2. Øvre luftveisinfeksjoner

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Pasienter med mistenkt bakteriell infeksjon i øregang bør tilbys lokalbehandling med kortikosteroider og antiinfektiva i tillegg til utrensing av puss og detritus.

Hvis infeksjonen spres og forårsaker bløtdelsinfeksjon i det omgivende vev, bør tilstanden behandles med systemisk antibiotika, se «Behandlingsalternativer».

Anbefalt behandlingsvarighet ved bruk av

oksytetrasyklin med polymyxin B og hydrokortison: 7 døgn
dikloksacillin: 5 døgn

Lokalbehandlingen bør vare til et par dager etter symptomfrihet, forlenges inntil maksimalt 14 døgn.

Standardbehandling

Hydrokortison, oksytetrasyklin og polymyksin B til øre 2 dråpe x 3 - øredråper

Behandlingsalternativer

Rens ut puss, detritus og ørevoks.
Lokalbehandling kan eventuelt startes med tampong innsatt med lokalbehandlende øredråper som pasienten selv fjerner etter 1–2 dager.
Ved plagsomme smerter gis adekvat smertestillende behandling.

Etiologi

Ekstern otitt skyldes oftest gule stafylokokker eller Pseudomonas aeruginosa (Rosenfeld et al., 2014).
Predisponerende faktorer er bading, øregangseksem, psoriasis og fremmedlegemer i øregangen.

Nytte av antibiotika

I 65–90 % av tilfellene er lokalbehandling, i tillegg til utrensing av puss og detritus, tilstrekkelig (Rosenfeld et al., 2014; Kaushik et al., 2010). Ved tegn til dypere bløtdelsinfeksjon er systemisk antibiotika nødvendig for å forkorte forløpet og forebygge komplikasjoner.

Valg av antibiotika

Det finnes alternative kombinasjonspreparater med antibiotika og glukokortikoid. Disse inneholder mer potente steroider enn hydrokortison og kan bidra til å øke risikoen for trommehinneperforasjoner og uttynning av huden i øregangen (Hermansson, 2018).

Dikloksacillin er førstevalg som systemisk antibiotika mot gule stafylokokker som ofte er resistent mot fenoksymetylpenicillin.

Hermansson, A. (2018). Uppdatering av behandlingsrekommendation rörotit (2018). Läkemedelsverket. Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/vu-och-evidenstabell/bakgrundsdokumentation-otit_2018.pdf

Kaushik, V., Malik, T., & Saeed, S. R. (2010). Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database Syst Rev, (1), CD004740.

Rosenfeld, R. M., Schwartz, S. R., Cannon, C. R., Roland, P. S., Simon, G. R., Kumar, K. A., Huang, W. W., Haskell, H. W., & Robertson, P. J. (2014). Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg, 150(1 Suppl), S1-s24.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Sekretorisk otitt bør ikke behandles med antibiotika.

Ved samtidig rhinitt: Avsvellende nesedråper kan brukes.
Valsalvamanøveren forsøkes hos eldre barn, enten ved forsert utånding med lukket nese og munn, eller ved å blåse opp en ballong med ett av neseborene når munnen og det andre neseboret holdes lukket.

Etiologi

Sekretorisk otitt oppstår vanligvis i forbindelse med øvre luftveisinfeksjoner på grunn av dårlig funksjon i tuba auditiva, som en resttilstand etter mellomørebetennelse (Rosenfeld et al., 2016), men kan også oppstå uten forutgående symptomer.

Nytte av antibiotika

Opptil 74 % av pasientene blir friske spontant innen tre måneder (Rosenfeld et al., 2003). Antibiotika har liten effekt i behandlingen av sekretorisk otitt. Det gir ingen bedring av hørsel, og reduserer ikke behovet for kirurgi (Rosenfeld et al., 2016; Venekamp et al., 2016).

