5.2. Tiltak knyttet til formelle kompetansekrav

Spesialitet i rettsmedisin

Det er i mange år pekt på behovet for formelle kompetansekrav i rettsmedisin, både for å sikre kvalitet i utøvelse av rettsmedisin og for å sikre rekruttering til fagområdet. Det er flere ganger foreslått en medisinsk spesialitet innen dette faget. Også i Helsedirektoratets møte med aktørene innen justis-/politi og helsetjenesten i 2017 ble behovet for opprettelse av spesialitet påpekt. Det er vurdert ulike måter å sikre formelle kompetansekrav for leger innen rettsmedisin (klinisk rettsmedisin og rettspatologi). I dag er autorisasjon og spesialistgodkjenning de virkemidlene vi har for å stille formelle/offentlige krav til helsepersonells kompetanse.

Det anbefales opprettelse av en spesialitet i rettsmedisin for å sikre at det stilles formelle krav til utøvelse av rettsmedisinske oppgaver for politi og påtalemyndighet i Norge på lik linje med de andre nordiske landene og mange europeiske land. Felles/enhetlige kompetansekrav vil også bidra til lik kvalitet på rettsmedisinske tjenester i hele landet.

Dagens situasjon

Situasjonen for rekruttering og fremtidig bemanning til dette fagområdet er betegnet som kritisk enkelte steder da flere av de erfarne rettsmedisinerne som utøver rettspatologitjenester i Norge er i ferd med eller har nylig passert pensjonsalder. Manglende stillinger eller rekrutteringssvikt på grunn av manglende spesialitet er viktige årsaker til bekymringene. Det har vært foreslått opprettelse av en spesialitet i dette fagområdet over flere år, blant annet i NOU 2001: 12 Rettsmedisinsk sakkyndighet i straffesaker (regjeringen.no) og NOU 2017:12 Svikt og svik (Barnevoldsutvalget) (regjeringen.no).

Kartleggingsundersøkelsen vi har gjennomført viser at det generelt er stor variasjon i kompetanse innen fagområdet og noen ganger tilfeldig om kompetanse finnes. Det er også stedvis lav kapasitet både når det gjelder klinisk rettsmedisinske tjenester både for barn og voksne og når det gjelder ferdigstillelse av rettsmedisinske obduksjonsrapporter. Politi og påtalemyndighet melder om at lang ventetid på rettsmedisinske erklæringer/rapporter (opptil 4-6 måneder) er et hyppig problem.

Det er gjennom de siste 25 årene vært foretatt ulike utredninger av organisering og kompetansekrav for rettsmedisinområdet der kompetansebehov og organisering er adressert. Blant annet nedsatte Legeforeningen en arbeidsgruppe i 2010 for å utrede modeller for formalisering av utdanning og kompetanse i rettsmedisin. Ingen av disse har resultert i noen vesentlige endringer.

Økt politisk satsing på tiltak mot vold og overgrep, organisatoriske endringer ved overføring av ansvaret for overgrepsmottak til spesialisthelsetjenesten og styrking av krav til medisinske og rettsmedisinske undersøkelser i Statens barnehus har imidlertid synliggjort manglende dekning av kompetanse og tjenester på dette området og aktualisert arbeidet med formelle/offentlige kompetansekrav.

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM) uttaler bl.a. at det i dag ikke stilles noen krav til leger eller annet helsepersonell for å arbeide med seksuelle overgrep i overgrepsmottak utover autorisasjon som lege, sykepleier mv. De ser betydelige forskjeller i rettsmedisinsk kompetanse mellom overgrepsmottakene. NKLM erfarer også at det er store udekkede behov hva gjelder dokumentasjon av rettsmedisinsk arbeid ved vold i nære relasjoner. Dette er pasienter som behandles hos fastlege, legevakt og ulike sykehusavdelinger. Skader ved vold i nære relasjoner medfører ofte sykehusinnleggelse og i blant dødsfall.

Det er i dag ingen formelle kompetansekrav for å utøve rettsmedisinske tjenester i Norge. Akuttmedisinforskriften inneholder imidlertid krav om kurs i volds- og overgrepshåndtering for leger som arbeider i kommunal legevakt, jf. § 7 i akuttmedisinforskriften.

Den rettsmedisinske kommisjon (DRK) skal etter Forskrift om Den rettsmedisinske kommisjon § 3 ha ansvar for sakkyndigutdannelse. DRK holder derfor årlige kurs (Den rettsmedisinske kommisjons B-kurs i strafferett og straffeprosess), men det er ikke krav om gjennomføring av dette kurset for å kunne utøve rettsmedisinske virksomhet. Det tilbys også ulike kurs arrangert av fagmiljøene innen spesifikke områder som eksempelvis seksuelle overgrep. Det finnes også spesifikke kurs for de enkelte spesialitetene (innenlands og utenlands).

Det pekes også på at Norge er ett av få land i Europa som ikke har en spesialitet eller andre formelle kompetansekrav innen rettsmedisin, verken innen rettsmedisinske obduksjoner eller andre rettsmedisinske oppdrag. Dette medfører manglende kvalitetssikring av leger som utfører rettsmedisinske oppdrag og det påpekes at dette utgjør et rettssikkerhetsproblem.

