Anslag fra 2010 gir et lite meningsfullt sammenligningsgrunnlag
Anslagene på samfunnskostnader av røyking i 2010-rapporten (PDF) var overført fra Danmark og Sverige. De danske og svenske kostnadsanslagene besto av helsetjenestekostnader og produksjonstap som var beregnet ut fra kunnskap om sykdom forårsaket av røyking. Omfanget av tap av leveår og helserelatert livskvalitet var også anslått, men slike velferdseffekter var ikke verdsatt økonomisk for Danmark og Sverige. Velferdseffektene relatert til sykdomsbyrden ble imidlertid også verdsatt økonomisk i det kostnadsanslaget som ble beregnet for Norge.
Usikkerheten i 2010-anslagene på samfunnskostnader av røyking var stor. Usikkerheten var også stor relatert til hvor mange som røyker, hvor mye og hvor lenge. Røykemønsteret har endret seg en del på de omtrent 20 årene som har gått siden den danske og svenske rapporten ble publisert. For eksempel er andelen i den norske befolkningen som røyker daglig betydelig redusert. Dette vil, selv om det trolig er et betydelig tidsetterslep fra eksponering til manifestasjon av sykdom, isolert sett, over tid, redusere samfunnskostnadene. Men den betydelige usikkerheten relatert til eksponering og sykelighet er der fortsatt. Spesielt relatert til dem som er i kategorien av-og-til-røykere.
På den andre siden har kunnskapen om hvilke sykdommer røyking medfører blitt bedre de siste 20 årene, og røykings tilskrevne andel av sykdomsbyrden for slike sykdommer kan av den grunn ha blitt større (se kapittel 3). Likeledes har behandlingsmulighetene i helsetjenesten blitt bedre og behandlingen av kreft og andre røykerelaterte sykdommer mer omfattende og mer kostbare. Helsetjenestekostnadene har økt og verdien av produktivitetstap på grunn av sykdom, uførhet og død i arbeidsfør alder har økt.
I tillegg er verdien av statistiske liv oppjustert i henhold til Finansdepartementets rundskriv (PDF), og den avledede verdien av kvalitetsjusterte- og helsetapsjusterte leveår, som anvendes i verdsetting av sykdomsbyrden, oppjustert i henhold til anbefalingene i Helsedirektoratets temaveileder til utredningsinstruksen.
Slike fundamentale endringer som beskrevet over tilsier at det gir liten mening å sammenligne anslagene fra 2010 med nye og oppdaterte anslag. Dessuten har det vært en metodisk utvikling og endring av hvordan virkninger på liv og helse anbefales å inngå i samfunnsøkonomiske analyser for at disse skal være relevante som beslutningsgrunnlag. Dette redegjøres det for under.
Metodisk utvikling og valg av riktig metodikk for å anslå de samfunnsøkonomiske kostnadene ved tobakksbruk
Det er et vesentlig premiss å håndtere samfunnsøkonomiske kostnader på en ensartet måte i velferdsøkonomiske tiltaksvurderinger, jf. utredningsinstruksen (regjeringen.no). Da må vi forholde oss til gjeldende offisielle grunnlagsdokumenter for hvordan samfunnsøkonomiske analyser skal gjøres for å være relevante ved vurdering og iverksettelse av offentlig finansierte tiltak i Norge.
Metodisk blir det nå riktig og viktig å vise til dokumentene under som til sammen utgjør et rammeverk for hvordan samfunnsøkonomiske tiltaksvurderinger kan gjøres på en ensartet måte på folkehelseområdet. Slike tiltaksvurderinger gjør det mulig å prioritere folkehelsetiltak basert på samfunnsøkonomisk lønnsomhet uavhengig av samfunnssektor og type helserisiko.
- NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiske analyser (regjeringen.no)
- Finansdepartementets rundskriv om samfunnsøkonomiske analyser (regjeringen.no, PDF)
- DFØs veileder om samfunnsøkonomiske analyser (dfo.no)
- Helsedirektoratets temaveileder til utredningsinstruksen
- Helsedirektoratets rapport Samfunnskostnader av sykdom og ulykker 2019–2021
Konsumentsuverenitet – et vesentlig metodisk tema
Konsumentsuverenitet, en sentral antagelse i velferdsøkonomisk nytteteori, ble grundig vurdert i Helsedirektoratets rapport fra 2010. I økonomisk terminologi er konsumentsuverenitet et begrep som brukes når en antar at den enkelte konsument selv vet best hvilken nytte han/hun har av ulike goder. Vi gjengir ikke vurderingene om konsumentsuverenitet relatert til tobakksbruk i denne nye rapporten, men henviser til 2010-rapporten.
Når vi nå skal gjøre en oppdatering av samfunnskostnader ved røyking blir det viktig å se på hva Helsedirektoratets temaveileder til utredningsinstruksen fra 2024 anbefaler om håndtering av konsumentsuverenitet og hva som er internalisert i folks nyttefunksjon når målsettingen er å gjøre ensartede/konsistente samfunnsøkonomiske analyser.
Anbefalingen i temaveilederen om konsumentsuverenitet er som følger:
«En pragmatisk anbefaling for å håndtere konsumentsuverenitet og internalisering er å ta liv og helse eksplisitt inn i de samfunnsøkonomiske analysene med utgangspunkt i den sykdomsbyrde dette medfører for befolkningen. Da vil det i de fleste tilfeller være hensiktsmessig å anvende en nytte-kostnadsanalyse der en sektorovergripende økonomisk verdi på helseenhetene inngår uten fratrekk for konsumentsuverenitet (jf. anbefaling om økonomisk verdi på helseenhetene).»
