Kapittel 5 Overdødelighet hos personer i Tverrfaglig Spesialisert Rusbehandling (TSB)

Bakgrunn og formål med indikatoren

Det er kjent at personer med alvorlig rusmiddelproblematikk har høyere dødelighet enn den øvrige befolkning. Formålet med denne indikatoren er å følge med på overdødelighet i denne populasjonen og vurdere geografisk variasjon og trender.

Personer med rusmiddelproblemer lever i gjennomsnitt 15–20 år kortere enn resten av befolkningen, hovedsakelig på grunn av sykdommer, overdoser og ulykker [1],[2],[3], det er derfor behov for å tilgjengeliggjøre helsetjenestene bedre for å redusere dødeligheten for denne sårbare gruppen.

I stortingsmeldingen Meld. St. 5 (2024–2025) Trygghet, fellesskap og verdighet (regjeringen.no) er et av resultatmålene at forskjellen i levealder mellom personer med alvorlige rusmiddelproblemer og den generelle befolkningen er redusert, samt et resultatmål om redusert antall overdosedødsfall. Overdødeligheten blant mennesker med rusmiddelproblemer og kunnskapen om levekårsutfordringene for gruppen som helhet, tilsier at denne pasientgruppen av ulike grunner ikke får tilsvarende tilgang til de samme tjenestene eller til tjenester av samme kvalitet som andre grupper. I opptrappingsplan for psykisk helse (regjeringen.no, PDF) som ble lansert 9 juni 2023, er det også satt som mål at mennesker med rusmiddelproblemer har økt levealder, og at forskjellen i levealder mellom denne pasientgruppen og den øvrige befolkningen er redusert.

Rusmiddelproblematikk og høyere dødelighet henger tett sammen med levekår, sosial marginalisering og belastninger i oppveksten. Rusmidler påvirker kroppen på ulike måter, men både selve stoffene og inntaksmåten kan føre til alvorlige somatiske sykdommer som hjerte- og lungelidelser, infeksjoner, hepatitt og leverskader [4]^,[5]^. Alkohol gir de mest omfattende organskadene.

Mange med rusmiddelproblemer får ikke tilstrekkelig behandling for somatiske sykdommer, blant annet på grunn av stigma, ikke godt nok tilrettelagte tjenester og utfordringer med egenomsorg. Underbehandling fører ofte til unødvendig lidelse og forverret helse. For å bedre situasjonen må behandling av rusmiddellidelser og somatisk helse sees i sammenheng. Det er behov for helhetlige og tilgjengelige helsetjenester som ivaretar både somatisk, psykisk og sosial helse. Et styrket samarbeid mellom ulike deler av helse- og velferdstjenestene er avgjørende for å sikre kontinuitet i oppfølgingen. 

Opptrappingsplanen for psykisk helse (regjeringen.no): Resultatmål 7: «Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblem har økt levealder, og forskjellen i levealder mellom denne pasientgruppen og den øvrige befolkningen er redusert». Det er etablert en handlingsplan mot overdoser , samt handlingsplan for å heve levealder hos mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller alvorlige rusmiddelproblemer (regjeringen.no, PDF). Handlingsplanen skisserer forslag til konkrete tiltak rettet mot denne pasientgruppen.

Indikatorspesifikk metodebeskrivelse

Populasjonsgrunnlag: «personer i Tverrfaglig Spesialisert Rusbehandling»

For denne indikatoren er målgruppen pasientgruppen med rusmiddelproblem som oppsøker eller mottar hjelp. De som behandles i tverrfaglig spesialisert rusbehandling vil enklest kunne brukes til å identifisere denne populasjonen ettersom det er ulik praksis rundt diagnosene for rusmiddelbruk. Resultatene er avgrenset til pasienter henvist til tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og som har minst én aktivitet der, det vil si at de med avvist henvisning, eller som ikke har møtt til avtale ikke inkluderes.