Fordeler og ulemper ved en spesialitet

Det er behov for å sikre rekruttering og beholde leger i dette fagområdet. Situasjonen i dag er at unge leger begynner i faget, men av mangel på et formelt utdanningsløp vil mange velge å gå over i et LiS-løp i andre spesialiteter. I dag er det et krav om å være spesialist for å arbeide både i primær- og spesialisthelsetjenesten slik at det er få arbeidsmuligheter uten en spesialitet. Et utdanningsløp frem mot offentlig spesialistgodkjenning vil bidra til en mer stabil tilgang på rettsmedisinere med nødvendig spisskompetanse slik at vi ikke kommer i en situasjon med mangel på rettsmedisinsk kompetanse i Norge. Samtidig kan det være utfordrende å rekruttere leger til en liten spesialitet med til dels små fagmiljøer. Det er pekt på utfordringer ved opprettelse av en spesialitet i rettsmedisin i forhold til spesialiteten patologi. Flere har også påpekt at det i tillegg til en spesialitet er et stort behov for å styrke den rettsmedisinske kompetansen i kliniske spesialiteter gjennom et strukturert utdanningsløp.

Nedenfor har vi punktvis beskrevet noen fordeler og ulemper ved etablering av en spesialitet.

Fordeler ved en spesialitet

  • Kvalitet på rettsmedisinske tjenester
    • Lik kvalitet på rettsmedisinsk kompetanse uavhengig av utdannings- og arbeidssted
    • Økt kvalitet på rettsmedisinske erklæringer og øvrige sakkyndigoppgaver
    • Godkjenning av utdanningsvirksomheter kan gi økt kvalitet på tjenestesteder for rettsmedisinere gjennom kravene i spesialistforskriften
    • Sammenlignbar kvalitet på rettsmedisin med de andre nordiske landene og Europa
    • Økt mulighet for samarbeid innen fagutvikling og forskning
    • Utdanningsløp med fastsatte læringsmål
       
  • Rekruttering til fagområdet
    • Formalisert og forutsigbart utdanningsløp
    • Formell godkjenning av ervervet kompetanse i form av spesialistgodkjenning
    • Yngre leger velger rettsmedisin som fag hvis det fører frem til en spesialitet
    • Mulighet for å søke stillinger ved rettsmedisinske enheter/avdelinger i hele landet og i utlandet
    • Økte muligheter for gjensidig rekruttering av spesialister mellom landene
       
  • Tilgang på rettsmedisinsk kompetanse i hele landet
    • Økt mulighet for at leger kan arbeide på flere aktuelle helseforetak/institusjoner med sin spesialitet i rettsmedisin og ikke være like stedbundet som i dag
    • Prioriteringskonflikt mellom kliniske oppgaver og rettsmedisinske oppgaver blir redusert
    • Fagutvikling og kompetanseheving i tilgrensende spesialiteter som kan gi økt tilgang på klinisk rettsmedisinsk kompetanse
       
  • Fagutvikling og forskning
    • Mulighet for systematisk, oppdatert fagutvikling og ressursallokering til rettsmedisinsk forskning og fagutvikling
    • Legger til rette for fagutveksling og forskning mellom rettsmedisinske enheter i Norge og med andre land, for eksempel mellom de nordiske landene
       
  • Rettssikkerhet og habilitet
    • Økt rettssikkerhet ved at lik kompetansebakgrunn gir tilsvarende vurderinger ved for eksempel unaturlige dødsfall
    • Økt rettssikkerhet for både ofre og siktede i straffesaker ved at rettsavgjørelser kan baseres på et rettsmedisinsk grunnlag utarbeidet av kompetente spesialister
    • Ivaretar habilitet ved større fagmiljøer og flere spesialister til å ivareta rettsmedisinske sakkyndigoppdrag

Ulemper ved en spesialitet

  • En egen spesialitet kan være vanskelig å avgrense til andre spesialiteter, særlig patologi
  • Økt antall spesialiteter kan bidra til ytterligere fragmentering av helsetjenesten
  • Administrative konsekvenser for Helsedirektoratet i forbindelse med etablering av spesialitet, overgangsordning, godkjenning av spesialister og godkjenning av utdanningsvirksomheter
  • Kostnader for RHF/HF ved noe økning av LiS og overleger, herunder ressurser til veiledning og supervisjon av LiS
  • Kostnader for RHF/HF ved etablering av vaktordninger og eventuell beredskapsordning
  • Skaper en barriere mellom rettsmedisinere og andre kliniske spesialiteter
  • Liten spesialitet, små fagmiljøer og begrenset med jobbmuligheter, kan virke negativt på rekruttering
  • RHF/HF får ansvar for å utdanne spesialister til oppgaver de ikke selv har ansvar for (dersom ansvar for rettsmedisinske tjenester ikke tydeliggjøres).

Antall spesialiteter i Norge

I 2017 ble de 14 grenspesialitetene i indremedisin og kirurgi omgjort fra gren- til hovedspesialiteter. I de senere årene er det opprettet to nye spesialiteter, henholdsvis rus- og avhengighetsmedisin (2014) og akutt- og mottaksmedisin (2019) slik at vi pr. 2020 har 46 spesialiteter i Norge.

I Helsedirektoratets rapport Fremtidens legespesialister – En gjennomgang av legers spesialitetsstruktur og -innhold er det i vedlegg II redegjort for internasjonal utvikling i spesialitetsstruktur. Antall spesialiteter i de europeiske landene varierer fra 32 i Nederland til over 60 i Storbritannia. Sverige har 57 spesialiteter, Danmark har 37 hovedspesialiteter i tillegg til fagområder (tidligere grenspesialiteter) og Finland har 49 spesialiteter.

