Kapittel 6Endokarditt
Se presentasjon (PDF) hvor kapittelansvarlig Torgun Wæhre (infeksjonsmedisiner) går gjennom viktige endringer i anbefalingene.
Anbefalingen gjelder ved mistenkt endokarditt på nativ klaff før dyrkningssvar foreligger. Før behandlingsstart bør det tas 3 sett blodkulturer (den 3. tatt minst 30 minutter etter de to første).
Ved mistanke om sepsis og tvil om infeksjonsfokus, velges behandling som ved sepsis ukjent fokus. Lavdosert gentamicin gir ikke tilstrekkelig gramnegativ dekning.
Standardbehandling
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Vankomycin
Kan brukes.
- Standardvalget med kloksacillin og gentamicin vil dekke for Staphylococcus aureus og streptokokker som er vanligste agens ved nativ klaff, men vil ikke dekke for enterokokker.
- Hos pasient med lang sykehistorie uten tegn til kritisk sykdom kan behandling utsettes til dyrkningssvar foreligger. Dette er særlig aktuelt hvis pasienten har fått antibiotika før innleggelse da dette kan gi falskt negative blodkulturer.
- Tilpass behandlingen til den enkelte pasient når mikrobiologiske prøvesvar foreligger.
- Hvis det ikke har tilkommet vekst i blodkulturer etter 5-7 dagers dyrkning må behandling revurderes. Kontakt infeksjonsspesialist og konferer eventuelt internasjonale retningslinjer med tanke på videre diagnostikk og behandling.
- For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
- Anbefalingene i andre retningslinjer spriker: Svenske og tidligere norske retningslinjer valgte å skille mellom «Ukjent agens, streptokokker mest sannsynlig» og «ukjent agens, stafylokokker mest sannsynlig», mens nederlandske retningslinjer skiller mellom akutt og subakutt presentasjon. Danske og europeiske retningslinjer har valgt å anbefale samme behandling til alle pasienter med mistenkt endokarditt(Habib et al., 2015; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). BMJ Best Practice og AHA/IDSA anbefaler å dekke for aktuelle mikrober uten å spesifisere regimer(Baddour et al., 2015; Infective endocarditis, 2020).
- Vi mener at inndeling med tanke på sannsynlig mikrobe er lite hensiktsmessig og lite treffsikker i klinisk praksis. Blodkultursvar vil som regel foreligge raskt, dvs etter 1-2 døgn. Oppstart behandling før blodkultursvar foreligger er spesielt viktig ved mistenkt stafylokokketiologi og hos pasienter med septisk forløp. Valgte regime med kloksacillin og gentamicin dekker stafylokokker og streptokokker, og ansees tilstrekkelig i de fleste tilfeller, selv det ikke vil dekke enterokokker.
- Dyrkningsnegativ endokarditt kan ha svært mange ulike årsaker og anses å være en spesialistoppgave. Vi har valgt ikke å gi spesifikke anbefalinger, men å henvise til konferering med infeksjonsspesialist og internasjonale retningslinjer(Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Habib, G., Lancellotti, P., Antunes, M. J., Bongiorni, M. G., Casalta, J. P., Del Zotti, F., ... Zamorano, J. L. (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, 36(44), 3075-3128.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 29.09.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/endokardit/
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Anbefalingen gjelder ved mistenkt endokarditt på kunstig klaff før dyrkningssvar foreligger. Før behandlingsstart bør det tas 3 sett blodkulturer (den 3. tatt minst 30 minutter etter de to første).
Ved mistanke om sepsis og tvil om infeksjonsfokus, velges behandling som ved sepsis ukjent fokus. Behandlingsanbefalingen som er angitt under gir ingen gram negativ dekning.
Standardbehandling
+ Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Behandlingsalternativer
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Vankomycin
Kan brukes.
- Endokarditt på kunstig klaff har ofte et komplisert forløp. Kardiolog og infeksjonspesialist involveres i behandlingen.
- Staphylococcus aureus, streptokokker, enterokokker, koagulase-negative stafylokokker og Cutibacterium acnes er aktuelle agens.
- Tilpass behandlingen til den enkelte pasient når mikrobiologiske prøvesvar foreligger.
- Hvis det ikke har tilkommet vekst i blodkulturer etter 5-7 dagers dyrkning kontaktes infeksjonsspesialist for å diskutere videre diagnostikk og behandling.
- For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
- Staphylococcus aureus, koagulase-negative stafylokokker (KNST), enterokokker, streptokokker, HACEK bakterier og Cutibacterium acnes er aktuelle agens ved kunstig klaff.