For å vurdere hvorvidt antall kontakter burde økes fra én har vi kvantifisert andel døde pasienter etter antall kontakter de har hatt i TSB i figur 13. Her kan man se at andel døde etter allerede en kontakt er lignende andel døde for de øvrige kategoriene av kontakter, med unntak av kategoriene med svært høyt antall kontakter, hvor det kan være forventet med høyere dødelighet, høyere alvorlighetsgrad og færre pasienter totalt. Spredningen ligger mellom 981 antall døde for 1 kontakt (1,3%), og 35 antall døde for over 500 kontakter (2,6%). På grunn av denne stabile andelen på tvers av antall kontakter har vi valgt å beholde avgrensningen til én kontakt i TSB for denne indikatoren.  

Resultater fra den nasjonale kvalitetsindikatoren – geografisk variasjon

Indikatoren har følgende struktur:

• Hovedmåltall (selve indikatoren): «Overdødelighet for personer innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling»
• Måltall 2: «Rate døde per 100 000 personer i tverrfaglig spesialisert rusbehandling»
• Måltall 3: «Overdødelighet av menn innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling»
• Måltall 4: «Overdødelighet av kvinner innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling»
• Måltall 5: «Rate døde menn per 100 000 menn i tverrfaglig spesialisert rusbehandling»
• Måltall 6: «Rate døde kvinner per 100 000 kvinner i tverrfaglig spesialisert rusbehandling»

Figur 14 og 15 viser hvordan en slik indikator for gruppen innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) fordeler seg geografisk over regionale helseforetak og helsefelleskap. Overdødeligheten er høy for denne pasientgruppen, og høyere enn for personer med alvorlig psykisk lidelse, med en overdødelighet på landsbasis på 12,5. Også for denne pasientgruppen er overdødeligheten stigende siden 2019 for flere RHF. Det betyr at pasienter i denne gruppen har en 12,5 ganger høyere dødelighet enn befolkningen for øvrig. Konfidensintervallene er bredere i regioner med mindre befolkningsgrunnlag og lavere antall dødsfall. Store konfidensintervaller for eksempelvis i Helse Midt-Norge og Helse Nord som gjenspeiler de lavere datastørrelsene. Konfidensintervaller uttrykker usikkerheten i estimatet og angir et intervall hvor den sanne verdien med høy sannsynlighet antas å ligge.

Ettersom det er variasjon mellom målemetodene, er det ønskelig å sammenstille disse for å evaluere hvordan overdødelighet fordeler seg mellom Helsefelleskapene. I figur 16 kan man observere at Bergensområdet, Finnmark, Oslo og Helse Fonna skiller seg ut med høyere dødelighet for personer i TSB. Som for målet for alvorlige psykiske lidelser er det viktig å inkludere et måltall for rater per 100 000 i utvalgspopulasjonen for å vurdere om resultatene påvirkes av at det er ulike mengder pasienter mellom de ulike helsefelleskapene. Fargeintensiteten i figuren viser samme fordeling for rate per 100 000 i utvalgspopulasjonen.  Og man kan observere at eksempelvis Oslo fremstår med høy overdødelighet og samtidig relativ lav rate, som indikerer at overdødeligheten kan skyldes andre faktorer deriblant sammensetning av den øvrige befolkning.

Figur 16 sammenligner flere ulike målemetoder og viser hvordan de ulike målemetodene illustrerer ulike deler av problemstillingen, og i flere tilfeller må brukes i kombinasjon for å tolke dødelighetstall.

Her kan man se at Bergensområdet, Helse Fonna og Finnmark fortsatt ligger høyest når man ser på rate av antall pasienter (kolonne 2), i tillegg til Lofoten, Vesterålen og Salten. Mens Oslo ligger mer midt i tabellen. I kolonne 3 (rate døde i befolkning) kan man se at Oslo ligger nederst med et mål som estimerer antall døde relativt til den øvrige befolkningen. Og for pasienttrykk-kolonnen (kolonne 4) ligger Oslo ca midt på. Det kan tolkes som at Oslos høye overdødelighet ikke kommer av et høyt antall døde sammenlignet med antall pasienter som er til behandling, og heller ikke at det er en høyere mengde pasienter relativt til befolkningsstørrelse, men en annen forklaring - at Oslos øvrige befolkning er ulik, trolig på grunn av en større populasjon i aldersspennet mellom 15–50 år, enn i andre helsefelleskap i landet.  

