2.3. Kartlegging klinisk rettsmedisinske tjenester barn

Organisering av klinisk rettsmedisinske tjenester for barn

De kliniske rettsmedisinske tjenestene for barn utføres som hovedregel som en del av den ordinære kliniske virksomheten i barne- og ungdomsavdelingene og gjennom disse avdelingenes arbeid ved Statens barnehus.

I mange tilfeller blir barn henvist til barneavdelingene på grunn av mistanke om at de har blitt utsatt for vold eller seksuelle overgrep. Alle barneavdelinger kan bli bedt om å gjennomføre en klinisk rettsmedisinsk undersøkelse av et barn som er henvist, eller hvor det oppstår mistanke etter en innleggelse. Som hovedregel er det vesentlig at undersøkelse og sporsikring gjøres så raskt som mulig.

På de større barne- og ungdomsavdelingene vil det være en eller flere av avdelingens overleger med tilleggskompetanse i sosialpediatri som utfører de klinisk rettsmedisinske undersøkelsene av barn under 18 år på dagtid. På kveldstid/natt og i helger er det som regel avdelingens leger i det alminnelige vaktarbeidet som har ansvaret for undersøkelse av barnet. En av barne- og ungdomsavdelingene oppgir at de har en tertiærvaktfunksjon hvor en overlege med kompetanse på vold og overgrep er tilgjengelig for konferering med øvrige leger i avdelingen til enhver tid.

Ved Oslo universitetssykehus (OUS) er det opprettet en egen sosialpediatrisk seksjon som har åpent på dagtid alle hverdager. Seksjonen har også en regional kompetansetjeneste om vold og seksuelle overgrep mot barn og unge, etablert av Helse Sør-Øst RHF. På St. Olavs hospital har barneavdelingen ansvar for en sosialpediatrisk poliklinikk tre dager per uke ved Statens barnehus. Avdelingen har også organisert akuttmottak for barn og voksne utsatt for vold og seksuelle overgrep i en «overgrepsenhet» i samarbeid med kvinneklinikken. Barneavdelingen har en egen gruppe sykepleiere (SO-sykepleiere), som har hjemmeberedskap, og rykker ut ved behov for akutte undersøkelser av barn og voksne hvor det er behov for sporsikring. Sykepleiere med mye erfaring i pediatri og sosialpediatri trekkes frem som en viktig ressurs i flere av tilbakemeldingene fra barne- og ungdomsavdelingene.

Noen av barne- og ungdomsavdelingene i Helse Sør-Øst oppgir at de ikke undersøker barn hvor det er mistanke om seksuelle overgrep, men henviser barnet til barne- og ungdomsklinikken på OUS.

Manglende sosialpediatrisk kompetanse kveld/natt og i helger trekkes frem som en betydelig utfordring av flere respondenter. Begrenset kompetanse i sosialpediatri hos leger på vakt gjør at både undersøkelsen og sporsikringen kan være ufullstendig. Det blir også trukket frem at undersøkelsessituasjonen kan oppleves som krevende for helsepersonell som ikke jobber med denne problematikken til daglig, men kun i en vaktsituasjon kanskje en eller to ganger årlig.

Det blir også vist til at samtidighetskonflikt med annet vaktarbeid kan gi en risiko for at vakthavende lege må prioritere vekk en klinisk rettsmedisinsk undersøkelse på grunn av andre akutthendelser.

Kompetanse og kapasitet ved dagens klinisk rettsmedisinske tjenester for barn

Barne- og ungdomsavdelingene som har svart på kartleggingsundersøkelsen, oppgir å ha en eller flere overleger som er spesialister i pediatri med sosialpediatri som ansvarsområde. Disse legene arbeider regelmessig med kliniske rettsmedisinske oppgaver. De klinisk rettsmedisinske undersøkelsene gjennomføres enten i barne- og ungdomsavdelingene eller på Statens barnehus, hvor noen av overlegene har deltidsstillinger. I tillegg har flere av avdelingene en eller flere leger i spesialisering, med fordypning i sosialpediatri, som også gjennomfører kliniske rettsmedisinske undersøkelser under veiledning eller alene. Lege- og sykepleiergruppene på området beskrives gjennomgående som stabile og «unge» slik at det er liten avgang på grunn av pensjonering.

