behandlingslengde vil avhenge av tilstand og behandlingsrespons. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
- Hos pasienter som gjennomgår klaffekirurgi sendes klaffemateriale til dyrkning. Hvis negativ dyrkning anbefales behandlingsvarighet som beskrevet over. Hvis positiv dyrkning regnes operasjonsdato som første behandlingsdag. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingen baserer seg på internasjonale retningslinjer som vurderes som relevant for norske forhold.
Behandlingsvalg:
- Alle retningslinjer anbefaler penicillinasestabile penicilliner (kloksacillin, flukoksacillin, nafcillin) i kombinasjon med lavdosert gentamicin og refampicin (Baddour et al., 2015; Delgado et al., 2023); Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
- Tilleggsbehandling med lavdosert gentamicin og rifampicin ved kunstig klaff er rasjonelt utfra et teoretisk grunnlag om synergi og biofilmaktivitet. Selv om det finnes få studier, anbefales slik tilleggsbehandling i alle de internasjonale retningslinjene. Dosering av rifampicin varierer fra 600 mg/døgn til 1200 mg/døgn i ulike guidelines. EUCAST angir 1200 mg/døgn (600 mg x 2) som anbefalt høydosering (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2023). Hvis det oppstår problemer som nyresvikt bør gentamicin seponeres tidligere enn de angitte 2 ukene.
- Ved påvist følsomhet for benzylpenicillin velges dette da det har lavere MIC-verdi enn kloksacillin.
- Ved penicillinallergi anbefales cefalosporin. Amerikanske, europeiske og nederlandske retningslinjer har valgt 1. generasjon (cefalozin), de danske 2. generasjons (cefuroksim) mens svenske og tidligere norske har valgt 3. generasjon (cefotaksim). Mic verdier for stafylokokker er lavere ved første og andre generasjon enn tredje generasjon cefalosporiner, og vi har derfor valgt å anbefale cefalozin. Opplysninger om straksallergi mot penicillin har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot et al., 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto et al., 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019) . Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
- Ved penicillin straksallergi og med meticillinresistente stafylokokker anbefales vankomycin. Vankomycindosering er angitt høyere i de svenske retningslinjene (45 mg/kg/døgn) enn i øvrige retningslinjer (30 mg/kg/døgn). Det viktigste er at man oppnår en tilstrekkelig høy bunnkonsentrasjon (15-20 mg/ml).
- Kloksacillin har usikker penetrasjon til sentralnervesystemet (CNS), og ved betydelig CNS affeksjon er effekten usikker/ udokumentert. Svenske retningslinjer omtaler dette spesielt og anbefaler at man vurderer å behandle med høydosert 3. generasjons cefalosporin den første perioden hvis hjerneabscess, infeksiøst aneurisme eller dyrkningspositiv meningitt. Ved septiske infarkter uten abscessdannelse anbefales kloksacillin (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Vi har valgt i gi samme anbefaling. Ingen av de andre retningslinjene omtaler denne problemstillingen spesielt.
Behandlingsvarighet:
- Alle retningslinjer anbefaler 6 ukers behandling.
- Det er rasjonelt å utsette oppstart med rifampicin ved kunstig klaff noen dager, både med tanke på resistenssvar og for å redusere bakteriemengde før oppstart.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., Barsic, B., Lockhart, P. B., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Caselli, S., Doenst, T., ... Borger, M. A. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal, 44(39), 3948-4042.
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (02.01.2023). EUCAST_OC_tables_routine_and_extended. V13.0. Basel: EUCAST. Hentet 22.09.23 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/QC/v_13.0_EUCAST_QC_tables_routine_and_extended_QC.pdf
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/10/vardprogram_infektios_endokardit_rev_2023.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Siste faglige endring:
23. august 2024
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med endokarditt forårsaket av streptokokker, både ved nativ og kunstig klaff.
For flere detaljer om gjennomføring av behandling, se «Praktisk informasjon».
Oral behandling i siste del av behandlingsperioden kan vurderes hvis gitte forutsetninger er oppfylt, se egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet nativ klaff: 28 døgn
Anbefalt behandlingsvarighet kunstig klaff: 42 døgn
Alternativ med penicillin + gentamicin ved ukomplisert sykdom gis i 14 døgn
Standardbehandling
Benzylpenicillin iv 1,2 g x 6
Straksreaksjon på penicillin
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Benzylpenicillin iv 1,2 g x 6
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Straksreaksjon på penicillin
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Ceftriakson iv 2 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
CeftriaksonPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
- Endokarditt er en alvorlig sykdom. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiologi bør involveres i behandlingen. Kirurgi kan bli nødvendig.