Kriterier for opprettelse av nye spesialiteter

Det er Helsedirektoratet som fastsetter spesialitetsstrukturen. Det er ikke fastsatt bestemte kriterier for opprettelse av medisinske spesialiteter i Norge. I Helsedirektoratets rapport Fremtidens legespesialister – En gjennomgang av legers spesialitetsstruktur og -innhold er det redegjort for kriterier som er lagt til grunn for opprettelse av spesialiteter i Sverige og Danmark, samt definisjoner av en spesialitet i Norge. Kriteriene er til dels sammenfallende og kan samlet sett beskrives slik:

  • Størrelse og omfang på fagområdet
  • Fagområdets avgrensning til andre spesialiteter – få berøringsområder til andre spesialiteter
  • Det bør være et tilstrekkelig pasientgrunnlag
  • Det bør være et tilstrekkelig antall spesialister i spesialiteten
  • Spesialiteten bør ha en selvstendig forskningstradisjon
  • Spesialiteten bør avspeile pasientenes og helse- og omsorgssektorens behov

Rekruttering er ikke nevnt som kriterium i rapporten, men bør legges til som kriterium for opprettelse av en spesialitet.

Disse kriteriene er etter det vi kjenner til i varierende grad benyttet ved opprettelse av spesialiteter. Ved opprettelsen av spesialiteten rus- og avhengighetsmedisin i Norge i 2014 ble bl.a. rekrutteringsutfordringer og stor turnover i stillinger i rusfeltet vektlagt, i tillegg til politiske føringer om økt satsing på rusfeltet.

I Danmark ble spesialitet i rettsmedisin opprettet i 2008. Danmark hadde i stor grad den samme situasjonen som vi har i Norge i dag før spesialiteten ble opprettet. Det var manglende formelle kompetansekrav og lav rekruttering til faget kombinert med stor avgang på grunn av alder/pensjonering. Før spesialiteten ble opprettet hadde Dansk Selskab for Retsmedicin etablert en 3-årig «formalisert etterutdannelse» som skulle tilsvare eller likne spesialistgodkjenning, men denne etterutdannelsen var ikke myndighetsstyrt. I Danmark la man følgende til grunn for vurdering av opprettelse av en spesialitet:

  • Fagområdets størrelse og omfang
  • Fagområdets særegenhet, arbeidsmetoder og arbeidsområder
  • Spesialitetsstrukturen i sammenlignbare land

Fagområdets avgrensning til andre spesialiteter

Rettsmedisin er et eget samfunnsoppdrag og fagområdet skiller seg derfor fra andre spesialiteter som har diagnostikk og behandling som hovedformål. Rettsmedisin er et omfattende fagområde som innebærer at spesialisten har en annen rolle og der oppgavene gjøres for politi- og påtalemyndighet/rettsapparatet. Fagområdet omfatter en særskilt medisinsk kompetanse, egne teknikker og forskningsbehov.

Spesialitetens størrelse og pasientgrunnlag

En spesialitet i rettsmedisin vil være en relativt liten spesialitet i antall spesialister. Rettsmedisinske oppdrag og oppgaver benyttes som mål i stedet for pasientgrunnlag som i helsetjenesten for øvrig. Dersom oppdragsmengden holder seg stabil vil det nasjonale behovet for rettsmedisinere anslagsvis ligge et sted mellom 30 og 35 spesialister basert på statistikk for antall rettsmedisinske obduksjoner og klinisk rettsmedisinske undersøkelser og sakkyndiguttalelser pr i dag. Det vil tilkomme betydelig forsknings- og fagutviklingsoppgaver i tillegg til dagens oppgaver da videreutvikling og kvalitetssikring av fagområdet vil bli en stor andel av arbeidsoppgavene. Opprettholdelse av en rettsmedisinsk tjeneste og et fagmiljø på en enhet krever minimum 3 fullt utdannede rettsmedisinere. Innføring av ulike vakt- og beredskapsordninger kan gi behov for flere pr. enhet. I tillegg er det behov for undervisnings- og opplæringsoppgaver ved utdanningsvirksomhetene.

Per i dag er det enheter i alle helseregioner som utfører rettsmedisinske/rettspatologiske tjenester på oppdrag fra politiet, men det er som vist i kartleggingen store forskjeller i organisering og kapasitet. Disse er:

  • Helse-Nord: Universitetssykehuset i Nord-Norge og noe ved Nordlandssykehuset HF
  • Helse Midt-Norge: St Olavs hospital
  • Helse-Vest: Universitetet i Bergen v/Gades institutt og Stavanger universitetssjukehus
  • Helse Sør-Øst: Oslo Universitetssykehus

I Helse Nord, Helse Midt og Helse Vest er virksomheten helt eller delvis knyttet til patologiavdelinger/enheter. Klinisk rettsmedisin er svært liten andel av oppdragsporteføljen slik organiseringen i enhetene som utfører rettsmedisinske obduksjoner er per i dag, men burde vært større.