Det er spesielt to forhold som blir pekt på når det gjelder tilstrekkelig balanse mellom ressurser og arbeidsbelastning. Det ene gjelder organisering av akuttberedskap, hvor det er for få barneleger med sosialpediatrisk kompetanse til å få etablert en bakvaktordning. Dermed er det liten mulighet for vakthavende lege, eller andre kliniske avdelinger, til å konferere eller få veiledning av en lege med sosialpediatrisk kompetanse på kveld/ natt og i helger.

Det andre forholdet det pekes på er at dagens kapasitet innen sosialpediatri på Statens barnehus ikke er nok til å oppfylle Helsedirektoratets anbefalinger om at alle barn som kommer til Statens barnehus skal tilbys en medisinsk undersøkelse. Det er i liten grad avsatt tid til å delta på samrådsmøter, jf. Nasjonale faglige råd for medisinske undersøkelsen i Statens barnehus. Når de knappe sosialpediatriske ressursene skal deles mellom tilstedeværelse i avdelingen og tjeneste på Statens barnehus, oppleves dette i tillegg å øke sårbarheten i avdelingen og gi mindre muligheter for veiledning og konferering for avdelingens øvrige leger.

Det trekkes også frem at sosialpediatrisk kompetanse er tidkrevende å bygge opp og tradisjonelt sett har vært vanskelig å rekruttere til grunnet belastningen ved de alvorlige problemstillingene i dette arbeidet. I tillegg trekkes det frem at det å møte i retten og forholde seg til mange aktører utenfor helsevesenet kan oppleves som tungt.

En viktig del av det kliniske rettsmedisinske arbeidet er å utarbeide den rettsmedisinske rapporten til politiet. En av de store barne- og ungdomsavdelingene bemerker at en økende arbeidsbelastning har ført til at de aller fleste rapportene ikke er ferdigstilt før etter flere uker/måneder, og at mange av sakene da var avsluttet hos politiet.

Utdanning og kompetanseheving innen klinisk rettsmedisinske tjenester for barn

Etterutdanning består av deltakelse i nasjonale kurs som B- og C-kurs innen rettsmedisin (se beskrivelse i kapittel 3.1 om Den rettsmedisinske kommisjon og kapittel 5.2 om dagens situasjon), kurs i barnemishandling, omsorgssvikt og voldsbedømming, kurs i sosialpediatri og kurs i klinisk rettsmedisin ved seksuelle overgrep. Noen barne- og ungdomsavdelinger oppgir at de deltar på internasjonale kurs og diverse regionale kurs. Møter og kurs med fagmiljøer som nettverksmøter og møter på Statens barnehus er andre arenaer for kompetanseheving.

Internt i avdelingene gis det kollegaveiledning, noen steder i en systematisk form, andre steder gis veiledning i forbindelse med akutte saker på vakt.

På OUS har leger i spesialisering (LIS) på barne- og ungdomsklinikken to ukers praksis på seksjon for sosialpediatri. LIS i barne- og ungdomspsykiatri (BUP) har også to ukers praksis ved barneavdeling. I tillegg har pediatere fra andre sykehus praksis ved seksjonen i en eller to uker for å lære sosialpediatri og klinisk rettsmedisin. Det bemerkes at dette er for kort tid til å opparbeide nødvendig kompetanse, og at det flere steder er behov for å øke kompetansen i sosialpediatri og klinisk rettsmedisin. Det etterlyses også et internettbasert nasjonalt system for fagfellevurdering hvor det på en trygg måte kan sendes bilder og gis tilbakemeldinger på disse.

Fagutvikling og forskning innen klinisk rettsmedisinske tjenester for barn

Barne- og ungdomsklinikkene gir tilbakemelding om at det er stort behov for forskning og fagutvikling på området. Det er ingen selvstendige pågående forskningsprosjekter innen klinisk rettsmedisin ved noen av avdelingene som har svart på kartleggingsundersøkelsen, men en av avdelingene bidrar med data til forskning ved OUS.

Barne- og ungdomsavdelingen ved St. Olavs hospital har tidligere drevet en del klinisk forskning og er nå i gang med å innlede et forskningssamarbeid med NTNU og Trøndelag politidistrikt med tanke på forebygging av seksuelle overgrep. I denne avdelingen er det også opprettet et midlertidig kvalitetsregister i sosialpediatri som del av en fagutvikling.