- Ulike retningslinjer har lagt seg på ulike behandlingsvalg. BMJ Best Practice og AHA/IDSA anbefaler å dekke for aktuelle mikrober uten å spesifisere regimer(Baddour et al., 2015; Infective endocarditis, 2020). Europeiske og tidligere norske retningslinjer velger å skille mellom infeksjon innen eller mer enn et år etter klaffeinnsettelse, hvor vankomycin som dekning mot KNST kun gis i førstnevnte gruppe(Habib et al., 2015). Andre anbefaler at vankomycin gis til alle uansett tid etter operasjon. Svenske retningslinjer anbefaler kombinasjon av vankomycin og tredje generasjons cefalosporin som dekker alle overnevnte agens(Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). Nederlandske retningslinjer anbefaler kloksacillin og vankomycin utfra begrunnelse at kloksacillin gir best effekt mot S aureus, som gir mest alvorlig sykdom, og vankomycin vil dekke andre aktuelle mikrober bortsett fra HACEK gruppen, som er sjelden(SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Europeiske og danske retningslinjer anbefaler tillegg med rifampicin og gentamicin for biofilmbehandling allerede før agens er påvist (Habib et al., 2015; Knudsen et al., 2018).
- Vi mener at inndeling etter tid for operasjon er lite hensiktsmessig og sannsynligvis lite treffsikker med tanke på mulig agens. Blodkultursvar vil som regel foreligge raskt, ofte etter 1-2 døgn. Oppstart behandling før blodkultursvar foreligger er spesielt viktig ved mistenkt stafylokokketiologi og hos pasienter med septisk forløp. Valgte anbefaling vil dekke mange av de aktuelle agens (gule stafylokokker, koagulase-negative stafylokokker, streptokokker, Cutibacterium acnes og enterokokker). Vi anser at tilleggsbehandling med rifampicin hverken er nødvendig eller ønskelig før dyrkningssvar foreligger da det medfører unødvendig risiko for interaksjoner og toksisitet.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Habib, G., Lancellotti, P., Antunes, M. J., Bongiorni, M. G., Casalta, J. P., Del Zotti, F., ... Zamorano, J. L. (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, 36(44), 3075-3128.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 29.09.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/endokardit/
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Anbefalingen gjelder for pasienter med påvist eller sannsynlig endokarditt på nativ klaff med stafylokokker. For detaljer om behandlingslengde og gjennomføring av behandling, se «Praktisk».
Anbefalt behandlingsvarighet, venstresidig: 42 døgn
Anbefalt behandlingsvarighet, høyresidig: 28 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Staphylococcus aureus er den vanligste årsak til endokarditt i Norge.
- Stafylokokkendokarditt har ofte et alvorlig forløp med fare for utvikling av klaffeinsuffisiens og septiske embolier. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiologi bør involveres tidlig i forløpet. Kirurgi blir ofte nødvendig.
- Kloksacillin har usikker penetrans til sentralnervesystemet. Vurder behandlingsalternativ "ved store cerebrale embolier" med høydosert cefotaksim de første 10 dagene av behandlingen. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
- Blodkulturkontroll bør tas 2- 3 dager etter behandlingsstart.
- Behandlingsvarighet:
- Venstresidig endokarditt behandles vanligvis 6 uker etter første negative blodkultur, eventuelt fra behandlingsstart hvis kontrollkulturer ikke er tatt. Kortere behandling kan vurderes ved ukomplisert forløp.
- Høyresidig endokarditt behandles vanligvis med kloksacillin monoterapi i 4 uker. Kortere behandling (2 uker) kan vurderes ved ukomplisert forløp.
- Hos pasienter som gjennomgår klaffekirurgi sendes klaffemateriale til dyrkning. Hvis negativ dyrkning anbefales behandlingsvarighet som beskrevet over. Hvis positiv dyrkning regnes operasjonsdato som første behandlingsdag. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingen baserer seg på internasjonale retningslinjer som vurderes som relevant for norske forhold.
Behandlingsvalg:
- Alle retningslinjer anbefaler penicillinasestabile penicilliner (kloksacillin, flukoksacillin, nafcillin) 12 g/ døgn ved meticillinsensitive stafylokokker(Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Ved påvist følsomhet for benzylpenicillin velges dette da det har lavere mic verdi enn kloksacillin.
- Ved ikke-straksallergi mot anbefales cefalosporin. Amerikanske, europeiske og nederlandske retningslinjer har valgt 1. generasjon (cefalozin), de danske 2. generasjons (cefuroksim) mens svenske og tidligere norske har valgt 3. generasjon (cefotaksim). Mic verdier for stafylokokker er lavere ved første og andre generasjon enn tredje generasjon cefalosporiner, men det er usikkert om dette har praktisk konsekvens. Vi har derfor valgt å beholde cefotaksim ved denne indikasjonen.
- Ved penicillin straksallergi og med meticillinresistente stafylokokker (MRSA/MRSE) anbefales vankomycin. Vankomycindosering er angitt høyere i de svenske retningslinjene (45 mg/kg/døgn) enn i øvrige retningslinjer (30 mg/kg/døgn). Det viktigste er at man oppnår en tilstrekkelig høy bunnkonsentrasjon (15-20 mg/ml).
- Daptomycin er lite dokumentert, og er ikke tatt med i denne anbefalingen.