Nytte av annen behandling

En Cochrane review-artikkel så en tendens til bedring av tilstanden ved insufflasjon av øretrompeten/Valsalvamanøver (Perera et al., 2013). Behandlingen har ingen bivirkninger og kan forsøkes ved sekretorisk otitt hos barn som er i stand til å utføre øvelsen. Ballonginsufflasjon hos barn har i randomiserte kontrollerte studier vist signifikant bedring av mellomørefunksjonen, sammenliknet med standard behandling (NICE MIB, 2016), og NICE anbefaler at metoden vurderes hos barn som er i stand til å benytte den (NICE, 2023).

NICE (2016). Otovent nasal balloon for otitis media with effusion - Medtech innovation briefing MIB59 Hentet fra https://www.nice.org.uk/advice/mib59

NICE (2023). Otitis media with effusion in under 12s. NICE guideline [NG233] Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng233

Perera, R., Glasziou, P. P., Heneghan, C. J., McLellan, J., & Williamson, I. (2013). Autoinflation for hearing loss associated with otitis media with effusion. Cochrane Database Syst Rev, (5), CD006285.

Rosenfeld, R. M., & Kay, D. (2003). Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope, 113(10), 1645-57.

Rosenfeld, R. M., Shin, J. J., Schwartz, S. R., Coggins, R., Gagnon, L., Hackell, J. M., Hoelting, D., Hunter, L. L., ... Corrigan, M. D. (2016). Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngol Head Neck Surg, 154(1 Suppl), S1-s41.

Venekamp, R. P., Burton, M. J., van Dongen, T. M., van der Heijden, G. J., van Zon, A., & Schilder, A. G. (2016). Antibiotics for otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev, 2016(6), CD009163.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Pasienter med mild til moderat halsinfeksjon forårsaket av gruppe A-streptokokker (GAS) og asymptomatiske bærere av GAS bør ikke tilbys antibiotika.

Hos pasienter med moderat til alvorlig halsinfeksjon forårsaket av GAS bør antibiotika vurderes. Antibiotika bør tilbys hvis pasienten er systemisk påvirket eller har risiko for alvorlig sykdom.

Pasienter med skarlagensfeber bør tilbys antibiotika.

Hos voksne kan Centor-kriteriene brukes til å vurdere alvorlighetsgrad og nytte av hurtigtest, se «Praktisk».

Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn. Inntil 10 døgns behandling vurderes ved første residiv eller hvis det anses viktig med bakteriologisk eradikering.

Standardbehandling

Behandlingsalternativer

Symptomlindrende behandling:

Tilby smertestillende behandling. På grunn av bivirkningsprofil bør paracetamol være førstevalg.

Definisjoner

Streptokokkhalsinfeksjon er infeksjon i hals og tonsiller forårsaket av beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS).
- ICPC-2: R72
Skarlagensfeber er en immunrespons på eksotoksiner frigjort fra GAS.
- ICPC-2: A78

Symptomer og funn

Centor-kriteriene kan brukes for å vurdere alvorlighetsgrad og nytte av antigen hurtigtest hos pasienter med sår hals:

Feber over 38,5ºC
Belegg på tonsillene
Forstørrede ømme halsglandler
Fravær av hoste

Centor-kriteriene er validert for voksne, og synes å være mindre pålitelige hos barn.

Skarlagensfeber:

Diffust rødt eksantem i ansiktet unntatt området rundt munnen som virker ekstra blekt (perioral blekhet).
Flyktig småprikkete utslett og eventuelt erytem på kropp og ekstremiteter. Hvit tunge og etter noen dager typisk «bringebærtunge».
Eventuelt hudavskalling som kan vare i flere uker og er tydeligst i håndflater og på fotsåler.

Supplerende undersøkelser

Streptokokk A antigen hurtigtest (strep-test):
For å unngå feildiagnostikk og feilbehandling, ta strep-test kun etter klinisk undersøkelse.
Tas fra bakre svelgvegg og fra minst én tonsille der tonsillen er hissigst rød.

0 – 1 Centor-kriterier til stede:
- sannsynligheten for GAS-tonsillitt er lav, og nytte av hurtigtest er liten. Testing og antibiotikabehandling tilbys ikke.
2 – 3 Centor-kriterier til stede:
- stor nytte av test. Ved positiv test vurderes antibiotikabehandling.
4 Centor-kriterier til stede:
- sannsynligheten for GAS-tonsillitt er over 50 %, og nytte av strep-test er liten. Antibiotikabehandling kan vurderes uten ytterligere testing.