I Norge gjennomføres rundt 2100 rettsmedisinske obduksjoner per år. Dette er nesten dobbelt så mange som i Danmark, som også har et noe høyere folketall enn Norge. I Sverige gjennomføres det årlig om lag 5500 rettsmedisinske obduksjoner, noe som er omtrent på samme nivå som i Norge sett i forhold til befolkningens størrelse. Finland, som har om lag samme innbyggertall som Norge skiller seg ut fra de øvrige nordiske land med 9000 rettsmedisinske obduksjoner per år. I kartleggingsarbeidet er det påpekt at antall rettsmedisinske obduksjoner per befolkningstall trolig er for lavt enkelte steder i Norge og at dette til dels har med kostnader for politidistriktene å gjøre.

Sverige, Danmark og Finland har som nevnt en egen spesialitet i rettsmedisin. Sverige har en spesialistdekning på ca. 30 spesialister i rettsmedisin. Danmark og Finland har en spesialistdekning på noe under 30 spesialister. Både geografiske og demografiske forhold må tillegges vekt ved etablering av spesialitet.

I Norge er det pr. i dag til sammen 34 leger som utfører rettspatologiske undersøkelser. Dette kan ikke omgjøres til hele legeårsverk, da om lag halvparten av disse legene er spesialister i patologi, og kun har rettspatologiske undersøkelser som del av sine oppgaver på de patologiske avdelingene (Bodø, Stavanger, Tromsø og Trondheim). De resterende legene (OUS og UiB) har dette som sin hovedoppgave. I tillegg gjøres det kliniske rettsmedisinske undersøkelser ved noen av de fleste avdelingene.

For å opprettholde et fagmiljø, mulighet for to sakkyndige i kompliserte saker og avvikling av ferier og permisjoner er det anbefalt at det ikke er færre enn tre sakkyndige/rettsmedisinere ved en enhet for rettspatologi og klinisk rettsmedisin.

Spesialiteter i andre sammenlignbare land

Som vist i kapittel 4 er rettsmedisin en egen spesialitet i 19 europeiske land, herunder Sverige, Danmark og Finland. England og Irland vurderer etablering av en spesialitet.

Oppbygning og innhold i spesialitet i rettsmedisin

Her skisseres oppbygning og innhold og ikke et ferdig utformet forslag til en spesialitet. En spesialitet vil måtte inkludere rettspatologi og klinisk rettsmedisin. Rettsmedisinske obduksjoner er regulert blant annet i obduksjonsloven og straffeprosessloven og krever spesielle lokaler og undersøkelsesteknikker og en særskilt kompetanse.

Det er i dag ingen spesialiteter som gir denne spesifikke kompetansen. Spesialistutdanningen i patologi har spesifikke læringsmål innen obduksjon og obduksjonspatologi for å bli spesialist, men som ferdig spesialist arbeider den generelle patolog i liten grad med obduksjoner.

Spesialistutdanningen i patologi innebærer ikke spesifikke ferdigheter i rettsmedisinske obduksjoner, utvendige undersøkelser, skademekanikk, fastsettelse av dødstidspunkt og annen rettsmedisinsk fortolkning. Det vises for øvrig til læringsmål i spesialiteten patologi for rettsmedisinske og medisinske obduksjoner i tabell 5, nedenfor i kapittelet.

Nedenfor skisseres overordnet innhold/kompetanse som bør ligge i en rettsmedisinsk spesialitet. Det må imidlertid arbeides videre med konkret oppbygning av spesialiteten med forskriftsfestede læringsmål mv. Overgangsordninger for godkjenning av spesialister med ervervet kompetanse i rettsmedisin må utarbeides slik det er gjort tidligere ved etablering av nye spesialiteter slik at man har veiledere for lege i spesialisering (LiS) i oppstartfasen. Det bør bygges videre på de fagmiljøene og den kompetansen som allerede finnes.

En mulig modell kan være en grunnstamme med generell patologi, eksempelvis 1,5 -2 år med spesifikke læringsmål relevant for rettsmedisinske obduksjoner. Det må imidlertid tas hensyn til at patologer også trenger opplæring i obduksjonspatologi. Synkende antall medisinske obduksjoner er allerede utfordrende for å utdanne spesialister i patologi. Dette må sees nærmere på.

I tillegg kan en spesialitet omfatte ca. 3 år praksis i rettsmedisinsk virksomhet med mulighet for vitenskapelig arbeid. Kursmoduler i spesialiteten bør inkludere kursmoduler i klinisk rettsmedisin, rettspatologi-relevante kurs, samt andre kurs i tråd med læringsmål i spesialiteten, se nedenfor.

En spesialitet i rettsmedisin bør bygges først og fremst rundt behov for rettsmedisinske obduksjoner og andre rettsmedisinske undersøkelser og tjenester ved unaturlige dødsfall:

  • likskuer 
  • åstedsundersøkelser
  • rettsantropologi
  • rekonstruksjoner av dødsulykker/drap

Rettsmedisinske obduksjoner er en spesifikk del av rettsmedisinsk arbeid som omfatter spesielle krav til undersøkelsesteknikk og undersøkelseskompetanse som ikke er like relevant for spesialiteter som utøver klinisk rettsmedisin. I tillegg er lovkrav (straffeprosessloven og obduksjonsloven) og krav til utstyr og fasiliteter sentralt. Rettsmedisinsk undersøkelse i forbindelse med dødsfall utføres på oppdrag fra politi og påtalemyndighet, og vil ikke inneholde elementer av helsehjelp slik klinisk rettsmedisin ofte gjør.