- Kloksacillin har usikker penetrasjon til sentralnervesystemet (CNS), og effekten middelet ved betydelig CNS affeksjon er usikker/ udokumentert. Svenske retningslinjer omtaler dette spesielt og anbefaler at man vurderer å behandle med høydosert 3. generasjons cefalosporin de første 10 dagene(Svenska infektionsläkarföreningen, 2019). Tilsvarende behandling brukes en del i norske sykehus, og vi har valgt i gi samme anbefaling. Ingen av de andre retningslinjene omtaler denne problemstillingen spesielt.
Behandlingsvarighet: Stafylokokkendokarditt har ofte alvorlig forløp og septisk embolisering til andre organer. Vi har valgt å anbefale 6 ukers behandling både ved nativ og kunstig klaff, noe som er i samsvar med britiske og amerikanske retningslinjer (Baddour et al., 2015; Infective endocarditis, 2020).
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Habib, G., Lancellotti, P., Antunes, M. J., Bongiorni, M. G., Casalta, J. P., Del Zotti, F., ... Zamorano, J. L. (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, 36(44), 3075-3128.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 29.09.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/endokardit/
Svenska infektionsläkarföreningen (2019). Värdering av peroral behandling vid endokardit av SILFs arbetsgrupp för infektiös endokardit 2019-05-07 Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/endokardit/
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Anbefalingen gjelder for pasienter med påvist eller sannsynlig endokarditt på kunstig klaff forårsaket av stafylokokker.
For detaljer om behandlingsvarighet og gjennomføring av behandling, se «Praktisk».
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp: 42 døgn
Standardbehandling
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Bruker warfarin
RifampicinRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Bruker warfarin
RifampicinRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Bruker warfarin
RifampicinRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Bruker warfarin
RifampicinRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
+ Rifampicin oral 600 mg x 2 - startes etter 5-7 dager
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Bruker warfarin
RifampicinRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Både Staphylococcus aureus og koagulase-negative stafylokokkerer hyppige årsaker til endokarditt på kunstig klaff.
- Staphylococcus aureus endokarditt på kunstig klaff er svært alvorlig og kan ha et dramatisk forløp. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiologi bør involveres tidlig.
- Behandlingsvarighet vanligvis 6 uker.
- Rifampicin utsettes 5-7 dager etter behandlingsstart. Gis ikke ved påvist rifampicinresistens. Husk interaksjoner og kontroll av leverprøver.
- Gentamicin gis 2 første ukene av behandlingen hvis ikke kontraindikasjon. Seponeres tidligere ved tegn til toksisitet eller hvis det påvises resistens.
- Kloksacillin har usikker penetrans til sentralnervesystemet. Vurder behandlingsalternativ "ved store cerebrale embolier" med høydosert cefotaksim de første 10 dagene av behandlingen. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
- Hos pasienter som gjennomgår klaffekirurgi sendes klaffemateriale til dyrkning. Hvis negativ dyrkning anbefales behandlingsvarighet som beskrevet over. Hvis positiv dyrkning regnes operasjonsdato som første behandlingsdag. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingen baserer seg på internasjonale retningslinjer som i hovedtrekk vurderes som relevante for norske forhold.
Behandlingsvalg:
- Alle retningslinjer anbefaler penicillinasestabile penicilliner (kloksacillin, flukoksacillin, nafcillin) 12 g/ døgn ved meticillinsensitive stafylokokker(Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Ved påvist følsomhet for benzylpenicillin velges dette da det har lavere MIC-verdi enn kloksacillin.
- Ved ikke-straksallergi mot penicillin anbefales cefalosporin. Amerikanske, europeiske og nederlandske retningslinjer har valgt 1. generasjon (cefalozin), de danske 2. generasjons (cefuroksim) mens svenske og tidligere norske har valgt 3. generasjon (cefotaksim). MIC-verdier for stafylokokker er lavere ved første og andre generasjon enn tredje generasjon cefalosporiner, men det er usikkert om dette har praktisk konsekvens. Fagnettverket har derfor valgt å beholde cefotaksim ved denne indikasjonen.
- Ved penicillin straksallergi og med meticillinresistente stafylokokker anbefales vankomycin. Vankomycindosering er angitt høyere i de svenske retningslinjene (45 mg/kg/døgn) enn i øvrige retningslinjer (30 mg/kg/døgn). Det viktigste er at man oppnår en tilstrekkelig høy bunnkonsentrasjon (15-20 mg/ml).
-
Kloksacillin har usikker penetrasjon til sentralnervesystemet (CNS), og effekten middelet ved betydelig CNS affeksjon er usikker/ udokumentert. Svenske retningslinjer omtaler dette spesielt og anbefaler at man vurderer å behandle med høydosert 3. generasjons cefalosporin de første 10 dagene (Svenska infektionsläkarföreningen, 2020). Tilsvarende behandling brukes en del i norske sykehus, og vi har valgt i gi samme anbefaling. Ingen av de andre retningslinjene omtaler denne problemstillingen spesielt.