- Viridans-streptokokker (også kalt orale streptokokker) er vanlige årsaker til endokarditt. Streptococcus pneumonia og betahemolytiske streptokokker forekommer også, men er sjelden.
- Standardbehandling gjelder for viridans-streptokokker med full følsomhet for penicillin ("S"-kategori). Slike infeksjoner kan behandles med penicillin i monoterapi.
- Ved ukomplisert endokarditt på nativ klaff kan 2 uker med kombinasjon av betalaktam og gentamicin kan være er alternativ til 4 uker betalaktam. Med ukomplisert infeksjon menes infeksjon uten perifere septiske embolier, vegetasjon < 5 mm, ingen rotabscess og god behandlingsrespons etter 1 uke.
- Ved viridans-streptokokker med redusert følsomhet for penicillin ("I"-kategori) har vi valgt å anbefale ceftriakson, da effekten av benxylpenicillin er dårlig dokumentert.
- Ved Streptococcus pneumoniae og betahemolytiske streptokokker gis monoterapi med penicillin.
- Blodkulturkontroll bør tas 2- 3 dager etter behandlingsstart. Behandlingsvarighet regnes fra første negative blodkultur, eventuelt fra behandlingsstart hvis kontrollkulturer ikke er tatt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingene er basert på internasjonale retningslinjer som i hovedtrekk er vurdert som relevante for norske forhold samt anvendt kunnskap om brytningspunkter hos streptokokker (Baddour et al., 2015; Delgado et al., 2023; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019) (Infective endocarditis, 2023).
- Viridans-streptokokker forårsaker om lag 20% av alle endokarditter (Murdoch et al., 2009).
- Brytningspunkter for betalaktamantibiotika hos viridans-streptokokker har vært under diskusjon. Nye europeiske og svenske endokardittretningslinjer har gått bort fra MIC-grenser som behandlingsstøtte, og henviser nå til EUCASTs klassifiseringen av ølsomhet (Delgado et al., 2023; EUCAST, 2024; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023), og vi har valgt å gjøre det samme.
Behandlingsvalg og dosering:
- Ved streptokokker med fullt følsomhet for penicillin anbefales penicillin med dosering 1,2 g x 6 i samsvar med farmakokinetiske forhold og tilsvarende nederlandske retningslinjer (EUCAST, 2024; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
- Som alternativ til penicillin monoterapi i 4 uker kan ukomplisert nativ endokarditt (uten perifere septiske embolier, vegetasjon < 5 mm, ingen rotabscess) behandles med 2 ukers kombinasjonsbehandling med betalaktam+ aminoglykosid, en anbefaling som går igjen i internasjonale retningslinjer (Baddour et al., 2015; Delgado et al., 2023; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019) (Infective endocarditis, 2023).
- Ved endokarditt med viridansstreptokokker med redusert følsomhet for penicillin («I-kategori» eller forhøyet MIC) har tradisjonelt høydosert penicilllin i kombinasjon med gentamicin vært anbefalt, noe som går igjen i de fleste internasjonale retningslinjer (Baddour et al., 2015; Delgado et al., 2023; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Slik behandling er svært dårlig dokumentert (Pilmis et al., 2019). Det er heller ikke vist tilleggseffekt ved kombinasjon av aminoglykosid med andre betalaktamantibiotika (Escrihuela-Vidal et al., 2023). Vi har derfor valgt å i disse tilfellene anbefale monoterapi med et tredje generasjons cefalosporin.
- Betahemolytiske streptokokker og pneumokokker er mindre vanlige årsaker til endokarditt. Da det foreligger lite data på eventuell fordel av kombinasjonsbehandling med betalaktam og aminoglykosid, anbefaler vi ikke dette, noe som samsvarer med svenske og nederlandske retningslinjer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
- Ved kunstig klaff anbefaler svenske retningslinjer tillegg av gentamicin også ved full følsomhet for penicillin, noe mens øvrige anbefaler penicillin monoterapi. Kunnskapsgrunnlaget her er sparsomt, men for å unngå unødvendig toksisitet velger vi å anbefale penicillin monoterapi i disse tilfellene.