Vurdering av dødsfall krever kunnskap om generell skademekanikk, skadevurderinger og fortolkninger av skader. Ofte er det tilfeldig om en (volds)skade medfører dødsfall eller resulterer i overlevelse på grunn av behandling eller tilfeldigheter i skadeomfang. Rettsmedisinere skal svare ut spørsmål for rettsapparatet og må ha kunnskap om vurdering av skader der personen har overlevd en tid eller der skadene er medisinsk og behandlingsmessig uviktige, men kan ha betydning i en rettslig sammenheng. Det er derfor naturlig at spesialister i rettsmedisin også innehar kompetanse i klinisk rettsmedisinske undersøkelser av vold på levende personer og kan gi sakkyndige uttalelser på bakgrunn av foreliggende dokumentasjon.

En spesialitet i rettsmedisin bør derfor omfatte grundig opplæring i:

  • obduksjonsteknikk
  • patologi
  • skadevurdering og skademekanikk
  • klinisk rettsmedisin
  • rettsgenetikk
  • sporsikring 
  • rettstoksikologi
  • rettsantropologi
  • postmortal radiologi
  • fototeknikk- og dokumentasjon
  • jus
  • etikk
  • rammer for sakkyndig virksomhet
  • vitenskapelig kompetanse
  • kompetanse i kunnskapsbasert praksis

En spesialist i rettsmedisin vil inneha en spisskompetanse og vil være en ressurs for andre kliniske spesialiteter i rettsmedisinske undersøkelser og vurderinger i kompliserte saker. Dette gjelder eksempelvis grov vold mot barn eller grov vold i overgrepssaker og saker der politi/påtalemyndighet ber om nye tilleggsundersøkelser eller -erklæringer.

Det vil være en fordel at innhold og oppbygning av en spesialitet legges tett opp til oppbygning og kompetansekrav i den danske og svenske spesialiteten, men med nasjonale tilpasninger og avgrensninger mot klinisk virksomhet på en måte som er mest hensiktsmessig i Norge.

De fleste av dagens kurs i klinisk rettsmedisin og generell rettsmedisin bør kunne inngå både i en spesialitet og et kompetanseområde i klinisk rettsmedisin dersom det etableres. Her nevnes: Den rettsmedisinske kommisjons B-kurs i strafferett og straffeprosess og kurs arrangert av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin. I tillegg nevnes at Legeforeningen og OUS, Avdeling for rettsmedisinske fag også tilbyr kurs i rettsmedisin.

Styrking av rettsmedisinsk kompetanse i relevante spesialiteter

En spesialitet i rettsmedisin vil ikke kunne dekke behovet for rettsmedisinsk kompetanse i legevakt, overgrepsmottak, akuttmottak, barneavdelinger. Både kartlegging og innspill fra fagmiljøene og aktørene viser at det er stort behov for å heve kvaliteten på det rettsmedisinske arbeidet som utøves blant annet i legevakt. Etablering av et kompetanseområde er særlig løftet frem. Vi har også vurdert andre alternativer som det gis en kort redegjørelse for.

Grenspesialisering

Innføring av grenspesialisering anses ikke som et aktuelt tiltak og er derfor ikke utredet. Som kjent ble grenspesialisering fjernet ved innføring av ny spesialistutdanning ved at de kirurgiske og indremedisinske grenspesialitetene ble omgjort til hovedspesialiteter. Det er imidlertid gitt innspill om at oppretting av rettsmedisin som en grenspesialitet i patologi kunne være et alternativ og det nevnes derfor her.

Sertifiseringsordning

En sertifiseringsordning er pekt på som et alternativ. Vi vurderer dette som lite egnet som alternativ til et kompetanseområde som er et utdanningsløp av lengre varighet. Sertifisering av helsepersonell er beskrevet som egnet for "smale" områder som bruk av særskilt komplisert medisinsk-teknisk utstyr eller spesielle prosedyrer. Sertifisering må foretas av et sertifiseringsorgan (offentlig eller privat) og innebærer krav om resertifisering. Dessuten vil krav om sertifisering for å utøve rettsmedisinske oppgaver, for eksempel i legevakt, kunne skape problemer i forhold til bemanning/vaktordninger dersom man ikke har tilstrekkelig antall sertifiserte.

I rapporten Kvalitetssertifisering av norske sykehus (regjeringen.no) opplyses at det finnes sertifiseringsordninger for helsepersonell, hvorav noen egeninitierte/virksomhetsinterne ordninger. Helsedirektoratet har tidligere ikke gått inn for en ordning med sertifisering av helsepersonell. Norsk rettsmedisinsk forening etablerte en sertifiseringsordning i 2009 i påvente av en spesialitet. Dette er en uoffisiell/frivillig ordning og anses ikke som tilstrekkelig for å sikre rettsmedisinsk kompetanse i Norge.

Obligatorisk etterutdanning

Innføring av krav om obligatorisk etterutdanning har vært diskutert som en mulighet for å innføre kompetansekrav for andre/kliniske spesialiteter. I spesialisthelsetjenesteloven er det fastsatt krav om at virksomheten skal sørge for at ansatt helsepersonell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig, jf § 3-10. Tilsvarende bestemmelse er gitt i helse- og omsorgstjenesteloven, jf. § 8-2.