- Tilleggsbehandling med lavdosert gentamicin og rifampicin ved kunstig klaff er rasjonelt utfra et teoretisk grunnlag om synergi og biofilmaktivitet. Selv om det finnes få studier anbefales slik tilleggsbehandling i alle de internasjonale retningslinjene. Dosering av rifampicin varierer fra 600 mg/døgn til 1200 mg/døgn i ulike guidelines. EUCAST angir 1200 mg/døgn (600 mg x 2) som anbefalt høydosering (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2020).
Behandlingsvarighet:
- Alle retningslinjer anbefaler 6 ukers behandling.
- Det er rasjonelt å utsette oppstart med rifampicin ved kunstig klaff noen dager, både med tanke på resistenssvar og for å redusere bakteriemengde før oppstart.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (01.01.2020). Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. V10.0. Basel: EUCAST. Hentet 22.05.20 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/v_10.0_Breakpoint_Tables.pdf
Habib, G., Lancellotti, P., Antunes, M. J., Bongiorni, M. G., Casalta, J. P., Del Zotti, F., ... Zamorano, J. L. (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, 36(44), 3075-3128.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 29.09.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/endokardit/
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Anbefalingen gjelder for pasienter med endokarditt forårsaket av streptokokker, både ved nativ og kunstig klaff. For detaljer om behandlingsvarighet og gjennomføring av behandling, se «Praktisk».
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp og nativ klaff: 28 døgn
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp og kunstig klaff: 42 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
- Endokarditt er en alvorlig sykdom. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiologi bør involveres i behandlingen. Kirurgi kan bli nødvendig.
- Viridans-streptokokker (også kalt orale streptokokker) er vanlige årsaker til endokarditt. Streptococcus pneumonia og betahemolytiske streptokokker forekommer også, men er sjelden.
- Behandlingsvarighet er vanligvis 4 uker ved nativ hjerteklaff og 6 uker ved kunstig hjerteklaff. Hvis indikasjon for gentamicin gis dette kun de første 2 ukene av behandlingen.
- Standardbehandling gjelder for viridans-streptokokker med full følsomhet for penicillin (MIC ≤0,125 mg/L). Slike infeksjoner kan behandles med penicillin i monoterapi.
- Ved ukomplisert endokarditt på nativ klaff kan 2 uker med kombinasjon av betalaktam og gentamicin kan være er alternativ til 4 uker betalaktam. Med ukomplisert infeksjon menes infeksjon uten perifere septiske embolier, vegetasjon < 5 mm, ingen rotabscess og god behandlingsrespons etter 1 uke.
- Viridans-streptokokker med redusert følsomhet for penicillin (MIC 0,250-2 mg/L) krever høyere dosering og kombinasjon med gentamicin som gir synergistisk effekt.
- Ved Streptococcus pneumoniae og betahemolytiske streptokokker gis monoterapi med penicillin.
- Blodkulturkontroll bør tas 2- 3 dager etter behandlingsstart. Behandlingsvarighet regnes fra første negative blodkultur, eventuelt fra behandlingsstart hvis kontrollkulturer ikke er tatt.
- I spesielle tilfeller kan man vurdere oral behandling i siste del av behandlingsperioden. Kontakt spesialist i infeksjonssykdommer.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingene er basert på internasjonale retningslinjer som i hovedtrekk er vurdert som relevante for norske forhold (Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
Viridans-streptokokker forårsaker om lag 20% av alle endokarditter (Murdoch et al., 2009). Brytningspunkter for betalaktamantibiotika hos viridans-streptokokker har vært under diskusjon. Historisk har penicillin MIC ≤0,125 mg/L definert full følsomhet, mens MIC mellom 0,250 og 2 mg/L vært definert som redusert penicillinfølsomhet. Nyere studier tilsier imidlertid at villtype-populasjonen av disse streptokokkene har MIC opptil 0,250 mg/L, og den europeiske komiteen for antimikrobiell resistensbestemmelse (EUCAST) definerer at stammer med penicillin MIC ≤ 0,250 mg/L er fullt følsomme (S-kategori), mens MIC mellom 0,5 og 2 mg/L gir redusert følsomhet (I-kategori) (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2020). EUCAST har imidlertid foreløpig valgt å skrive at man ved endokarditt bør følge internasjonale retningslinjer for endokardittbehandling. Vi har derfor valgt å beholde grensen på ≤0,125 mg/L for å definere full penicillinfølsomhet inntil internasjonale retningslinjer endres på dette punktet.
Behandlingsvalg og dosering:
- Anbefalt penicillindosering varierer noe i ulike retningslinjer. Farmakokinetiske studier har vist at en penicillindosering på 1,2 g x 6 gir tilstrekkelig effekt ved fullt følsomme stammer. Ved redusert følsomhet må man gi høyere penicillindose. (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016).