Behandlingsvarighet: Anbefaling av behandlingsvarighet støtter seg i hovedsak på observasjonelle prospektive og retrospektive studer. Retningslinjene vi har lagt til grunn anbefaler som hovedregel 4 ukers behandling ved nativ klaff og 6 uker ved kunstig klaff, noe vi har valgt å følge.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., Barsic, B., Lockhart, P. B., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Caselli, S., Doenst, T., ... Borger, M. A. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal, 44(39), 3948-4042.
Escrihuela-Vidal, F., Berbel, D., Fernández-Hidalgo, N., Escolà-Vergé, L., Muñoz, P., Olmedo, M., Goenaga, M., Goikoetxea, J., ... Carratalà, J. (2023). Impact of Intermediate Susceptibility to Penicillin on Antimicrobial Treatment and Outcomes of Endocarditis Caused by Viridans and Gallolyticus Group Streptococci. Clinical Infectious Diseases, 77(9), 1273-1281.
EUCAST The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (2024). EUCAST Dosages_Breakpoint_table v_14.0 EUCAST. Hentet fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/v_14.0
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 11.05.2024 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Murdoch, D. R., Corey, G. R., Hoen, B., Miró, J. M., Fowler, V. G. ,. J., Bayer, A. S., Karchmer, A. W., Olaison, L., ... Cabell, C. H. (2009). Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Archives of Internal Medicine, 169(5), 463-73.
Pilmis, B., Lourtet-Hascoët, J., Barraud, O., Piau, C., Isnard, C., Hery-Arnaud, G., Amara, M., Merens, A., ... Monnier, A. L. (2019). Be careful about MICs to amoxicillin for patients with Streptococci-related infective endocarditis. International Journal of Antimicrobial Agents, 53(6), 850-854.
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/10/vardprogram_infektios_endokardit_rev_2023.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Siste faglige endring:
23. august 2024
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder ved påvist eller mistenkt endokarditt med enterokokker, både nativ og kunstig klaff. Ved kombinasjonsbehandling med gentamicin gis dette i 2-4 uker ved nativ klaff og opptil 6 uker ved kunstig klaff. Som alternativ til gentamicin kan gis ceftriakson hele behandlingsperioden ved infeksjon med Enterococcus faecalis.
For flere detaljer om antibiotikavalg, risiko for medikament-toksisitet og behandlingsvarighet, se «Praktisk informasjon».
Oral behandling i siste del av behandlingsperioden kan vurderes hvis gitte forutsetninger er oppfylt, se egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp, nativ og kunstig klaff: 42 døgn
Standardbehandling
Ampicillin iv 2 g x 6
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Behandlingsalternativer
Ampicillin iv 2 g x 6
+ Ceftriakson iv 2 g x 2
+ Ceftriakson iv 2 g x 2
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Ceftriakson
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ampicillin iv 2 g x 6
+ Ceftriakson iv 2 g x 2
+ Ceftriakson iv 2 g x 2
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Ceftriakson
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Vankomycin
Kan brukes.
- Enterokokkendokarditt kan være vanskelig å behandle. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiolog bør involveres. Kirurgi kan bli nødvendig.
- Blodkulturkontroll bør tas 2- 3 dager etter behandlingsstart.
- Behandlingsvarighet vanligvis 6 uker etter første negative blodkultur, eventuelt fra behandlingsstart hvis kontrollkulturer ikke er tatt.
- 4 ukers behandling kan vurderes ved nativ klaff og ukomplisert forløp.
- Kombinasjonsbehandling med 2 antibiotika er hovedregel.
- Ampicillin + gentamicin velges hvis det ikke foreligger høygradig gentamicinresistens eller kontraindikasjon mot aminoglykosid. Gentamicin gis i 2-4 uker ved nativ klaff og opptil 6 uker ved kunstig klaff.
- Risiko for bivirkninger av gentamicin øker med behandlingslengde. Serumkonsentrasjoner og nyrefunksjon må kontrolleres minst 3 ganger/uke, vær oppmerksom på ototoksisitet. Se kapittel om dosering og konsentrasjonsmålinger.
- Kombinasjon av ampicillin + ceftriakson kan gis ved påvist Enterococcus faecalis der det er kontraindikasjon mot aminoglykosid eller høygradig gentamicinresistens (MIC>128 mg/L). Gis i hele behandlingsperioden (6 uker).