Arbeidsgiver og ansatt helseperson har gjensidig ansvar for etterutdanning. Ansatte har plikt til å holde seg oppdatert og videreutvikle sin kompetanse, og arbeidsgiver har ansvar for å legge til rette for etterutdanning og for at medarbeiderne har rett kompetanse. Leger har også avtalefestede rettigheter til etterutdanning. Blant annet gjennom Hovedavtalen (Spekter og Virke) har overleger og legespesialister krav på utdanningspermisjon med lønn i minimum 4 måneder pr. 5-års periode.

Overleger og legespesialist kan gis permisjon med full lønn etter arbeidsplan i inntil 10 dager per år til kurs, kongresser og møter. I rapporten Fremtidens legespesialister påpekte Helsedirektoratet at det var behov for at det er behov for en strukturering av de krav som allerede ligger i helsepersonelloven og tjenestelovene, men ikke obligatorisk etterutdanning som innebærer sanksjoner (eksempelvis tap av godkjenning som spesialist) eller krav om resertifisering.

Krav til gjennomføring av kurs

Dersom det ikke er aktuelt å etablere noe strukturert utdanningsløp kan det vurderes å forskriftsfeste krav til gjennomføring av flere kurs i akuttmedisinforskriften, jf. § 7 om kompetansekrav til lege i vakt mv. (lovdata.no). Dette gjelder spesielt for leger i legevakt, men tilsvarende kunne for eksempel gjøres for leger og annet personell i barneavdelinger, overgrepsmottak og andre som mottar en stor andel av volds- og overgrepsutsatte, gitt forskriftshjemmel.

Et annet alternativ er at arbeidsgivere stiller krav til gjennomføring av kurs/opplæringstiltak ved ansettelse i overgrepsmottak, barneavdeling/sosialpediatriske enheter, akuttmottak mv. Det vil da være behov for å øke kurstilbudet og sørge for at det spres, slik at kurs er tilgjengelig i hele landet. En ulempe ved dette er at det vil kunne bli stor variasjon i hvilke krav som stilles og dermed lite enhetlig rettsmedisinsk kompetanse i hele landet. Som tiltak for å sikre lik kvalitet, rekruttering og tilgang på rettsmedisinske tjenester anses ikke dette som tilstrekkelig.

Nasjonale kompetansetjenester og kompetansenettverk

Fra de sosialpediatriske fagmiljøene er det foreslått etablering av en nasjonal kompetansetjeneste for vold og seksuelle overgrep mot barn. Tilsvarende kunne etableres for voksne. Det anses ikke som et tilstrekkelig virkemiddel i seg selv for å sikre rekruttering og tilgang på rettsmedisinske tjenester. Slik vi forstår det vil det være opp til de regionale helseforetakene å søke om oppretting av nasjonale kompetansetjenester. Det innebærer ingen formelle kompetansekrav for leger/helsepersonell og anses ikke heller ikke som et tilstrekkelig tiltak.

Barnevoldsutvalget (NOU 2017:12 Svikt og svikt) (regjeringen.no) anbefaler blant annet å sikre at rettsmedisin blir en spesialisering innenfor medisinfaget, og at det opprettes et nasjonalt kompetansenettverk for rettsmedisin. Disse anbefalingene er blant tiltakene som vil bli fulgt opp. Etablering av fagnettverk/kompetansenettverk er også foreslått av flere av de involverte aktørene.

Etablering av mastergradsutdanning

Det er etablert masterutdanninger for leger og annet personell blant annet i Australia og England, som nevnt i kapittel 4.3. Masterutdanningen tilbys som fulltids- eller deltidsstudium ved siden av klinisk tjeneste ved relevant avdeling eller legevakt. Tilsvarende masterstudium kunne etableres i Norge dersom kompetanseområde ikke er et aktuelt tiltak. For sykepleiere og andre personellgrupper bør det også vurderes ulike videreutdanningstilbud, enten som et nytt studietilbud eller at rettsmedisinsk kompetanse bygges inn som en studieretning i en eksisterende videreutdanning/masterutdanning. Etablering av disse studietilbudene må utredes nærmere dersom de anses som aktuelle tiltak.

Kompetanseområde

Generelt om kompetanseområder

Per i dag er kompetanseområder ikke myndighetsstyrt og har ingen formell status i form av offentlig godkjenning. Et kompetanseområde bygger på en spesialitet. Legeforeningen legger til grunn følgende definisjon av kompetanseområder:

Et kompetanseområde er karakterisert ved at spesialister med en særlig interesse og kompetanse arbeider innenfor et område som griper inn i tre eller flere spesialiteter.

Helsedirektoratet har i hovedsak lagt denne definisjonen til grunn blant annet ved etablering av forsøksordningen med kompetanseområdet i palliativ medisin.

Legeforeningen har per i dag etablert kompetanseområder for alders- og sykehjemsmedisin, allergologi, og smertemedisin (legeforeningen.no). Det er Legeforeningen som fastsetter innhold og som godkjenner leger i disse kompetanseområdene. Det er ingen godkjenning eller kvalitetssikring av utdanningsarenaene og de er ikke ment å være et virkemiddel for rekruttering.

Kompetanseområder gir ikke rettigheter til deltagelse i utdanningsaktiviteter og heller ikke rettigheter i arbeidsgiver/arbeidstakerrelasjonen (stillinger, lønn, permisjoner osv.)

Helsedirektoratet forvalter forsøksordningen med kompetanseområde i palliativ medisin.