- Selv om kombinasjon av aminoglykosid og betalaktamantibiotika har synergistisk effekt på alfahemolytiske streptokokker, har monoterapi med betalaktam vist seg effektivt ved streptokokker med full penicillinfølsomhet. Vi anbefaler derfor ikke kombinasjonsbehandling i slike tilfeller. Unntaket er ved ukomplisert nativ endokarditt (uten perifere septiske embolier, vegetasjon < 5 mm, ingen rotabscess) der 2 ukers kombinasjonsbehandling med betalaktam+ aminoglykosid har vært gitt med > 90% suksess og kan anbefales som alternativ til 4 ukers betalaktambehandling. Anbefalingene er i samsvar med internasjonale retningslinjer (Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
- Ved kunstig klaff anbefaler svenske og tidligere norske retningslinjer tillegg av gentamicin også ved full følsomhet for penicillin, noe mens øvrige anbefaler penicillin monoterapi. Kunnskapsgrunnlaget her er sparsomt, men for å unngå unødvendig toksisitet velger vi å anbefale penicillin monoterapi i disse tilfellene.
- Betahemolytiske streptokokker og pneumokokker er mindre vanlige årsaker til endokarditt. Da det foreligger lite data på eventuell fordel av kombinasjonsbehandling med betalaktam og aminoglykosid, anbefaler vi ikke dette, noe som samsvarer med svenske og nederlandske retningslinjer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
- Overgang til oral behandling er studert i en randomisert kontrollert studie (Iversen et al., 2019). Vi har valgt ikke å gi noen spesifikk anbefaling om dette, men at man bør kontakte spesialist i infeksjonsmedisin. Se også den nederlandske retningslinjen og den svenske infeksjonsforeningens vurdering (Svenska infektionsläkarföreningen, 2019; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
Behandlingsvarighet: Anbefaling av behandlingsvarighet støtter seg i hovedsak på observasjonelle prospektive og retrospektive studer. Retningslinjene vi har lagt til grunn anbefaler som hovedregel 4 ukers behandling ved nativ klaff og 6 uker ved kunstig klaff, noe vi har valgt å følge (Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (01.01.2020). Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. V10.0. Basel: EUCAST. Hentet 22.05.20 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/v_10.0_Breakpoint_Tables.pdf
Habib, G., Lancellotti, P., Antunes, M. J., Bongiorni, M. G., Casalta, J. P., Del Zotti, F., ... Zamorano, J. L. (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, 36(44), 3075-3128.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 29.09.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/139
Iversen, K., Ihlemann, N., Gill, S. U., Madsen, T., Elming, H., Jensen, K. T., ... Bundgaard, H. (2019). Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. New England Journal of Medicine, 380(5), 415-424.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Murdoch, D. R., Corey, G. R., Hoen, B., Miró, J. M., Fowler, V. G. ,. J., Bayer, A. S., ... Cabell, C. H. (2009). Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Archives of Internal Medicine, 169(5), 463-73.
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/endokardit/
Svenska infektionsläkarföreningen (2019). Värdering av peroral behandling vid endokardit av SILFs arbetsgrupp för infektiös endokardit 2019-05-07 Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/endokardit/
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Anbefalingen gjelder ved påvist eller mistenkt endokarditt med enterokokker, både nativ og kunstig klaff. For detaljer om antibiotikavalg, risiko for medikament-toksisitet og behandlingsvarighet, se «Praktisk».
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp og nativ klaff: 28 døgn
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp og kunstig klaff: 42 døgn
Standardbehandling
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
AmpicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Behandlingsalternativer
+ Ceftriakson iv 2 g x 2
Penicillin straksreaksjon
AmpicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ceftriakson
Kryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ceftriakson
Kryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Ceftriakson
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Ceftriakson iv 2 g x 2
Penicillin straksreaksjon
AmpicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ceftriakson
Kryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ceftriakson
Kryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Ceftriakson
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Vankomycin
Kan brukes.
- Enterokokkendokarditt kan være vanskelig å behandle. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiolog bør involveres. Kirurgi kan bli nødvendig.
- Blodkulturkontroll bør tas 2- 3 dager etter behandlingsstart.
- Behandlingsvarighet vanligvis 6 uker etter første negative blodkultur, eventuelt fra behandlingsstart hvis kontrollkulturer ikke er tatt.
- 4 ukers behandling kan vurderes ved nativ klaff og ukomplisert forløp.
- Kombinasjonsbehandling med 2 antibiotika er hovedregel.
- Ampicillin + gentamicin velges hvis det ikke foreligger høygradig gentamicinresistens eller kontraindikasjon mot aminoglykosid. Gentamicin gis i 2-4 uker ved nativ klaff og opptil 6 uker ved kunstig klaff.
- Risiko for bivirkninger av gentamicin øker med behandlingslengde. Serumkonsentrasjoner og nyrefunksjon må kontrolleres minst 3 ganger/uke, vær oppmerksom på ototoksisitet. Se kapittel om dosering og konsentrasjonsmålinger.