For Telemark ser det ut til at 2024 var et år mer litt ekstra dødsfall i denne aldersgruppen hvis man sammenligner med størrelsen på befolkningen (kolonne 3). For å vurdere om det er et høyt pasienttrykk som skaper utfordringene viser kolonne 4 andel av befolkningen mellom 15–50 år som er i TSB. Det at det er et høyt pasienttrykk vil forklare hvorfor Telemark slår ut lavere på kolonne 2 og kolonne 1.

Kjønn og dødelighet i TSB

For overdødelighet blant personer med minst en kontakt i TSB, varierer dette betydelig etter kjønn. Derfor er det valgt å inkludere måltall som belyser overdødelighet og dødelighet for kvinner og menn i TSB.

Figur 17 oppsummerer hvordan dette foreligger i ulike aldersgrupper. Her kan man se i venstre panel at det som fremstår som høyere overdødelighet for kvinner mellom 20–44 år enn for menn. Ved å se på måltallet for rate døde per 100 000 i høyre panel så snus denne trenden til at menn skiller seg ut med høyere rater døde i TSB populasjonen enn kvinner, spesielt i de høyere aldersgruppene. Dette skyldes at overdødelighet beregnes ved å også vektlegge antall personer i TSB generelt.

Ettersom det er et mye lavere totalt antall kvinner som går til behandling i TSB, og dødeligheten for den øvrige yngre mannlige befolkning er høyere, så vil dødeligheten fremstå høyere relativt sett for kvinnene ved å bruke overdødelighetsmålet. Poengterer på nytt viktigheten av å bruke supplerende mål. Tabell 2 viser de ulike populasjonene som inngår i beregningen for de to kjønnene og de to målene på landsbasis for 2023.

Ulike aldersspenn og utvikling over tid

Dersom man øker aldersspennet fra 15–50 år til 15–75 år reduseres overdødeligheten kraftig – figur 18.  Man kan likevel se at til tross for en lavere overdødelighet ved inklusjon av eldre aldersgrupper så er trenden fortsatt en tydelig stigende overdødelighet mellom 2019 og 2024. Der de mellom 15–50 år har en 10,4 til 12,5 ganger høyere dødelighet enn den øvrige befolkning, har de mellom 15–75 år en 3,5 til 4,5 ganger høyere dødelighet enn den generelle befolkning.

Det betyr at selv om den generelle befolkning også dør mer hyppig mellom 50–75 år så er det fortsatt en økt dødelighet i denne pasientgruppen. Og av tabell 3 kan man se dette gjelder så mange som 729 til 923 døde – altså 194 flere døde. Mens for den generelle befolkning gikk det fra 11 872 til 11791, en reduksjon på 81 personer. Her kan man også se at antallet pasienter som har gått til behandling eller hatt kontakt med TSB de siste fem årene fra statistikkåret, ikke har endret seg stort over årene.

For å beregne hvorvidt endring i overdødelighet over tid var statistisk signifikant ble det benyttet Poisson – regresjonsmodeller (se metodekapittel)

Signifikansetesten viser følgende:

5-årig tilbakeblikksperiode 2019–2024

15–50 år: Modellen indikerer en signifikant økning i dødelighet over perioden mellom 2019 og 2024 for en 5 årig tilbakeblikksperiode med en årlig endring på 3,8 %, p < 0,001 **.

15–75 år: Modellen indikerer en signifikant økning i dødelighet over perioden mellom 2019 og 2024 for en 5 årig tilbakeblikksperiode, med en årlig endring på 4,6 %, p < 0.0001 ***.