- Ampicillin + gentamicin velges hvis det ikke foreligger høygradig gentamicinresistens eller kontraindikasjon mot aminoglykosid. Gentamicin gis i 2-4 uker ved nativ klaff og opptil 6 uker ved kunstig klaff.
- Ampicillinresistens forekommer spesielt hos Enterococcus faecium. Ved påvist slik resistens eller straksallergi mot penicillin gis kombinasjon av vankomycin og gentamicin. Denne kombinasjonen gir økt risiko for bivirkninger, og krever hyppig monitorering av serumkonsentrasjoner, nyrefunksjon og andre bivirkninger. Se kapittel om dosering og konsentrasjonsmålinger.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Enterokokkendokarditt forårsakes hyppigst av Enterococcus faecalis som er følsom for ampicillin. Enterococcus faecium er en sjelden årsak til endokarditt, og er som regel ampicillinresistent. Enterokokker er naturlig tolerante mot flere antibiotika, og kombinasjonsbehandling er hovedregelen (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Tross adekvat behandling er residiv er vanlig.
Anbefalingene er basert på internasjonale retningslinjer som i hovedtrekk er vurdert som relevante for norske forhold (Baddour et al., 2015; Delgado et al., 2023; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019) (Infective endocarditis, 2023).
Behandlingsvalg og dosering:
- Kombinasjonsbehandling anbefales som hovedregel, enten ampicillin+ gentamicin, ampicillin+ ceftriakson eller vankomycin+ gentamicin.
- Endokarditt med E. faecalis.
- Ampicillin+ gentamicin er i de fleste retningslinjer anbefalt som førstevalg hvis det ikke foreligger høygradig gentamicinresistens («HLGR», dvs MIC> 128 mg/L) eller nedsatt nyrefunksjon. Vår anbefaling er i tråd med dette.
- Ampicillin anbefales dosert (8)-12 g/døgn fordelt på 6 doser i alle de retningslinjene anbefalingen bygger på.
- Gentamicin anbefales dosert 3 mg/kg/døgn hos alle. BMJ Best Practice og amerikanske retningslinjer anbefaler fortsatt at døgndosen deles på 2-3 og gis i hele behandlingsperioden. Selv om kunnskapsgrunnlaget for dosering en gang daglig i kortere periode (2-4 uker) er svakt, anbefales dette i de svenske, danske og europeiske retningslinjer for å redusere risiko for aminoglykosidtoksisitet, noe vi har valgt å følge.
- Kombinasjon av ampicillin og ceftriakson anbefales ved E. faecalis endokarditt hvor det enten foreligger høygradig gentamicinresistens eller nedsatt nyrefunksjon. Denne kombinasjonen har vist seg like effektiv ved som gentamicinkombinasjon, og inngår nå i internasjonale retningslinjer.
Ved ampicillinresistens eller betalaktam-intoleranse anbefales kombinasjon av vankomycin og gentamicin, noe som er i tråd med de retningslinjene vi har lagt til grunn. Det finnes lite kunnskapsgrunnlag for eventuelle andre alternativer, som for eksempel daptomycin.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., Barsic, B., Lockhart, P. B., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Caselli, S., Doenst, T., ... Borger, M. A. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J, 44(39), 3948-4042.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 11.05.2024 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm:
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Siste faglige endring:
23. august 2024
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for endokarditt forårsaket av bakterier i HACEK gruppen.
For detaljer om behandlingsvarighet, se under «Praktisk».
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp og nativ klaff: 28 døgn
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp og kunstig klaff: 42 døgn
Standardbehandling
Ceftriakson iv 2 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
CeftriaksonPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Ampicillin iv 2 g x 6
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Endokarditt er en alvorlig sykdom. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiolog bør involveres. Kirurgi kan bli nødvendig.
- Bakterier i HACEK gruppen (=Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium horminis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) er munnhulebakterier som kan forårsake endokarditt.
- Bakteriene er langsomtvoksende, resistensbestemmelse kan være vanskelig. Resistensbestemmelsen følges når denne foreligger.
- Behandlingsvarighet: 4 uker ved nativ klaff, 6 uker ved kunstig klaff
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Bakterier i HACEK gruppen (=Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium horminis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) forårsaker mindre enn 5% av alle endokarditter (Murdoch et al., 2009).