- Kombinasjon av ampicillin + ceftriakson kan gis ved påvist Enterococcus faecalis der det er kontraindikasjon mot aminoglykosid eller høygradig gentamicinresistens (MIC>128 mg/L). Gis i hele behandlingsperioden (6 uker).
- Ampicillin + gentamicin velges hvis det ikke foreligger høygradig gentamicinresistens eller kontraindikasjon mot aminoglykosid. Gentamicin gis i 2-4 uker ved nativ klaff og opptil 6 uker ved kunstig klaff.
- Ampicillinresistens forekommer spesielt hos Enterococcus faecium. Ved påvist slik resistens eller straksallergi mot penicillin gis kombinasjon av vankomycin og gentamicin. Denne kombinasjonen gir økt risiko for bivirkninger, og krever hyppig monitorering av serumkonsentrasjoner, nyrefunksjon og andre bivirkninger. Se kapittel om dosering og konsentrasjonsmålinger.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Enterokokkendokarditt forårsakes hyppigst av Enterococcus faecalis som er følsom for ampicillin. Enterococcus faecium er en sjelden årsak til endokarditt, og er som regel ampicillinresistent. Enterokokker er naturlig tolerante mot flere antibiotika, og kombinasjonsbehandling er hovedregelen (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Tross adekvat behandling er residiv er vanlig.
Anbefalingene er basert på internasjonale retningslinjer som i hovedtrekk er vurdert som relevante for norske forhold (Habib et al., 2015; Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
Behandlingsvalg og dosering:
- Kombinasjonsbehandling anbefales som hovedregel, enten ampicillin+ gentamicin, ampicillin+ ceftriakson eller vankomycin+ gentamicin (Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
- Endokarditt med E. faecalis.
- Ampicillin+ gentamicin er i de fleste retningslinjer anbefalt som førstevalg hvis det ikke foreligger høygradig gentamicinresistens («HLGR», dvs MIC> 128 mg/L) eller nedsatt nyrefunksjon. Vår anbefaling er i tråd med dette.
- Ampicillin anbefales dosert (8)-12 g/døgn fordelt på 6 doser i alle de retningslinjene anbefalingen bygger på.
- Gentamicin anbefales dosert 3 mg/kg/døgn hos alle. BMJ Best Practice og amerikanske retningslinjer anbefaler fortsatt at døgndosen deles på 2-3 og gis i hele behandlingsperioden. Selv om kunnskapsgrunnlaget for dosering en gang daglig i kortere periode (2-4 uker) er svakt, anbefales dette i de svenske, danske og europeiske retningslinjer for å redusere risiko for aminoglykosidtoksisitet, noe vi har valgt å følge.
- Kombinasjon av ampicillin og ceftriakson anbefales ved E. faecalis endokarditt hvor det enten foreligger høygradig gentamicinresistens eller nedsatt nyrefunksjon. Denne kombinasjonen har vist seg like effektiv ved som gentamicinkombinasjon, og inngår nå i internasjonale retningslinjer.
Ved ampicillinresistens eller betalaktam-intoleranse anbefales kombinasjon av vankomycin og gentamicin, noe som er i tråd med de retningslinjene vi har lagt til grunn. Det finnes lite kunnskapsgrunnlag for eventuelle andre alternativer, som for eksempel daptomycin.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Habib, G., Lancellotti, P., Antunes, M. J., Bongiorni, M. G., Casalta, J. P., Del Zotti, F., ... Zamorano, J. L. (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, 36(44), 3075-3128.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 29.09.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/endokardit/
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Anbefalingen gjelder for endokarditt forårsaket av bakterier i HACEK gruppen.
For detaljer om behandlingsvarighet, se under «Praktisk».
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp og nativ klaff: 28 døgn
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp og kunstig klaff: 42 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
AmpicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Endokarditt er en alvorlig sykdom. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiolog bør involveres. Kirurgi kan bli nødvendig.
- Bakterier i HACEK gruppen (=Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium horminis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) er munnhulebakterier som kan forårsake endokarditt.
- Bakteriene er langsomtvoksende, resistensbestemmelse kan være vanskelig. Resistensbestemmelsen følges når denne foreligger.
- Behandlingsvarighet: 4 uker ved nativ klaff, 6 uker ved kunstig klaff
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Bakterier i HACEK gruppen (=Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium horminis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) forårsaker mindre enn 5% av alle endokarditter (Murdoch et al., 2009).
Behandlingsvalg: Bakteriene er langsomtvoksende og forekomst av ampicillinresistens på grunn av betalaktamaseproduksjon er økende. De fleste retningslinjer anbefaler derfor ceftriakson som førstevalg (Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019), noe vi har valgt å følge. Ved påvist ampicillinfølsomhet kan dette brukes. Europeiske og svenske retningslinjer anbefaler at ampicillin kombineres med gentamicin de første 2 ukene (Habib et al., 2015; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016). Kunnskapsgrunnlaget for dette er imidlertid svakt, og øvrige retningslinjer anbefaler ikke denne kombinasjonen, noe vi har valgt å følge, ikke minst for å unngå unødig toksisitet. Ved betalaktam straksallergi har vi valgt å anbefale ciprofloksasin som er i tråd med de anbefalinger fra andre retningslinjer.