Denne anbefalingen fra temaveilederen er relatert til anbefalingene om analysetype og økonomisk verdi på helseeffektene. I den tilhørende veiledningen til anbefalingene står det:
«Rimeligheten av å anta at effekter er internalisert i folks preferanser, og dermed la være å eksplisitt inkludere helseeffekter i nytte-kostnadsanalysene, vil i noen analyser måtte vurderes. En antagelse om at virkninger er internalisert vil kunne være i motstrid til anbefalingen om eksplisitt, sektorovergripende og konsistent verdsetting av helseeffekter. Her har man to mulige tilnærminger.
På den ene siden kan man legge til grunn full konsumentsuverenitet, men anerkjenne markedssvikt i form av begrenset informasjon. Da kan man finne et netto tap for den enkelte ved valg de selv gjør, pga. denne markedssvikten (de kjenner for eksempel ikke til hvor ille dette er for seg selv). På den andre siden kan man legge til grunn en strategi som summerer virkninger brutto, der staten ser på helse-effekten som sådan. Da er det ikke relevant om risikoen er selvvalgt eller ikke. Det er den siste tilnærmingen som legges til grunn innenfor samferdselssektoren og det fremstår som en pragmatisk og beslutningsrelevant tilnærming for prosjektanalyser.
Vår pragmatiske anbefaling for å håndtere konsumentsuverenitet og internalisering er å ta liv og helse eksplisitt inn i de samfunnsøkonomiske analysene med utgangspunkt i den sykdomsbyrde dette medfører for befolkningen uten fratrekk for internaliserte kostnader. Da vil det i de fleste tilfeller være hensiktsmessig å anvende en nytte-kostnadsanalyse med en sektorovergripende økonomisk verdi på helseenhetene som inngår (jf. anbefalingen om økonomisk verdi på helseenhetene. I konkrete enkelt-tiltak kan eventuelt statens rolle knyttet til å regulere folks valg drøftes som et prinsipielt spørsmål uten at det skal endre den samfunnsøkonomiske verdsettingen.»
I dette oppdraget, der vi skal gi en oppdatert vurdering av samfunnsøkonomiske kostnader ved tobakksrøyking, blir det altså i henhold til anbefalingene i temaveilederen riktig å ta utgangspunkt i den sykdomsbyrde røyking medfører for befolkningen uten fratrekk for internaliserte kostnader.
Dette betyr i praksis å ta med all sykdom og død i beregningen av sykdomsbyrden uavhengig av hva som har forårsaket sykdommene og ulykkene som har ført til dette velferdstapet. En slik håndtering av konsumentsuverenitet vil for øvrig være i samsvar med hvordan velferdstapet ved røyking ble inkludert i kostnadsanslaget i 2010-rapporten. Her kan det også nevnes at i NOU 2025: 8 Folkehelse – verdier, kunnskap og prioritering (regjeringen.no) diskuteres håndtering av det som vi her har omtalt som konsumentsuverenitet under samlebetegnelsen autonomi, men da først og fremst relatert til tiltaksvurderinger, ikke kostnader.
Totale samfunnskostnader og tobakksrøykings tilskrivbare andel
Oppdraget til Helsedirektoratet dreier seg i denne omgang kun om å anslå samfunnsøkonomiske kostnader ved tobakksbruk (her begrenset til røyking), og ikke de samfunnsøkonomiske gevinster som netto kan oppnås ved å iverksette tiltak. Dokumentasjon av samfunnsøkonomiske kostnader av sykdom og ulykker, sammen med anslag på tobakksrøykings tilskrivbare andel av disse samfunnskostnadene (se kapittel 3), er å anse som en problembeskrivelse. Og dermed en besvarelse av første spørsmål i utredningsinstruksen. I dette tilfellet om hva som er problemet med tobakksrøyking.
I neste omgang vil de anslåtte samfunnsøkonomiske kostnadene, problembeskrivelsen, kunne fungere som utgangspunkt for vurdering av hvilke tiltak som kan/bør iverksettes for å nå politiske målsettinger på folkehelseområdet på en mest mulig kostnadseffektiv måte. Se mer om tiltaksanalyser kapittel 5.
Betydelig usikkerhet – metodisk og i datagrunnlaget
I avsnittene over er det beskrevet hva som ble gjort/vurdert teoretisk/metodisk og med hensyn til tilgang på data i studien fra 2010, og hvordan vi bør/kan anslå samfunnskostnadene denne gang.
«Kan» er tatt med i forrige setning fordi også denne gang kan begrenset tilgang på relevante effektdata, og usikkerhet i slike, gjøre at usikkerheten også i de nye kostnadsanslagene vil fremstå som betydelig. «Riktig størrelsesorden» er betegnelsen som er anvendt på anslagene i rapporten fra 2010 og også i rapporten fra 2024 om samfunnskostnader av sykdom og ulykker.
Når det i tillegg er betydelig usikkerhet i røykings tilskrivbare andel av sykdomsbyrden (Institude for Health Metrics and Evaluation, 2025), og også i verdien på liv og livskvalitet som er anbefalt anvendt i temaveilederen til utredningsinstruksen, er «riktig størrelsesorden» en betegnelse som også vil være riktig å bruke om kostnadsanslagene i denne nye rapporten. I tillegg vil usikkerhet i sykdomsbyrdens fordeling på gruppen røykere, som er avhengig av deres eksponering for tobakksrøyk, være relevant når man eventuelt skal anvende kostnadsanslagene i forbindelse med tiltak som kan redusere antall røykere.