Behandlingsvalg: Bakteriene er langsomtvoksende og forekomst av ampicillinresistens på grunn av betalaktamaseproduksjon er økende. De fleste retningslinjer anbefaler derfor ceftriakson som førstevalg(Baddour et al., 2015; Delgado et al., 2023; Infective endocarditis, 2023; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019), noe vi har valgt å følge. Ved påvist ampicillinfølsomhet kan dette brukes. Europeiske og svenske retningslinjer anbefaler at ampicillin kombineres med gentamicin de første 2 ukene(Delgado et al., 2023; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Kunnskapsgrunnlaget for dette er imidlertid svakt, og øvrige retningslinjer anbefaler ikke denne kombinasjonen, noe vi har valgt å følge, ikke minst for å unngå unødig toksisitet. Ved betalaktam straksallergi har vi valgt å anbefale ciprofloksasin som er i tråd med de anbefalinger fra andre retningslinjer.
Behandlingsvarighet: Kunnskapsgrunnlaget for behandlingsvarighet er svakt. De fleste internasjonale retningslinjer anbefaler mellom 4 og 6 ukers behandling; 4 uker ved nativ, og 6 uker ved kunstig klaff. Vi har vurdert dette som en god praksis også i Norge.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., Barsic, B., Lockhart, P. B., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Caselli, S., Doenst, T., ... Borger, M. A. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J, 44(39), 3948-4042.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 11.05.2024 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Murdoch, D. R., Corey, G. R., Hoen, B., Miró, J. M., Fowler, V. G. ,. J., Bayer, A. S., Karchmer, A. W., Olaison, L., ... Cabell, C. H. (2009). Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med, 169(5), 463-73.
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm:
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Siste faglige endring:
23. august 2024
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder ved påvist eller mistenkt infeksjon på ledninger til pacemaker eller implantert defibrillator (ICD) med eller uten affeksjon av kardielle strukturer. Anbefalingen gjelder ikke ved isolert infeksjon i pacemakerlomme eller operasjonssår. Ved mistanke om sepsis og tvil om infeksjonsfokus, velges behandling som ved sepsis ukjent fokus. Lavdosert gentamicin gir ikke tilstrekkelig gramnegativ dekning
Ta alltid blodkulturer før oppstart med antibiotika.
For detaljer behandlingsvalg og behandlingsvarighet, se "Praktisk".
Standardbehandling
Kloksacillin iv 2 g x 6
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Straksreaksjon på penicillin
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Behandlingsalternativer
Cefotaksim iv 2 g x 3
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Vankomycin
Kan brukes.
- Infeksjon i relasjon til pacemaker/ ICD er en alvorlig sykdom. Involver alltid kardiolog med erfaring fra pacemakervirksomhet. Ha lav terskel for å kontakte ekstraksjonssenter.
- Staphylococcus aureus og koagulase-negative stafylokokker er vanligste agens, streptokokker, enterokokker forekommer også.
- Diagnosen kan være vanskelig å stille. Vekst av aktuelle bakterier (se over) i blodkultur hos pasienter med pacemaker/ICD bør gi mistanke om ledningsendokarditt. Hos pasienter med klaffeprotese må muligheten for samtidig infeksjon i denne alltid overveies. Ekkokardiografiske funn (vegetasjoner på ledninger evt også på klaffer) støtter diagnosen, men har lav sensitivitet. PET-CT cor kan være nyttig. Fravær av annet, rimelig fokus for infeksjonen støtter diagnosen.
- Pacemakeranlegget skal som hovedregel fjernes i sin helhet og så rask som mulig ved påvist infeksjon. Kontakt derfor ekstraksjonssenter raskt.
- Når blodkultursvar foreligger behandles etter agens og resistensbestemmelse. Antibiotikavalg og dosering som ved annen endokarditt.
- Hos pasienter uten kunstig hjerteklaff der anlegget er/skal fjernes velges antibiotika som ved endokarditt på nativ klaff.
- Hos pasient med kunstig hjerteklaff der anlegget er/skal fjernes velges antibiotika som ved endokarditt på kunstig klaff.
- Behandlingsvarighet er vanligvis 4-6 uker, og minst 2 uker etter fjerning av anlegg. Det er nyttig å kontrollere blodkulturer 2-3 døgn etter oppstart med antibiotika.
- Hvis samtidig affeksjon av nativ klaff behandles som ved nativ klaff endokarditt.
- Hvis samtidig affeksjon av kunstig klaff behandles som ved kunstig klaff endokarditt.