Behandlingsvarighet: Kunnskapsgrunnlaget for behandlingsvarighet er svakt. De fleste internasjonale retningslinjer anbefaler mellom 4 og 6 ukers behandling; 4 uker ved nativ, og 6 uker ved kunstig klaff. Vi har vurdert dette som en god praksis også i Norge.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Habib, G., Lancellotti, P., Antunes, M. J., Bongiorni, M. G., Casalta, J. P., Del Zotti, F., ... Zamorano, J. L. (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, 36(44), 3075-3128.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 29.09.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Murdoch, D. R., Corey, G. R., Hoen, B., Miró, J. M., Fowler, V. G. ,. J., Bayer, A. S., ... Cabell, C. H. (2009). Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Archives of Internal Medicine, 169(5), 463-73.
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/endokardit/
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Anbefalingen gjelder ved påvist eller mistenkt infeksjon på ledninger til pacemaker eller implantert defibrillator (ICD) med eller uten affeksjon av kardielle strukturer. Anbefalingen gjelder ikke ved isolert infeksjon i pacemakerlomme eller operasjonssår. Ved mistanke om sepsis og tvil om infeksjonsfokus, velges behandling som ved sepsis ukjent fokus. Lavdosert gentamicin gir ikke tilstrekkelig gramnegativ dekning
Ta alltid blodkulturer før oppstart med antibiotika.
For detaljer behandlingsvalg og behandlingsvarighet, se "Praktisk".
Standardbehandling
+ Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Infeksjon i relasjon til pacemaker/ ICD er en alvorlig sykdom. Involver alltid kardiolog med erfaring fra pacemakervirksomhet. Ha lav terskel for å kontakte ekstraksjonssenter.
- Staphylococcus aureus og koagulase-negative stafylokokker er vanligste agens, streptokokker, enterokokker forekommer også.
- Diagnosen kan være vanskelig å stille. Vekst av aktuelle bakterier (se over) i blodkultur hos pasienter med pacemaker/ICD bør gi mistanke om ledningsendokarditt. Hos pasienter med klaffeprotese må muligheten for samtidig infeksjon i denne alltid overveies. Ekkokardiografiske funn (vegetasjoner på ledninger evt også på klaffer) støtter diagnosen, men har lav sensitivitet. PET-CT cor kan være nyttig. Fravær av annet, rimelig fokus for infeksjonen støtter diagnosen.
- Pacemakeranlegget skal som hovedregel fjernes i sin helhet og så rask som mulig ved påvist infeksjon. Kontakt derfor ekstraksjonssenter raskt.
- Når blodkultursvar foreligger behandles etter agens og resistensbestemmelse. Antibiotikavalg og dosering som ved annen endokarditt.
- Hos pasienter uten kunstig hjerteklaff der anlegget er/skal fjernes velges antibiotika som ved endokarditt på nativ klaff.
- Hos pasient med kunstig hjerteklaff der anlegget er/skal fjernes velges antibiotika som ved endokarditt på kunstig klaff.
- Behandlingsvarighet er vanligvis 4-6 uker, og minst 2 uker etter fjerning av anlegg. Det er nyttig å kontrollere blodkulturer 2-3 døgn etter oppstart med antibiotika.
- Hvis samtidig affeksjon av nativ klaff behandles som ved nativ klaff endokarditt.
- Hvis samtidig affeksjon av kunstig klaff behandles som ved kunstig klaff endokarditt.
- Indikasjon for implantasjon av nytt anlegg vurderes nøye. Valg av tidspunktet for eventuell reimplantasjon vil avhenge av flere forhold og er en oppgave som krever samarbeid mellom pacemakerspesialist og infeksjonsspesialist.
- Hvis pacemakeranlegget ikke kan fjernes kan 6 ukers behandling som ved endokarditt på kunstig klaff forsøkes, men dette vil være unntakstilfeller.
- For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingene baserer seg på retningslinjer fra USA (2010), Storbritannia (2015), Europa (2015 og 2020) og Nederland (2019), som i hovedsak er relevante for norske forhold (Baddour et al., 2010; Blomström-Lundqvist et al., 2020; Habib et al., 2015; Sandoe et al., 2015; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Vi har valgt å ekskludere rene postoperative sårinfeksjoner eller infeksjoner i pacemakerlomme fra denne retningslinjen.
Behandling: Alle retningslinjer anbefaler at pacemakeranlegg fjernes så raskt som mulig ved påvist infeksjon.
Antibiotikavalg: Alle retningslinjer anbefaler at antibiotika velges som ved annen endokarditt. For behandling før blodkultursvar foreligger anbefaler vi kloksacillin + lavdosert gentamicin som for norske forhold vil dekke gule stafylokokker og streptokokker (NORM/NORM-VET 2019. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway. , 2020).