Mikrobiologisk dyrkning:

Den mest spesifikke diagnostiske metoden, men praktisk nytte er oftest liten.
Kan brukes ved epidemier og terapisvikt.
Tas fra bakre svelgvegg og fra minst én tonsille der tonsillen er hissigst rød.

CRP:

Gir lite tilleggsverdi til strep-test
Kan tas for eksempel hvis det vurderes viktig å følge sykdomsforløpet.
CRP-verdi over 75-100 mg/ml den første uken av sykdomsforløpet taler for bakteriell årsak.

Leukocytter med differensialtelling:

Forhøyet antall leukocytter (over 15 x 10⁹ /L) den første uken av sykdomsforløpet taler for bakteriell årsak.

Monospot:

Kan brukes ved mistanke om mononukleose.
Blir først positiv etter rundt syv dager av sykdomsforløpet.

Etiologi

Streptococcus pyogenes; beta-hemolytiske streptokokker gruppe A. Beta-hemolytiske streptokokker gruppe C og G kan gi tilsvarende sykdomsbilde.

Nytte av antibiotika

Hos pasienter med sår hals vil antibiotikabehandling redusere symptomvarigheten med rundt 16 timer og redusere risiko for komplikasjoner (Spinks et al., 2013). Rundt 90 % av pasientene er symptomfrie etter en uke, uavhengig av antibiotikabehandling. I høyinntektsland er risiko for non-suppurative komplikasjoner som reumatisk feber eller glomerulonefritt, svært lav (Spinks et al., 2013).

Helsedirektoratet fraråder antibiotikabehandling hos pasienter med milde/moderate symptomer i likhet med engelske retningslinjer og svenske føringer (NICE, 2018; Läkemedelsverket, 2012). Engelske retningslinjer anbefaler kun bruk av klinisk symptomskår for å avgjøre hvem som kan ha nytte av antibiotika (NICE, 2018). Bruk av strep-test medfører en riktigere antibiotikaforskrivning (Cohen et al., 2020). Bruk av strep-test har lang tradisjon i Norge og en kombinasjon av klinisk symptomskår og strep-test anbefales for å avgjøre hvem som kan ha nytte av antibiotika, i likhet med Sverige (Läkemedelsverket, 2012).

Valg av antibiotika

Det er ikke påvist penicillinresistens hos GAS. Det er ikke funnet klinisk betydningsfulle forskjeller i effekt mellom ulike typer antibiotika (van Driel et al., 2016). Smalspektret fenoksymetylpenicillin er derfor førstevalg ved behandling av streptokokkhalsinfeksjon.

Dosering og varighet

Fem dagers behandling er vist å være like effektivt som 10 dagers behandling, men med noe lavere eradikeringsrate (Skoog Ståhlgren et al., 2019). Fem til 10 dagers behandling er anbefalt i engelske retningslinjer (NICE, 2018). Denne retningslinjen anbefaler 5 dagers behandling og inntil 10 dagers behandling ved residiv og hvis det vurderes viktig å eradikere GAS.

Erytromycin markedsføres i flere legemiddelformuleringer med ulik biotilgjengelighet. Erytromycin-etylsuksinat (mikstur) doseres høyere enn erytromycin-stearat (tabletter). Det medfører at mikstur og tabletter doseres ulikt.

Symptomlindrende behandling

Både paracetamol, NSAIDs og perorale kortikosteroider er mer effektive enn placebo for å redusere symptomer ved halsinfeksjon (NICE, 2018). På grunn av bivirkningsprofil bør paracetamol være førstevalg.

Cohen, J. F., Pauchard, J. Y., Hjelm, N., Cohen, R., & Chalumeau, M. (2020). Efficacy and safety of rapid tests to guide antibiotic prescriptions for sore throat. Cochrane Database Syst Rev, 6(6), CD012431.