- Indikasjon for implantasjon av nytt anlegg vurderes nøye. Valg av tidspunktet for eventuell reimplantasjon vil avhenge av flere forhold og er en oppgave som krever samarbeid mellom pacemakerspesialist og infeksjonsspesialist.
- Hvis pacemakeranlegget ikke kan fjernes kan 6 ukers behandling som ved endokarditt på kunstig klaff forsøkes, men dette vil være unntakstilfeller.
- For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingene baserer seg på retningslinjer fra Sverige (2023), USA (2010), Storbritannia (2015), Europa (2015 og 2023) og Nederland (2019), som i hovedsak er relevante for norske forhold (Baddour et al., 2010; Blomström-Lundqvist et al., 2020; Delgado et al., 2023; Sandoe et al., 2015; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Vi har valgt å ekskludere rene postoperative sårinfeksjoner eller infeksjoner i pacemakerlomme fra denne retningslinjen.
Behandling: Alle retningslinjer anbefaler at pacemakeranlegg fjernes så raskt som mulig ved påvist infeksjon.
Antibiotikavalg: Alle retningslinjer anbefaler at antibiotika velges som ved annen endokarditt. For behandling før blodkultursvar foreligger anbefaler vi behandling som ved endokarditt, ukjent agens, kunstig hjerteklaff med enten kloksacillin +vankomycin+ lavdosert gentamicin eller cefotaksim+vankomycin.
Kunnskapsgrunnlaget for anbefaling av behandlingsvarighet er svakt. Alle retningslinjer erkjenner at man må gjøre individuell vurdering. Både de amerikanske og europeiske retningslinjene anbefaler 4-6 uker som hovedregel. Amerikanske retningslinjer anbefaler at dato for ekstraksjon av anlegg teller som første behandlingsdag, mens europeiske og nederlandske retningslinjer presiserer at antibiotika må gis minst 2 uker etter fjerning av anlegg (Baddour et al., 2010; Delgado et al., 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
Tidspunkt for eventuell implantasjon av nytt anlegg må også avgjøres individuelt, og detaljerte anbefalinger om dette ligger utenfor rammene av denne retningslinjen.
Hos svært skrøpelige pasienter vil det i noen tilfeller være aktuelt å forsøke antibiotikabehandling uten å fjerne anlegg. Nederlandske retningslinjer anbefaler da antibiotikavalg som ved kunstig klaff (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Residivrisikoen og mortaliteten er høy ved denne tilnærmingen, som ofte vil innebære livslang antibiotikabehandling.
Baddour, L. M., Epstein, A. E., Erickson, C. C., Knight, B. P., Levison, M. E., Lockhart, P. B., Masoudi, F. A., Okum, E. J., ... Taubert, K. A. (2010). Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 121(3), 458-77.
Blomström-Lundqvist, C., Traykov, V., Erba, P. A., Burri, H., Nielsen, J. C., Bongiorni, M. G., Poole, J., Boriani, G., ... Strathmore, N. (2020). European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections-endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS), International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) and the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg, 57(1), e1-e31.
Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Caselli, S., Doenst, T., ... Borger, M. A. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J, 44(39), 3948-4042.
Sandoe, J. A., Barlow, G., Chambers, J. B., Gammage, M., Guleri, A., Howard, P., Olson, E., Perry, J. D., ... Watkin, R. (2015). Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. Report of a joint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC, host organization), British Heart Rhythm Society (BHRS), British Cardiovascular Society (BCS), British Heart Valve Society (BHVS) and British Society for Echocardiography (BSE). J Antimicrob Chemother, 70(2), 325-59.
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm:
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Siste faglige endring:
23. august 2024
| Se tidligere versjoner
Svak anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med endokarditt med streptokokker eller Enterococcus faecalis som vurderes egnet for oral vedlikeholdsbehandling etter innledende relevant intravenøs behandling på minst 14 dager, minst 7 dager etter klaffekirurgi. Kriterier for utvelgelse av pasienter til oral behandling er beskrevet i «Praktisk informasjon»
Total behandlingsvarighet er den samme som hvis behandlingen gis intravenøs i hele perioden.
Streptokokker, nativ klaff: 28 dager
Streptokokker, kunstig klaff: 42 dager
Enterokokker: 42 dager
Behandlingsalternativer
Amoksicillin oral 1 g x 4
+ Rifampicin oral 600 mg x 2
+ Rifampicin oral 600 mg x 2
Straksreaksjon på penicillin
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Bruker warfarin
RifampicinRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Amoksicillin oral 1 g x 4
+ Moksifloksacin oral 400 mg x 1
+ Moksifloksacin oral 400 mg x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Moksifloksacin
Erfaring med bruk hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer. Relevant sykehusspesialist bør konfereres før forskrivning.