Spørsmålet om kompetanseområder for leger og tverrfaglige kompetanseområder skal etableres med en mer myndighetsstyrt ordning er under vurdering blant annet på bakgrunn av forsøksordningen i palliativ medisin, ulike utredninger på feltet og forslag om nye kompetanseområder.

Behov for påbygningskompetanse

Kartleggingsundersøkelsen og kontakten med de ulike fagmiljøene har vist at det er behov for en påbygningskompetanse for legespesialister i relevante kliniske spesialiteter. Spesialister i rettsmedisin vil verken kapasitets- eller kompetansemessig kunne dekke alle behov for klinisk rettsmedisin i landets overgrepsmottak, barneavdelinger, kommunale legevakter mv. Eksempelvis når det gjelder barn vil rettsmedisinske vurderinger som utøves av barneleger kreve en pediatrisk kompetanse som en spesialitet i rettsmedisin ikke kan dekke.

Dersom det skulle bli aktuelt å etablere et kompetanseområde i klinisk rettsmedisin bør det bygges opp etter tilsvarende modell som dagens kompetanseområder, se ovenfor. Disse har fra ½ år til 2 års varighet. Allerede etablerte kurs som holdes av DRK, NKLM m.fl. kan inngå både i et kompetanseområde og en spesialitet. Det bør omfatte kurs i eksempelvis skadedokumentasjon, vurdering, skademekanikk, jus, etikk, utforming av sakkyndigerklæringer mv. Tjenestekrav i et kompetanseområde vil måtte utredes nærmere.

I tillegg til kompetanseheving for den enkelte lege vil et kompetanseområde i klinisk rettsmedisin kunne bidra til faglig samarbeid og fagutvikling, for eksempel gjennom etablering av fagnettverk som er etterspurt. Demografiske og geografiske forhold medfører at det mange steder i landet er store avstander og lang reisevei for å komme til en rettsmedisinsk undersøkelse. Det kan også være for få pasienter/oppdrag og vanskelig å opprettholde kompetanse eller tjeneste, dersom klinisk rettsmedisinsk virksomhet skal være hovedbeskjeftigelsen.

Fleksibiliteten som ligger i et kompetanseområde medfører at det er en egnet ordning for både områder med stor og mindre pågang av klinisk rettsmedisinske oppgaver.

Vurdering

Undersøkelser av barn og voksne utsatt for vold og overgrep er tunge oppgaver som ofte oppleves som svært belastende for helsepersonellet. Rettsmedisinske undersøkelser kan innebære undersøkelse, sporsikring og skadedokumentasjon av både offer og siktet gjerningsperson. I tillegg krever det god rettsmedisinsk kompetanse og faglig tyngde for å utarbeide rettsmedisinske erklæringer som holder mål i en straffesak og opptre som rettsoppnevnt sakkyndig i retten.

Blant andre har Riksadvokatens representant i referansegruppen påpekt at forsvarsadvokater i noen tilfeller innhenter rettsmedisinsk ekspertise fra utlandet, at rettsmedisinsk sakkyndige «spilles ut» og at det stilles spørsmål ved den sakkyndiges kompetanse. Tilbakemeldingene fra tjenestene viser at det er behov for et mer strukturert utdanningsløp for leger i kliniske spesialiteter enn dagens tilbud om kurs og intern opplæring. Noe kan ivaretas gjennom styrking av læringsmålene i spesialistutdanningens del 1- 3 for relevante spesialiteter, men det vil ikke være tilstrekkelig for å heve kvaliteten på klinisk rettsmedisinske tjenester.

Helsedirektoratet anbefaler ikke etablering av et kompetanseområde for leger før det er foretatt en avklaring av kompetanseområder på generelt grunnlag. Vi avventer derfor det videre arbeidet med dette utover høsten. Vi anser imidlertid et kompetanseområde innen klinisk rettsmedisin som et godt egnet virkemiddel for å heve kompetansen for leger i legevakt, overgrepsmottak, barneavdelinger mv. og foreslår derfor at vi kommer tilbake med en anbefaling om kompetansetiltak for kliniske spesialiteter.

Gjennomgang av læringsmål i spesialistutdanningen generelt

I praksis kan en hvilken som helst lege møte rettsmedisinske problemstillinger og potensielt måtte gjennomføre en medisinsk/rettsmedisinsk undersøkelse. Det betyr at leger bør ha en grunnkompetanse til å avdekke vold og seksuelle overgrep, og gjennomføre sporsikring og dokumentasjon selv om dette er forhold de sjelden møter i sin kliniske hverdag. Det foreslås at læringsmålene i alle spesialiteter gjennomgås med tanke på å sikre en grunnleggende kompetanse, særlig med tanke på sporsikring og skadedokumentasjon. Dette må selvsagt vurderes i forhold til mengden av læringsmål og oppnåelse av de øvrige læringsmålene og -aktivitetene i spesialistutdanningen.

Dagens ordning for spesialistutdanning og spesialistgodkjenning av leger reguleres av spesialistforskriften, se Rundskriv 1-2/2019, Spesialistforskriften med kommentarer (regjeringen.no). Det er Helsedirektoratet som fastsetter læringsmål for alle spesialiteter (spesialistforskriftens vedlegg II).

En gjennomgang av læringsmål i spesialiteter som kan være relevante for klinisk rettsmedisin og rettspatologi, viser en betydelig variasjon i læringsmål knyttet til vold og seksuelle overgrep, sporsikring/ skadedokumentasjon og rettsmedisin.