For øvrig ivaretas fagutvikling gjennom nettverkssamarbeid, møter og kurs i fagmiljøet. En av barne- og ungdomsavdelingene gjennomfører i tillegg undervisning i fagområdet ved andre enheter i helseforetaket.

Det vises til at det er en rekke uavklarte spørsmål på feltet og behov for videre klinisk forskning. Det vises videre til at med tilrettelegging kan det bygges både klinisk forskningskompetanse og samfunnspediatrisk forskningskompetanse.

Innspill fra andre aktører om klinisk rettsmedisinske tjenester for barn

I møte med de sosialpediatriske fagmiljøene på Statens barnehus, møte med referansegruppen og Den rettsmedisinske kommisjon har det kommet mange innspill på status og utfordringsbildet knyttet til rettsmedisinske tjenester for barn som har vært utsatt for vold eller overgrep.

Det vises til at den første undersøkelsen av et barn er svært viktig. Helsetjenesten må vite hvordan barn og pårørende skal ivaretas i en akuttsituasjon og ha mulighet for å gi psykososial oppfølging. Det er en utfordring om barnet undersøkes suboptimalt, da mangler kan gjøre undersøkelsen/vurderingen vanskelig. Hvis barnet må innkalles på nytt dagen etter skjer det ofte at barnet ikke ønsker enda en undersøkelse. Den rettsmedisinske erklæringen kan ha liten verdi når det har gått for lang tid før undersøkelsen ble foretatt.

Barneavdelingene oppgis å ha for få spesialister til å dekke et døgnkontinuerlig behov og et for lite og sårbart fagmiljø de fleste stedene i landet. Det er bekymring knyttet til de rettsmedisinske undersøkelsene som gjøres på barneavdelingene av lege i vakt, og at det er de mest uerfarne som skal gjøre sporsikring. Manglende kompetanse på sporsikring kan også gjelde overleger i bakvakt. Det er lite tid til kompetanseheving og stor arbeidsbelastning på helsepersonell som jobber med vanskelige saker, noe som også gjør det krevende å rekruttere. Det settes også spørsmålstegn ved om barneavdelingene er tilstrekkelig tilrettelagt for akuttsaker med hensyn på sporhygiene, lokaler og kunnskap.

Det trekkes frem som ønskelig med et samarbeid med rettsmedisinere ved alvorlige skadetilfeller som krever spesialkunnskap om skademekanismer og erfaring med rekonstruksjoner av skadehendelser. Det fremholdes at slikt samarbeid vil kunne løse dilemmaer som behandlende leger kan oppleve i forhold til lege-pasient forholdet og rollen som sakkyndig.

Av forhold som trekkes frem ved de rettsmedisinske erklæringene og samarbeidet med justissektoren er manglende kvalitetssikring av mandater fra politi og påtalemyndighet, manglende kommunikasjon mellom rekvirent og lege om prioritering av saker/erklæringer og manglende opplæring i opptreden i retten.

Organisering av de sosialpediatriske tjenestene ved Statens barnehus varierer mellom de ulike barnehusene. Der hvor det fungerer godt opplever helsepersonell seg inkludert og at det er et godt samarbeid med politiet. Der hvor det ikke fungerer like bra opplyses det at det er lite samarbeid med politiet, helsepersonell deltar ikke på samrådsmøtene og mange medisinske undersøkelser blir avlyst uten nærmere beskjed. Rekruttering til dette arbeidet oppleves som utfordrende ved noen barnehus, andre steder fungerer dette bra.

Det bemerkes at de faglige rådene for barnehusene er gode men vanskelig å få til fungere hvis de bare «eies» av helsetjenesten. Et forhold som trekkes frem er at helsepersonellet har liten oversikt over hvilke barn som er i kontakt med barnehusene. Det vises til de faglige rådene fra Helsedirektoratet om at alle barn som er i tilrettelagt avhør ved barnehusene skal tilbys en medisinsk undersøkelse og at det ikke bør være politiet som bestemmer om det skal tilbys eller ikke.

Få saker kan være en stor utfordring i forbindelse med kompetanseheving. Spesielt sakene knyttet opp mot seksuelle overgrep oppleves som vanskelige hvis det er begrenset kompetanse, og ingen som kan gi veiledning.

Sist faglig oppdatert: 15. juni 2020