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Moksifloksacin
Begrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Amoksicillin oral 1 g x 4
+ Linezolid oral 600 mg x 2
+ Linezolid oral 600 mg x 2
Straksreaksjon på penicillin
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Linezolid
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Linezolid
Erfaring med bruk hos gravide er svært sparsom.
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Linezolid
Begrenset erfaring med bruk hos ammende. Overgang til morsmelk er høy. Utvis forsiktighet/konferer spesialist, alternativt antibiotikum bør vurderes. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Amoksicillin oral 1 g x 4
+ Moksifloksacin oral 400 mg x 1
+ Moksifloksacin oral 400 mg x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Moksifloksacin
Erfaring med bruk hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer. Relevant sykehusspesialist bør konfereres før forskrivning.
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Moksifloksacin
Begrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Pasienter med endokarditt kan vurderes for oral vedlikeholdsbehandling hvis følgende kriterier er oppfylt:
- Infeksjon på nativ klaff eller kunstig klaff med viridansstreptokokker eller nativ klaff med Enterococcus faecalis
- Intravenøs antibiotika er gitt i minst 14 dager eller minst 7 dager etter klaffekirurgi
- Pasienten er klinisk stabil
- Infeksjonsrelaterte komplikasjoner som abscesser, septiske embolier og annet er under kontroll
- Infeksjonskontroll er oppnådd med CRP fall til <25% av høyeste nivå og leukocytter < 15x 109/L
- Ingen tegn til operasjonskrevende tilstand vurdert ved ekkokardiografi (TØE) innen 2 døgn før overgang til oral behandling
- Resistensbestemmelse for de aktuelle antibiotika viser full følsomhet («S»-kategori)
- Antatt god etterlevelse og god tarmabsorbsjon (ikke kvalme, diare, korttarm, BMI>40 kg/m2)
- Toleranse for det orale antibiotikaregimet
- Moksifloksacin har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men er tilgjengelig på godkjenningsfritak. I søknaden kan en vise til at indikasjonen/bruken er i henhold til nasjonal faglig retningslinje.
Hvis pasienten utskrives fra sykehus må man sørge for god poliklinisk oppfølging.
Anbefalingen baserer seg på resultat fra POET studien(Iversen et al., 2019). Pasienter med endokarditt forårsaket av stafylokokker, streptokokker eller enterokokker ble etter minst 10 dagers intravenøs behandling randomisert til enten intravenøs behandling hele behandlingslengden eller oral vedlikeholdsbehandling. Oral behandling ble gitt som kombinasjon av to antibiotika tilpasset agens og resistensbestemmelse. Basert på POET studien og enkelte eldre studier har de svenske og europeiske retningslinjene valgt å ta inn vedlikeholdsbehandling med oral behandling som en mulighet for stabiliserte pasienter som fyller gitte kriterier, selv om dokumentasjonen for de valgte antibiotikaregimene er sparsomme (Delgado et al., 2023; Svenska infektionsläkarföreningen, 2019, 2023). I de svenske retningslinjene anbefales oral behandling kun pasienter med nativ klaff og endokarditt med enten streptokokker og Enterococcus faecalis. De anbefaler ikke oral behandling ved stafylokokker da det var relativt få slike pasienter i studien, og disse erfaringsmessig har kompliserte forløp. For pasienter med kunstig klaff mener de at oral behandling kan vurderes ved infeksjon med viridansstreptokokker. De europeiske retningslinjene er noe mer liberale, og åpner for oral behandling også ved stafylokokkendokarditt, og modererer heller ikke anbefalingen ved kunstig klaff. Vi har valgt å legge oss på den mer konservative linjen som samsvarer med de svenske anbefalingene.
I POET studien ble oral vedlikeholdsbehandling gitt etter minst 10 dagers intravenøs behandling. På grunnlag av dette anbefaler ESC guidelines anbefaler minst 10 dagers iv behandling, mens svenske retningslinjer sier minst 14 dager uten nærmere begrunnelse. Vi har lagt oss på minst 14 dager (eller minst 7 dager etter klaffekirurgi).