Läkemedelsverket (2012). Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård – ny rekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48ff63/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-antibiotika-vid-faryngotonsilliter-i-oppenvard.pdf

NICE (2018). Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG84]. [nettdokument]. Hentet 24. mai 2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng84

Skoog Ståhlgren, G., Tyrstrup, M., Edlund, C., Giske, C. G., Mölstad, S., Norman, C., Rystedt, K., Sundvall, P. D., & Hedin, K. (2019). Penicillin V four times daily for five days versus three times daily for 10 days in patients with pharyngotonsillitis caused by group A streptococci: randomised controlled, open label, non-inferiority study. Bmj, 367, l5337.

Spinks, A., Glasziou, P. P., & Del Mar, C. B. (2013). Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11), CD000023.

van Driel, M. L., De Sutter, A. I., Habraken, H., Thorning, S., & Christiaens, T. (2016). Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev, 9(9), CD004406.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Pasienter med påvist kikhoste og symptomvarighet mindre enn tre uker bør tilbys antibiotikabehandling.

Profylaktisk antibiotikabehandling ved eksponering for kikhostebakterien gis til:

Uvaksinerte eller delvis vaksinerte barn under to år.
Husstandsmedlemmer til uvaksinerte eller delvis vaksinerte barn under to år.
Pasienter med nedsatt immunforsvar eller alvorlig lungesykdom.

Profylaktisk antibiotikabehandling er identisk med behandling for kikhoste angitt under.

Barn < 3 måneder med mistenkt kikhoste bør innlegges i sykehus for overvåkning. Sykehusinnleggelse bør også vurderes hos barn i alderen 3-6 måneder eller ved kjent hjerte-/lungesykdom uansett alder.

Behandlingsvarighet vil være avhengig av valgt legemiddel. Anbefalt behandlingsvarighet er oppgitt under de ulike behandlingsregimene.

Standardbehandling

Behandlingsalternativer

Rikelig væsketilførsel
høyt hodeleie
ved kraftige hosteanfall tas barnet opp av sengen for at ikke slimpropper skal tette bronkieavsnitt.

Etiologi

Luftveisinfeksjon med bakterien Bordetella pertussis, sjeldnere Bordetella parapertussis. Sykdommen er svært smittsom, 70-100 % av non-immune husstandsmedlemmer vil smittes ved sykdom (Altunaiji et al., 2007). Kikhostevaksine har vært en del av barnevaksinasjonsprogrammet i Norge siden 1952. I Norge har en sett økning i forekomst siden slutten av 1990-tallet, muligens knyttet til at større barn, ungdom og voksne ikke lengre er beskyttet av vaksinen de fikk som barn (FHI, 2010).

Nytte av antibiotika

Hos ungdom og voksne er kikhoste som oftest en selvbegrensende tilstand med milde til moderate symptomer. Hos uvaksinerte eller delvis vaksinerte små barn kan sykdommen være svært alvorlig, gi alvorlige komplikasjoner som meningoencefalitt, pneumoni og encefalopati, og kan i verste fall ha dødelig utgang (Dudman et al., 2006; Altunaiji et al., 2007).

Antibiotikabehandling eliminerer bakteriene fra nasopharynks (Altunaiji et al., 2007) og antibiotikabehandling gitt tidlig i sykdomsforløpet kan redusere risiko for videre smitte (Khetsuriani et al., 2001; Terry et al., 2015; Godoy et al., 2016). Her anbefales derfor antibiotikabehandling til alle med påvist kikhoste med symptomvarighet mindre enn tre uker, med det formål å eliminere bakterier fra smittede og på den måten redusere risiko for videre smitte, spesielt til utsatte grupper. Antibiotikabehandling synes å ha liten effekt på symptombildet eller symptomvarighet (Altunaiji et al., 2007), spesielt hvis diagnosen settes sent i forløpet, noe som ofte er tilfelle for større barn, ungdom og voksne, på grunn av uspesifikke og mildere symptomer i det katarrhalske stadium. Klinisk erfaring tilsier imidlertid at antibiotikabehandling innsatt tidlig i forløpet har god effekt på symptomer og klinisk forløp hos uvaksinerte sped- og småbarn.