Oversikten nedenfor viser læringsmål knyttet til vold, mishandling, seksuelle overgrep og obduksjoner generelt og er ikke knyttet til rettsmedisinske oppgaver spesielt. I tillegg til disse læringsmålene er det i spesialistutdanningen i del 1 (som er felles for alle spesialiteter) et læringsmål om under supervisjon å kunne avdekke tegn til vanskjøtsel, mishandling og seksuelt misbruk av barn.

Tabell 5. Læringsmål i del 2 og 3 i relevante spesialiteter – vold, overgrep, obduksjoner
Spesialitet Læringsmål del 2 og 3
Akutt- og mottaksmedisin

AMM-008
Overgrep, mishandling, voldtekt og vold hos voksne og barn: Ha god kunnskap om symptomer/tegn på overgrep, mishandling, voldtekt og vold hos voksne og barn. Beherske henvisninger til relevante instanser for oppfølging. Ha kunnskap om rettsmedisinske vurderinger i mottak knyttet til dette.
Barnesykdommer / Sosialpediatri

PED-148
PED-149
PED-150
PED-151

Mishandlings- og overgrepssaker
Ha god kunnskap om akutt utredning og dokumentasjon i mishandlings- og overgrepssaker og selvstendig kunne iverksette adekvate tiltak for å beskytte barnet. Kjenne lovverk og retningslinjer vedrørende melding til politi og barnevern. Kunne inngå i tverrfaglig oppfølging og behandling. Ha kunnskap om de grunnleggende prinsipper for rettsmedisinsk aktivitet og kunne skrive en rettsmedisinsk legeerklæring.

Fabrikert eller påført sykdom
Ha god kunnskap om og selvstendig kunne identifisere symptomer og funn som gir mistanke om fabrikert eller påført sykdom (Factitious disorder by proxy - Münchhausen by proxy).

Påført hodeskade (filleristingsskade - abusive head trauma)
Ha god kunnskap om og kjenne symptomer og funn som gir mistanke om påført hodeskade (filleristingsskade - abusive head trauma).

Fysisk, psykisk eller seksuelt overgrep eller omsorgssvikt
Ha god kunnskap om og kjenne fysiske og psykiske symptomer som gir mistanke om fysisk, psykisk eller seksuelt overgrep eller omsorgssvikt. Selvstendig kunne ivareta barn og ungdom utsatt for overgrep eller omsorgssvikt.

Fødselshjelp og kvinnesykdommer

GYN-077
Seksuelle overgrep - undersøkelse, prøvetaking og fotodokumentasjon
Ha kjennskap til gynekologisk undersøkelse med prøvetaking og fotodokumentasjon ved seksuelle overgrep.
Ortopedi

ORT-065
Ha kunnskap om tegn på barnemishandling. 
Selvstendig kunne undersøke barn der man mistenker barnemishandling
Patologi

PAT-181
PAT-182

Rettspatologisk sakkyndighetserklæring, sakkyndiges rolle i retten
Ha kjennskap til rettspatologisk sakkyndighetserklæring, samt ha kjennskap til den sakkyndiges rolle i retten og den rettsmedisinske kommisjon (DRK) og dennes funksjon.

Rettsmedisinske og medisinske obduksjoner
Ha kjennskap til prinsippforskjeller mellom rettsmedisinske og medisinske obduksjoner, og ha kjennskap til vurdering av dødstegn for dødstidspunktbestemmelse og vurdering av skader (utvendig og innvendig)

Rus- og avhengighetsmedisin

RUS-011

Undersøke og vurder
Selvstendig kunne innhente og vurdere opplysninger, eventuelt komparentopplysninger om påvirkningsfaktorer i oppvekst og utviklingshistorie, skolegang/arbeid, ressursfaktorer, sårbarhet, risikofaktorer og forhold til rettsvesenet, herunder faktorer som:

  • familiær disposisjon
  • pasientens styrke og motstandskraft
  • vold og seksuelle overgrep – omsorgssvikt

Vurdering

Når det gjelder gjennomgang av læringsmål i spesialistutdanningen er det med tanke på å sikre en grunnleggende kunnskap om fagområdet. Det understrekes at dette tiltaket ikke kan erstatte et mer strukturert kompetansehevende tiltak som bygger på en spesialistutdanning i ulike spesialiteter.

Andre tiltak

I møter og gjennom skriftlige innspill fra de involverte instansene har det fremkommet flere forslag til tiltak som er belyst i utredningen, men som ikke omfattes av anbefalingene på grunn av avgrensningen av oppdraget. Disse bør imidlertid følges opp videre. 

Her nevnes noen sentrale tiltak:

  • Beredskaps- og vaktordninger
  • Nasjonale maler for mandater og rettsmedisinske erklæringer
  • Nasjonal kompetansetjeneste for vold og seksuelle overgrep mot barn og unge
  • Nasjonalt kompetansenettverk for rettsmedisin – Regjeringens oppfølging av NOU 2017:12 Svikt og svik (Barnevoldsutvalget)
  • Nasjonale kvalitetsregistre for fagutvikling, forskning og kvalitetsoppfølging
  • Internettbasert nasjonalt system for fagfellevurdering hvor man kan sende bilder og få tilbakemeldinger på disse, på en trygg måte
  • Utrede finansieringsordningene på rettsmedisin-området

Sist faglig oppdatert: 15. juni 2020