I POET studien ble det brukt antibiotikakombinasjon med amoksicillin+ rifampicin eller moksifloksasin ved streptokokkinfeksjon, mens 4 ulike kombinasjonsregimer var oppgitt ved Enterococcus faecalis (Iversen et al., 2019). Kombinasjon amoksicillin + linezolid eller moksifloksasin ble gitt til de fleste pasientene med enterokokkendokarditt, og de svenske retningslinjene har kun disse to kombinasjonene i sin anbefaling (Svenska infektionsläkarföreningen, 2019). Vi har valgt å anbefale de samme antibiotikaregimene som ble brukt i de svenske retningslinjene.
Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Caselli, S., Doenst, T., ... Borger, M. A. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal, 44(39), 3948-4042.
Iversen, K., Ihlemann, N., Gill, S. U., Madsen, T., Elming, H., Jensen, K. T., Bruun, N. E., Høfsten, D. E., ... Bundgaard, H. (2019). Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. New England Journal of Medicine, 380(5), 415-424.
Svenska infektionsläkarföreningen (2019). Värdering av peroral behandling vid endokardit av SILFs arbetsgrupp för infektiös endokardit 2019-05-07 Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/endokardit/
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/10/vardprogram_infektios_endokardit_rev_2023.pdf
Siste faglige endring:
23. august 2024
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med hjertetilstander som skal gjennomgå inngrep i munnhule. Dette forhøyer risikoen for endokarditt og det er derfor behov for profylaktisk antibiotikabehandling. For detaljer om aktuelle pasientgrupper og prosedyrer, se "Praktisk".
Oral profylakse administreres som engangsdose 1-2 timer før inngrep, intravenøs 30-60 minutter før inngrep.
Standardbehandling
Amoksicillin oral 2 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Klindamycin oral 600 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ampicillin iv 2 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ceftriakson iv 2 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
CeftriaksonPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin iv 30 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Endokardittprofylakse vurderes gitt kun til pasienter med følgende hjertetilstander:
- Klaffeprotese inkludert transkateter klaff (uansett mekanisk eller biologisk).
- Tidligere gjennomgått endokarditt.
- Kompliserte medfødte hjertefeil med cyanose før korrigering og < seks måneder etter korrigering.
- Korrigerte medfødte hjertefeil med restdefekt.
- Kirurgisk konstruerte shunter.
- Hjertetransplanterte med klaffefeil.
Inngrep med økt risiko for endokarditt:
- Tannekstraksjon og andre tannkirurgiske inngrep og tannlegeprosedyrer med forventet blødning.
Husk å informere pasienter med hjertetilstander som gir høy og moderat risiko for endokarditt om viktigheten av god daglig tannhygiene, regelmessig kontroll hos tannlege og behandling og sanering av andre tilstander som gir økt fare for bakteriemi.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Kunnskapsgrunnlaget for bruk av antibiotikaprofylakse ved inngrep hos pasienter med hjertetilstander som gir høy risiko for endokarditt er sparsomt, og indikasjonene omdiskuterte. Retningslinjer fra de amerikanske (AHA), europeiske (ESC) hjerteforeningene og det svenske legemiddelverket anbefaler slik profylakse ved spesifikke orale prosedyrer og tanninngrep (Baddour et al., 2015; Läkemedelsverket, 2012; Wilson et al., 2007) .
Den norske retningslinjen fra 2013 la seg på samme linje for indikasjon og antibiotikavalg. I de britiske NICE retningslinjen fra 2008 (revidert 2015) har man valgt ikke å anbefale slik profylakse (National Institute for Health and Care Excellence, 2016).
Vi mener det ikke har tilkommet kunnskap som tilsier endring i norsk praksis. Antibiotikaprofylakse skal forbeholdes pasienter med hjertelidelser med høy risiko for endokarditt og ved spesifikke orale inngrep.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., Barsic, B., Lockhart, P. B., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Läkemedelsverket Antibiotikaprofylax i tandvården - behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket. Hentet 08.01.21 fra https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/antibiotikaprofylax-i-tandvarden---behandlingsrekommendation
National Institute for Health and Care Excellence (2016). Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures (CG64) NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/CG64
Wilson, W., Taubert, K. A., Gewitz, M., Lockhart, P. B., Baddour, L. M., Levison, M., Bolger, A., Cabell, C. H., ... Durack, D. T. (2007). Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 116(15), 1736-54.
Siste faglige endring:
23. august 2024
| Se tidligere versjoner
Siste faglige endring: 23. august 2024