Målrettet profylaktisk antibiotikabehandling av utsatte/nærkontakter til utsatte grupper etter smitteeksponering har også til hensikt å minske risiko for smitte til grupper utsatt for alvorlig sykdom. En systematisk oversiktsartikkel så en trend til lavere transmisjonsrate ved antibiotikaprofylakse, men forskjellen var ikke statistisk signifikant (Altunaiji et al., 2007). I ettertid er det stilt spørsmål ved om antibiotikaprofylaksen ble gitt på gunstig tidspunkt i de inkluderte studiene (Public Health England, 2018).

Ut fra et risiko-nytte-perspektiv anses det for formålstjenlig å benytte antibiotikaprofylakse til utsatte grupper eller nærkontakter til utsatte grupper som er eksponert for smitte. Generell antibiotikaprofylakse etter smitteeksponering til ikke-utsatte grupper anbefales ikke, da dette er lite kost-nytte-effektivt og lite sannsynlig vil ha noen stor effekt. Dette er i tråd med retningslinjene i England (Public Health England, 2018) og anbefalingene fra fagmiljø internasjonalt (BMJ Best Practise, 2020) og i Norge (Norsk barnelegeforening, 2013).

Valg av antibiotika

Tre døgns behandling med azitromycin og syv døgn med klaritromycin er like effektivt og gir færre bivirkninger enn 10 døgns behandling med erytromycin (Altunaiji et al., 2007). Klaritromycin er førstevalg da denne har mindre økoskygge enn andre makrolid med lengre T1/2.

Altunaiji, S., Kukuruzovic, R., Curtis, N., & Massie, J. (2007). Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev, (3), CD004404.

BMJ Best Practice (2020). Pertussis. [nettdokument]. Hentet 14. juni 2021 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/682

Dudman, S. G., Trøseid, M., Jonassen, T. Ø., & Steinbakk, M. (2006). Kikhoste–et økende problem i Norge. Tidsskrift for Den norske legeforening, , 305-308.

FHI (2010). Smittevernveilederen. Kikhoste (pertussis) - veileder for helsepersonell. [nettdokument]. Hentet 14. juni fra https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/kikhoste-pertussis---veileder-for-h/

Godoy, P., García-Cenoz, M., Toledo, D., Carmona, G., Caylà, J. A., Alsedà, M., Àlvarez, J., Barrabeig, I., ... Transmission of Pertussis in Households Working, G. (2016). Factors influencing the spread of pertussis in households: a prospective study, Catalonia and Navarre, Spain, 2012 to 2013. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin, 21(45), 30393.

Khetsuriani, N., Bisgard, K., Prevots, D. R., Brennan, M., Wharton, M., Pandya, S., Poppe, A., Flora, K., ... Quinlisk, P. (2001). Pertussis outbreak in an elementary school with high vaccination coverage. Pediatr Infect Dis J, 20(12), 1108-12.

Norsk barnelegeforening (2013). Pediatriveiledere. Kikhoste. [nettdokument]. Hentet 14. juni 2021 fra https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=151560&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6543

Public Health England (2018). Guidelines for the Public Health Management of Pertussis in England Hentet fra https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/762766/Guidelines_for_the_Public_Health_management_of_Pertussis_in_England.pdf

Teepe, J., Broekhuizen, B. D., Ieven, M., Loens, K., Huygen, K., Kretzschmar, M., de Melker, H., Butler, C. C., ... Verheij, T. J. (2015). Prevalence, diagnosis, and disease course of pertussis in adults with acute cough: a prospective, observational study in primary care. Br J Gen Pract, 65(639), e662-7.

Terry, J. B., Flatley, C. J., van den Berg, D. J., Morgan, G. G., Trent, M., Turahui, J. A., Greenwood, M. C., Corben, P. W., & Bell, G. J. (2015). A field study of household attack rates and the effectiveness of macrolide antibiotics in reducing household transmission of pertussis. Commun Dis Intell Q Rep, 39(1), E27-33.

Wang, K., Bettiol, S., Thompson, M. J., Roberts, N. W., Perera, R., Heneghan, C. J., & Harnden, A. (2014). Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9), CD003257.

Siste faglige endring: 30. juni 2026