Kunnskapsgrunnlaget for anbefaling av behandlingsvarighet er svakt. Alle retningslinjer erkjenner at man må gjøre individuell vurdering. Både de amerikanske og europeiske retningslinjene anbefaler 4-6 uker som hovedregel. Amerikanske retningslinjer anbefaler at dato for ekstraksjon av anlegg teller som første behandlingsdag, mens europeiske og nederlandske retningslinjer presiserer at antibiotika må gis minst 2 uker etter fjerning av anlegg (Habib et al., 2015; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019) (Baddour et al., 2010; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
Tidspunkt for eventuell implantasjon av nytt anlegg må også avgjøres individuelt, og detaljerte anbefalinger om dette ligger utenfor rammene av denne retningslinjen.
Hos svært skrøpelige pasienter vil det i noen tilfeller være aktuelt å forsøke antibiotikabehandling uten å fjerne anlegg. Nederlandske retningslinjer anbefaler da antibiotikavalg som ved kunstig klaff (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Residivrisikoen og mortaliteten er høy ved denne tilnærmingen, som ofte vil innebære livslang antibiotikabehandling.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Blomström-Lundqvist, C., Traykov, V., Erba, P. A., Burri, H., Nielsen, J. C., Bongiorni, M. G., ... Strathmore, N. (2020). European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections-endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS), International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) and the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 57(1), e1-e31.
Habib, G., Lancellotti, P., Antunes, M. J., Bongiorni, M. G., Casalta, J. P., Del Zotti, F., ... Zamorano, J. L. (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, 36(44), 3075-3128.
Sandoe, J. A., Barlow, G., Chambers, J. B., Gammage, M., Guleri, A., Howard, P., ... Watkin, R. (2015). Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. Report of a joint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC, host organization), British Heart Rhythm Society (BHRS), British Cardiovascular Society (BCS), British Heart Valve Society (BHVS) and British Society for Echocardiography (BSE). Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 70(2), 325-59.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Anbefalingen gjelder for pasienter med hjertetilstander som skal gjennomgå inngrep i munnhule. Dette forhøyer risikoen for endokarditt og det er derfor behov for profylaktisk antibiotikabehandling. For detaljer om aktuelle pasientgrupper og prosedyrer, se "Praktisk".
Oral profylakse administreres som engangsdose 1-2 timer før inngrep, intravenøs 30-60 minutter før inngrep.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Penicillin straksreaksjon
AmpicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Endokardittprofylakse vurderes gitt kun til pasienter med følgende hjertetilstander:
- Klaffeprotese inkludert transkateter klaff (uansett mekanisk eller biologisk).
- Tidligere gjennomgått endokarditt.
- Kompliserte medfødte hjertefeil med cyanose før korrigering og < seks måneder etter korrigering.
- Korrigerte medfødte hjertefeil med restdefekt.
- Kirurgisk konstruerte shunter.
- Hjertetransplanterte med klaffefeil.
Inngrep med økt risiko for endokarditt:
- Tannekstraksjon og andre tannkirurgiske inngrep og tannlegeprosedyrer med forventet blødning.
Husk å informere pasienter med hjertetilstander som gir høy og moderat risiko for endokarditt om viktigheten av god daglig tannhygiene, regelmessig kontroll hos tannlege og behandling og sanering av andre tilstander som gir økt fare for bakteriemi.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Kunnskapsgrunnlaget for bruk av antibiotikaprofylakse ved inngrep hos pasienter med hjertetilstander som gir høy risiko for endokarditt er sparsomt, og indikasjonene omdiskuterte. Retningslinjer fra de amerikanske (AHA), europeiske (ESC) hjerteforeningene og det svenske legemiddelverket anbefaler slik profylakse ved spesifikke orale prosedyrer og tanninngrep (Baddour et al., 2015; Läkemedelsverket, 2012; Wilson et al., 2007) .
Den norske retningslinjen fra 2013 la seg på samme linje for indikasjon og antibiotikavalg. I de britiske NICE retningslinjen fra 2008 (revidert 2015) har man valgt ikke å anbefale slik profylakse (National Institute for Health and Care Excellence, 2016).
Vi mener det ikke har tilkommet kunnskap som tilsier endring i norsk praksis. Antibiotikaprofylakse skal forbeholdes pasienter med hjertelidelser med høy risiko for endokarditt og ved spesifikke orale inngrep.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Läkemedelsverket Antibiotikaprofylax i tandvården - behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket. Hentet 08.01.21 fra https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/antibiotikaprofylax-i-tandvarden---behandlingsrekommendation
National Institute for Health and Care Excellence (2016). Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures (CG64) NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/CG64
Wilson, W., Taubert, K. A., Gewitz, M., Lockhart, P. B., Baddour, L. M., Levison, M., ... Durack, D. T. (2007). Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 116(15), 1736-54.
Sist faglig oppdatert: 26. august 2022