Sensitivitetsanalyser ble gjennomført der vi benyttet en kortere tilbakeblikksperiode for identifisering av personer i TSB. Dette muliggjorde analyse av en lengre utvikling over tid. Denne analysen bekreftet resultatene fra hovedanalysen, med en signifikant økning i overdødelighet per år mellom 2016 og 2024 for både populasjonen i aldersgruppen 15–50 år (p < 0,0001) og 15–75 år (p < 0,0001).

For gruppen på 15–75 år kan man også se i figur 19 at konfidensintervallene beregnet for overdødelighetsmålet også ikke overlapper over tid for 2024 for alle år med unntak av 2018, slik at endringer i dødelighet i den øvrige befolkning ikke påvirker den overordnede konklusjonen om en økning i denne pasientgruppen.

En potensiell årsak til økningen kunne vært endringer i populasjonen man tar utgangspunkt i, til tross for at poisson statistikken tar hensyn til slike endringer kan man se av tabell 3 at pasientpopulasjonen ikke endres nok over tid til å forklare økningen i dødelighet.

Dødsårsaker

Som for gruppen med «alvorlige psykiske lidelser» finner man som forventet ulike dødsårsaksprofiler avhengig av hva slags aldersavgrensning som settes i TSB populasjonen, og det kan observeres størst økning i overdoser og selvmord i gruppen mellom 15–50 år de siste årene.

For årene 2019 og 2024 gikk antallene selvmord opp fra 60 til 81 døde – som er 0,12 til 0,16% av pasientpopulasjonen , for ulykkesdødsfall gikk antallene 38 til 57 døde – som er 0,08 til 0,11% av pasientpopulasjonen, antallene overdosedødsfall har økt fra 119 til 141 og 187 i 2022 og 2023, men var nede i 124 igjen i 2024 – 0,23%, 0,28%, 0,37% og ned til 0,25% av pasientpopulasjonen.

For aldersgruppen 15–75 år er det ukjente årsaker, ulykker og registrerte dødsårsaker i F-kapittelet (F00-F99 - Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser) som øker mest, deretter luftveier og selvmord (For årene 2019 og 2024: Ukjent: 8 til 46 døde, Ulykke: 66 til 99, F-kap: 12 til 43 døde, Luftveier: 54 til 81 døde, Selvmord: 179 til 215 døde).

Kjønnsforskjeller og dødsårsaker ved dødelighet for personer i TSB

Som nevnt dør flere menn enn kvinner i TSB, delvis fordi det er flere menn som er til behandling i TSB. Bak økningen i dødeligheten i årene mellom 2019 og 2024 var det 89 til 95 kvinner mellom 15–50 år som døde etter kontakt med TSB de siste 5 årene, mens det tilsvarende for menn var 244 til 293 antall døde.  

Hvis man skal bryte dette på dødsårsaker så kan man se at 68 % av dødsfallene er ytre årsaker (selvmord, ulykke eller overdose) for begge kjønn – 263 dødsfall av 388 i 2024. Fordelingen ytre/indre dødsårsaker er relativ lik mellom kjønnene i denne aldersgruppen. For menn 68, 5% ytre, og for kvinner 65% for året 2024 (Selvmord: Menn: 20% vs kvinner 24%, Overdoser: Menn 32% vs kvinner 31,5%, Ulykke: Menn 16% vs kvinner 9%).

Rusmiddellidelse og samtidig alvorlig psykisk lidelse (ROP)

Det har også vært ønskelig å se på pasientpopulasjonen som er til stede i begge overdødelighets- indikatorene: Rusmiddellidelse og samtidig alvorlig psykisk lidelse (ROP pasienter). Her er populasjonsavgrensningen definert som personer i kategorien med alvorlige psykiske lidelser, som enten har samtidig vært pasient i TSB de siste fem årene, eller mottatt en F1-diagnose de siste fem årene. Man kan se av figur 21 at dødeligheten er høyere i begge aldersavgrensningene, med smalere konfidensintervaller enn for begge indikatorene for overdødelighet – for populasjonen kun avgrenset med alvorlig psykiske lidelser, og de i TSB.